Este artigo analisa as formas de funcionamento e de tratamentoas demandas em saúde mental nas equipes doPrograma Saúde da Família em duas unidades da redebásica das cidades de Natal e Porto Alegre, Brasil. Naprimeira etapa da pesquisa foram feitas entrevistas semiestruturadascom os profissionais das duas unidades desaúde. Em Natal foram realizadas 40 entrevistas; emPorto Alegre 14, todas no ano 2008. Nas duas unidadespesquisadas foi possível observar a presença de representaçõespreconceituosas que associam à loucura compericulosidade e descontrole, sendo a solução mais freqüenteà simples administração de medicação psiquiátricaAs formas de funcionamento institucionais, mantémainda uma estrutura vertical e burocrática, que dificultaa aparição de práticas de prevenção e atenção em saúdede caráter originais e participativas. Considera-se, a partirdestes achados, que é preciso investir numa políticade saúde mental na atenção básica, baseada em formasde trabalho superadoras dos modelos medicalizantes emanicomiais, o que implica necessariamente reformulara forma de funcionamento interno das equipes.
356 Avances en Psicologa Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol.
30(2)/pp. 356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515A sade mental no
sistema nico de sade do Brasil: duas realidades em anliseMental
health in the Brazilian national health care system: An analysis of
two realitiesLa salud mental en sistema nacional de cuidado de la
salud del Brasil: Un anlisisde dos realidadesROSANE NEVES*MAGDA
DIMENSTEIN**SIMONE PAULON***HENRIQUE NARDI**** Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Brasil MAR BRAVO****Universidad Icesi,
ColombiaVANESSA ALMIRA BRITO DE MEDEIROS GALVO******ANA KALLINY DE
SOUSA SEVERO*******RAFAEL FIGUEIR********Universidade Potiguar,
BrasilResumoEste artigo analisa as formas de funcionamento e de
tra-tamento as demandas em sade mental nas equipes do Programa Sade
da Famlia em duas unidades da rede bsica das cidades de Natal e
Porto Alegre, Brasil. Na primeira etapa da pesquisa foram feitas
entrevistas semi-estruturadas com os profssionais das duas unidades
de sade.EmNatalforamrealizadas40entrevistas;em Porto Alegre 14,
todas no ano 2008. Nas duas unidades pesquisadas foi possvel
observar a presena de repre-sentaes preconceituosas que associam
loucura com periculosidade e descontrole, sendo a soluo mais
fre-qente simples administrao de medicao psiquitri-ca As formas de
funcionamento institucionais, mantm ainda uma estrutura vertical e
burocrtica, que difculta a apario de prticas de preveno e ateno em
sade de carter originais e participativas. Considera-se, a par-tir
destes achados, que preciso investir numa poltica de sade mental na
ateno bsica, baseada em formas de trabalho superadoras dos modelos
medicalizantes e manicomiais, o que implica necessariamente
reformular a forma de funcionamento interno das
equipes.Palavras-chave: sade mental; ateno bsica;
loucura.*Instituto de Filosofa e Cincias Humanas, Departamento de
Psicologia. Av. Ramiro Barcelos 2600 Santana. 90035-003 - Porto
Alegre, RS - Brasil. Telefone: (51) 33085458 Fax: (51) 33085405.
E-mail: [email protected]**E-mail: [email protected]***Instituto
de Filosofa e Cincias Humanas, Departamento de Psicologia. E-Mail:
[email protected]**** Instituto de Filosofa e Cincias Humanas,
Departamento de Psicologia. E-mail: [email protected]***** Cra
79 a # 9- 83. Cali, Colmbia. Telefone: 57-2-3396078. E-mail:
[email protected]****** E-mail: [email protected]*******
E-mail: [email protected]******** E-mail:
[email protected] citar este artculo: Neves, R.,
Dimenstein, M., Paulon, S., Nardi, H., Bravo, O, Brito V., De
Sousa, A. K., Figueir, R. A sade mental no sistema nico de sade do
Brasil: duas realidades em anlise. Avances en Psicologa
Latinoamericana, 30 (2), 356-368.Avances en Psicologa
Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515 357A sade mental no
sistema nico de sade do Brasil: duas realidades em anlise
AbstractThisarticleanalyzestheproceduresandthewayof
understandingandtreatingmentalhealthcareneeds in the Family Health
Strategy in two units of the basic healthcare network of the cities
of Natal and Porto Ale-gre, Brazil. In the frst stage of the
research, in 2008, semi-structured interviews with the
professionals of both healthcareunitswereconducted.40interviewswere
conducted in Natal, and 14 in Porto Alegre. In both units where
research was conducted it was possible to obser-ve the presence of
preconceived representations about
insanityaswellasastrongtendencytosolvemental healthcare needs
through the simple administration of psychiatric medication. Based
on these research results, it is necessary to invest in a mental
healthcare policy in basic healthcare based on the creation of
effective rap-ports between users and care givers, which also
involves the reformulation of the internal procedures of the teams.
Keywords :mental health, basic healthcare, madnessResumenEste
artculo analiza las formas de funcionamiento y de tratamiento a las
demandas en salud mental en los equi-pos del Programa Salud de la
Familia en dos unidades de la red bsica de salud de las ciudades de
Natal y Porto Alegre, Brasil. En la primera etapa de esta
investigacin se hicieron entrevistas semiestructuradas a los
profesio-nales de las dos unidades de salud. En la ciudad de Natal
fueronrealizadas40entrevistas;enPorto Alegre14, todas en el ao
2008. En las dos unidades investigadas
fueposibleobservarlapresenciaderepresentaciones
preconcebidasqueasocianlocuraconpeligrosidady descontrol, siendo la
solucin ms frecuente la simple administracin de medicacin
psiquitrica. Las formas
defuncionamientoinstitucionalesmantienentodava una estructura
vertical y burocrtica que difculta la apa-ricin de prcticas de
prevencin y atencin en salud de carcter original y participativo.
