Eugene Yevstratov MD

IAM Perioperatorio IncidenciaIsquemia transitoria: 33 %68% dentro de las primeras 16 hs

IAM 1-25 %Actual 6,6 %

Los pacientes con isquemia tienen peor evolución Mayor mortalidad intrahospitalaria

9,7 % vs 1 % Mas complicaciones perioperatorias Peor sobrevida a largo plazo en aquellos con Fey < 40%

76% vs 90%

Edad > 70 añosSexo femeninoCRM de urgenciaIAM previoReoperacionesEnfermedad de TCI o 3 vasosFey < 40%Patología protrombótica

IAM PerioperatorioFactores predisponentes

Preoperatorios

Tiempo de clampeo > 100’Endarterectomía coronariaTécnica quirúrgicaProtección miocárdicaTipo de cardioplejia

Método de anestesiaNúmero de by passCalidad de los conductos

IAM PerioperatorioFactores predisponentes

Intraoperatorios

SITUACION ESPECIAL DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO DE CCV

AnestesiaToracotomía

PericardiotomíaAtriotomíaAortotomía

HemodiluciónCEC

HipotermiaClampeo Aórtico(isquemia)

Reperfusión

Injuria por isquemia y reperfusión en CCV

Pre By passIncrementada por inducción

anestésica y procedimientos de canulación

Cardioplejia Isquemia global “protegida”Reperfusión

Determinantes de la injuria isquémica en CCV

Duración de la isquemia

Extención del déficit del flujo coronario

Demanda miocardica de O2

Determinantes de la injuria por reperfusión en CCV

Radicales libres de O2Activación y migración de neutrófilosAcumulación de Ca intracelularMioedema y fenómeno de no reflujo

Manifestaciones de la injuria por reperfusión

Arritmias de reperfusiónDisfunción sistólica y diastólicaNecrosis miocelularDisfunción endotelial

IAM perioperatorio EtiologíasCambios hemodinámicos

Mecanismos anatómicos

Catecolaminas Daño mecánico directo

Frecuencia cardíaca Flap intimal por probe

Disfunción VI Mismatch de tamaño Dolor Oclusión de

Mamaria(robo) Edema Revascularización

incompleta Temperatura Oclusión distal al

puente Hipoxia Elasticidad

disminuída Anomalías de coagulación

Hiperplasia fibrointimal

Activación plaquetaria

Mala Técnica

Enfermedad del puente

TrombosisMalos lechos, endarterectomía, anastomosis

EmboliaCálcica, ateroembolia, aérea

EspasmoFactores hemodinámicos

IAM perioperatorioEtiologías

IAM perioperatorio EtiologíasEstenosis del puente venoso 8-14 % ocluídos al mes Gralmente trombosis

Estenosis de Mamaria 95 % permeabilidad temprana 94 % de las oclusiones son en la anastomosis distal 64 % la oclusión es a los 3 meses Espasmo Robo de flujo

Radial Espasmo

No existe un método único con adecuada sensibilidad y especificidadActualmente se usa la combinación de 2 métodosLos métodos mas usados son el ECG y marcadores bioquímicosEl tercer método mas usado es el Ecocardiograma que agrega sensibilidad y especificidadLa hemodinamia no es buena predictora

IAM perioperatorio Diagnóstico

El signo ECG más específico es la onda Q nueva patológicaEl valor enzimático para diagnosticar IAM debe ser estandarizado para cada centro en forma individualEn los pacientes coronarios el BCRI debe ser considerdado signo de isquemia.

IAM perioperatorio Diagnóstico

IAM perioperatorio Diagnóstico

NONONONOImprob.SINONOImprob.NOSINO

Probable (no Q?)SISINO

PosibleNONOSI DefinidoSINOSIProbableNOSISIDefinidoSISISI

Diagnostico IAMECO +CK-MB altaQ nuevas

Betabloqueantes Reducen las complicaciones coron. en cirugías no cardíacas Menos arritmias Resultados inconcluyentes en cuanto a eventos isquémicos en

CABGBloqueantes cálcicosAnestesia-analgesiaNucleósidos(Acadesina)Antiagregantes Reducen la reinternación a 2 años Sin datos de los AAP nuevos

IAM perioperatorio Prevención

IAM perioperatorio Tratamiento

Optimización de precarga Volumen, Hb > 10

Corrección de medio interno pH, iones

Saturación arterial adecuada O2, ARM

Estabilizar ritmo cardíaco Antiarrítmicos Marcapasos

– Vasodilatadores NTG, NFD, DTZ

– Presión de perfusión– Balón de contrapulsación– Hemodinamia Cirugía de urgencia

Series poco extensasLedley:JACC 97’14 pac c/isquemia post CABG

12 p con vaso culpable identificado2p con sospecha de vasoespasmoTiempo a CCG 3,4 díasATC a 5 (36%)ATC y CABG 3 (21%)CABG 3 (21%)Tto médico 3 (21%)1 pac fallecido en SC

IAM perioperatorio Tratamiento Invasivo

ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm)ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm)1-Mantener Hb > 10 1-Mantener Hb > 10

Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg)Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg)Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5)Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5)

Analgesia, sedaciónAnalgesia, sedación NTG en infusión a titularNTG en infusión a titular según TAM y evolución según TAM y evolución 

  2-Análisis del ECG 2-Análisis del ECG   1 territorio ECG1 territorio ECG 2 o + territorios2 o + territorioscomprometidocomprometido comprometidos comprometidos 

  VM normalVM normal Bajo VMBajo VM VM normalVM normal BajoVMBajoVM ShockShock

Valorar B BValorar B B Valorar inotrópicosValorar inotrópicosNTGNTG a bajas dosisa bajas dosisSeguimiento clínicoSeguimiento clínico

BCIA BCIA   MejoraMejora No mejora No mejora

BCIA BCIAHemodinamiaHemodinamia

SeguimientoSeguimiento EcoEcoHemodinámicoHemodinámico

FSVI M-SFSVI M-S TrastTrast MP MPVasodilat Angiop CirugíaVasodilat Angiop Cirugía

intracorintracor

ICCC, Buenos Aires

Argentina

Eugene Yevstratov MD

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