TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO

A 30 aos de la Gesta de Malvinas.Stress postraumtico: realidad o mito?La salud mental de los Veteranos de Guerra de las Islas Malvinas.Necesidades y respuestas teraputicas y sociales Congreso Latinoamericano de Salud Publica. 28 al 30 de noviembre 2012. Ciudad de Cordoba.

Medico (UBA) Enrique SteinMedico especialista en Psiquiatria. Psicologo Social.(Esc.Pichon RiviereDiplomado en Salud Publica (UBA).Prof.Titular Consulto de la Universidad Nacional del Comahue (Neuquen y Rio Negro, Patagonia Argentina).Coordinador Comit Universitario para Disminucion de Riesgo en Desastres de la Universidad Nacional del ComahuePresidente del Capitulo de Psicotrauma de Asoc.Psiquiatras ArgentinosDirector del Centro de Contencin Psicosocial para Veteranos de Guerra de Malvinas del Partido de Tres de Febrero Pcia. De BsAs.Coordinador del Equipo de Trabajo de Salud Mental, Catstrofes y Ayuda Humanitaria del Ministerio de Defensa de la Nacin.Consultor OPS/OMS en areas de Desastres y de Salud Mental.Mas de 25 aos atendiendo como psiquiatra Veteranos de Malvinas.

Malvinas ocupadas por Gran Bretaa desde 1833Inicio recuperacin: 2 de abril 1982finalizacin: 10 de junio de 1982Efectivos de las fuerzas armadas:Ejercito: 634 oficiales 2015 suboficiales 7352 soldados total: 10.001Fuerza Area: 1000 efectivos (mayor proporcin de suboficiales y oficiales)Marina: 2027Total. 14.886Fallecidos: 649 ( 323 del hundimiento Gral Belgrano)cifras oficiales aceptadas por Gran Bretaa, resultaron muertos 255 hombres durante las operaciones, ascendiendo la cifra del personal herido a 777; en total: 1.032 bajas.(Documentos secretos hablan de mas 1000 muertos) Esta cantidad demuestra, claramente, que fue uno de los ms altos porcentajes de prdidas sufridas por Gran Bretaa, desde la Segunda Guerra Mundial: No existen estudios sobre salud de los VGM que abarquen a la totalidad. Si hay importantes estudios parciales.

El propsito de referirnos al TEPT, un aspecto muchas veces sobredimensionado en los diagnsticos y que ha tenido consecuencias psicosociales. No se trata de negar su existencia, sino analizarlo desde la complejidad, y el momento histrico y el impacto en la sociedad argentina.Poder considerar tambin otros sntomas o patologas comorbidas con TEPT. En los DSM y la CIE 10En 1951, una Comisin Europea, creada para estudiar las indemnizaciones que le correspondan a los ex-combatientes de la Segunda Guerra Mundial, acu el trmino: Grave reaccin al estrs de los veteranos de guerra (incorporado al DSM I en 1952). - Afeccin producida por el trauma del combate - Transitoria y reversible

En el DSM II (1968) se introduce el diagnstico de Trastorno adaptativo de la vida adulta para todas las reacciones traumticas al estrs y desaparece el trmino Grave reaccin al estrs de los veteranos de guerra.

En los DSM III, IIIR y IV Trastorno por estrs post-traumtico (TEPT). Lo mas usado actualmente.

Fuente: Juan Carlos Stagnaro ( 2009)EFECTOS DEL EVENTO DISRUPTIVO Estrs Postraumtico Estrs ComplejoDepresinDistimiasFobias

AdiccionesCambios profundosy permanentes de la personalidadDra. Alejandra Ruiz LpezSeleccionamos algunos trabajos sobre salud/enfermedad de los Veteranos de Guerra de estos aos. Recin se instalaron programas especficos a partir de 1996 14 aos despus de la Guerra Nacional de Malvinas. Agentes EstresoresVivencias traumticas per seIncremento de la estimulacin sensorialInsatisfaccin de necesidades bsicasPrdida de pesoFatigaIrregularidades y deprivacin del sueoModificacin del ciclo ritmo-nocheIncertidumbreExpectativaNo entrar en combateImposibilidad de cambio de posicinEl cambio de ambientePreparacin inadecuada para el combate

AgentesEstresores (Cont.) Reasignacin de rolesPrdida de vivencia de familiaridadExposicin prolongada al froSer prisionero de guerraAislamiento al regresar al continenteMuestras de rechazo y de repudio por parte de la poblacinRechazo de la sociedad por la derrotaLa frustracin por la derrotaCondicin laboral posteriorModificacin de la dinmica familiarFalta de una poltica institucionalDificultad del veterano de reconocer su alteracin conductual y afectiva.

