MANUEL A. MANZANILLA J R ....

JOSÉ A URELIO ATHIE * * MIGUEL A. FLORES GARCÍA * * ..

CRITERIO SOBRE EL MANEJO CLINICO·

Y TERAPEUTICO DEL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA QUE AMERITA

ATENCION PROLONGADA

IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL PADECIMIENTO

DURANTE los últimos 20 años se h_an producido en México carnbtos

alentadores en la asistencia de los enfermos. Las Instituciones de Se­guridad Social han cubierto las necesidades principales de profilaxis de padecimientos endémicos frecuentes. consulta externa, hospita­lización. rehabilitación y atención socio-económica por incapacidades transitorias o permanentes. Esta ampliación de los servicios. con el consiguiente beneficio para la población. ha t~aído consigo mayor efi­ciencia en la continuidad de la atención y control de las enferme­dades crónicas; de gran importancia médica y socio~económica por las c21racteristias epidemiológicas de éstas. La drrosis hepática jun­to con los padecimientos inflamatorios de la vesícula biliar, constitu­ye la quinta causa de defunción en el país, dentro de los diez pade­cimientos crónicos más frecuentes 1

, ( Fig. 1). En el ISSSTE los es­tudios postmortern realizados en 1000 casos. señalaroi1 a la cirrosis hepática como la sexta causa de mortalidad gen~ral, siendo respon­sable del 7.2o¡0 de todas las muertes:!, ( Fig . 2 y Cuadro 1 ) . No co­nocemos estadísticas en cuanto a personas incapacitadas por cirrosis hepática, pero es de suponerse su importancia creciente en relación al aumento de defunciones en tasa de población~ . ( Fig. 3), y aumen­to en el índice de crecimiento de la misma.t, ( Fig. 4). Por otra parte,

*

**

•••

Profesor Titular dc1 Gastroenterología, Facultad de Med1cina UNAM. Jefe de Servicio del C.H. "Dr. Darío Fernández .. , ISSSTE. Prof,esor Adjunto de Gastroenterología, Profesor Adjunto de Intm­ducción a la Clínica. Facultad de Medicina, UNAM. Pasante, Facultad de J\.1:edicina, UN AM .

91

92 REVISTA DE LA FACULTAD DE r-.lEDICINA

FIGURA 1

DEFUNCIONES EN EL PAIS POR ENFERMEDADES CRONICAS PRINCIPALES 1960-1965

.1• __ SENILIOAO SIH MENCION DE SICOSIS

2 " En f . DE:C.. S. N .C. Y ~­~--DE L.OS SE NTI (JOS

30000

26000

3~ - - ENF'ERMEOADES DE\. CORAZON

BRONQUITIS

COLECISTITIS u CrRROSIS 5 o._ HEPATICA

COI..EL.ITIASIS

14000 02000l-l0000

9000

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9000 Gi __ T. b. Ap. R .. p.

eooor-------------------------~-------

7li __ LESIONES VCIS(.

CEL. S N C

80001

7000

" 60001 8¡:¡ __ Et~r . ARTERIOSCLEAO-TI CAS Y Oe~.

5000

30001 9~ _ OIAB~TE3 MELLITUS

2000

J 0 i ._ T t, OTRAS FORMAS 2000 .

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1960 63 64 65

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REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 93

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21 3) 4)

51

61 7) 81

9) 101

11)

CUADRO I

Causas más frecuentes de mortalidad en el ISSSTE (C.H. 20 de Noviembre)

En/e1'ntedad Masculino Femenino Total Poroemtaje

A terosclerosis 298 197 495 49.5 Bronconeumonía 153 121 274 27.4 Pielonefritis 71 52 123 12.3 Diabetes mellitus 49 72 121 12.1 Colecistitis crónica con

o sin litiasis 31 60 91 9.1 Cirrosis hepática 52 20 72 7.2 Cardiopatía reumátic~ 5 28 33 3'.3

En terocol it is aguda 16 17 33 3.3 Amibiasis 16 14 30 3.0

Carcinoma del cérvix 31 31 3.1 Carcinoma del pulmón 18 6 24 2.4

hay que considerar que la cirrosis hepática afecta principalmente al grupo de población comprendido entre los 40 y 80 años. con la re ... percusión socio-económica consiguiente, particularmente entre los 4:0 y los 60, en que el individuo sano puede desarrollar al máximo sus actividades ocupacionales. ( Fig. 5).

