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TRASTORNOS METABOLICOSDEL
EQUILIBRIO ACIDO BASE
Dr. Juan Carlos SantosNoviembre 2014
ACERCAMIENTO SISTEMATICO AL DIAGNOSTICO DE LASALTERACIONES ACIDO-BASE
Reconocer el tipo de trastorno metablico
Determinar la coherencia interna de los datos
Identificacin del trastorno primario y si es simple o mixto
Clculo del Anin GAP
Tratamiento del trastorno metablico
Clasificacin de los trastornos del Equilibrio Acido Base
TRASTORNOS SIMPLES
RESPIRATORIOS
ACIDOSIS
METABOLICOS
ACIDOSIS
ALCALOSIS
ALCALOSIS
TRASTORNOS METABLICOS
Se caracterizan por que el disturbio 1 se encuentra
en la concentracin sangunea de CO3H-
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Se caracterizan por que el disturbio 1 se encuentra
en la concentracin sangunea de PCO2
LOS TRASTORNOS PUEDEN SER
SIMPLES: Presentan un solo trastorno
MIXTOS: Presentan 2 o mas trastornos simultneos
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE (TEAB)
Relacin entre pH y concentracin de hidrogeniones
Normal
Alcalemia
Acidemia
0
20
40
60
80
100
120
140
6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
(nEq/L)
pH
[H+]
ACIDEMIA
El pH SANGUNEO ES MENOR DE 7.36(o cuando la [H+] es > de 44 nEq/L)
ALCALEMIA
El pH SANGUNEO ES MAYOR DE 7.44
(o cuando la [H+] es < de 36 nEq/L)
ACIDEMIA
El pH SANGUNEO ES MENOR DE 7.36
(o cuando la [H+] es > de 44 mEq/L)
ALCALEMIA
El pH SANGUNEO ES MAYOR DE 7.44
(o cuando la [H+] es < de 36 mEq/L)
EL SUBFIJO EMIA SE REFIERE AL Ph SANGUINEO
ACIDOSIS
ALCALOSIS
EL SUBFIJO OSIS SE REFIERE AL PROCESO
METABLICOO SUBYACENTE
RESPIRATORIO
Que puede modificar o no el Ph sanguneo, dependiendo esto de la
existencia o no de un mecanismo compensatorio eficaz
Dicho de otra forma, podemos encontrarnos frente a una acidosis o
alcalosis (metablica o respiratoria) con un Ph dentro del rango
normal
PCO2[H+] = 24 x = pH
CO3H-
ecuacin de Kassirer-Bleich
El N 24 es la [H+] en la que se disocia el buffer CO3H-
(reemplaza al pK = 6.1 de la ecuacin de Henderson-Hasselbach)
La [H+] final, y por ende el pH, no dependen de los
valores absolutos de PCO2 y de CO3H- , sino de la
relacin existente entre ambos
Normalmente, un PH DE 7.40
SE CORRESPONDE
con una [H+] DE 40 nEq/L
Esto es el reflejo de la relacin existente entre la
PCO2 normal (40 mmHg) y el CO3H- normal (24 mEq/L)
PCO2[H+] = 24 x
CO3H-
40[H+] = 24 x = 40 nEq/L
24
El mecanismo fisiolgico de compensacin (metablico
o respiratorio) consiste en mantener estable la relacin
PCO2/ CO3H- de tal forma que la [H+] se mantenga
constante
PCO2[H+] = 24 x
CO3H-
MECANISMO DE COMPENSACION
ACIDOSIS
METABOLICA
PRODUCCION DE ACIDOS EXCRECION DE ACIDOS
[H]+
Ej: CO3H- = 16 mEq/L
PCO2[H+] = 24 x
CO3H-
40[H+] = 24 x = 60 nEq/L
16 pH=7.20
CETOACIDOSIS DBT, AC. LACTICA IRC
Mecanismos
de
Compensacin
PCO2[H+] = 24 x
CO3H-
20[H+] = 24 x = 40 nEq/l
12
PCO2[H+] = 24 x
CO3H-
60[H+] = 24 x = 40 nEq/l
36
MECANISMO DE COMPENSACION
Disminuye el BICARBONATO
Disminuye el Ph
Disminuye la PCO2
Normaliza el Ph
COMPENSACION
El MECANISMO DE COMPENSACION (RESPIRATORIO)
consistir en DISMINUIR LA PCO2 A LA MITAD
(20 mmHg)
Tomemos como ejemplo terico a un paciente con
ACIDOSIS METABOLICA cuyo BICARBONATO haya
DESCENDIDO A LA MITAD (12 mEq/L).
