ASOCIACION DE ODONTO-EST OMATOLOGIA

Sesión Inaugural del Curso 1967-68 (9 de octubre de 1967)

ORTODO~CL~ CONTEMPORÁNEA

Veamos la definición mns reciente que se ha dado sobre la especialidad de la Ortodoncia.

"Ortodoncia es el campo específico de la práctica dental, que tiene bajo su responsabilidad el estudio y la supervisión del crecimiento y de la dentición así como de las estructuras anatómicas relacionadas con ésta desde el nacimiento a la madurez dental, incluyendo los procedimientos p reventivos y correctivos de todas las irregularidades que requieren In re¡rastciún de los dientes, con procedimientos funcionales o de aparatos a fin ele conseguir tma oclusión normal y unos contornos faciales agrada· bles."

Esta definición fue dada por el Consejo de Educación Ortodóncica de la Sociedad Americm1a de 01todoncislas estando a cargo de nuestro co· mún amigo el Dr. B. F. DEWEL, actual presidente de este Consejo, la edición del folleto en el cual vienen los requerimientos educacionales de la especialidad de la Ortodoncia y su esb·uctura, así como sus principios Y estatutos, siendo emitida con fecha del mes de agosto del año 1963.

Ciertamente no podemos afirmar que sea una definición por el elevado número ele palabras que con tiene y esto es significativo de la alta n1a tiza­ción de los elementos que participan en esta especialidad.

Si repasamos cronológicamente los propósitos de la Ortodoncia, pode· mos ver 4ue éstos, van desde un principio al intento de ordenamiento de los dientes anteriores mal colocados, pasando por la corrección de lns _ar· cadas dentarias entre sí, más tarde con la busca del equilibrio estéuco, después el equilibrio funcional con buenas relaciones ortopédicas de los maxilares y comp]jcándose más adelante con la salud y la patología de las articulaciones temporomandibulares ya involucradas én el complejo csto­matognático.

Cuando el ortodoncisla trabaja sobre su paciente es posible Y ocurre

CARUlBI\l,;, ORTODONCIA CONTEMl'OHÁNEA 14.5

generalmente en condiciones normales, que a lo largo del tratamiento este paciente crezca, ocurre por regla general que en un momento o en otro el paciente sufre un cambio sensible en sus dimensiones faciales que invo­lucran a los elementos ya mencionados, otro componente que actualmente es el que posee más valor y del cual el profesional debe intentar sacar el partido máximo, éste es el crecimiento.

El crecimiento puede ser un aliado valioso y al mismo tiempo puede ~cr el peor enemigo para el profesional y esta diversidad ele influencia so­bre nuestros tratamientos debe ser conocid'l y estimada en su justa pro­porción, de lo contrario nuestra práctica será infeliz y llevada sobre una base con rumbo a lo desconocido que harán de nuestra visita de rutina diaria un constante desasosiego en el hallazgo de las sorpresa que cada paciente nos vaya deparando.

La especialidad de la Ortodoncia practicada sobre una base pragmá­tica y de repetición empírica de hechos para confirmar unos procedimien­tos cllnicos, no es la Ortodoncia contemporánea. Ésta exige una base científica y profunda de conocimiento previo de lo que queremos conse­guir en cada caso y de todos los datos recogidos én el estudio de los registros, hacer una verdadera síntesis del resultado que queremos conse­guir, para que de acuerdo con este ideal de tratamiento se pueda trazar un plan estricto que se deberá seguir paso a paso, hasta conseguir el re­sultado apetecido.

Para llegar a este punto se debe conocer la anatomía de las estructu­ras cráneo-faciales, su fisiología y el crecimiento que éstas experimen­tan en condiciones de normalidad y sobre esta base podemos conocer lo que ocurre en las condiciones patológicas que intentamos corregir.

En los tratamientos de Ortodoncia, tan pronto nos apartamos del ideal !~ nos complican las cosas y los problemas comienzan en cantidad cre­Ciente cada vez que el paciente acude a nosotros.

El especialista contemporáneo que quiera hacer frente a todos los pro­blemas que se le presenten en la consulta, con la extraordinaria demanda de tratamientos de Ortodoncia de la actualidad, debe tener una formación científica completa y ampüa de todos los conceptos que l1emos enume­rado anteriormente.