PROBLEMAS EN LOS CRITERIOS AsiSTENCIALES AcTUALES

Los estudios médicos en México sobre cirrosis hepática han sido abundantes y variados, pero se han concretado principalmente a as­pectos anatomo-patológicos, fisiopatológicos. clínicos y terapéuticos5 .

N o sabemos de datos pr-ecisos sobre los problemas epidemiológicos y formas de solucionados. ya que faltan programas de medicina preventi­va y rehabihtación. Es de pensarse que la variedad alcoholo-nutricional y en menor grado la consecutiva a hepatitis viraL habrán de disminuir su frecuencia con e:l desarrollo de la educación higiénica, el aumento del standard económico de vida y la mejoría cultural de la población. todo ello relacionado en buena parte el desarrollo de las Institucio­nes de Seguridad Social y Dependencias Médicas Oficiales. La re-

94 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICI.I\: .'\

FIGURA 2

FRECUENCIA DE CIRROSIS HEPATICA EN 1000 ESTUDIOS POST­MORTEM, EN EL C.H. "20 DE NOV". ISSSTE.

6 ABO

~ = ACO

100 o/o = 1000

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

( 35.5 °/o)

CIRROSIS HEPATICA ( 7. 2 °/o)

habilitación implica mayores problemas de salud pública. Mientras se logra lo anterior. que corresponde a una solución nacional. es nece­sario considerar y atacar aspectos asistenciales actuales.

Es un problema vigente. que no se ha tratado. la atención pro­longada en el hospital de los pacientes con cirrosis hepática. Se ca­rece actualmente, en la mayoría de las instituciones médicas, de sis­tematizaciones del manejo clínico y terapéutico de los pacientes que requieren atención prolonqada, con fos problemas que implica la re­habilitación sico-biológico-social, ya que la cirrosis hepática se acom­paña de ·incapacidades importantes. El criterio que prevalece actual­mente en relación a la justificación para hospitalización, se basa en la indicación quirúrgica para tratamiento de hipertensión portal, es­tudio y tratamiento de complicaciones que amena.::an la vida en forma inmediata. insuficiencia hepatocelular aguda con síndromes clínicos de precoma o coma, hipertensión portal con evidencia clín1ca de he­morragia gastrointestinaL alta. síndromes de alcalosis o acidosis, in­suficiencia renal aguda e hiperesplenismo. La mayoría de los nosoco­mios, equipos de especialistas, gastroenterólogos o médicos generales tienen sus sistemas diagnósticos y terapéuticos particularmente en los casos quirúrgicos. siendo evidente entonces e) control y la justifica­ción hospitalaria , ya qne se trata de aspectos agudos del padeci­miento. Ahora bien, cuando el paciente no presenta alguna de estas

Edad en años

60

57

54

LA ESPERANZA DE: VIDA EN MEXICO DE Hl!l7 A 1964.

Bravo Bechercllc, M. A .. Reyes J., R.,

Sal. Pub. Méx. VIII: :~: 399-401, 1966

1 ./

1 1

1 /

(CIFRAS DE ESPERANZA DE VIDA Al NACER PAR A AMBOS SEXOS)

1957 58 59 60 61 62 63 64

FIGURA 3

PUBLACIUN DE MEXICO 1U54-l964.

40

MILLONES DE

HABITANTES 35

30 ~

o o o o Q .. E E - 2 ~

1954 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

FIGURA 4

DEFUNCIONES POR CIRROSIS HEPA TIC A EN EL DISTRITO FEDE­RAL 1956-1965.

3000

2500

2000~ ____ ._ __ ~~--_. ____ ._ __ ~~--~----~--~~--~ 1956 57 58 59 60 61 62 63 64

DEFUNCIONES POR CIRROSIS HEPATICA EN LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1956-1965.

8000

7000

6000~----L---~~--~----~----L---~-----L----¿_--~ 1956 57 58 59 60 61 62 63 64 65

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 97

FIGURA 5

CIRROSIS HEPATICA: DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO. 72 CASOS.

