MED 404

Dr. Romo

09/06/12

Farmacología Clínica de la Infección MaxiloFacial.

Odontogénicas. Todas las afecciones que el Dr.

Hampel hablo la semana pasada. Derivadas del

diente desde que comienza una lesión de caries

hasta la diseminación de ésta.

.

No Odontogénicas. Sinusitis, Parotiditis

infecciosa, infección de tejidos linfáticos, trauma, quiste no odontogénico, etc.

TRATAMIENTO

Dos vías de tratamiento:

1. Procedimiento Quirúrgico: primero eliminando la causa (agente etiológico)

el foco infeccioso que generalmente es el diente (extracción o trepanación),

luego SIEMPRE QUE HAYA UN PROCESO INFECCIOSO SE DEBE

PENSAR INMEDIATAMENTE EN UN DRENAJE (eliminación de la colección

purulenta), este drenaje se debe llevar acabo cuando esta colectado, osea

circunscrita, localizado, es decir, cuando se forme como un absceso.

2. Farmacológico.

Infecciones MaxiloFaciales

¿Qué viene primero, cronológicamente, un absceso o una celulitis?

La celulitis es un proceso infeccioso diseminado que no esta localizado, que es

controversial a un absceso. Les voy a explicar con un ejemplo: Yo un día que estaba en

el hospital, vi a un paciente que tenia una lesion en la pierna y estaba hospitalizado, y

me llamo la atención que los internistas tenían pintado donde tenia el aumento de

volumen en la pierna. Paciente relataba dolor, la cual fue que tuvo que hospitalizarse. Y

tenían marcado el circunscrito de aumento de volumen desde el primer día, y mientras

se iba desarrollando la lesión, iban marcando y circunscribiendo el aumento de

volumen día a día con la fecha correspondiente, hasta que llego el 4° día, que le

dejaron de marcar, porque dejo de aumentar la lesión, y ya se había colectado, y

localizado. El diagnostico que tenia ese paciente era “Celulitis de muslo derecho”. Y

que lo estaban controlando para ver hasta que punto llegaba, para poder drenarlo,

ósea esperando que se colectara, que se localizara y formara un absceso.

Cuando estaba comenzando el proceso de infección colección de pus, edema, era un

proceso que se estaba difundiendo a través del celular subcutáneo, y eso corresponde

a la definición de una celulitis. Y cuando llega el momento en que las condiciones

propias del paciente permiten detenerlo, se colecta, se absceda, y éste es el momento

de actuar quirúrgicamente al drenaje.

Sin embargo también podemos tener en casos, que ese absceso, por condiciones

propias del paciente, inmunosupresión, ese absceso se puede diseminar. Por ejemplo

en casos que pacientes no pudieron detener la infeccion y pasaron a tener Angina de

Ludwing, Mediastinitis, etc.

La mediastinis es una diseminación no a través del tejido subcutáneo, sino que a través

de espacios.

Nosotros vimos que estos procesos infecciosos, celulitis, o procesos que se diseminan

a través de espacios, provocaban hasta la muerte de los pacientes, por algo físico, por

obstrucción de la vía aeréa, asfixia, etc.

Tener ojo siempre en qué pacientes? En pacientes inmunsuprimidos: diabetes,

pacientes consumo de corticoides, SIDA, radioterapia, ancianos, malnutridos,

alcohólicos., drogadictos, etc.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La farmacología se aplica cuando:

Infección de progreso rápido.

Infección de larga data.

Infección difusa.

Paciente inmunocomprometido (diabetes, VIH, alcohólicos, mal nutrición, bajo

tratamiento de cáncer,etc)

Compromiso de espacios faciales.

Osteomelitis, es una infección de los espacios medulares.

Caso:

Paciente diabético, con un absceso submucoso de 3 días de evolución, relacionado

con una pieza dentaria, no tiene compromiso de estado general. Se le toma la glicemia

y tiene 300 gl. ¿Qué hacen?

Alumno: El proceso infeccioso lo más probable es que haya provocado una

descompensación a nivel fisiológico, lo cual aumento la glicemia. Si yo controlo

ese proceso infeccioso lo más probable es que la glicemia se me estabilice.

Alumno: Eliminar el foco infeccioso. Extracción de la pieza, pero antes de eso, le

daría una profilaxis antibiótica.

Doctor: observo mi foco infeccioso que es mi diente, extracción o conservación

de el diente, yo soy conservador y como mi pieza dentaria esta estable, y tiene

reabsorción ósea moderada, yo no extraigo la pieza y hago un tratamiento

quirúrgico, que es el drenaje. Cómo hago el drenaje? Tan simple como

poniendo una sonda o con un bisturí hago una incisión en la zona del absceso y

se drena. (con anestesia) dejo un “perno” (entendí) suturado para que siga

drenando por 24 horas.