Cada caso cHnico es dis tinto, así como distinta es la forma en que hay que enfocar su tratamiento y el tipo de aparato que deberemos usar, no se puede estandardizar una técnica para cada tipo determinado ele 1~aloclusión de acuerdo. con una clasificación, pongamos la de Anglc por e¡emplo.

t El tratamiento debe ser individualizado para C1lda paciente, debemos enm~ un concepto más biológico de nuestros tratamientos. En realidad ~an ° tratamos a nuestros pacientes, estamos actuando sobre unos tcji-~s q

1ue están vivos y que reacionan a nuestra acción, de una forma deter-minac a e . 1 · d d 1 . , u rea 1 a o que hacemos con nuestros tratam1entos de Orto-

146 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

<.loncia es pedir a la Naturaleza una respuesta adecuada y que reaccione de una forma favorable a nuestros propósitos.

ltste es el axioma fundamental que debe regir nuestros actos y que debe presidir las manipulaciones sobre nuestros pequeños pacientes.

Debemos tener un concepto más biológico en el enfoque de nuestros tratamientos )" respetar a la Naturaleza haciendo de ella nuestra cola­boradora.

Un atentado directo a este principio fundamental, por ejemplo podría ser una expansión maxilar inoportuna en un caso que no lo requiera.

E:X"PLORAClÓ:-< CLÍNICA Y REGISTROS. -Por encima de muchas Otras ra­mas de la medicina, la especialidad de la ortodoncia goza del privilegio de que S11s resultados son evidentes y comparables, comienza, por lo tanto la buena intervención de un profesional de }a ortodoncia, con la toma de re­gistros sobre Jos que se basará el estudio de sus casos y ello es piedra fundamental en el proceso ele su diagnóstico. Estos registros deben ser completos y el diagnóstico, el pronóstico, el plan de tratamiento e incluso el tipo de retención lo podemos hacer sobre la exploración clínica del pa­ciente y el análisis de aquéllos.

Las condiciones indispensables para que los registros nos sean de utili-dad es c1ue éstos sean:

a) Precisos. b) Metódicos.

e) Uniformes. d) Lógicos.

e) Asequibles a la práctica privada. Y podemos a ello añadir, que no sean en cantidad excesiva.

HISTORIA CLÍNICA. - Cada uno de los datos que nos salen en ltna his· toria clínica, no son por sí solos explicativos pero el conjunto de todos ellos nos puede ayudar mucho en la interpretación de los fenómenos que un determinado paciente nos pueda presentar.

No se debe menospreciar la importancia de la historia clínica sistemá· tica a todos los pacientes y la interpretación inteligente de todos los datos que en ella podemos recogeL

A efectos ele mayor rapidez y comodidad es importante reducir al máximo la escritura manual en la historia clínica subrayando Jos datos para hacer más fácil y rápida su ejecución.

ExPLOR,\CIÓN CLÍNICA.- La exploración clínica en la consulta del ortodondsta, ya comienza desde el momento en gue el profesional ve entrar al paciente por la pueita de su consultorio. La actitud, la forma

CARRrERE. om:ODONCL\ C01);1EMPORÁNEA 147

d~ andar, la disposición psíquica del paciente así como sus movimientos coordinados o nerviosos, la constitución o bien el grado de desarrollo que presenta éste, etc. En la exploración clínica se deberá poner el mhimo interés en el estudio de la dinámica de movimientos mandibulares y en la exploración visual y especialmente táctil del ambiente ftmcional muscu­lar relacionado con el sistema estomatognático. En importancia le debe seguir la exploración de las articulaciones temporomandibulares.

Tanto la fórmula de historia clínica como la de e>:ploración clínica que usamos, está basada en un original confeccionado anteriormente por el Cmpo de Estudio Español de Ortocloncistas.

Esrumos DE MODELOS. - Este es quizá el primer registro que la pro· fesión pudo usar para dejru· constancia plástica del estado de las malo­clusiones antes del tratamiento para estudiarlas y des1)ués del tratamiento para comprar y demosh·ar los resultados obtenidos.

En el estudio de modelos, podemos sacar conclusiones muy valiosas y debemos concederles la importancia que realmente merecen. La con­fección de unos buenos modelos comienza con una técnica de toma de iDlpresiones impecable, con un corte de modelos adecuado y con un aca­bado r1ue les dé el sello de nuestra pulcritud profesional.