Se considera, a partir de estos resultados, que es preciso invertir
en una poltica de salud mental en la atencin bsica, basada en
formas detrabajoquesuperenlosmodelosmedicalizantesy manicomiales,
lo que implica necesariamente reformu-lar el funcionamiento interno
de los equipos de salud.Palabras clave: salud mental, atencin
bsica, locuraEste artigo objetiva analisar as formas de
funciona-mento de equipes da Estratgia Sade de Famlia (ESF) em duas
unidades da rede bsica das cidades de Natal e Porto Alegre.
Procurou-se destacar as representaes existentes em cada uma das
equi-pes em torno a sade mental, loucura e formas de atendimento e
a forma em que estas infuenciam a maneira de entender e tratar as
demandas em sade mental existentes nas comunidades de suas reas de
referncia.AnalisandoaexistnciadoSistemanico
deSade(SUS),Pasche(2008)enumeracomo
avanosdignosdenotaofatodequenesses20 anos de
existncia:Reorganizou-searededeateno,solidifcando-aa partir do
fortalecimento de estratgias de ateno b-sica; ampliou-se o acesso
das pessoas aos servios; o territrio nacional foi integrado por
meio de redes de ateno municipalizadas e regionalizadas; ampliou-se
a quantidade, a diversidade e a qualidade dos
trabal-hadoresdasade,avanando-senaorganizaodo trabalho em equipe.
(Pasche, 2008, p. 15) Segundo Pasche (2008) esta lgica segue uma
orientao relativamente simples, baseada no
prin-cipiodequetodocidadotemodireitoauma equipe que lhe cuida, com
a qual estabelece fortes vnculos teraputicos, sustentculo de
processos de co-responsabilizao no cuidado (Pasche, 2008,
p.10).BaseadonodocumentodoMinistrioda Sade Sade da Famlia: Uma
estratgia para a organizaodaatenobsica,Goulart(2002) traz algumas
defnies norteadoras da proposta da ESF, entre elas: ser a porta de
entrada de um sistema regionalizado e hierarquizado de sade; ter um
te-rritrio defnido com uma populao delimitada sob sua
responsabilidade e intervir sobre os fatores de risco aos quais a
comunidade est exposta prestan-do assistncia integral, permanente e
de qualidade.A ESF operacionalizada mediante a
implan-taodeequipesmultiprofssionaisemunidades bsicas de sade.
Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero
defnido de famlias, localizadas em uma rea geogrfca deli-mitada. As
equipes atuam com aes de promoo R. Neves, M. Dimenstein, S. Paulon,
H. Nardi, . Bravo, V. Brito, A. K. de Sousa, R. Figueir358 Avances
en Psicologa Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515da sade, preveno,
recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes e na
manuteno da sade desta comunidade. Conforme o previsto, a Estratgia
Sade da Famlia acabou aglutinando oProgramade
AgentesComunitriosdeSade (PACS).1Estalgicaprezaporumaatuaodos
profssionais de sade em perspectiva interdiscipli-nar, preconizando
aes conjuntas (Nunes, Juc e Valentim, 2007). O trabalho cotidiano
das equipes da ESF pressupe uma capilaridade territorial que
ascolocaemcontatodiretocomacomunidade
eseusproblemas.Estecontatodevepossibilitar
umamaiorcompreensosobreosprocessosde adoecimento, para alm do
registro individual, no corpo fsico dos sujeitos que adoecem. A ESF
e o PACS constituem-se, assim, nos eixos estruturais da ateno bsica
no SUS. Os agentes comunitrios trabalham tanto ligados a uma
unidade bsica de sade ainda no organizada na lgica da sade da
famlia, como fazendo parte de uma equipe bsica de sade da famlia,
membros de uma equipe mul-tiprofssional. No campo especfco da sade
mental, aconte-ceu um processo de mudanas orientado na mesa direo
geral que estas polticas em sade pblica comentadas. Os novos
paradigmas em sade men-tal destacam a preveno e a participao
comuni-tria, reivindicando um modelo de clnica
amplia-daquepermitaentenderosvriosdeterminantes
(culturais,sociais,econmicos,subjetivos,etc.) que intervm na produo
do sofrimento psquico e nos processos de adoecimento e cura.Na
passagem de um para outro modelo acontece no s uma mudana terica
seno tambm a demo-lio concreta de uma cultura (Basaglia, 2005), que
permite afrmar um conceito diferente de sade e doena. Romagnoli
(2006) considera que a ruptura com o modelo psiquitrico, no
contexto da ateno bsica em sade, acontece num embate cotidiano de
foras onde se coloca em disputa outra forma de entender a loucura e
os modos relacionais e exis-tenciais a ela
vinculados.Costa(1989)destacaascaractersticasprin-cipaisdonovoparadigmaemsademental,que
passampelaconstituiodeumnovoobjetode interveno (a sade mental); um
novo objetivo (a preveno); novos sujeitos de interveno (a
cole-tividade) e uma integrao dos aspectos biolgicos, psquicos e
sociais na concepo da personalidade, entre outros
aspectos.Spink(2007)consideraanecessidadedeen-tender a doena como
um fenmeno psicossocial, historicamente construdo, postura esta que
implica a necessidade de realizar dois saltos
qualitativos:Primeiramenteporqueabordaadoenanoapenas como uma
experincia individual, mas tambm como um fenmeno coletivo sujeito s
foras ideolgicas da sociedade. Em segundo lugar, por inverter a
perspecti-va deixando de privilegiar a tica mdica como nico padro
de comparao legtimo e passando a legitimar tambm a tica do
paciente. (Spink, 2007, p. 47) Apolticaemsadementalsedeparacoma
necessidadededarcontadacrescenteevariada
demandasurgidacomoaumentodepatologias
clssicas(comoadepresso,porexemplo)ea
apariodenovaspatologias.Pode-sedizerque tal fenmeno est intimamente
vinculado cres-cente deteriorao do tecido social e s importan-tes
mudanas culturais produzidas pelas polticas econmicas neoliberais,
executadas com singular violncia nos ltimos anos, principalmente no
m-bito latino-americano (Galende, 1997). Alves (citado por Oliveira
& Corvelho, 2006) estima em 20% a prevalncia global de
transtornos mentais na populao brasileira, destacando as altas
demandaspotenciaisemsadementalnascida-des de Braslia e Porto Alegre
(34%) e So Paulo (19%), sendo os distrbios de ansiedade e fbicos as
patologias mais relevantes. Segundo os mesmos
autores,existetambmumconsumoabusivode
lcoolque,napopulaodosexomasculinona cidade de Porto Alegre, atingiu
15%.O trabalho cotidiano das equipes da ESF pres-supe uma
capilaridade territorial que as coloca em contato direto com a
comunidade e seus problemas, o que lhes permite constituir-se como
uma impor-1O PACS era um programa transitrio (Lima & Moura,
2005) e emergencial enquanto no era possvel criar em pequenos
municpios as equipes de PSF.Avances en Psicologa
Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515 359A sade mental no
sistema nico de sade do Brasil: duas realidades em anlise tante
estratgia de expanso das aes preconizadas pelo processo de reforma
psiquitrica em curso no pas e pelos princpios da declarao de
Caracas. Esta declarao refora a idia da reestruturao da ateno
psiquitrica vinculada Ateno Primria em Sade (APS), incentivando a
promoo de mo-delos substitutivos concentrados na comunidade e
integradoscomsuasredessociais,priorizandoa
manutenodoportadordesofrimentopsquico em seu meio social (Kalil,
1992). NoBrasil,algumastentativasdeimplantao de dispositivos de
sade mental na rede de ateno bsica merecem ser citadas. Boarini e
Quijo (2007) analisam o impacto da experincia de um Centro de
Convivncia em uma Unidade Bsica de Sade da cidade de Maring. Essa
iniciativa surgiu de uma pesquisa prvia que indicava o pouco
conhecimen-toexistenteemrelaoaosegressosdohospital psiquitrico por
parte da equipe da UBS (Unidade Bsica de Sade). Os poucos usurios
que procu-ravam a unidade, o faziam para revalidar a receita mdica.