Dr. Sergio Gerstein ( ex jefe del Servicio de Salud Mental del hospital Militar de Bahia Blanca.

Algunas hiptesis mayormente comprobadas en INVESTIGACINES SOBRE LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA DE MALVINAS. 1) Los Veteranos constituyen una poblacin de alto riesgo, superior al de la poblacin general en su grupo etario2) Sus desventajas responden no slo a la participacin en la Guerra, sino a las dificultades no resueltas de su insercin social luego de la Guerra3) Las instituciones y la sociedad en su conjunto discriminaron a los Veteranos de un modo desfavorable respecto de sus necesidades y derechos 4) Su salud es desigual dada la estratificacin de los Veteranos segn su elaboracin del conflicto, insercin social y econmica, desarrollo de capacidades, etc.

GUERRA DE MALVINASSUICIDIOS DE EX COMBATIENTES

MUERTOS ARGENTINOS E INGLESES

EX COMBATIENTES SOLDADOS CONSCRIPTOS

MUERTOS EN COMBATE YQUE SE SUICIDARON DESPUS DE LA GUERRA.

ENTRE 300 Y 400 VETERANOS ARGENTINOS

LA GRAN MAYORA DE LOS SUICIDIOS, SE REGISTRO EN LOS PRIMEROS 10 AOS TRAS LA GUERRA.

MUERTOS AGENTINOSMUERTOS EN ACCIONSUICIDIOSEl TEPT existe..Seleccionamos algunos datos de Servicio de Salud Mental de FFAA ( Director Asistencial Cap. MdicoVGM Dr. Martn Bourdieu ( Ex Servicio de Stress postraumtico, solo del Ejercito Argentino).Director de Docencia e Investigacion.Dr. Enrique Stein.

En la actualidad se ha transformado en la base del nuevo Centro de Salud de las Fuerzas Armadas Veteranos de Malvinas

Datos correspondientes a los aos: enero 2005 a dic 2009

En un 68,21% de los casos de TEPT diagnosticados:

Dr. Martn Mara BOURDIEUPrograma de la Provincia de Buenos Aires ( Centro en Hospital Dr. Carrillo, Ciudadela, Pcia. De Buenos Aires,desde1996.)Dentro del sistema de Salud Pblica se determina instalar la atencin en Veteranos de Guerra y sus familias.

Se realiza un relevamiento de la poblacin de Veteranos de Guerra en la Provincia de Buenos AiresCatastro Psicofsico y Social.

CLINICA Y SALUD MENTAL EN VETERANOS DE GUERRA, de lo atendido en el Ao

En un estudio efectuado en 186 VG:

En su momento las formas agudas de presentacin.. ( existen en menor frecuencia)Las formas ms frecuentes de presentacin de la urgencia en estos pacientes son: -Trastornos depresivos severos con intentos de suicidio o ideacin suicida persistente. -violencia familiar bajo o nulo control de los impulsos. -intoxicacin por drogas o alcohol -abstinencias -episodios de descompensacin psictica -trastornos de ansiedad en sus distintas formas De lo anterior se desprende, entre otras cosas , que es poco frecuente la presencia de un TEPT puro, que en casi la totalidad de los casos se presenta en co-morbilidad con otras patologas, muchas de ellas derivadas como consecuencia de no haberse tratado el cuadro en el momento agudo, cronificndose .

( Fuente: Silvia Bentolilla, BibiananGomez Cabrera)

-El contexto pre-durante y post episodio traumtico: La evolucin del cuadro ser distinta segn la contencin y comprensin del medio tanto social como familiar, y la significacin y valoracin social del episodio vivido.

