¿A QUIÉNES Y CÓMO INDICAMOS LA OTD? ¿QUÉ DISPOSITIVO USAMOS? 1 Fernando Vila Pediatra Neumonólogo Hospital Provincial de Rosario [email protected]

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¿A QUIÉNES Y CÓMO INDICAMOS LA OTD?

¿QUÉ DISPOSITIVO USAMOS?

Fernando Vila Pediatra NeumonólogoHospital Provincial de Rosario [email protected]

PARA SABER A QUIENES INDICAMOS O2

¿Cuáles son los valores normales de SpO2 ?

Saturación normal de oxígeno en niños sanos

Pediatr Clin N Am 2009 (56): 275–296

Edad n Mediana Rango Referencia bibliográfica

Niños a término que fueron pretérmino

66 99,4 89-100 Arch Dis Child 1991;66:574–8.

1 semana 50 97,6 92-100 Eur J Pediatr 1996;155:219–23.

2-4 semanas 50 98 87-100 Eur J Pediatr 1996;155:219–23.

4-8 semanas 67 99,8 97-100 Arch Dis Child 1991;66:569–73.

2-16 años (media de 8 años)

70 99,5 96-100 Pediatrics 1993;92:686–90

OBJETIVO DE LA INDICACIÓN DE OTD

Corregir la hipoxemia.

•La SpO2 normal es ≥ de 96% .

•El O2 suplementario generalmente es recomendado en aquellos pacientes que no mantienen saturaciones ≥ 93% (dependiendo de la patología).

• Se recomienda certificar la SpO2 en ejercicio, durante la alimentación y el sueño.

Indicación de O2

Pediatr Clin N Am 2009(56): 275–296

Indicación de O2

Pediatr Clin N Am 2009 (56): 275–296

INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA

• Enfermedad pulmonar crónica neonatal

• Enfermedad intersticial

• Bronquiolitis Obliterante (BO)

• Fibrosis quística (FQ)

• Apnea Obstructiva del sueño

• Cardiopatías congénitas

• Hipertensión Pulmonar (HPT)

• Insuficiencia respiratoria secundaria a secuelas

neurológicas

• Enfermedades neuromusculares

• Cuidados paliativos y final de la vida

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN)

• Displasia broncopulmonar

• Hipoplasia pulmonar

• Neumonía congénita

• Hernia diafragmática

• Aspiración de líquido meconial







Objetivos OTD en EPCN Prevenir HTP

Mejorar desarrollo neurológico

Disminuir riesgo de muerte súbita

Mejorar crecimiento pulmonar y somático

Disminuir riesgo infecciones hospitalarias

Disminuir el impacto psicológico de la internación prolongada

Disminuiría costo de atención

Mejorar la sobrevida

Paediatric Resp Reviews 2014(15) 135–141 Pediatr Clin N Am 2009,(56): 275–296

Consideraciones sobre saturometría deseada en DBP

• En la década del 50 quedó claro que el uso irrestricto del

O2 incrementó ROP severa.

• Sin embargo al restringirse el O2 también aumentó la

mortalidad.

• Existen 4 trabajos cruciales al respecto:

NEJM2013;368:2094-104Pediatr Clin N Am 56 (2009) 275–296

BOOST STOP-ROP. SUPPORT BOOST II

BOOST: (n 385) (91-94% frente a 95-98%) el grupo de saturación mayor no

tiene ventajas en términos de crecimiento o neurodesarrollo al año de edad.

STOP-ROP (n 649) (89–94 % frente a 96–99%) el grupo de mayor saturación,

tuvo un aumento de neumonía y exacerbaciones de EPCN, > n° de lactantes con

requerimiento de O2 a los 3 meses, pero no mayor número de muertes.

SUPPORT (n 1316 ) (85-89% frente a 91-95%) el de menor saturación tuvo

menor RPO (8,6 % vs 17,9 %, P< 0.0001), pero aumentó el % de muertes con

respecto al grupo (19,9% vs 16,2 %, P igual.0.045 )

BOOST II (n 2.315) (85%-89% frente a 91-95%) el de menor saturación tuvo

mayor mortalidad a las 36 semanas.

NEJM2013;368:2094-104Pediatr Clin N Am 2009(56) 275–296

Niños prematuros con DBP el nivel de

SpO2 indicado es de 93% a 95%

¿Qué SpO2 es la deseada DBP?







Enfermedad intersticial

•El objetivo es mejorar la calidad de vida y la tolerancia

a la actividad física.