Por outra parte, os agentes comunitrios de sade tinham difculdades
para identifcar essa populao no campo. As autoras destacam ainda
como obstculo a expectativa de melhoras rpidas e fantsticas
(Boarini & Quijo, 2007, p. 376) e a suposio de que estes
usurios podiam ser perigo-sos, dada a sua condio psquica. Amaral
(citado por Vecchia, 2006) destacou a baixa aceitabilidade dos
egressos de instituies psiquitricas por parte da rede bsica de
sade, constatando tambm que 32.5% dos pacientes psicticos acabam
sendo rein-ternadosapsumperodoaproximadodequatro meses aps a sua
sada da instituio.ConformeDimenstein(2004),ainclusodas
questesdesadementalnapolticadeimplan-tao da Estratgia Sade da
Famlia, mediando a relao com o CAPS,2 mostra-se como uma forma de
inibir a fragmentao do cuidado. Experincias relatadas do conta de
que a parceria CAPS/ESF pode reverter o alto ndice de procura dos
postos por dependncia aos benzodiazepnicos ao propor
umtrabalhobaseadonosvnculosafetivo-com-preensivosenaparticipaodacomunidadeao
lidar com momentos de crise. Para as equipes da ESF o territrio um
tema central no processo de trabalho e na construo das prticas de
cuidado. Aodelimitardeterminadorecortegeogrfco, uma equipe de sade
se torna responsvel pela po-pulao que vive naquela rea e pela
vigilncia aos determinantes do processo sade-doena daquele
territrio. Aqui se situa uma aproximao entre o movimento de
desinstitucionalizao da Reforma Psiquitrica e a Estratgia Sade da
Famlia: pro-mover aes de sade socialmente contextualiza-das. A ESF
trabalha na lgica de um recorte terri-torial, entendido como
delimitao de determinada rea que fca sob responsabilidade de uma
equipe de sade e que funciona como o lcus operacional das aes. O
que torna a ESF uma proposta perti-nente para o desenvolvimento de
aes de Sade Mental , segundo Abdalla et al. (2006), o fato de ter
como objeto de ateno a pessoa e seu contexto familiar e comunitrio,
e no a doena. Asaesrealizadasnoterritriodevidadas pessoas so
normalmente consideradas como sen-do de baixa complexidade,
enquanto as aes rea-lizadas em centros cirrgicos e grandes
hospitais soconsideradasdealtacomplexidade.Lancetti (2006) e Barros
(2003) defendem a idia de que em sade mental exatamente o contrrio.
Os procedi-mentos realizados dentro dos muros dos hospitais
psiquitricos,nasenfermariasenosptios,so procedimentos simples e
tendem simplifcao. A vida do paciente, na medida em que a doena se
cronifca, tende a fcar cada vez mais empobrecida.
Jasaesnoterritriodevidadaspessoasso
muitomaiscomplexas,comtodososatravessa-mentos culturais e com um
setting que no fxo. Da decorre uma das alternativas para lidar-se
com 2Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so servios de sade
abertos e comunitrios do Sistema nico de Sade que operam como lugar
de referncia e tratamento para pessoas que sofrem transtornos
mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja
severidade e persistncia justifquem sua permanncia neste tipo de
dispositivos (Brasil, 2004). A Portaria 224/92 ofcializa a
existncia dos CAPS, def-nindo estes dispositivos como espaos de
atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e
a internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por
equipe multiprofssional (Brasil, 1992). Vrias modalidades de
interveno devem ser oferecidas por estes dispositivos, entre
outras, o atendimento individual, em grupo, dirigido a famlias ou
de carter comunitrio. Tambm esto previstas assemblias que renam
tcnicos, usurios do servio e familiares, para discutir as
intervenes e avaliar o servio (Brasil, 2004). R. Neves, M.
Dimenstein, S. Paulon, H. Nardi, . Bravo, V. Brito, A. K. de Sousa,
R. Figueir360 Avances en Psicologa Latinoamericana/Bogot
(Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515a loucura na perspectiva
da tica da diferena: a de investir em projetos clnico-polticos que
interf-ram na relao territrio existencial-universos de
referncia(redesdesociabilidadeeredesurba-nas) (Barros, 2003, p.