NÚMERO DE

CASO S

30 52 d' 20 <? 2

20

15

10

5

0~-L~~~--~~~~-L~~~~~~~~~~~~ · 0-1 1-10 11-20 21-30 31-40 4t-50 51-60 61-70 . 7.-80 &t--90 91-iOO

E O A O

condiciones clínicas o complicaciones o se ha completado su estudio iniciaL es dado de alta y tratado como externo, por consulta perió­dica. con la finalidad de solucionar o controlar, por los medios limi­tados que ésta brinda. problemas de descompensación hepática. re­laci'\.·os a estado general. funciones de síntesis inadecuadas, altera­ciones nutricionales. vitamínicas. anemia y balance acuoso positivo. El inconveniente de esta conducta reside en que a un gran número de pacientes no se les proporcionan los beneficios de un control clí­nico y terapéutico adecuado, necesariamente intensivo, cayendo fácil­mente en descompensación hepática o complicaciones que determinan íncapacidades importantes y en ocasiones el fallecimiento precoz.

Consideramos que esta manera de actuar se debe, en gran parte. a las condiciones administrativas de los hospitales que admiten a lo3 pacientes cirróticos dentro de una organización que corresponde a !a de un hospital "agudo", considerándose incompatibles las estancias prolongadas por los costos de día-cama. Sin embargo. hay que tener en cuenta que dentro de la administración hospitalaria moderna. la atención prolongada debe impartirse. aún dentro de este tipo de hospitales, mediante la creación de unidades para cuidados de aten­ción progresiva , considerándose en el hospital general los cambios relacionados con este programa, en cinco secciones: l. Cuidad;:, intensivo. 2. Cuidado ·intermedio. 3. Autocuidados. 4. Atención prolongada. y 5 . Atención domiciliaria6 . Por otra parte. cualquier sistema de manejo clínico y terapéutico de1 paciente con cirrosis he-

98 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

pática que permita facilitar los diferentes aspectos involucrados en el mismo dentro de su atención hospitalaria , y ayude a definir ra selección de los pacientes para atención prolongada, así como las ven­tajas de ésta, puede ser de utilidad actual en México, en que los recursos gubernamentales y económicos están ayudando a la realiza­ción de la atención médica progresiva de la población .

MATERIAL y MÉTODOS

Nuestra experiencia se deriva de un nosocomio, dependiente de una Institución de Seguridad Social."* y comprende la atención a un grupo de cirróticos que. a nuestro juicio. requirieron de atención prolongada en el hospital. Del total de admisiones en un año que ameritaron atención prolongada, los padecimientos gastroenterológicos constituyeron el 11.2% .. correspondiendo casi todas ellas a enfermos con cirrosis hepática, generalmente alcoholo-nutricional. ( Fig. 6). Para su mejor atención se agruparon los pacientes en un área con per­sonal de enfermería entrenado en los problemas habituales , dietas, con­trol de balance líquido, curva ponderal, etc. Aplicamos un sistema de control clínico y terapéutico. en el cual los registros de papelería y las orientaciones impartidas al personal médico y de enfermería fueron establecidos previamente. Todos los enfermos se admitieron con su padecimiento descompensado y / o amenaza de coma o coma hepático. Por los procedimientos habituales se estudiaron clínicamente con b finalidad de determinar su estado de insuficiencia hepatoce]ular, hiper­tensión portaL alteraciones en líquidos corporales y del estado generaL De acuerdo con los resultados, se establecieron sistemas terapéuticos intensivos. que variaron ligeramente de los que se consignan en la literatura médica actual. Los registros del estudio clínico y la tera­péutica se hicieron en hojas de concentración que incluyen datos de interrogatorio . exploración física y laboratorio y que forman parte del expediente clínico: a) hoja de concentración de datos clínicos en ci­rrosis. ( Fig. 7) y b) hoja de concentración de datos de laboratori0 en cirrosis, ( Fig. 8). Estas formas ayudan a juzgar con facilidad b evolución del paciente. El estudio médico se completó sistemáticamente con los del Servicio de Sicología y de la Sección de Trabaio Sodal.