En el estudio de modelos usamos una fórmula en la cual podemos ver fundamentalmente h·es apartados; el primero de los cuales corres­ponde a la relación que las arcadas present~n entre sí, el segundo apar­tado comprende el análisis individual de cada arcada y el tercer apartado corresponde al análisis individual de cada pieza dentaria, debiendo añadir a ello el índice de Bolton que nos describe numéricamente la posible discrepanc:ia en el tamai'ío ele los dientes gue pueda existir.

. fOTOCRAFÍAS.- La toma de fotografías en las consultas de Ortodon­Cia,. es una forma ya más moderna de Tegistro y conforme ha ido evo­lucwnando la técnica ha sido posible mejorar la candad de éstas así como también la facilidad en su ~>jPcn<'ión.

Se deben hacer fotografías faciales, tma de fren te y otra de perñl y rotograflas inhaorales, de las cuales se hacen tres, una ele ellns de frente Y dos oblicuas de cada lado, una derecha y una izquierda, que completan llll total de cinco fotografías que deben estar bien archivadas y asequibles en todo momento para estudiarlas y hallarlas rápidamente en cualquier momento que las queramos consultar.

TEL'BRRAmocnAF!A.- Es indiscutible la necesidad de la toma de la telerradiografía de cráneo en el 1\nálisis de todos nuesb·os pacientes.

1 ~a telerradiografía de cráneo, fue. usada en un principio como forma ~ l'. mvestigacióu del crecimiento y del desarrollo del esqueleto cráneo­acial, con la evolución de la ÜTtodoncia, dichos conocimientos han sido

8.

148 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

siendo aplicados a la práctica, de forma que actualmente a partir de los cefalogramas y de la cefalometría se pueden dar en clíruca w1a serie de auxiliares para el diagnóstico, de los cuales antes no se disponía.

En el estudio de una telerraruografía de cráneo podemos ver varios tipos de información. En primer lugar tenemos la información morfológic-a que nos da a conocer la anatomía y el estado presente de las estructuras del caso en cuestión. En segundo lugar podemos también disponer de una información fisiológica en la cual podemos ver; el estado funcional de las vías aéreas en cuanto a su permeabilidad, la presencia de amígdalas y adenoides, la posición de la lengua, en el tejido blando podemos ver también las tensiones que pueda tener la musculatura facial en el área perioral y las relaciones que tienen los labios entre sí. En tercer lugar también podemos disponer de un informe patológico en el cual podemos ver deformidades congénitas de los huesos faciales, asimetrías, fisuras fracturarias, inflamaciones de senos, quistes posibles, dientes supernume· rarios así como otros cuerpos extraños que puedan existir.

No vamos a exponer ningún tipo de análisis cefalométrico ni tampoco de las conclusiones que se puedan sacar en cuanto al estudio de los casos y a partir de éste el ·planteo de los tratamientos. Lo c1ue sí debemos recordar es que la telerradiografía de cráneo también nos da un informe directo muy importante en cuanto a la predicción y dirección posible de crecimiento de los huesos del macizo maxilofacial a lo largo del tra· tamiento.

RADIOGRAFÍAS L'ITRAORALES. -El grupo de radiografías íntraorales, tomadas al paciente al comenzar el tratamiento es de gran necesidad en el estudio de los casos, especialmente en combinación con el análisis cefa· lométrico.

Además, el conjunto de radiografías nos enseña detalles muy impor· tantes, sin los cuales no podríamos predecir y en cierto modo evaluar, los cambios posibles que puedan presentarse en las estructuras óseas tra· beculares como resultado de los movinrientos ortodóncicos efectuados so­bre los dientes y la capacidad de este mismo hueso para regenerarse des· pués del tratamiento.

Este tipo de exploración comprende catorce radiografías, siete en la arcada superior y siete en la arcada inferior.

La radiografía intraoral es una fuente de información clínica do lo que ocurre en el hueso, conforme nuestros tratamientos progresan Y uu auxiliar valioso en la comparación de los resultados finales que obtenemos.

CRECIMrENTO.- Una vez hemos llegado · al momento del tratamiento, éste debe ser planeado de acuerdo con el estucUo del caso y se debe seguir paso a paso, sin adelantar a la etapa siguiente antes de haber cumplido la anterior.