202). Umdosinstrumentosparaestetrabalhoo Apoio Matricial que tem
como objetivo possibili-tar que as equipes de referncia possam
produzir o cuidado no territrio de vida das pessoas, rompen-do com
a lgica do encaminhamento para servios especializados. O desenho do
Apoio Matricial foi proposto por Campos (1999) e tem como objetivo
fornecer suporte tcnico e pedaggico em reas es-pecfcas para as
equipes responsveis pelas aes bsicas de sade de determinado
territrio adscrito, trabalhando na lgica da co-responsabilidade, ou
seja,aproduodeumaresponsabilidadepartil-hada no lugar do simples
encaminhamento a uma outra instncia de cuidado. Para organizar a
ateno em determinadas reas especfcas, Campos (1999) prope organizar
Equi-pes Matriciais de Apoio que, num recorte temporal mais
transitrio, ofereceriam apoio tecnolgico e pedaggico s equipes de
referncia, em forma de aes matriciais. Estas aes se efetuariam de
pre-ferncia em conjunto, pois, assim, as intervenes teriam no s um
carter clnico, mas tambm peda-ggico, de instrumentalizao e
potencializao das equipes locais. No h encaminhamentos, mas
des-enhos de projetos teraputicos executados por um nmero maior de
trabalhadores, o que pode se dar atravs da discusso de casos
clnicos, intervenes e atendimentos conjuntos, oferecendo retaguarda
assistencial,suportetcnicoeapoiopedaggico
(Campos&Domitti,2007). Aresponsabilidade maior continua sendo
da equipe de referncia.A responsabilidade partilhada entre as
Equipes de Referncia e as Equipes de Apoio Matricial tem como
objetivo reverter a tradicional lgica do enca-minhamento para nveis
maiores de complexidade, tal como o sistema referncia e
contra-referncia, dentrodeumaconcepopiramidaldoSistema nico de
Sade. A lgica do encaminhamento cos-tuma ter como resultado a
desresponsabilizao no ato de encaminhar e uma falta de integrao
entre as aes da equipe situada no territrio adscrito e as aes do
servio especializado. Ao contrrio, quan-do um usurio participa de
alguma atividade matri-cial ele no deixa de ser, mesmo
temporariamente, usurio da equipe local. Desta forma, diminui-se o
risco de que o usurio se perca no meio do labirinto de inmeros
encaminhamentos. Apoio Matricial e Equipes de Referncia tam-bm
podem ser pensados como uma metodologia de trabalho que visa
realizar a clnica ampliada e a integrao dialgica entre as
diferentes profsses eespecialidades.Oapoiadormatricial,almdas
intervenes conjuntas, pode realizar aes espe-cfcas que assim o
requeiram, sempre mantendo contato com as equipes locais, que no
deixariam deseresponsabilizarporseususurios(Campos & Domitti,
2007). O matriciamento permite somar ao trabalho da equipe outras
atividades ligadas ao gosto pessoal dos trabalhadores de sade que,
mesmo tendo um nmero de usurios sob sua responsabilidade, po-deriam
oferecer apoio matricial para outros usu-rios em atividades
especifcas, como, por exemplo, ofcinas de msica, culinria ou
literatura. Campos (1999) acredita que esta proposta de gesto pode
funcionar como um dispositivo, um artifcio que provoque mudanas nos
processos de subjetivao no trabalho em sade, produzindo uma
valorizao concreta do vnculo teraputico e da integralidade da
ateno, possibilitando novos arranjos de gesto, novos padres de
comunicao e de sociabilidade. Na mesma direo, Barros (2003) afrma a
impor-tncia de novos contratos de trabalho, com inicia-tivas de
co-gesto sejam fundamentais quando se quer implementar prticas
clnicas que invistam no aumento da autonomia e co-responsabilidade
dos usurios (Barros, 2003, p. 201).
Aretaguardaparaasnecessidadesdesade
mental,segundooMinistriodeSade(Bra-sil,2004),deresponsabilidadedosCentrosde
AtenoPsicossocial(CAPS),osquaisdevem oferecer Apoio Matricial
Especializado em Sade Mental para as equipes da Estratgia Sade da
Fa-mlia (ESF). Municpios com menos de 20000 ha-bitantes que,
portanto, no tm populao sufciente Avances en Psicologa
Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515 361A sade mental no
sistema nico de sade do Brasil: duas realidades em anlise para
cadastrar um CAPS, podem organizar Equipes Matriciais para o apoio
em Sade Mental junto s equipes locais da Ateno Bsica ou da
ESF.FicaevidenteaimportnciadaESFnacons-truo de um cuidado integral
ao usurio portador de sofrimento psquico, e que a ESF tanto tem a
possibilidade de produzir um cuidado contextuali-zado no territrio
de vida dos usurios como pode
setornaraportadeentradadeumitinerriode segregao. No Brasil, os
Agentes Comunitrios de Sade se constituram como linha de frente da
Ateno Primria em Sade, sendo considerados sua mola
propulsora.Seosdebatesnocampodasadese consolidam atravs das
prticas, estes trabalhadores de sade so os que inscrevem estes
debates mais pertodoreal-social,levandooparadoxoentreo cuidado e o
controle das populaes s paisagens mais longnquas, aos territrios
mais ridos e em-pobrecidos e s populaes mais vulnerveis. No
epicentro de toda a luta pela ateno integral e pela universalidade
de acesso sade, est este trabalha-dor andarilho, com seu caminhar
pela comunidade. Nogueira (2000) considera o ACS um trabalha-dor
sui generis porque suas funes transcendem o campo da sade, atuando
sobre as condies de vida da populao e porque no pode ser
classif-cado em categorias que preexistem historicamente no campo
da sade. O ACS teria a caracterstica de possuir uma identidade com
a comunidade e um pendor para a ajuda solidria. O autor defne o
papel de mediador exercido pelo ACS como:um elo entre os objetivos
das polticas sociais do Esta-do e os objetivos prprios ao modo de
vida da comu-nidade; entre as necessidades de sade e outros tipos
denecessidadesdaspessoas;entreoconhecimento popular e o
conhecimento cientfco sobre sade; entre a capacidade de auto-ajuda
prpria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado.
