9 EQUILIBRIO AC-BS EN NIÑOS

Equilibrio Acido Base en niños

Juan José García BustinzaNefrólogo Pediatra

UPCH-HNERM

Introducción

• Obtención correcta de muestra de AGA en niños

• Valores normales del AGA en RN, lactantes y niños

• Alteraciones acido base• Manejo del niño con alteraciones acido base

Gases arteriales

• Valoración de la función pulmonar en cuanto a ventilación y oxigenación

• Evaluación del estado ácido-base

Indicaciones de gases arteriales en niños

• Shock de cualquier tipo• Distress respiratorio: hipoxia• Ventilación mecánica• Alteración del nivel de conciencia• Ingesta de toxinas• Trastornos metabólicos: cetoacidosis diabética • Traumatismo encefalocraneano grave• Evaluación post intervención: resucitación, reto de

fluidos, terapia inotrópica

Contraindicaciones

• Fistula A-V : obliga a usar otra extremidad• Evidencia de infección o enfermedad vascular

en el sitio donde se va a realizar la punción• Trastornos de la coagulación severo (relativo)

¿Cómo tomar una muestra de gases arteriales en niños?

Test de Allen modificado

• Mano elevada hacer puño por 30 segundos• Simultáneamente ocluir la arteria radial y

cubital y abrir la mano• Observar blanqueamiento de la palma• Liberar la arteria cubital y observar si retorna

el color en 5 segundos ( Allen negativo)• Valor del test de Allen controversial





• Arteria radial: entre los tendones del supinador largo y el palmar mayor

• Sitio de punción: 1 cm proximal a la apófisis estiloides del radio

• Evitar tocar el ligamento transverso del carpo y la rama superficial de la arteria radial

Reparos anatómicos

Equipo necesario para la toma de muestra







Obtención de AGA en niños

• Anestesia local: tetracaina 4% ó lidocaina 1%

• Tomar 1-2 ml de sangre arterial

• Analizar la muestra como máximo a los 10 minutos de tomarla

Obtención de AGA en niños

• Rodar suavemente la jeringa para prevenir la separación del plasma

• Si se usa jeringa heparinizada esta no debe exceder el 5% del volumen de la muestra

• Si las burbujas ocupan el 1% la pO₂ es alta y el pCO₂ más baja

Complicaciones

• Hematoma• Arterioespasmo• Punciones accidentales al tomar la muestra o

al intentar tapar la aguja contaminada• Hemorragia• Trauma del vaso• Dolor

Neutro

H+

HCO3-

Alcalino

Acido

Equilibrio acido-base

Efectos del pH en la actividad enzimáticaEfectosEfectos del pH en la del pH en la actividadactividad enzimenzimááticatica

pH

Enz

ima

actividad actividad

Pico ActividadPico Actividad

actividad actividad

Equilibrio ácido-base

Rango normal de los valores AGA para RNT y RNPT

PaO2mmHg

PaCO2mmHg

pH HCO3mEq/L

BE

RNAT 60-80 35-45 7.32-7.38

24-26 +- 3.0

RNPT30-36s.

60-80 35-45 7.30-7.35

22-25 +- 3.0

RNPT < 30s

45-60 38-50 7.27-7.32

19-22 +- 4.0

Valores corregidos para la temperatura de un AGA normal

Temperatura(°C) pH Paco2 (mm Hg) Pao2 (mm Hg)20 7.65 19 27

30 7.50 30 51

35 7.43 37 70

37 7.40 40 80

39 7.37 44 91

Interpretación de gases arteriales en niños

• Acidemia: pH serico < 7.35• Alcalemia: pH serico > 7.45

• Acidosis: proceso fisiológico que tiende a causar acidemia

• Alcalosis: proceso fisiológico que tiende a causar alcalemia

H⁺ + HCO₃¯ ↔ H₂CO₃ ↔ H₂O + CO₂

Relación entre pulmón y riñón

Ecuación de Henderson-Hasselbach

pH

HCO3

PCO2

pH = pK + log HCO₃⁻ / H₂CO₃

H⁺ = 24 pCO₂ / HCO₃⁻

Paso 1: ¿Tienen los valores sentido?

• Verificar la consistencia interna usando la ecuación de Henderson-Hasselbach:

• [H+] = 24 X PaCO2 / [ HCO3-]

pH [H+] en nanomoles/L 7.00 1007.20 607.30 50 7.40 40 7.50 30 7.60 208.00 10

• [H+] = (80 – 2 últimos dígitos del pH)

Paso 2: ¿Cual es el pH serico?

• Determinar si existe acidemia, alcalemia o eufemia

• El pH serico define el desorden primario• Tener presente que se puede tener un pH

normal y a su vez un trastorno mixto

Paso 3: ¿Es el desorden primario metabólico o respiratorio?

• Verificar si el cambio de pCO2 esta en el mismo sentido del cambio del pH.