Y lo dejamos con antibiótico, ya que es un paciente inmunosuprimido.

Lo ideal es que en un paciente inmunosuprimido, se le de una profilaxis

antibiótica.

1.- Estudio.

“Microbiology and Antibiotic Sensitivities of Head and Neck Space Infections of

Odontogenic Origin”. http://www.salutefaq.info/pdf/Sensitivities/4.pdf

De acuerdo a algunos estudios, como el de la sensibilidad, infección odontogenicas

originadas en los espacios de cabeza y cuellos, realizado en el año 2006, se hallaron

en 103 paciente, 269 cepas bacterianas.

De estas un 34% eran de origen anaerobios.

66% era aerobios estrictos y facultativos.

LA MAYORIA DE LA FLORA QUE AFECTA LAS INFECCIONES DEL TERRITORIO

MAXILOFACIAL SON AEROBIOS, por lo tanto son sensibles a los betalactamicos, por

eso que nosotros ocupamos betalactamicos como antibiótico empírico de primera

elección.

Lo ideal es saber cual es la cepa que tengo para atacarlo de forma más específica,

ósea hacer un cultivo.

En el mismo estudio se encontraron 269 cepas donde se encontraban la Steptoccocos

viridans.

DENTRO DE LOS BETA LACTAMICOS EL ANTIBIOTICO DE ELECCION SERA LA

PENICILINA, también la Ampicilina, Cefasolina, Clindamicina (es para aquellos

pacientes alérgicos a la penicilina).

También se encontraron los estafilococos, que son más agresivos, estos se

encuentran en gran cantidad en infecciones respiratorias, son muy resistentes por lo

que los hace ser una especie difícil de tratar, por lo que aquí esta completamente

recomendado usar VANCOMICINA, porque esta se utiliza cuando la bacteria resulta

resistente al ataque de los otros antibióticos.

CARACTERISTICASD EL ATB ÓPTIMO.

Bactericida a las dosis terapéuticas. (recuerden los macrolidos son

bacteriostáticos y que actuaba en la unidad 50s)

Deben poseer actividad antimicrobiana contra el espectro de patógenos que se

encuentran en las infecciones odontogenicas típicas.

Tener una incidencia de resistencia baja entre lo microorganismos que se

encuentran en la zona de infección que se vaya a tratar. (Moo van creando

resistencia, por esto es necesario dar dosis adecuada y no una insuficiente).

Buena penetración tisular y ser bien tolerado.

* La Tetraciclina tiene una excelente penetración a través de tejido óseo.

Antiguamente se usaba la Tetraciclina a nivel tópico .

*Los antibióticos tópicos cada vez se usan menos, a excepción de los antibióticos en

la zona oftálmica.

PENICILINA.

- Buena actividad frente a aerobios facultativos y anaerobios.

- Amoxicilina y Ampicilina, amplían espectro de las Penicilinas a los bacilos gram

negativos. Y esta es la particularidad de porqué nosotros usamos la Amoxicilina.

- Desarrollo de resistencia.

- Asociación con inhibidores de beta lactamasas, como el ácido Clavulámico.

CEFALOSPORINA.

G(-) Cefazolina.

A mayor generación pobre accione sobre los anaerobios. Cefadroxilo.

G(+) Cefadrina.

A mayor generación, las cefalosporinas van disminuyendo su acción sobre G(+),

pero aumentando para la acción sobre. G(-).

Las cefalosporinas más utilizadas en odontología, son Cefazolina y Cefadroxilo.

Cefazolina se utiliza en centro hospitalario para infecciones bucomaxilares,

como profilaxis, vía endovenosa 1 gr/c 8 hrs.

Amoxicilina solo en vía oral.

2.- Estudio.

“Eight-year retrospective study of odontogenic origin infections in a

postgraduation program on oral and maxillofacial surgery”.

El principal origen de la infección maxilofacial, un 80% es por una infección

odontogénica.

Principal síntoma es el trismus con un 43%, fiebre con un 28% y disfagia con un

25%

El principal espacio afectado fue el Mandibular, luego seguido por el espacio

Submandibular y luego por el espacio Maxilar.

El drenaje quirúrgico fue indicado casi en el 50% de los casos, solo el 10% fue

ejecutado bajo anestesia general y el 90% con anestesia local.

La mayor terapia antibiótica que se uso fue Amoxicilina + Ácido Clavulámico.

En odontología, se utiliza la antibioterapia de forma empírica, porque los moo no son

conocidos, pero en infecciones graves, es NECESARIO hacer cultivos, para determinar

qué tipos de MOO están atacando y qué tipo de ATB se utilizarán.

¿Cuándo damos Metronidazol?

Cuando se sospecha de presencia de anaerobios, por ejemplo cuando hay

enferemedad periodontal.