(Nogueira, 2000, p. 10)Nunes (2002) afrma que o ACS o ator mais
intrigante da Estratgia de Sade da Famlia, pelas relaes de troca
entre saberes que produz e por-que vive a realidade de sade de sua
comunidade ao mesmo tempo em que faz parte de uma organi-zao de
sade. Isto faz do agente um personagem hbrido e polifnico, portando
contradies e po-tencialidades ao transitar entre o servio de sade e
a comunidade. Tais caractersticas podem servir como facilitadoras
ou como empecilho na conso-lidao do modelo assistencial proposto
pela ESF.Segundooautor,asaeseducativasparaa adeso a estilos de vida
mais saudveis, por exem-plo, podem vir acompanhadas de uma reduo da
complexidade da rede de signifcaes dos usurios levando a uma total
normatizao da vida. Assim as condutas passam a ser classifcadas
como boas ou ms e os usurios como dceis ou indceis em relao adeso s
prescries, sem que haja uma contextualizaodassituaes.Contudo,Nunes
(2002, p. 164) considera que o trabalho dos ACS tem o efeito de
eliminar as fronteiras do posto de
sade.Destamaneira,asfronteirassealargam, a lgica das interaes se
transforma e o contato comaintimidadedafamliapodeconstruiruma rede
de relaes permeadas de novos signifcados e sentimentos. Em 1999 o
Decreto 3,189 de 04 de outubro fxa diretrizes da atividade de
Agente Comunitrio de Sade (ACS). No decreto consta que cabe ao ACS
desenvolveratividadesdeprevenodedoenas e promoo da sade a travs de
aes educativas individuais e coletivas, nos domiclios e na
comu-nidade. considerado atividade do ACS: utilizar instrumentos
para o diagnstico demogrfco e scio-cultural; executar atividades de
educao para a sade individual e coletiva; registrar para fns de
con-trole das aes de sade, nascimentos, bitos, doenas e outros
agravos sade; estimular a participao da comunidade nas polticas
pblicas como estratgia da conquista de qualidade de vida; realizar
visitas domici-liares peridicas para monitoramento de situaes de
risco famlia; promover aes que fortaleam os elos entre a sade e
outras polticas pblicas. (Brasil, 1999) LimaeMoura(2005)consideramo
ACSum trabalhador atpico em funo dos regimes de con-tratao no
formais e pela competncia exigida de possuir um capital social e um
atributo relacional para exercer sua ocupao. Os autores relatam que
o trabalho dos agentes refete a nova forma de im- R. Neves, M.
Dimenstein, S. Paulon, H. Nardi, . Bravo, V. Brito, A. K. de Sousa,
R. Figueir362 Avances en Psicologa Latinoamericana/Bogot
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356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515plementar polticas pblicas
descentralizadas pelo Estado que atende ao pr-requisito de estar
sujeito ao controle social dos cidados. Desta forma, estes novos
dispositivos de preveno e ateno em sa-de precisam tambm de uma
mudana estrutural na forma de entender os processos de sade e doena
e das formas de interveno associadas. Cenrio da pesquisaEm 2007,
havia 27324 equipes de sade da famlia implantadas no Brasil,
segundo dados do Departa-mento de Ateno Bsica do Ministrio da
Sade,3 distribudasentre5125municpios,oquerepre-sentava uma
cobertura populacional de 46.6% da populao (cerca de 87.7 milhes de
pessoas). O nmero de Agentes Comunitrios de Sade era, at maio de
2008, de 220080. No mesmo perodo, o nmero de mdicos aumentou de 328
para 27764 e o de enfermeiros, de 328 para 28712. O nmero de
dentistas que forma parte das equipes de Sade da Famlia de 16740, o
de tcnicos de higiene dental de 1327, de auxiliares de consultrio
dentrio de 16975 e de tcnicos e auxiliares de enfermagem de 29071.4
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) foi implan-tada em Natal no ano
1994, a partir de um convnio entre a Secretaria Municipal de Sade e
o Minist-rio da Sade, mas s no ano 1998 acontece a efetiva adeso e
implantao desta estratgia. O processo iniciou-se no Distrito Oeste,
com quatro equipes implantadas nas reas de maior risco
epidemiol-gico dos bairros de Felipe Camaro, Cidade Nova
eGuarapes,compostaspormdico,enfermeiro,
auxiliardeenfermagemeagentescomunitrios desade.
Trintaeseisnovasequipesforamim-plantadas no ano 2002 no Distrito
Sanitrio Norte, j com a incorporao de dentistas, auxiliares de
consultrio dentrio e auxiliares de enfermagem. No momento da
pesquisa que originou este tex-to, existiam 93 equipes cadastradas
no Ministrio da Sade, compostas por um mdico, um enfermei-ro, um
dentista, dois auxiliares de enfermagem, um auxiliar de consultrio
dentrio e cinco agentes de sade, seguindo assim as orientaes da Lei
Com-plementar 062 de 06 de Outubro de 2005 (Natal, 2005). Somando
as 20 equipes em funcionamen-tonocadastradasnoMinistriodaSade,pela
ausncia de algum profssional da equipe mnima existiam em Natal 113
equipes no total, o que co-rrespondeaumacoberturapopulacionalde49%