PCO2[H+] = 24 x
CO3H-
20[H+] = 24 x = 40 nEq/l
12
MECANISMO DE COMPENSACION
El termino acidosis no implica necesariamente
presencia de Ph bajo, ya que la compensacin
respiratoria tratar de mantener el Ph cercano a
lo normal ( el CO3H la PCO2 )
PCO2 esperada = 1.5 x CO3H + 8 2
Cmo podemos saber en un paciente con
Acidosis Metablica, si la PCO2 es la
esperada para el nivel de CO3H dosado?
Determinar la coherencia interna de los datos
CUL ES LA UTILIDAD DE ESTA FRMULA?
Nos permite saber si estamos frente a un
trastorno simple (acidosis metablica
pura) o si existe un trastorno mixto
PCO2 esperada = 1.5 x CO3H + 8 2
Ej: CO3H- = 16 mEq/L
PCO2 esperada = 1.5 x 16 + 8 2 = 32 (30 - 34 mmHg)
PCO2 esperada = 1.5 x CO3H + 8 2
OTRAS FORMULAS o bandas de confiabilidad PARA
CALCULAR LA PCO2 ESPERADA
PCO2 esperada = CO3H + 15
Ej: PCO2 = 16 + 15 = 31 mmHg
PCO2 esperada = 1.5 x CO3H + 8 2
OTRAS FORMULAS o bandas de confiabilidad PARA
CALCULAR LA PCO2 ESPERADA
PCO2 esperada = dos ltimos dgitos del pH
PCO2 esperada para pH 7.32 = 32 mmHg
CUL ES LA UTILIDAD DE ESTA FRMULA?
Nos permite saber si estamos frente a un
trastorno simple (acidosis metablica
pura) o si existe un trastorno mixto
PCO2 menor a lo esperado
PCO2 mayor a lo esperado
Sospechar Alcalosis Respiratoria Asociada
Sospechar Acidosis Respiratoria Asociada
El pH ser an mas cido y sus dos ltimos dgitos no coincidirn con la PCO2
Un paciente de 17 aos , concurre a la guardia por presentar toscon expectoracion y fiebre de tres dias de evolucion.
Se encuentra hipotenso y con frialdad distal.
Gases Arteriales
PO2 95 mmHg
PCO2 20 mmHg
pH 7,33
HCO3 10 meq/l
1- Acidemia o alcalemia
2- Acidosis o alcalosis
3- Compensada?
4- Simple o Mixto
1.5 x 10 + 8 = 23 pCO2 dosada es < que la esperada
Acidosis Metablica + Alcalosis Respiratoria
Un paciente de 27 a se presenta a la consulta por fiebre y
diarrea acuosa. Tiene antecedentes de DBT I e IRC con un
clearance de Creatinina de 40 ml/min. Al ex. Fsico se evidencia
hipotensin ortostatica y taquipnea.
Tiene el siguiente laboratorio: Gases arteriales (0.21)
Hto: 52% GB: 16.300/mm3 Ph: 7,29
PO2: 99 mmHg PCO2: 37 mmHg
HCO3: 14 meq/L Na: 140 meq/L Cl: 104 meq/L
1- Acidemia o alcalemia
2- Acidosis o alcalosis
3- Compensada? 4- Simple o Mixto
Calculo del Anion GAP
Estos Aniones no Medibles (8 - 12 mEq/l) representan
las cargas negativas de
- Protenas
- Fosfatos
- Sulfatos
- Otros Acidos Orgnicos
Na+Cl-
COH-Anin Restante (Gap)
El anin gap normal es entre 8 - 12 mEq/l
A. Gap = NA - ( Cl +HCO3)
El anin gap es la diferencia entre los aniones
plasmticos que habitualmente no se miden
(protenas, sulfatos, fosfatos y cidos orgnicos
como lactato y piruvato) y cationes plasmticos
que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+).
El anion gap normal es entre 8 - 12 mEq/l
ANION RESTANTE (Anin Gap)
AG = (Na+) - (CO3H- + Cl-)
El trmino Anin Gap (AG) se refiere a aquellos
aniones diferentes a los habituales medibles en
el ionograma srico (CO3H- y Cl-) que se
requieren para balancear la carga positiva del
Na+.
ANION RESTANTE (Anin Gap)
AG = (Na+) - (CO3H- + Cl-)
AG = 140 - (24 + 106) = 10 mEq/L (V.N. = 10 2)
PARA QUE SIRVE
CONOCER EL ANION
RESTANTE?
CON AG ALTO CON AG NORMAL
1- CETOACIDOSIS
a) Diabetica
b) Inanicion
c) Alcoholismo
2- ACIDOSIS LACTICA
a) Tipo A
* Anemia severa
* Hemorragia
* Hipotensin
b) Tipo B
* Etanol, metanol
3 - Insuficiencia renal
4 - Intoxicaciones
1 - NO RENAL
a) Diarrea
b) Ingestin de Acido
c) Fstula Pancretica
2 - RENAL
a) Insuficiencia renal
b) ATR proximal y distal
c )Deficiencia de
mineralocorticoides
* Enf. Addison
* Def. Aldosterona
Un paciente de 27 a se presenta a la consulta por fiebre y
diarrea acuosa. Tiene antecedentes de DBT I e IRC con un
clearance de Creatinina de 40 ml/min. Al ex. Fsico se evidencia
hipotensin ortostatica y taquipnea.