La Penicilina sigue siendo la droga de elección para las Infecciones Odontogénicas,

aunque se use en forma empírica, sus efectos colaterales son mínimos, y su costos

continúan siendo bajos.

“El espectro de acción antimicrobiano, en aerobios y anaerobios, es un aspecto positivo

que hace de las Penicilinas, se de elección en las infecciones odontogénicas”.

Alergia a Penicilina CLINDAMICINA.

CLINDAMICINAS.

- Alto nviel de acción en bacteiras facultativas y estrictamente anaerobias (entre

ellas, productoras de betalactamasas)

- Bacteriostático en dosis baja y bactericidas en dosis terapéuticas.

- Metabolismo hepático, excreción renal. (cuidado en pacientes con hepatitis o

cirrosis)

- No atraviesa la Barrera hematoencefálica.

- Llama la atención que después de las 6 horas, lo seguimos encontrando en el

líquido intersticial gingival.

**Leer si o sí este paper, lo encontré, aquí va el link.

“Clindamicina para el tratamiento de Infecciones Dentales”.

http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2007/od076d.pdf

Dosis:

-150- 300 mg cada 6 horas vía oral.

-600 mg cada 6/8 horas e.v (a nivel hospitalario) Darlo en infecciones severas o en

alergias. Los dentistas casi no usan este ATB, solo en grandes infecciones o

reacciones alérgicas.

Efecto secundario de la Clindamicina.

- Erupciones cutáneas

- Diarreas colitis pseudomembranosa. Por el clostridium difficile.

3.-Estudio.

En este otro estudio se estudio la Penicilina mejorada con el espectro de acción de

otros antibióticos.

Recuerden que las infecciones odontogpenicas son infecciones polimicrobianas, osea

que muchas especies microbianas participan en la infección y sólo un 2% se vio que

era de origen único, sin embargo el 98% era polimicrobiana.

Y dentro de esas polimicrobianas encontramos a aerobios y facultativos y en un 54%

encontrábamos al St. Viridans, para que vean que se encuentra en forma considerable

el Viridans en las infecciones odontogénicas. Y dentro de los anaerobios como la

Prevotella ocupaba un 56% aproximadamente.

La infecciones odontogenicas están formadas por muchos microorganismos…

CAPACIDAD POLIMICROBIANA.

En comparación los aerobios y facultativos el 61% son sensibles a la Penicilina.

Y los anaerobios el 79% son sensibles a la Penicilina.

Sigue siendo de elección la Amoxicilina + el Ácido Clavulámico en el tema de ataque

microbiano anaerobio.

Si un proceso infeccioso es localizado y eliminado basta solo con tratamiento

quirúrgico, siempre es de primera elección este tipo de tratamiento quirúrgico y no la

utilización de ATB, a no ser que tengamos pacientes inmuno deprimidos o

inmunosuprimidos con infecciones. Si es posible eliminar la infección total solo

quirúrgicamente, el uso de ATB no estaría indicado.

Si nosotros eliminamos el agente causal a traves del drenaje en pacientes ASA I no es

necesario el uso de ATB.

Publicado en el MINSAL:

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA INFECCION LEVE

Clindamicina en el caso de alergia a la Penicilina.

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA INFECCION MODERADA

Pacientes con síntomas como trismus, disfagia, fiebre.

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA INFECCION GRAVE

Paciente hospitalizado.

La Gentamicina es un aminoglúcido, que puede afectar a nivel ótico (oído) y el

sistema renal por lo debemos tener cuidado con pacientes Diabéticos, y esta

contraindicado en pacientes con problemas renales. La Gentamicina produce

Nefrotoxicidad.

*OJO no es en una Gangrena Pulpar para este tratamiento, sino que en

COMPLICACIONES DE GANGRENA PULPAR.

¿Cuándo cambiar la terapia de ATB?

LUEGO DE UN TIEMPO NO SE APRECIA MEJORIA del cuadro, 72 horas (3

días)

Cuando el cultivo indica que hay una resistencia al antibiótico usado.

Cuando el antibiótico provoca resistencia.

EMBARAZO

Evaluar riesgo / beneficio

- Clindamicina B

- Betalactamicos B

- Azitromicina B

- Eritromicina C

- Tetraciclina D, NUNCA USAR EN EMBARAZADAS.

Podemos utilizar en embarazadas los ATB a nivel B oséa la Clindamicina, los

Betalactamicos y la Azitromicina.

La Azitromicina la podemos también utilizar cuando hay resistencia a los

Betalactamicos. La azitromicina viene de la familia de los macrólidos.

Alternativas para pacientes alérgicos a la Penicilina.

Clindamicina

Azitromicina

Claritromicina (500 mg cada 8 hora)

LACTANCIA

Betalactamicos SI aunque tiene un riesgo de sensibilización del niño.