(aproximadamente 110 mil famlias atendidas). At 1997, existiam em
Natal 1147 Agentes de Sade, sendo 446 atuantes no controle de
endemias e 701 nas equipes da Estratgia Sade da Famlia. A
Pre-feitura de Natal conta com dois CAPS II, um CAP-Si e dois CAPS
AD, duas residncias teraputicas,
umambulatrioparatratamentodetabagismoe outras drogas e um de Sade
Mental.Em Porto Alegre, a Estratgia de Sade da
Fa-mlia(ESF)iniciou-seem1996. Aestrutura,na poca da pesquisa,
contava com 84 equipes de ESF, distribudas em 79 unidades bsicas de
sade (Porto Alegre/Secretaria Municipal de Sade, 2008). At julho de
2007, a ESF do municpio contava com 359 mdicos, enfermeiros e
tcnicos e 372 agentes comunitrios, que atendiam a 22% da populao
(aproximadamente 330 mil pessoas).As aes em sade mental na cidade
de Porto Alegre estruturam-se em torno de trs eixos de
di-recionamento: a qualifcao da Ateno Bsica, a ampliao da Rede de
Servios Especializados e a promoo e Desenvolvimento da
Intersetorialida-de, assim como o fortalecimento geral da rede de
atenoextra-hospitalar. APrefeituracontacom quatro CAPS II, dois
CAPSi (para infncia e ado-lescncia) e dois CAPS AD (dirigidos a
usurios de lcool e outras drogas).Caracterizao das unidades
pesquisadasA Unidade de Sade pesquisada na cidade de Natal foi
criada em 1986. Em 2002 passou a fazer parte da Estratgia Sade da
Famlia. Atendia uma popu-lao de 14460 pessoas, a maioria de baixa
renda. Nessa unidade atuam quatro equipes completas de 3Recuperado
de http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php 4Fonte: Ministrio
da Sade, SAS, DAB, Datasus, SCNES.Avances en Psicologa
Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515 363A sade mental no
sistema nico de sade do Brasil: duas realidades em anlise sade da
famlia, integradas por um mdico, uma enfermeira, um dentista, um
auxiliar de consultrio dentrio, dois auxiliares de enfermagem e
quatro ou cinco agentes comunitrios de sade (ACS). No total, h 40
profssionais na unidade. O territrio de abrangncia da unidade est
dividido em qua-tro reas, cada uma sob a responsabilidade de uma
das equipes. Cada rea, por sua vez, esta dividida em micro-reas,
cada uma sob a responsabilidade de um ACS.A UBS objeto da pesquisa
em Porto Alegre foi inaugurada no ano de 2002. Atende uma populao
de 5700 pessoas, aproximadamente. A Unidade composta por duas
Equipes de Sade da Famlia, ambas incompletas, que trabalham juntas
e indistin-tamente, compostas por 2 mdicos, 2 enfermeiros, 3
tcnicos em enfermagem e 7 agentes comunitrios
desade.Cadaumdosagentescomunitriosde sade atende uma rea em
particular, com caracte-rsticas sociais distintas.Procedimentos
metodolgicos e constituio do corpus de anliseO processo de coleta
de informao foi organizado
emduasetapaseincluiuatotalidadedosprofs-sionais das duas unidades,
que manifestaram o seu interesse em participar da pesquisa e do
momento de formao previsto. Esta possibilidade de com-preender a
todos os trabalhadores das duas
insti-tuiesobjetodaintervenopermitiuampliara
informaoepotenciaromomentodeformao previsto. Na primeira etapa da
pesquisa foram feitas en-trevistas baseadas em um roteiro
semi-estruturado com os profssionais das duas unidades de sade,
versando sobre as condies de trabalho (estrutura dos servios,
equipes) e o cuidado em sade men-tal. Em Natal foram realizadas 40
entrevistas e em Porto Alegre 14. A partir dos dados das
entrevistas foi possvel traar a rede enunciativa na qual se
expressaram os diferentes signifcados que atravessam e constituem
as prticas de trabalho nas instituies estudadas. Em Porto Alegre, e
considerando que a informao surgida das entrevistas era menor que a
de Natal, foram realizados tambm dois grupos focais com a equipe:
um com os agentes comunitrios e outro com mdicos, enfermeiras e
tcnicos em enferma-gem, alm do acompanhamento das visitas
domi-ciliares realizadas pelos ACS.
Asegundaetapaconsistiunummomentode formao para as equipes da ESF,
voltada para a articulaodaSadeMentalna AtenoBsica. Esta formao,
articulada proposta de Educao PermanenteemSade,incluiuadiscussodos
modosdetrabalhocomopartedoprocessode aprendizagem e de produo de
conhecimento das equipes. Essa etapa foi orientada a partir das
infor-maes obtidas nas entrevistas e nas observaes da rotina de
trabalho das unidades, e ocorreu entre os meses de julho e outubro
de 2008, totalizando oito encontros em cada uma das unidades
pesqui-sadas.Duranteessesencontrosparticiparamem mdia 10 pessoas na
unidade de Porto Alegre e 40 na unidade de Natal. O projeto de
pesquisa foi submetido aos Comi-ts de tica em Pesquisa do Instituto
de Psicologia da UFRGS e da Secretaria Municipal de Sade de Porto
Alegre, atendendo aos critrios dispostos pela Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade. As gerncias distritais dos municpios de