• Si el pH es ácido y el pCO2 es alto el problema es respiratorio

CO y pH cambian en direcciones opuestas₂

Lesión primaria

compensación

pH

HCO3

CO2

Acidosis metabólica

HYPER VENTILATION

BICARB y pH cambian en la misma dirección

HCO3

pH

pCO2

BajoAlcali

CO y pH cambian en direcciones opuestas₂

Lesion primaria

compensación

pH

HCO3

CO2

Alcalosis metabólica

HIPOVENTILACION

BICARB y pH cambian en la misma dirección

ALTO HCO3

ALTO pH

ALTO CO2

Alto Alcali

CO ₂ y pH cambian en direcciones opuestas

Lesion primaria

compensación

pH

CO 2

BICARB

Acidosis respiratoria

ALTO pCO2

BAJO pH

ALTO HCO3

AltoCO2

CO y pH cambian en ₂direcciones opuestas

Lesión primaria

compensación

pH

CO 2

BICARB

Alcalosis respiratoria

BAJO pCO2

ALTO pH

BAJO HCO3

Bajo CO2

[HCO₃⁻]PCO₂

[HCO₃⁻]PCO₂

[HCO₃⁻]PCO₂

[HCO₃⁻]PCO₂

Acidosis

pH

Alcalosis

pH

Respiratoria Metabólica

Paso 4: ¿Existe una apropiada compensación para el disturbio primario?

• Los mecanismos homeostaticos tienden a mantener la relación pCO2/HCO3 constante para evitar cambios en el pH

• HCO3- + H+ ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H20

• La compensación respiratoria es siempre rápida: 12 a 24 horas

• La compensación metabólica es siempre lenta: 5 a 7 días

.08 cambio en el pH ( Agudo )

.03 cambio en el pH (Crónico)

10 mmHg cambio pCO2

=

Recordar………… relación de CO2 y pH

Paso 4: ¿Existe una apropiada compensación para el disturbio primario?

• Si el disturbio primario es respiratorio:• ¿Es agudo o crónico?

Respuesta compensatoria pata evaluación de trastornos mixtos

Trastorno Cambio inicial Respuesta compensatoriaAcidosis metabólica ↓ HCO₃⁻ Descenso de la pCO₂ de 1.2

mmHg por cada descenso de 1 mEq/L de HCO₃⁻

Acidosis respiratoria aguda ↑ pCO₂ Incremento de 1 mEq/L de HCO₃⁻ por cada elevación de 10 mmHg de la pCO₂

Acidosis respiratoria crónica

↑ pCO₂ Incremento de 3.5 mEq/L de HCO₃⁻ por cada elevación de 10 mmHg de la pCO₂

Respuesta compensatoria pata evaluación de trastornos mixtos

Trastorno Cambio inicial Respuesta compensatoriaAlcalosis metabólica ↑ HCO₃⁻ Descenso de la pCO₂ de 0.7

mmHg por cada descenso de 1 mEq/L de HCO₃⁻

Alcalosis respiratoria aguda ↓ pCO₂ Reducción de 2 mEq/L de HCO₃⁻ por cada descenso de 10 mmHg de la pCO₂

Alcalosis respiratoria crónica

↓ pCO₂ Reducción de 4 mEq/L de HCO₃⁻ por cada descenso de 10 mmHg de la pCO₂

AGAP = Na⁺- (Cl⁻+ HCO₃⁻)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Na⁺ : 140

Cl ⁻: 104

C⁺

HCO₃⁻: 24

A⁻

Anión Gap

AGAP = A⁻ - C⁺

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Na⁺ : 140

Cl ⁻: 104

C⁺

HCO₃⁻: 24

A⁻

Anión Gap

Aniones y Cationes no medidos

Aniones no medidos• Proteínas: 16 meq/L• PO₄⁻³ : 2 meq/L• SO₄⁻² : 1 meq/L• Ácidos orgánicos : 4 meq/L• Total : 23 meq/L

Cationes no medidos• K⁺ : 4.5 meq/L• Ca⁺² : 5.0 meq/L• Mg⁺² : 1.5 meq/L• Total : 11 meq/L

AGAP (VN) = 12 +/- 4

AGAP = A⁻ - C⁺ = 23 – 11 = 12

Variación del AGAP

Aumento del GAP• Disminución de los cationes

no medidos: K ⁺, Ca⁺² y Mg⁺²• Aumento de los aniones no

medidos: proteínas, PO₄⁻³, SO₄⁻² y ácidos orgánicos

Disminución del GAP• Aumento de los cationes no

medidos: K ⁺, Ca⁺² y Mg⁺²• Hipoalbuminemia: En

acidosis metabólica corregir el AGAP

• AGAPf= AGAPi + 2.5 (4-alb)

Utilidad del AGAP en Acidosis metabólica

Acidosis Metabólica con AGAP normal o hiperclorémica

• Acidosis tubular renal• Diarrea• Post hipocapnea• Inhibidores de la anhidrasa

carbónica• Síndrome de Fanconi• Hidronefrosis• Infusión de HCl

Acidosis Metabólica con AGAP aumentado

• IRCT• Cetoacidosis: Inanición, dia

betes, alcoholismo, glucogenosis tipo I etc.