Macrolidos SI

Metronidazol NO

Aminoglucosidos SI

Tetraciclina NO alteraciones en el desarrollo óseo y tejidos dentatios.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRGIA ORAL Y MAXILOFACIAL.

El objetivo de una profilaxis es disminuir los riesgos que se producen debido a una

bacteremia transitoria; y esa bateremia se produce a nivel bucal cuando hay una

comunicación entre los moo y el torrente sanguíneo. Por ejemplo, el cepillado, pero se

ha visto que tiene una incidencia muy baja de bacteremia, no como asi en una

exodoncia, una endodoncia, etc.

Prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, creando un

estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones de ATB en

sangre que evitan proliferación y diseminación bacteriana.

¿Cuándo utilizamos una Profilaxis Antibiotica?

Siempre que exista una riesgo importante de infección. Dependiendo de:

1. Características propias de la cirugía. Cirugias largas, mayor a 4 horas, cirugías

traumáticas de 3°molares.

2. Condiciones locales. Pacientes que tienen una infección diseminada y no controla

como una buena higiene oral, se cuida, etc.

3. Condiciones generales del paciente. inmunosupresiones, pacientes con daño

cardiaco.

Antibiótico.

Vida media larga.

Poco toxico.

Activo frente a los principales microorganismo,

Efectividad (administración máximo 1 hora antes de la incisión) lo que permite

concentraciones séricas adecuadas desde la apertura hasta el cierre de la herida

quirúrgica.

No esta demostrado que prolongar la profilaxis ATB más allá de 24 horas reduzca el

riesgo de infecciones, se considera una mala práctica.

La profilaxis es 1 hora antes, podríamos aceptarla 1 hora después, pero no más allá de

24 horas.

Cuando hablamos después de las 24 horas se habla de una terapia antibiótica.

En cirugía bucal la tasa de infección es baja. En paciente sanos no requieren

antibioterapia.

Se empleara tratamiento antibiótico profiláctico en caso de infección activa,

pacientes con antecedentes mórbidos o inmunocrompometidos

El uso de antibioterapia postoperatoria NO mejora el pronóstico frente a la

posibilidad de infección postoperatoria. Si no se ha dado profilaxis ATB y se

cierra la herida, no es necesario dar ATB postoperatorias.

Algunos estudios parecen indicar que en procedimientos de extracción del tercer

molar que se realizo osteotomía y odontosección puede reducirse el índice de

infecciones postoperatorias con el empleo de profilaxis con Amoxicilina + Ácido

Clavulánico. Se demuestra en estudios pero no es algo absoluto.

4.- Estudio.

“Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis prior to dental/oral procedures:

latest revision to the guidelines by the American Heart Association published

April 2007”

Este paper habla que la administración de antibiótico previo a la cirugía de terceros

molares reduce, significativamente, el riesgo de infección, ya sean suministrados de

manera endovenosa o enteral.

Profilaxis:

*Pacientes capaces de administrar por vía oral:

- Amoxicilina 2 gr 1 hora antes

*Alérgicos a penicilina:

- Clindamicina 600mg 1 hora antes (cambia la indicación de 300 a 600mg)

- Azitromicina 500mg 1 hora antes

- Cefalexina 2gr 1 hora antes

- Claritromicina.

*Alérgicos a penicilina y que no son capaces de administración oral:

- Cefazolina 1gr im o iv 1 hora antes

- niños: 50mg/k 1 hora antes

*pacientes que no son capaces de tomar vía oral podemos utilizar la Cefazolina (la que

más se utiliza), la Ampicilina o Cefacextrono (¿?)

Este paper también habla que la entrega de Amoxilicina + Ácido Clavulamico

postoperatoria podría reducir las complicaciones inflamatorias en cirugías de 3 molares

impactado.

HISTORIA PREVIA DE :

ENDOCARDITIS (EDTA)

VALVULA CARDIACA PROTESICA.

TRASPLANTE CARDIACO.

ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA.

Infartos cardiiacos resientes.

*Acá la PROFILAXIS ATB va si o sí.

¿QUE TIPO DE PACIENTS REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIOTICA?

1. Pacientes sanos. En procedimientos largos de 4 horas.

2. Pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica

3. Pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia.

EMPIRISMO ECUACIONAL

Riego = Daño x Probabilidad de Sufrirlo.

Factores de Riesgo.

- GENERALES**: edad, estado Psicológico del paciente.

- SISTEMICO: patología crónica limitante, inmunocompetencia.

- LOCALES**: trauma quirúrgico, asepsia, condición oral, antecedentes de infección

intrabucal.

** factores de importancia en pacientes sanos.

“La razón fundamental del abuso de antibióticos, especialmente por varios días post

operatorios, es la falta de confianza del cirujano en las medidas higiénicas rigurosas

(asepsia ambiental, corporal e instrumental y sistemas de esterilización).

By Nicola!