Natal e Porto Alegre autorizaram a realizao deste estudo junto s
Unidades Bsicas de Sade escolhidas e os sujeitos participantes das
equipes de Sade da Famlia tambm foram informados quanto aos
ob-jetivos e procedimentos da pesquisa.Resultados e discussoA
anlise das entrevistas realizadas em Natal e das entrevistas,
grupos focais e observaes de campo em Porto Alegre e a categorizao
posterior dos da-dos permitiram a anlise das representaes sobre
loucura, sade mental e formas de interveno das equipes de ESF de
cada unidade e sua incidncia no trabalho individual e
coletivo.Apesar das equipes das duas unidades mante-rem
representaes rgidas e preconceituosas em relao loucura, em geral
associada imprevi-sibilidade e periculosidade, e de existir uma
forte tendnciadeapelarsimplesadministraode medicao psiquitrica como
forma de resolver as demandas em sade mental, existem alguns dife-
R. Neves, M. Dimenstein, S. Paulon, H. Nardi, . Bravo, V. Brito, A.
K. de Sousa, R. Figueir364 Avances en Psicologa
Latinoamericana/Bogot (Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515rencias na forma de pensar
alternativas institucio-nais a esta problemtica.Enquanto em Porto
Alegre a equipe majoritaria-mente manifesta certa posio saudosista
frente atual limitao de internaes nos antigos hospitais
psiquitricos, em Natal as preocupaes do grupo eram muito mais
relativas s carncias da rede local e suas responsabilidades como
equipes de Ateno Bsica com os casos. Pode-se compreender tais
distines luz dos diferentes cenrios locais de sade. Em Porto
Ale-gre, sucessivas mortes referidas foram consideradas como
conseqncia do abandono a que todos esto submetidos, os usurios e os
prprios trabalhado-res. Esta vivncia de abandono estava
especialmen-te exacerbada em um momento em que a equipe vivia o
luto da transferncia de um trabalhador que era tido como o elo
forte da equipe, aquele que ao mesmotemposeocupavadosusuriosdesade
mental e cuidava da sade mental dos cuidadores. Neste clima de
angustia, culpa e medo, diante de
umaequipequenofuncionavademodoconti-nente e do desmantelamento de
uma rede local de ateno sade, a fgura do hospital psiquitrico
emerge como a soluo defnitiva: o ruim era melhor que o nada de
hoje, chegavam a referir al-guns trabalhadores. Ao mesmo tempo, em
Natal, as equipes experimentaram, na etapa de capacitao,
umespaodecompartilhamentoqueviabilizou
avaliaesparaaequipedepesquisadizendo-se muito mais prximos a serem
meio psiclogos do que imaginavam antes daqueles debates promovi-dos
pela pesquisa. EmPorto Alegre,podemserdestacadosdois procedimentos
em relao aos casos de sade
men-talconsideradospelostrabalhadorescomomais graves: segurar o
caso fora da Unidade, atravs dos ACSs ou procurar encaminhar a
alguma ins-tituioespecializada,quandoocasochegaat aUnidade.Os
ACSsseguramoscasosforada Unidade instruindo os usurios a procurar
os ser-vios de emergncia ou, em suas palavras dando a real,
informando que no existem atendimentos: somos honestos, dizemos que
no tem para onde encaminhar. Dada a inexistncia de uma rede de sade
mental capaz de atender a esta demanda, a maioria dos casos
aguardam um longo tempo de espera para o atendimento, sendo que
muitas vezes acabam no sendo atendidos. Um dos ACSs expli-cou em um
dos encontros da etapa de formao que informa aos usurios que a nica
maneira que eles tm para conseguir atendimento quebrar tudo em casa
at que algum chame a polcia. Destaca-se aqui o apelo a uma suposta
condio de perigoso queosujeitoprecisaencenarparapodertersua
demandadecuidadoatendida.Parasercuidado, o usurio instrudo a
reproduzir a caricatura do senso comum em relao loucura, em um de
seus principais pressupostos, o da periculosidade. Esta associao de
loucura com periculosidade tambm esteve presente nos momentos
iniciais do processo de pesquisa nas equipes de
Natal.AUnidadedePorto Alegreconstrudapara atividades
prioritariamente individuais, centradas em procedimentos curativos.
Os atendimentos in-dividuais so realizados em salas que no possuem
isolamento acstico adequado. Muitas iniciativas tambm no eram
levadas adiante, como no caso de uma das enfermeiras que quis
comear um grupo de caminhadas e no obteve apoio de nenhum dos ACS.
Entre os ACS cada um cuida de sua rea, e
sorefratriosaatividadesgrupais.Os ACSre-lataram, durante as
entrevistas e durante o acom-panhamentodesuasatividades,diversasaes
importantes de sade mental. Assim, por exemplo, visitam
sistematicamente pacientes acamados com humor deprimido e com
slidos vnculos afetivos ensaiam uma forma de cuidado que pode ser
con-sideradaumafunode Acompanhamento Tera-putico, acompanhando
estas pessoas ao longo de vrios anos. Escutam os seus dramas e
procuram solues.Noobstante,noreconhecemcomo legtimas essas prticas
de cuidado, consideram as interlocues que estabelecem com estes
usurios, mero improviso, paliativos. Sentem que esto in-vadindo o
campo de certas especialidades, dando uma de psiclogos.Nas duas
unidades, a sade mental no enten-dida em geral como eixo
transversal aos cuidados primrios em sade na micropoltica do
trabalho cotidiano, mas como uma lista de procedimentos
relacionados a tecnologias de alta densidade. Mes-mo que durante as
entrevistas um mdico de Porto Alegre tenha dito todos os problemas
fsicos vm Avances en Psicologa Latinoamericana/Bogot
(Colombia)/Vol. 30(2)/pp. 356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515
365A sade mental no sistema nico de sade do Brasil: duas realidades
em anlise acompanhadosdeproblemaspsicolgicos,as aes de sade mental
so consideradas somente aquelas em que o trabalho recaia sobre o
problema psicolgico. Um dos pontos tidos como problemtico para as
equipes das duas Unidades pesquisadas, Natal e Porto Alegre, foi a
inexistncia de um protocolo de atendimento para os casos, de modo
que cada membro age individualmente e no existe nenhum tipo de
planejamento das aes neste campo: H
tambmumaqueixadedespreparoedefaltade
suporteparaarealizaodestetrabalho.Desse modo, na fala de um dos
integrantes das equipes de Natal, A equipe acaba sendo mais uma
triadora do paciente e no se responsabiliza de verdade pela sua
comunidade. As falas a esse respeito refetem a necessidade sentida
por estes indivduos de terem um especia-lista dentro da unidade de
sade para poder aten-der os casos de sade mental, no caso de Natal,
ou especialistasexternos,deoutrasinstituies,no caso de Porto
Alegre. possvel ver nisto tanto a desvalorizao de suas aes e das
possibilidades teraputicas de suas atribuies considerando que
apenas um conhecimento tcnico especializado capaz de responder ao
sofrimento psquico quanto certa incompreenso da funo da Ateno Bsica
emsade,suaspotencialidades,seupapeleat mesmo seus modos de
trabalho. Nesse sentido va-le o alerta de Sampaio e Barroso (2000),
quando afrmam que: no necessrio dispor de um especialista para que
o conhecimento sobre SM seja introjetado na ateno
primria.Oclienteemergedeumgruposocial,a
moradia-famlia,produzsuascondiesdeexistn-cia em um lugar social
concreto, o bairro, o distrito, a cidade, e, antes de especializar
sintomas e sndromes, experimenta tenses, perdas, infelicidades,
fracassos e incapacidades, das mais difusas maneiras,
somatop-squicas, psicossomticas e atuacionais contra-sociais.