La valoración del alta requiere de una consideración especial. De

... C. H. "Dr. Dario Fe;rnández", ISSSTE. , :\tléxico. D. F .

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

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FIGURA 6

DISTRIBt;CION DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ESPECIALIDADES.

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... edici'IO rnt•rnCI

Clt~Q ID gen eral

99

acuerdo con los instructivos internos7 • los médicos adscritos del ser­vicio presentan al jefe la posibilidad de alta, teniendo en cuenta los cuatro aspectos siguientes, que son también de importancia pronós­tica, ( Fig. 9) : a) Insuficiencia hepatocelular. Se consideran facto­res principales que contraindican el alta del paciente, los síndromes clínicos de precoma o coma. Factores secundarios que pueden contra­indicarla: un tiempo de protrombina inferior a 50~\. albúmina menor de 3 g. y bilirrubina directa de más de 0.60 mg .. o cifras promedio en los últimos 20 días de hospitalización. b) Hiper·tensión portal. Se considera factor principal que contraindica el alta, la evidencia clí­nica de hemorragia gastrointestinal y cifras de amonio plasmático de más de 200 microgramos. Sin embargo, éstas no deben valorarse es­trictamente. sino relacionadas a las de potasio sérico. presencia de sangre en heces fecales, datos de exploración neurológica y del examen síquico del paciente. Factor secundario que contraindica el alta es la

100 REVISTA DE LA FACULTAD DE l\.1EDICIX.\

FIGURA 7

CENTRO HOSPITALARIO "DR. DARlO FERNANDEZ" HOJA DE CON­CENTRACION CLINICA DE HEPATOPATIAS.

' NOMBRE: _____________________________________ CAMA: __________ ~EXP: __________ __

FECY..A:

1.- V. S6lidas

e}.- Higado

b).- Bazo

2.- Cireulacidn Portal.

a).- Red. Venosa

b).- Váriccs

e)~- Renorro i d~s

).- Edema

a.).- Ascitis

v. de pie

V. supino

b).- M. Inf". Derecho

M. In.f. Izll•

4.- Peee~

5.- ! e-ter.

6.- Telan gieet.

7.- Edo. mental.

8.- R. Ora:rolog

9·- Ref'lejoa

10.- Ingreso de Liq.

11.- Egreso de Liq~

12.- P~rdidaa

13.- B. Acumulativo

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 1 O!

FIGURA 8

CENTRO HOSPITALARIO "DR. DARlO FERNANDEZ" HOJA DE CONCENTR TRACION DE ANALISIS EN HEPATOPATIAS.

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t •• :a. ..... ~-- ... lnA. .. "'? ... r,t.

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5.- ()lo., ¡,...t 7.- O&o. A-.2

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0.- R&l.Alb.~. ~~~~~~~~--~~~--~~~--~--~~~--~~ 1..- '¡'. \tlt Pftt.

2.- Col. fet.

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5.- Trana. O ..

6.- 'Dehiclro. t. 7.- Foe. AlefP.,

8.- Broii.OtNl.

9.- San. O. en H..__..¡__..__+--+---4--+--+--+-:--+--t--t--t--t a.- lf1 troganc

'l.-~· 2.- .honi& ..

3,- Res • .llca.

4.- Sodio.

5.- Potl'aio.

6.- Cloro.

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íP) {S) (S) ( 5) {S) PROMEll! 20 DIAS

P. PRINCIPAL S. SECUNDARIO.

FIGURA 9

VALORACION ALTA CIRROSIS HEPATICA.

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(S) (S)

REVIST). DE LA FACULTAD DE MEDICINA 103

presencía de sangre oculta en heces fecales en los últimos 20 días, co11 intensidad significativa, (más de++). e) Alteraciones en líquidos corporales. Se considera factor principal que contraindica el alta, las alteraciones importantes en potasio, sodio y C02 plasmáticos, parti­cularmente con síndromes de alcalosis o acidosis. Asimismo, se considera factor principal. no por su importancia para la vida del paciente, sino para la evolución del padecimiento después del alta, la presencia d~ líquido ascítico detectable por medio clínicos. Factor secundario que contraindica el alta es la presencia de edema en otras partes del cuer­po. d) Otros factores en relación al estado general del paciente y · a. la mejoría global que haya presentado en su hospitalización. Se consi­deran como secundarios: carencia nutr.icional vitamínica, hemoglobina de menos de 1 O g ., anorexia , astenia y adinamia, alteraciones del estado síquico y ''ariaciones desfavorables del peso no relacionadas a cambios de volumen líquido corporaL