El apoyo social tiene una relacin constante con el riesgo de desarrollar TEPT .Produce un efecto amortiguador y su ausencia es un factor de vulnerabilidad, previo o que emerge cuando la vctima queda separada de sus redes de apoyo social Fuente:Kaplan-Sadok- 6ta.Edicin

Por todo ello resulta fundamental, para la curacin de la herida del estrs postraumtico, el ser capaz de expresar el impacto emocional del mismo, y considerar el contexto social.Impacto emocional Fuerte repercusin psicobiosocial, producida por un estadoemotivo intenso y de breve desarrollo (emocin). Ese complejoproceso es iniciado por diversos factores incluidos en unasituacin, significativa para el sujeto y/o grupo humanos. Es unacualidad de los estados emocionales personales, grupales ymasivos. Tiene manifestaciones a diferentes niveles: - psquico; -neurofisiolgico; e - interaccional. Incide positiva o negativamenteen diferentes funciones de la interaccin del individuo con suEntorno. (Dra.Susana M. Sainz)

El expresar el duelo hace posible que las personas intenten volver a experimentar el sentimiento de confianza en otras personas y puedan empezar a reconstruir sus vidas ms all de la experiencia maladaptativa del estrs.

los veteranos, entre otros han sido expuestos al lado oscuro de la vida en la sociedad contempornea y que esto supone un conflicto importante con la vida cotidiana que el resto de la gente elude. (Chatan) Doble herida psquica- Doble herida socialTomado de Chaim F. Chatan (2000) Este es un concepto fundamental . En la doble herida social, un sujeto resulta victimizado en una determinada situacin, por ejemplo en combate; sin embargo, ms tarde, en su retorno al entorno social habitual, la propia vctima es atacada por la sociedad, o por lo menos un sector, mediante actitudes de incomprensin, censura o reprobacin. Ello produce una segunda herida. El otro concepto, el de doble herida psquica, consiste en el choque que se produce entre la percepcin de la realidad que tiene la vctima en el momento del trauma, por ejemplo en los momentos de combate, y la realidad con la que se encuentra y con la que tiene que convivir cuando vuelve a su entorno social habitual. Las dos situaciones son contradictorias y se produce un choque entre las mismas.

Este es el motivo por el que los supervivientes de todo tipo intentan ser acallados por sectores dominantes de la sociedad con el propsito que su experiencia tienda a ser olvidada y a desaparecer. .Esta actitud contamina o influye a vastos sectores de la sociedad . Esto suma factores a las causas mas polticas de la desmalvinizacin (olvidar, negar, silenciar) en la Republica Argentina.

TEPT EXISTE, PERO..Es un error conceptual considerar que el TEPT es el desorden mental mas importante resultante de un desastre.

TEPT es solo del rango comn o con frecuencia comorbido de otros sntomas mentales (trastornos del humor o la ansiedad, adicciones, depresiones) que tiende a aumentar los sntomas comunes moderados y que se hacen prevalentes despus de los desastres.

Desastres y PsicopatologaAunque el riesgo durante la vida posterior a la exposicion es muy alto (60%-90%) la prevalencia de TEPT es relativamente baja .(Breslau et al., 1998; Kessler et al., 1995)

Aproximadamente 9% de los individuos expuestos a cualquier Evento Traumtico reportan TEPT en determinados momentos de su vida. (Breslau et al., 1998)

La mayora de las personas experimentan una reduccin sustancial de los sintomas de TEPT durante los tres primeros meses y se recuperan sin ayuda profesional. (Rothbaum et al, 1992; Valentiner et al, 1996)

La mayora de las personas que experimentan traumas en los desastres no desarrollan patologa psiquiatrica prolongada. Fuente: Antony Ng (2006)

Desde la perspectiva clinicaDice Chaim Shatan:

no me gusta la forma actual de diagnosticar los trastornos por estrs en los manuales de enfermedades oficiales que se han hecho muy populares, especialmente el Manual de la Asociacin Psiquitrica Americana, conocido como DSM-IV, pese a haber tenido yo mismo un amplio papel en la parte del mismo que trata del estrs traumtico.

Tengo dificultades con el manual porque tiende a pensar en los trastornos por estrs puramente en trminos mdicos como si fueran casi exclusivamente fisiolgicos.

Fuente: Chaim F. Shatan, conferencia en la Sociedad Espaola de Psicotraumatologa y estrs traumtico Junio 2000Algunas reflexiones para este campo de trabajo :Es muy importante al analizar un cuadro psicosocial como el TEPT, tener en cuenta desde que experiencias y bajo que perspectiva poltico-social se afirman los conceptos.