CALUUERt:. ORTODONCIA C::ONTEMPOKANt:A 149'

El tratamiento debe estar de acuerdo con el principio fundamental de pedir a la Naturaleza su colaboración y conocer de antemano todos: los fenómenos fisiológicos orales, periorales, y del complejo craneofacial. De estos fenómenos con los cuales vamos a convivir en nuesb·a práctica diaria, el más importante de todos es el crecimiento craneofacial, de kte hay mucho que hablar y saldría del tema de esta conferencia la etplicación en la forma que este crecimiento se presenta en nuestros pacientes.

Cuando el ortodoncista estudia un caso por primera vez, hace cons­ciente o inconscientemente una estimación del potencial de crecimiento esquelético que el paciente le presenta. Este crecimiento está ya prede­terminado genéticamente, siendo influenciado por el tipo muscular cons­titucional, vecindad funcional, respiración, crasis endocrina, sexo, dieta, enfermedades, llábitos y cultura. De este crecimiento maxilofacial, es de máxima import'ancia en Ortodoncia, el crecimiento que experimenta el ma­xila r inferior. Denh·o del maxilar inferior, la zona de crecimiento más importante es la que se efectúa en el área del cóndilo y articulación tempo­romandibular.

La pregunta que se plantea el clínico al tocar el tema del crecimiento es: en qué época de crecimiento esquelético es más adecuado comenzar un irutamiento de ortodoncia.

Algunos ortodoncistas a.Brman que la mejor época es la que coincide con los brotes de crecimiento y ciertamente podemos ver que los tra­tamientos responden muy bien en esta época y la respuesta tisular, o sea, la respuesta a los movimientos que imprimimos a los dientes y maxilares con nuestros aparatos en esta época es precisamente la más eficiente, pero en algunos pacientes estos brotes de crecimiento pueden ser tardíos Y entonces ya se ha presentado la erupción completa de todos los dientes permanentes y hemos perdido la oportunidad de hacer un tratamiento con base biológica.

Se debe tratar a los pacientes, si vamos a usar del crecimiento como nuestro aliado, en el momento en que éste aún no se ha presentado en su clímax, entonces tratamos de obtener una relación esquelética buena Y pondremos al paciente en condiciones óptimas para una erupciÓJJ corree­l.'\ de las piezas que no lo han hecho en zonas especialmente posteriores mo­lares Y entonces, en este momento poder aprovecharnos del crecimiento que se _rresente para asegurar y afianzar este resultado que ya hemos conse­gtudo.

En ob-as palabras, pues, se trata de coger a nuestros pacientes pre­~ozmente en llll tipo ele tratamiento que podemos denominar tratamientos mterceptivos de la maloclusión, para que, aprovechándonos del crecimiento, podamos con elementos mecánicos sencillos evitar futuras necesidades de extracción especialmente en los "casos frontera de extracción" y ponerlos

150 AXALES. SI::CCIÓ:-1 C!RUCÍ:A

en condkiones de ventaja para que la Naturaleza se manifleste con todo su potencial.

El área más importante de crecimiento en el maxilar inferior como hemos enlmciado anteriormente, es en cóndilo, y si podemos pronosticar la direcc:iór1 de crecimiento de una mandíbula, podemos conocer los meca­nismos de erecimiento y la dirección de éste en cada tipo de individuo, antes de que aquél se presente. Este meca1usmo mental de predicción, forma parte integrante en el pronóstico del ortodoncista clínico.

Sobre el concepto que hace tiempo existía sobre la liberación de una mandíbula y al mismo tiempo traccionar de ella hacia delante sea con un plano inclinado o con la acción de elásticos de Clase II, para corregir su relación distal con el maxilm· superior, podemos afirmar que no se inHuye en el crecimiento mandibular, sino que todo el crecimiento que se presenta con la aplicación de este tipo de fuerzas, es la haducción a la realidad del potencial de crecimiento que poseía el maxilar inferior en cuestión.

Lo que podemos afi rmar es que una causa traumática continuada, sí puede influir en una regresión patológica de la cabezn condilar, limítando su crecimiento y este efecto podría presentarse al ortodoncista que trate de adelantar violentamente la mandíbula forzando a dicho cóndilo con­tra la eminencia anterior, obteniendo en este caso un adelantamiento que podríamos denominar patológico del maxilar inferior, por haber ido mas alh\ de la tolerancia individual de la articu1aci6n temporomandibular de este paciente.

