La mejor respuesta a las siguientes preguntas Ie permitira a su dentista darle un tratamiento individual, adecuado a sus necesidades.

Nombre: Fecha de nacimiento. Edad ~Cu~.~ffi~n~w~~~ _

Por favor conteste a cada pregunta marcando claramente sf 0 no en la casilla. Cuando tenga dudas, deje la casilla en blanco.

SI NO

1. ~Se encuentra en buen estado de salud ahora? D D 2. ~Se encuentra bajo tratamiento medico? D D

En caso de estarlo, ~Bajo que tipo de tratamiento se encuentra? _

3. ~Ha side hospitalizado alguna vez, 0 ha sufrido alguna enfermedad de gravedad? D D Encasodeco~e~Mafirmativame~e,ex~~ue: _

4. ~Ha sangrado excesivamente despues de alguna extraccion dental? 0 si se corta, ~ Tarda en cicatrizar mas que antes? D D

5. (Mujeres) ~Esta Ud. embarazada? En caso de estarlo, ~Cual es la fecha aproximada del parto? D D 6. ~Usa alguna forma de tabaco? En caso de usarlo, ~Cuanto? D D 7. ~Bebe alcohol (mas de 2 copas al dial? D D 8. ~Ha tenido 0 tiene 10 siguiente?:

SI NO SI NO

GENERAL CORAZ6NNASOSSANGU~EOS

Cansancio, debilidad D D Fiebre reumatica D D

Cambio de peso subito D D Soplo cardiaco D D

Sudores nocturnos D D Dolores en el pecho/molestias D D

Fiebre persistente D D Problemas cardfacos/ataques D D

PIEL Falta de aliento/sofocacion D D

Erupciones, urticaria D D Hinchazon de los tobillos D D

Cambio de pigmentacion D D Presion alta de sangre D D OJOS Enfermedad cardiaca congenita (hereditaria) D D

Cambio en la vision D D Prolapso valvular mitral D D

Glaucoma D D Valvula cardfaca artificial D D

OiDOS Marcapaso D D

Perdida auditiva D D Cirugia del corazon D D

Zumbido en los oidos D D Otros problemas _

NARIZ HUESOS/MUSCULOS

Hemorragias nasales frecuentes D D Artritis/reumatismo D D

Sinusitis D D Extremidades/articulaciones artificiales D D

GARGANTA SISTEMA DIGESTIVO

Dolor/ronquera D D Hepatitis D D

SISTEMA NERVIOSO Ictericia (derrame biliar) D D

Apoplejfa/embolia cerebral D D Ulceras gastricas D D

Dolores de cabeza D D Cambio en el apetito D D

Convulsiones/Epilepsia D D Excremento negro, sanguinolento 0 descolorido D D Entumecimiento/hormigueo/comezon D D SISTEMA URINARIO

Mareo/desmayos D D Problemas en los rinones D D Tratamiento psiquiatrico D D Incremento en la frecuencia al orinar (por las noches) D D

SISTEMA RESPIRATORIO Ardor al orinar D D

Tuberculosis D D Secreciones por la uretra D D

Enfisema D D Presencia de sangre en la orina D D

Asma/fiebre del heno (alergia) D D Enfermedades venereas D D

Tos persistente D D SANGRE

Produccion de flema D D Mallugaduras/morentones/cardinales facilmente D D Tos con flema sanguinolenta D D Anemia D D

Dificultad al respirar cuando esta recostado D D Transfusiones de sangre D D

SISTEMA ENDOCRINO OTROS

Diabetes D D Radioterapia D D

Diabetes en su familia D D Quimioterapia D D

Problemas de tiroides/bocio D D Tumores 0 protuberancias D D

Otros problemas . Cancer D D VIH D D SIDA D D

Item 40465 B Favor de completar el reves de la hoja

_ _

_

0 0

0

9. l.Es Ud. ALERGICO 0 ha experimentado reacci6n alergica a 10 siguente?

51 NO 51 NO Anestesia local (por ejemplo, a la novocaina) Aspirina 0 codefna..........................................................................o

oo

o 0 0Barbituratos/sedantes/pastillas para dormir .. Medicamentos del grupo sulfonamida (sulfa) o 0Penicilina/otros antibi6ticos Otras alergias o

10. l.Esta Ud. tomando algo de 10 siguiente?:

51 NO 51 NO 00Antibi6ticos/medicamentos que contengan sulfa........ 0

Diluyentes sanguineos 0 Medicina para la presi6n de la sangre.. 0 Medicina para la tiro ides 0

oooo

Tranquilizantes00Insulina/otros medicamentos para la diabetes

Drogas recreativas (no medicinales) 0 0 0000

0000

Digitalis/otros medicamentos para el coraz6nCortisona/esteroides............................................................................ 0 o Nitroglicerina

Medicina antihistaminica/medicina para las alergias/remedios Aspirina

para el resfriado .. 0 o Otros medicamentos

Si contesta afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, de una Iista de los medicamentos y las dosis que esta tomando: 1.

2. 3.

4.

_

11.l.Hay alguna enfermedad, condici6n 0 problema no mencionado anteriormente que Ud. crea necesario comunicarnos? 0 l.Hay alguna actividad que su medico Ie prohiba? De ser asi, explique: _

12. Nombre de su medico Telefono _

13.l.Ha tenido algun problema serio asociado con algun tratamiento dental anterior?: _

14. l.Lo pone nervioso el tratamiento dental? No Un poco ,Moderadamente Exlremadamente

16. l.Ha tenido tratamiento por alguna enfermedad periodontal (enfermedad en las encfas, piorrea, infecci6n con ulceracfon en las mucosas de la boca)?: _ De haberla tenido l.Cuando fue? _

17. l.Ha tenido 0 tiene 10 siguiente?:

BOCA DIENTE5 51 NO 51 NO

Encfas sangrantes 0 ulceras (atlas) 0 o Dientes flojos.................................................................................. 0 Sabor desagradable/mal aliento 0 o Sensibilidad a las cosas calientes 0

ooooooooo

Sensibilidad a las cosas frias. 0 Sensibilidad a 10 dulce 0 Sensibilidad al morder 0

0Ardores en la lengua/labios ooooooo

00

Ampollas frecuentes en labios/boca...........Hinchaz6n/protuberancias en la boca...........

00 l.Se Ie aloja la com ida entre los dientes?Ortodoncia (frenos, ganchos, aros)0l.Se muerde el interior de las mejillas 0 los labios? 0

Problemas de mandibula (l.Le truena?) 0 Dificultad al abrir 0 cerrar la mandibula 0

HIGIENE ORAL

l.Usa 10 siguiente?:

Aprieta/rechina los dientesDesviaci6n en los dientes.............. 0 l.Ha notado cambios en los dientes al morder? 0

51 NO l.Cuantas veces al dia se cepilla los dientes?

l.Como es su cepillo?) Suave 0 Mediano 0 Duro 0 0Cepillo o

ooo

_

0Hilo dentalEnjuague con fluoruro.......................................................................... 0 Otro tipo 0

De acuerdo a mis posibilidades, he contestado 10 mas correctamente posible las preguntas anteriores.

Si en algun momenta existe un cambio en mi salud 0 en los medicamentos que estoy tomando, 10 informare a mi dentista en mi pr6xima cita. Firma del paciente, padres 0 tutor Fecha _