• En pediatría no hay estudios con niveles adecuados

de evidencia. En adultos un solo estudio, no mostró

beneficio de OTD en relación con la mortalidad luego

de 3 años de tratamiento.

Basado en la opinión de expertos, se recomienda

ofrecer la OTD en estos pacientes.

Cochrane Dat. Syst Rev 2001;(3):CD002883Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Bronquiolitis Obliterante (BO)

•La mayoría de las BO son secundarias a IRAB

severas. Dado que no existe terapéutica específica

para esta enfermedad, la OTD es un herramienta

fundamental en este grupo de pacientes .

•El O2 es una indicación clara en niños con BO e

hipoxemia.

Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Fibrosis quística (FQ)• La hipoxemia en niños con FQ es un signo de enfermedad pulmonar

severa y previo a la indicación de OTD se deben intensificar todos los

tratamientos habituales.

• Se indica OTD con SpO2 ≤ a 90% respirando aire ambiente. En estos

pacientes antes de la colocación de O2 domiciliario, debe

monitorearse los niveles de CO2.

• La OTD mejorar la concurrencia al colegio y la resistencia al

ejercicio por lo que puede mejorar la calidad de vida.

• No debe usarse con el objetivo de retrasar la progresión de la

enfermedad. (sólo el 1-2 % FQ). También hay que considerar el efecto

psicológico adverso de comenzar con O2.

•En niños candidatos a trasplante pulmonar podría indicarse la OTD

especialmente para evitar la HTP y sus consecuencias.


Apnea Obstructiva del sueño•El CPAP o VNI constituyen la terapia de elección en la

obstrucción de la vía aérea alta, hasta que pueda

resolverse quirúrgicamente.

•Si esto no es posible (no tolera VNI) puede indicarse O2

domiciliario sólo en forma temporal, para mejorar la

hipoxemia. Previamente deben medirse los niveles de CO2.


Cardiopatías congénitas Cianoticas (CCC)

• No debería usarse en pacientes con CCC. La cianosis

está producida por disminución del flujo sanguíneo

pulmonar o por mezcla de la sangre pulmonar y venosa,

por lo cual el O2 tiene poco efecto en elevar la SpO2.

• En casos de policitemia no está indicada la OTD, sin

importar el nivel de la SpO2.


Cardiopatías congénitas Acianóticas

• El O2 está indicado en presencia de alteración

ventilación/perfusión por edema agudo de pulmón.

(hospitalizado).

• En aquellos pacientes ya corregidos quirúrgicamente

cursando una intercurrencia aguda con insuficiencia

respiratoria, deberá evaluarse la indicación de OTD

individualmente.

Shunt Intrapulmonares (D-I) Fistula A-V Algunos niños con múltiples fístulas mejoran algo su

saturación con la OTD y este beneficia su actividad

durante el día.Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Hipertensión Pulmonar (HPT)• En la HTP primaria, el O2 suplementario está

recomendado sólo en hipoxemia relacionada con el

sueño por hipoventilación y en casos de

emergencia/intercurrencias.

• En la HTP secundaria a patología cardiaca relacionada

con cortocicuito I-D (S. de Eisenmenger), el O2

suplementario no tiene ninguna indicación.

•En la HTP secundaria a patología pulmonar, la OTD

reduce y en algunos revierte el progreso de los cambios

por hipoxia sobre el lecho vascular pulmonar, por lo que

mejoraría la supervivencia.


Insuficiencia respiratoria secundario a

secuelas neurológicas

• Deberían corregirse las causas que llevaron a la

insuficiencia respiratoria crónica (ej. sindrome aspirativo

crónico)

•Deben ser evaluados en forma individual, y ver si la

corrección de la hipoxemia realmente mejora su calidad

de vida y disminuye las intercurrencias respiratorias.

• Se debe indicar OTD en pacientes con insuficiencia

respiratoria crónica cuya SpO2 basal se encuentre entre

88% y 90%.


Enfermedades neuromusculares

•En la mayoría de estos niños la insuficiencia respiratoria se debe a una alteración de la bomba respiratoria y no está relacionada con el intercambio de gases a nivel pulmonar, por lo cual se benefician sobretodo con la implementación de VNI.