Tiene el siguiente laboratorio: Gases arteriales (0.21)
Hto: 52% GB: 16.300/mm3 Ph: 7,29
PO2: 99 mmHg PCO2: 30 mmHg
HCO3: 14 meq/L Na: 140 meq/L Cl: 104 meq/L
1- Acidemia o alcalemia
2- Acidosis o alcalosis
3- Compensada? 4- Simple o Mixto 5- Anin Gap
CON AG ALTO
1- CETOACIDOSIS
a) Diabetica
b) Inanicion
c) Alcoholismo
2- ACIDOSIS LACTICA
a) Tipo A
* Anemia severa
* Hemorragia
* Hipotensin
b) Tipo B
* Etanol, metanol
3 - Insuficiencia renal
4 - Intoxicaciones
Un paciente de sexo masculino, de 54 aos ingresa a la guardia
con disnea y precordialgia. Se obtiene el siguiente laboratorio:
Hto 56% GB 17.330/mm3.
Gases arteriales (0.21): pH: 7,38
PO2: 84 mmHg PCO2: 32 mmHg HCO3: 20 meq/L
4- Simple o Mixto
1- Acidemia o alcalemia 2- Acidosis o alcalosis
3- Compensada?
pH 7.25pCO2 20pO2 100CO3H 11H+ 56EB -17AR 24Na + 140K + 4.5Cl - 105
Diagnostico:
pCO2 esperada:
AR: Na - (Cl + CO3H) =
Diagnostico:AcidemiaAcidosis Metablica
pCO2 esperada: 22 26Alcalosis Respiratoria
AR: Na - (Cl + CO3H) = 24- Cetoacidosis- Acidosis Lctica- IR- Intoxicaciones
3/8/88pH 7.25pCO2 19pO2 92CO3H 8H+ 57EB -17
Paciente de 80 aos, normotensa que en el postoperatoriode vlvulo sigmoides present los siguientes anlisis:
5/8/88pH 7.53pCO2 32pO2 106CO3H 26.6H+ 29EB 4.7
350 mEq deCO3H0
??
pH 6.96pCO2 50pO2 96CO3H 13.1H+ 56EB -21.9AR 11Na + 139K + 1.5Cl - 115
Paciente de 35 aos, que es internada por presentarmiopata severa que le impide caminar. Anlisis de ingreso
Diagnostico:
Acidosis o alcalosis?
Compensada?
Trastorno simple o mixto?
AR: Na - (Cl + CO3H) =
pH 6.96pCO2 50pO2 96CO3H 13.1H+ 56EB -21.9AR 11Na + 139K + 1.5Cl - 115
Paciente de 35 aos, que es internada por presentarmiopata severa que le impide caminar. Anlisis de ingreso
Diagnostico:
Acidosis Metablica
No Compensada
Ac Metab + Ac Resp
AR: Na - (Cl + CO3H) = 10,9
Paciente de 35 aos, que es internada por presentarmiopata severa que le impide caminar. Anlisis de ingreso
Diagnostico:
Acidosis Metablica
AR: Na - (Cl + CO3H) = 11
K + : 1.5
1 - NO RENALa) Diarreab) Ingestin de Acidoc) Fstula Pancretica
2 - RENALa) Insuficiencia renalb) ATR proximalc)Deficiencia de
mineralocorticoides* Enf. Addison* Def. Aldosterona
CON AG NORMAL
TRATAMIENTO
La reposicin de bicarbonato externo NO es necesaria :
- si la acidosis NO es severa (pH menor de 7.20)
- El paciente es asintomtico
- Si la patologa subyacente se puede controlar
(por ejemplo diarrea)
Sin embargo, existe cierta incertidumbre acerca de los
beneficios absolutos de alcanzar este nivel,
particularmente en pacientes con cetoacidosis
diabtica y acidosis lctica
Por lo tanto, la terapia con bicarbonato no se hace a
menos que el pH arterial sea inferior a 7,00 en la
cetoacidosis o 7,15 en la acidosis lctica
Dficit de bicarbonato =
0,5 x Kg de peso x (HCO3 normal - HCO3 paciente
Se da el 50% los primeros 12 horas
1/6 M = 1 mEq x 6 cc
1 M = 1 mEq x 1 cc
Objetivo Ph de 7,20
Se da 2 a 3 ampollas 7,5% (44.6 mEq/ampolla en 1
de glucosado al 5%