PATRÓN DE FUNCIÓN :vruscuun.- Junto con el crecimiento esquelético, no podemos olvidar el patrón muscular individual de cada paciente, c1uc no sólo invoca la acción de la lengua y el orbicular de los labios, sino que es la e..'<-presión más complicada de todo el complejo muscular c1ue rodea y equilibra la cabeza y la mandíbuJa, cuyo comportamiento debe ser respetado si no queremos caer en el más eslrepitoso de los fra· casos en nuesh·os tratamientos, siendo su exploración y estudio, parte fundamental por no decir princ:ipal en el objeto de la finura ele nuestro diagnóstico.

Más que el comportamiento esquelético en nuesb·os pacientes, debemos estudiar su comportamiento muscular.

En el complejo muscular que gobierna el sistema estomatognático podemos ver en primer lugar los músculos que están directa o indirec­tamente 1·elacionados con la función ele los incisivos inferiores y con el mentón . ,

Examinando en primer lugar los músculos que están eu relación mas d ireda con Ja zona del me1it6n, podemos ver en primer lugar el músculo mental doble que se extiende desde la fosa incisal y se extiende hacJa abajo clenb·o del tejido del menlón fw1diéndose con el músculo del lado opuesto. Üho músculo a considerar es el músculo triangultlr que cubre

CAR!Iui:.RE. O!ITOOO:-<CIA CONTDIPORÁNEA 151

el origen del cuadrado inferior de la barba, que se extiende en línea desde el maxilar inferior partiendo ele la altura del primer tnolcu· en nna linea oblicua y hacia adelante hasta el tubérculo mentoniano y asciende convergiendo sus fibras hacia el ángulo de la boca mezclándose con las 6bras del orbicular de los labios y diTigíéndose ligeramente hacia el labio ¡uperior. El músculo cuadrado del labio inferior que emerge desde un borde óseo clistalmente a la protuberancia mental y se extiende obli­cuamente hacia arriba hacia el orbicular de los labios especialmente en el labio inferior y se conecta en .la lí:n¡e,a media con las fib1·as procecle'llf;es del1n·ismo músoulo del otro lado, teniendo muchas variaciones indivi­duales dicha conexión y suponiéndose que generalmente sea esta la causa del SUico que muchos pacientes presentan y cuya característica es la hipertonia perioral especialmente en la zona sublabial. También debemos considerar y se olvida muchas veces la importancia del músculo cutáneo del cuello que asciende de la parte más inferior del cuello hacia el mentón y las esquinas de ]a boca para acabar insertándose en el tubérculo mental o mentoniano de la mandíbula y el margen inferior ele la mandíbula, con gran frecuencia este músculo se mezcla con fibras del cuadrado del labio inferí.or y del orbicuZar y puede servir cama d¡&ptesor de la ma11-1li/Jula.

Un músculo de gran importancia y con el cual se enfrenta diariamente el ortodoncista es el músculo bucinador que viene del rafe ptericomandi­bular y de los lados del maxilar superior y de la mandíbula yendo hacia .1delante para fundirse con la comisura de la boca, formando parte sus fibras directamente del m{Jsculo orbicular de los labios. Este músculo tiene una influencia exiraordinaria sobre las arcadas dentarias y las bases al~eolares y directamente en la posición de aquéllas sobre dichas bases ns¡ como sobre el desarrollo de la oclusión. En la parte más posterior de este músculo bucinador, se puede también ver una cierta conexión con un~ parte muscular descendente o porción bucinadora que procede del musculo temporal y que juega 1111 papel importante en la separación de las mejilla~ de 1eu¡tme las twcadas dent;a;rías éfn el mi.~m.o numeto de La m.as­liqaci6n, esra ~Jdr,da tle•ndino~'<l qu.e procedente del m.ú.sctdo temporal se ~~:el~ _con la porción posterior del bucclnador, fue demostrada sobre una rsecc1on de iWsci;enfX)s cadáve·l'es lle'(;acw a cabo por Ransfortl.