Diante da equipe local de sade da famlia, o indivduo e seus grupos
apresentam-se primariamente, atores e cenrios de processos
embrionrios de disabilidades. (Sampaio & Barroso, 2000, p. 211)
Comoexemplodaforadesteimaginriodo especialismo, destaca-se o relato
de uma das ACSs de Porto Alegre no ltimo encontro de formao: ela
mencionou, em vrias ocasies, como o acom-panhamento de uma visita
domiciliar realizado por umadasentrevistadorassignifcouparaelauma
interveno signifcativa em sade mental, conside-rao esta feita a
partir da mera presena da pesqui-sadora. Estas falas ao mesmo tempo
misturam-se com expresses preconceituosas sobre a loucura e a
pobreza. Cabe ressaltar que a atuao das equi-pes da ESF se d,
muitas vezes, em situaes onde
estopostososlimitesentreaspatologiaseos problemas da vida
cotidiana, espaos muitas vezes entendidos como independentes um do
outro, o que facilita essa suposta separao entre conhecimen-to
especializado e senso comum. Em Natal, junto a uma demanda por
profssionais especializados, foi percebida uma prevalncia de atuaes
indivi-dualizadas e pontuais frente s demandas de sade mental. Os
profssionais desta capital apontaram a inexistncia ou a fragilidade
de uma proposta de atuao sistemtica por equipes que funcionassem na
lgica da referncia
territorial.Amarante(2000)destacaestascaractersticas como resqucios
do modo asilar de tratamento da doena mental, onde qualquer forma
de interveno que vai alm do estritamente psiquitrico, que tente
incorporar outras formas de cuidado, considerada
comosecundriatantoemtermostericoscomo tcnicos. Essas questes nos
permitem interrogar a efetividade (ou no) de uma mudana de mode-lo
de ateno proposta pelo SUS e pela Reforma Psiquitrica, que tem na
Ateno Bsica a porta de entrada preferencial do sistema (Brasil,
2006). Uma integrante da equipe de Natal fez uma considerao a esse
respeito: Eu acho que ainda no houve a mudana do modelo
assistencial. A coisa ainda est muito centrada dentro do
consultrio. S consultar e passar receita, como se fosse o mximo, e
a gente sabe que no , hoje em dia a prioridade no isso. A fala
dessa profssional corrobora o que apon-tam Merhy e Franco (2003).
Segundo esses autores ahistriadaReformaSanitriatemmostradoa
difculdade de incorporao de novas tecnologias R. Neves, M.
Dimenstein, S. Paulon, H. Nardi, . Bravo, V. Brito, A. K. de Sousa,
R. Figueir366 Avances en Psicologa Latinoamericana/Bogot
(Colombia)/Vol. 30(2)/pp.
356-368/2012/ISSN1794-4724-ISSNe2145-4515naproduodocuidado,astecnologiasleves,
que dizem respeito s relaes, ao modo singular como cada profssional
aplica seu conhecimento. Em contraposio situam-se as tecnologias
duras, relacionadas lgica instrumental, ao conjunto de tcnicas e
procedimentos j
estabelecidos.ConclusesCabeafrmaraquique,apesardasmudanases-truturais
acontecidas nos ltimos anos e da incor-poraoehierarquizaodos
ACSsdentrodas equipesdesade,asformasdefuncionamento das equipes
ainda est muito vinculada ao modelo anterior, de carter
hospitalocntrico e fortemente baseado na fgura do mdico e na
administrao da medicao como forma de resolver as demandas. Este
modelo tinha como um dos seus suportes te-ricos a associao entre
loucura e peligrosidade e anecessidadedainstitucionalizaodoenfermo
mental como forma de proteger a sociedade de essa suposta
ameaa.Desta forma, necessrio ainda investir numa poltica de sade
mental na ateno bsica basea-danacriaodevnculosefetivosentreusurio
ecuidadordemodoqueestedeixedeserum nmero ou um pronturio e passe a
ser um sujeito com uma histria singular. Estas polticas devem
objetivar tirar do centro da produo do cuidado a fgura do mdico e
todo o aparato tcnico-cientfco que isso representa, colocando em
seu lugar uma equipe multiprofssional habilitada a ofertar
diver-sos servios, superando os preconceitos em torno a loucura
ainda existentes. Tanto as polticas de Sade Mental como as de Ateno
Bsica tratam dos problemas em um nvel territorial, prezando os
vnculos entre os sujeitos e seus territrios de vida e estimulando
que os usu-rios deixem sua tradicional posio de pacientes e se
tornem protagonistas de suas prprias histrias. As duas polticas
preconizam o envolvimento das famlias, quando possvel, colocando-as
no papel de articuladoras e atuantes no cuidado, cultivando a idia
de co-responsabilizao de todos os atores envolvidos, ou seja,
famlias, as diversas equipes de sade e os diversos nveis de ateno
na produo do cuidado. EmNatal,duranteaetapadeformao,gra-dualmente
as equipes foram incorporando a noo
deco-responsabilizao,fortalecendootrabalho em equipe e estreitando
as relaes com o Centro de Ateno Psicossocial que referncia para sua
rea de abrangncia. Em Porto Alegre marcante
oisolamentodostrabalhadores,adifculdadede
dividiraresponsabilidadecomaequipeecom
outrosserviosdesade.Dessemodo,asaes
realizadassotomadascomoherosmoouboa vontade individuais, no caso
dos xitos, ou como uma culpa insuportvel como foi observado
quan-dosurgiuotemadossuicdiosnacomunidade, deixando evidente o
quanto este tema angustiava a todos, notadamente os ACS das
respectivas reas, que se sentiam individualmente responsabilizados
por tais ocorrncias. Mudanasnosmodosdeproduzirocuidado implicam,
dentre outras coisas, uma transformao nas posturas dos tcnicos que
atuam no campo da sade, na medida em que estes precisam aprender
aaliarseusconhecimentostcnicosespecfcos, habilidades de escuta e
entendimento das deman-das que lhes so trazidas. necessrio
prescindir dasrespostasprontasdispostasnosmanuaise protocolos para
partir em busca de solues
ino-vadorasecriativasquesejamadequadasssuas demandas de trabalho
fato que nos leva inevita-velmente a pensar os modos de trabalho
que tm sido desenvolvidos no contexto da ateno bsica. J aos
usurios, cabe igualmente uma mudana de lugar. interessante que
estes se portem como su-jeitos que usam ativamente um sistema e que
no permaneamamercdeste,esperandopaciente-mente. Desta forma, ser
possvel avanar no caminho de mudanas iniciado, evitando a ameaa
sempre latente de retorno a modelos anteriores, aportando assim a
processos de mudanas sociais mais amplas e estruturais.
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