• Acidosis láctica: aumento en la producción, disminución del metabolismo

• Toxinas: metanol, etilenglicol, salicilato, paraldehido

Relación delta

• Cociente entre el aumento del AGAP y el descenso del HCO₃⁻

• RD = Δ AGAP/Δ HCO₃⁻• La RD en las acidosis metabólicas puras con AGAP alto varía

entre 1 y 2• En acidosis lactica RD = 1.6• En cetoacidosis RD = 1• En las acidosis metabólicas hiperclorémicas y con AGAP alto

RD = 0.4-0.8• En las acidosis metabólicas hiperclorémicas puras RD es

menor de 0.4 y tiende a cero.

-----XXXX Diagnostics----Blood Gas Report

Measured 37.0 0CpH 7.301 pCO2 75.1 mm HgpO2 45.3 mm Hg

Calculated Data

HCO3 act 35.2 mmol / LO2 Sat 78.4 %O2 ct 15.8pO2 (A -a) 9.5 mm Hg pO2 (a/A) 0.83

Entered Data

FiO2 21 %Ct Hb 12 gm/dl

D CO2 =75-40=35pH esperado ( Agudo ) = 7.11pH esperado ( Crónico ) = 7.30

Acidosis respiratoria crónica

pH <7.3 Acidemia

Acidosis Respiratoria

Normalgradiente A-aHipoxia debido a hipoventilation

Hipoxia….???

Caso 1 Varón de 6 años con distress

respiratorio progresivo por

una distrofia muscular .

Caso 2Niño de 8 años asmático3 días de tos, disnea y ortopnea que no responde abroncodilatadores.

Examen Físico: distress respiratorio; tirajes Suprasternales e intercostales;Luce cansado.

----- XXXX Diagnostics ------

Blood Gas Report

Measured 37.0o

CpH 7. 24pCO2 49.1 mm HgpO2 66.3 mm Hg

Calculated DataHCO3 act 18.0 mmol / L

O2 Sat 92 %pO2 (A - a) mm Hg DpO2 (a / A)

Entered DataFiO2 30 %


Blood Gas Report

Measured 37.0o

CpH 7. 24pCO2 49.1 mm HgpO2 66.3 mm Hg

Calculated DataHCO3 act 18.0 mmol / L

O2 Sat 92 %pO2 (A - a) mm Hg DpO2 (a / A)

Entered DataFiO2 30 %

153-66= 87

pH <7.35 , acidemia

pCO2 >45; acidosis respiratoria

Amplia gradiente a/A

Hipoxemia

Se espera un incremento del HCO₃ en 0.9Acidosis mixta

D CO2 = 49 - 40 = 9D pH esperado ( Agudo ) = 9/10 x 0.08 = 0.072pH esperado ( Agudo ) = 7.40 - 0.072 = 7.328Acidosis respiratoria aguda

30 × 5 = 150


Blood Gas Report

Measured 37.0o

CpH 7.34pCO2 38.1 mm HgpO2 90.3 mm Hg

Calculated DataHCO3 act 30 mmol / L

O2 Sat 98.3 %pO2 (A - a) 10 mm Hg pO2 (a / A) 0.93

Entered DataFiO2 21.0 %


Blood Gas Report

Measured 37.0o

CpH 7.34pCO2 38.1 mm HgpO2 90.3 mm Hg

Calculated DataHCO3 act 30 mmol / L

O2 Sat 98.3 %pO2 (A - a) 10 mm Hg pO2 (a / A) 0.93

Entered DataFiO2 21.0 %

Caso 3Adolescente de 15 años con disnea de inicio súbito.No tos, ni dolor toraccico.Examen Físico: normal salvo FR en 56 por minuto.Luce ansiosa

Acidosis

Low CO2..???

High HCO3…???

¡ERROR DE LAB!Por Henderson-Hasselbach H+ = 24 x pCO2/HCO3

= 24 x (38/30) = 30 80 – dos últimos digitos del pH = H+

80 - H+ = dos últimos digitos del pH pH debe ser 7.50

3

2

24HCO

PaCOH

Caso 4……

Niña de 6 años con Diabetes Mellitus tipo 1 con vómitos persistentes

Lab: pH 7.37, pCO2 35 mm Hg, HCO3 22 Na 140, Cl 90, glucosa : 300

¿Acidosis metabólica leve ? ¿La enviaría a su casa de alta?

NO !!Anion gap = (140 - 112) = 28Correlacione el Anion Gap con la caida del HCO3

Anion Gap ↑en 16, HCO3 debería ↓en 16, but ↓ sólo en 2Retención de HCO3 secundaria a vomitos y pérdida de cloro

Acidosis metabólica, alcalosis metabólica

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