RESULTADOS

Después de laborar durante un año en la forma antes señalada, los resultados en el manejo clínico y terapéutico del paciente con ci­rrosis hepática que amerita atención prolongada, han sido altamente satisfactorios.

Desde el punto de vista de administración hospitalaria, se justifica la creación de unidades o secciones para atención prolonga­da de pacientes gastroenterológicos afectados de cirrosis hepática, por los beneficios en organización y atención médica del paciente. producto de una coordinación óptima entre los diferentes servicios de hospitalización.

Desde el punto de vista del funcionamiento del servicio, se logra facilidad evidente en el control clínico y terapéutico de cada caso )' en la auditoría médica. mediante los registros de papelería y las orientaciones impartidas al persona] médico y de enfermería que labo­ra con estos pacientes.

Los tratamientos médicos y de enfermería y )a ayuda de Jos procedimientos y valoraciones sicoterapéuticos, todo ello en forma in­tensiva, han revelado mejorías notables, aun en c:;asos considerados previamente como sin posibilidades de alivio o recuperación, por la magnitud de las alteraciones clínicas y Jo avanzado del proceso pa-

104 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINt\

tológico. Algunos aspect9s particulares de estos resultados terapéu­ticos se comunican en otro lado.

La valoración integral del cirrótico que ha sido sometido a aten­ción prolongada, para ser dado de alta. se facilita mediante nuestro sístema, que ha resultado operante en todos los casos, señaland..:> solamente que en algunos pacientes. ciertos factores secundarios fue­ron muy refractarios a la terapéutica y los pacientes fueron dados d~ alta. aun cuando no se modificaron satisfactoriamente. En particular esto se observó en las cifras de protrombina y presencia de sangre en heces fecales. Queremos hacer notar que estos criterios simplifican grandemente los problemas. que dentro de la labor cotidiana del serr>icio. son valorados con todo detalle en cada caso.. La mejoría mentaL que estuvo relacionada directamente a la clínica. hasta dedo punto. no constituyó problema para el alta de los pacientes ni de­terminó ·su envío a dependencias que se ocupan de. problemas me.n­tnJes. pero fue de gran utilidad para normar la restitución del pa­cíente a su ambiente familiar y sociaL mediante la colaboración d-~

la Sección de Trabajo Social.

CoMENTARio

El paciente cirrótico como enfermo crónico requiere de una asis­tencia continua e integral dentro de las posibilidades de cualquier institución, sea hospital general. unidad para intermedios o crónicos. asilo u otros organismos similares. Aun en su domicilio debe contro­larse bajo e1 punto de vista señalado.

En la cirrosis hepática el progreso es lento y los resultados pue­den no ser evidentes durante un tiempo prolongado. En su evolución puede haber un quebrantamiento del estado general o aparecer com­plicaciones usuales que cambien su curso. Por ello. cualquiera que sea. ei programa para la atención prolongada de la cirrosis hepática es de utilidad definida. El médico tratante deberá hacer un registro mi­nucioso de todos los elementos clínicos y de laboratorio. valorar los hallazgos usuales, cambiar impresiones sobre las particularidades del caso con otros medicas y hacer revisiones periódicas en relación a 1a evolución. Además de los aspectos clínicos físicos. deberá tener presente: los menta_Ies. procurando estjmarlos adecuadamente. no crear dependencias sicológicas. vigilar que no se desarrollen éstas con las enfennei'as u otras personas cercanas al paciente: y evitar obstaculí-

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 105

=ar ]as motivaciones o deseo de vivir del mismo. que indudablement~ son importantes para su mejoría.