•Sólo un pequeño grupo de pacientes con enfermedades neuromusculares requiere OTD, debiendo ser evaluado en forma personalizada


Cuidados paliativos y final de la vida

• No existen datos del manejo de la disnea en el final de la vida en niños. A pesar de esto el O2 es usado en la etapa final de algunas enfermedades. •En un estudio doble ciego realizado (14 adultos con cáncer ) la provisión de O2 por mascara mejoró la sensación subjetiva de disnea. (Sin embargo, luego un metanálisis, no mostró ningún beneficio).•Si bien no afecta el resultado final, algunos niños mejoran su cefalea la disminuir la vasodilatación cerebral.•Probablemente sea más beneficioso el uso adecuado de otras estrategias para disminuir la sensación de disnea (como el uso de morfina) que la OTD en sí misma.

Br J Cancer 2008;98:294–9Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.


• Enfermedad pulmonar crónica neonatal

• Enfermedad intersticial

• Bronquiolitis Obliterante (BO)

• Fibrosis quística (FQ)

• Apnea Obstructiva del sueño

• Cardiopatías congénitas

• Hipertensión Pulmonar (HPT)

• Insuficiencia respiratoria secundaria a secuelas

neurológicas

• Enfermedades neuromusculares

• Cuidados paliativos y final de la vida


• Debe ser realizada por un pediatra neumonólogo o en su defecto por pediatras o neonatólogos entrenados en el seguimiento de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

• Estos profesionales estarán a cargo del seguimiento y de evaluar el momento adecuado para la suspensión de la OTD.


TIEMPO DE UTILIZACIÓN• Los beneficios de la OTD están directamente relacionados con el número de horas/día en que el paciente lo utiliza.

Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.Ann Intern Med. 1980;93(3):391-398.

TIEMPO DE UTILIZACIÓN•En general, la provisión de O2 se realiza durante las 24 hs (OTD continua), pero en los casos que corresponda se realizará sólo durante la noche (OTD nocturna) o ejercicio/alimentación.


Elección del sistema• No existe ninguna evidencia que muestre que un sistema es mejor que otro con respecto al aporte de O2.

- La elección dependerá:

Edad Posibilidad de deambulación Flujo requerido Tiempo de uso (24 horas/ sólo nocturno) Disponibilidad de los proveedores Costo

Programa Ministerial de OTD en Chile

Paciente deambula Paciente no deambula

O2 líquido

Tubo de O2

Flujo > 1 lt/min Flujo ≤ 1 lt/min

Concentrador

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE O2• La cánula nasal es simple, fácil de usar, de bajo costo, bien tolerada, y el paciente puede hablar y alimentarse. (ideal para flujos <de 2 lt/min)

•Requiere de fosas nasales permeables, si el flujo es mayor a 2-3 lt/min debe humidificarse.

• Es el sistema indicado para manejo de la oxigenoterapia crónica.

•En los pacientes con traqueostomía siempre humidificar.


FACTORES A EVALUAR EN NIÑOS CANDIDATOS A OTD (1)

Estabilidad clínica del paciente: establilidad de la enfermedad pulmonar crónica, sin intercurrencias o descompensaciones durante los 10-14 días previos al egreso hospitalario.

El paciente debe estar totalmente estudiado.

Requerimientos de O2 con flujo ≤ a 1lts/min, SatO2 respirando aire ambiente ≥ 88%

Requerimiento de O2: debe estar estabilizado con una SaO2media ≥ 93%, sin episodios frecuentes de desaturación. La SaO2 no debe disminuir a menos del 90% durante más del 5% del período de registro sin artefactos.Paediatric Respiratory Review 2006(7) 215–222

FACTORES A EVALUAR EN NIÑOS CANDIDATOS A OTD (2)

Evaluación familiar: Evaluar la estructura familiar. La familia debe desear la OTD y sentirse capaces de tener su hijo con O2 en la casa. La familia debe estar entrenada.

Vivienda apta: debe estar en condiciones habitables y en lo posible deberá tener línea fija (independientemente del celular).

Disponibilidad de recursos y sostén de los mismos: Relacionados con las posibilidades de ayuda social, asistencia médica y cobertura de los gastos que demanda este tipo de atención.

Deberá evaluarse la presencia de fumadores en el domicilio y prohibir el tabaquismo en el hogar.

Deberá tener contacto local con un médico capacitado, y establecer vínculos con la red de salud.

Equipo multidisciplinario

Pediatrics 2012;129:996–1005Paediatric Respiratory Review 2006(7) 215–222

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“¿Ha oído alguna vez aquello de que no puede vivir sin amor?Pues el oxígeno es más importante.

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