Han habido enormes esfuerzos de nuestros especialistas, en los primeros aos de la postguerra, basados principalmente en los conocimientos del lado nortemericano de la guerra deVietnam y desconocemos los de los que han triunfado en esa guerra, los vietnamitas..y otras guerras similares

Pero tambin significa, que no se debe dejar de reparar en la singularidad y especificidad de cada conflicto. Ya que las motivaciones, el sentido de participacin

de cada integrante de los contingentes blicos puede resultar en sntomas mas o

menos dainos para esos combatientes.

Las propuestas teraputicas , la capacidad de recuperacin posblica pueden ser

diferentes segn cada circunstancia. Hay algunas consideraciones que se desprenden

de las enseanzas de otras guerras como la de El Salvador, Guatemala, en nuestro

continente,etc.

O bien de las guerras de Liberacin como las de Argelia, respecto dela ocupacin

francesa, tan bien descriptas por Franz Fanon hace aos.

Un solo ejemplo mas reciente.Despus de una revisin de nueve estudios controlados de Veteranos (Yaguer, 1984), que los problemas peculiares reportados despus de la Guerra de Vietnam han sido atribuidos a la naturaleza estresante del combate en una guerra antiguerrilla, a las dudas morales de los veteranos de las acciones en Vietnam y a la renuencia del pueblo norteamericano a dar la bienvenida e incluso el reconocimiento de los veteranos de una guerra impopular. Ha sido repetidamente sugerido que la naturaleza impopular y controversial y dolorosa guerra y sus consecuencias incremento con toda probabilidad los problemas. (British Journal of Psychiatry),1991.

Las escasas investigaciones sobre TEPT de Veteranos de las Malvinas ingleses se debi al nfasis puesto en la diferencia entre una guerra corta (Malvinas) y otras largas (Vietnam y Medio oriente), pero ello llevo a no reconocer el problema y a cierta cronificacion del TEPT en soldados ingleses.

Esto ha llevado a subestimar las consecuencias actuales para los Veteranos ingleses que participaron en las MalvinasMITO O REALIDAD MITOTodos los VGM tienen stress postraumtico, aunque no lo sepan.

Solo se trata de un problema medico/ fisiolgico

No interesa el tipo de trauma, todos lo pueden tener

Todas las guerras causan el mismo impacto y su recuperacin o no es similar

La causa principal traumtica es en el campo de batalla

REALIDAD1 a 14% (en general), (Ya mas de 20% en VeteranosDe Irak y Afganistan.)

Se trata de un fenmeno medico-social-cultural.

Diferencia desastres naturales/ guerras

La motivacin ( o tipo de guerra, nacional, patritica o imperialista? Investigar

Lo principal (para efectos negativos) puede ser la post guerra: desmalvinizacin en Argentina desde 1982 6- La recuperacin requiere medicacin especifica y eventual psicoterapia

7-La posicin y actitud del terapeuta ante la GM no impacta en el resultado teraputico.6-La mejor recuperacin se obtienen con psicoterapia (grupalpreferencia) y eventual uso de psicofrmacos. Y su participacin social (Centros,marchas,etc)

7-La posicin/actitud del tera-peuta ante la guerra de Malvinas puede tener incidencia en la recuperacin del VGM.FinalmenteHay una enorme brecha entre las necesidades de los excombatientes y las respuestas que el Estado y la mayora de la sociedad debe darles:

Deuda social ( reconocimiento de la mayora de la sociedad a los excombatientes). Para ello hay que rechazar lo que se enuncia como nuevo paradigma de la guerra presentando a los veteranos solo como victimas de/un proceso militar (sin reconocer el sentido histrico de la recuperacin de las Islas) y no como protagonistas en muchos casos heroicos ,de un hecho de significacin histrica y social, continuidad de otros eventos que rechazaron las pretensiones coloniales de los grandes imperios. Ese nuevo paradigmaevita asumir una valoracin positiva para el self del combatiente necesaria para su mejor recuperacin psicoemocional.

Deuda sanitaria ( desarrollar polticas sanitarias que los incluya como parte de la poblacin y atienda sus urgencias y prevencin de problemas de salud y bienestar,) porque hay un Incremento de patologas clnicas, vnculos y lazo social en conflicto. Ya son mayores de 50 aos los soldados y mucho mas los cuadros de oficiales y suboficiales. La creacin de un nuevo Centro de Salud de las FFAA Veteranos de Malvinas , y otros en curso ,puede ser una ayuda para estrechar esa brecha.

Muchas gracias

steinenr@gmail.com