En nuestro servicio del C. H. "Dr. Daría Fernández", del ISSSTE, además del control y tratamiento de los tipos de trastornos clínicos que presentan nuestros pacientes cirróticos. cuidamos parti­cularmente de los aspectos mentales8 , con motivaciones, terapia ocu­pacional y otras actividades benéficas para el paciente, que se des­arrollan por el servicio de Sicología.

La selección de enfermos para cada uno de los diferentes tipos de estudio y tratamiento es el producto del criterio establecido por cada grupo de especialistas en cada institución , pero es importante. antes de proceder. valorar el problema integral del paciente. inclu­yendo además de aspectos médicos y mentales. los de repercusión socio-económica y trabajo social. Así pues. es conveniente que cual­quier médico u organización asistencial que reciba a un cirrótico para su atención. tome en cuenta los siguientes aspectos:

1. Consideración áe los beneficios que habrá de recibir el en· fermo, dentro de la insbtución a la que es admitido, en función de los recursos materiales y del personal que ésta posea en relación a sus necesidades. Para esto habrá que considerar la necesidad de C\1 ,_

dados médico integrales. de enfermería. unidades o equipo especia­lizado, como terapia intensiva. condiciones de las salas de operaciones. del laboratorio. etc., teniendo en cuenta la intensidad y frecuencia con que se deba recurrir a estos servicios. Esta consideración parece muy simple. pero si se observa cómo se trabaja en muchas institu­ciones, puede ser de utilidad. En ocasiones da la impresión de que d interés del médico para atender un determinado caso, le hace per­der la realidad de los recursos personales o materiales con los que cuenta. con las consecuencias desfavorables para él. la institución y el enfermo. Hay que recordar que cuando el paciente cirrótico p:e· senta una complicación, generalmente requiere de condiciones muy especiales para su atención adecuada.

2. Programa o instructivo médico para el estudio y tratamien­to de estos pacientes, procurando acelerar su curación o alivio. con­siderando su problema en la forma integral señalada, estableciendo dentro del mismo una sistematización en cuanto a las participaciones de] personal, recursos auxiliares de diagnóstico, procedimientos ter;t-

106 REVISTA DE LA FACULTAD DE M EDICIN /\

péuticos y valoración periódica de cada factor, a fin de lograr un

óptimo en la atención.

3. Complementándose con lo anterior se encuentra la Audito­ría Médica del Servicio, que es una necesidad en todos los nosoco­mios, pero es particularmente útil en los servicios en que se imparte atención prolongada, precisamente por las variaciones tan pequeñas que pueden tener 1os pacientes.

4. Lo señalado anteriormente puede estar controlado por el Jefe del Servicio con la participación de los criterios de los demás mé­dicos del mismo. También puede depender de un comité creado ex­profesamente para ello, según el número de pacientes.

5. Finalmente se debe tener en cuenta en el enfermo con posi­bilidades de restitución a la sociedad: la colaboración de la Seccióil de Trabajo Social, particularmente en relación a las condiciones de capacídad de trabajo o económicas del paciente, las características fa­miliares y las responsabilidades y posibilidades de continuar su aten­ción por parte de las Instituciones de Seguridad Social.

6. Es importante valorar también el problema de recaídas fu­turas por alteraciones de la personalidad, medio ambiente y posibili­dades de volver a la dipsomanía, sobre todo en aquellos casos rela­cionados con este hábito.

La aplicación de un sistema de este tipo al enfermo cirrótico, no como caso clínico, sino como un miembro importante de un grupo sig­nificativo de población afectada por este padecimiento. no sólo tien.:­un mayor enfoque de atención médica e institucional. sino que im­plica un concepto humano, ya que partimos del principio de que al hombre hay que considerarlo dentro del ambiente para el cual ha sido creado, y esto trae irremediablemente consigo. su ubicacíón dentro de la familia. la sociedad y la patria.

RESUMEN

Basados en la experiencia de un año de trabajo. los autores pre­sentan su criterio que consideran con aplicación institucional, para el manejo clínico y terapéutico del paciente con cirrosis hepática. señalan­do la ímportancia de sistemas adecuados, el concepto de estudio y cuidado integral del mismo y los beneficios de 1a atención prolongad3

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 107

dentro del hospital. con aplicación útil a otros sectores o unidades de servicio médico que prestan atención a estos enfermos en México.

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