Considerando los músculos fLtertes del complejo craneofacial podemos ver en primer lugal' el músculo temporal con la inserción en la parte superior en la línea de temporal y bajando en abanico basta converger ~11 ~m tendón que se inserta sobre la ap6Rsis coronoides, con una extensión bnCJ.a abajo )' hacia adelante que comunica con la porción postetior del ucmador ya comentado antetiormente.

d 1 M~ero~ el ~1úsculo quizá más fuerte en el movimiento de elevación

1 e maXJlar mfenor, que posee tres estratos, el superficial procedente de a parte ventml y media del arco cigomático y el prohmdo que se inserta

152 A.'\ALES. SECC!Ó~ CffiUGlA

-en la parte media y dorsal del arco cigomático. El estrato superficial es .oblicuo hacia abajo y hacia atrás dirigiéndose a la cara externa del ángulo del m-axilar y sus alrededm·es, el estrato profundo sigue la dirección hacia .abajo y algo hacia adelante siguiendo la cara externa del maxilar. Pteri­goideo exf;erno; músculo importante que se debe tomar en consideración por la importancia que puede tener sobre la configuración del mentón a pesar de la distancia que de él se halla. El pterigoideo que también tiene dos haces, tiene el haz superior o craneal que procede de la cresta­esfenotemporal y de la cara zigomática del . ala mayor del esfenoides )' en la inferior que se origina en la cara externa de la lámina lateral de la apófisis pterigoides y en la apófisis piramidal del palatino, ambos haces siguen UJ1 trayecto convergente hacia atrás y hacia afu~ra insertándose en la fosita pterigoidea existente en la cara interna del cuello del cóndilo maxilar. Algw1as de estas fibras, principalmente las de la porción craneal, se fijan en la cara anterior de la cápsula y del menisco de la articuJacióo temporomandibu lar.

Considerando Jos músculos que se insertan en la parte interior de la sínnsis mentoniann, vemos en primer lugar el múscul() geniogloso que emerge del tubérculo geni superior y sus fibras se van a perder en el interior ele la lengua hacia arriba y hacia adelante y ob·as hacia el dorso de la lengua, existiendo algunas de las fibras que se dirigen por la parte media hacia el borde superior del hueso hioideo. La acci6n d.e este músculo 11ace cambiar de forma y de t,amwío a lo. leng-ua y su cfecf() f!J.f!lf;amentol es m.o-uer lJ(t. le1'~<glla hacia adelant·e an los movimientos de protrusión, po· dtr·~amos decifr en 710crts ¡.'1..'1Babms r¡ue al músculo g'elnioglooo es un mltli· {!,Qilista fu11t.lamamtal del músculo buccin11dor; también vemos el músculo genihioideo que desde las apófisis geni se dirige hacia ah·ás el hueso hioides a ambos lados de la línea media y el digástrico particularmente el vientre anterior de este músculo que se origina en la fosa digástrica ~· a través del hueso hioides sigue con el vientre posterior para acabar en el proceso mastoideo. Profundamente con relación a este músculo debemos considerar el milohioideo que forma el suelo de la bocn y va desde la línea milohioiclea en la mandíbula hasta un Tafe medio que se dirige en sentido posterior hacia el hueso hioides. Es imposible considerar el mcnt6n y el maxilar inferior funcúmalmente lwbldndo siln olvidar nlt1guno d.e e:.tos mtÍsculos q~ hemos e»wme1-ado anteriorment.e que &11 realidtJd so,n. realmente los qae dan la forma .a este mt~xilar i·nferior de n11esi!'OS cles~:elos. Debemos considerar además los músculos de Jos canales verte· brales posteriores, el b·apecio en sus inserciones más altas y el esterno­cleidomastoideo. Todo este conjtmto muscular en condiciones normales se halla en un admirable y armonioso equilibrio y con una interdepei~· dencia funcional tan intima que se podría equiparar al maravilloso eqUJ· líhrio d~ Ulla conslelación con SlJS distintos niveles de energía. .

Estas consídeJ'aciones aplicadas a la clínica, nos ay11dan a seguir pomen·

C.-HIRIERE. ORTODO:\CIA COKTE~IPORÁNEA 153

do en práctica los principios de la biología en beneficio de nuestros pacientes y su tratamiento.

Analicemos a este paciente con una n1aloclusi6n de Clase II, Divi­sión 1.3

, en la cual debemos considerar la posibilidad de tratamiento en una época en la que los factores musculares pueden participar severa­mente en la agt-avación de esta malformación. Vemos un labio superior prominente e insuficiente para el sellado correcto de la boca. La muscula­tura supramental está en contracción para compensar la incompetencia del labio superior y además se halla por debajo del borde de los incisivos superiores que se hallan en gran protrusión, de esta forma el labio inferior que se debería hallar en condiciones normales -a la altura del borde de estos incisivos superiores, no sólo falla en el deber de mantenerlos en posición de equilibrio conteniéndolos y evitando su desplazamiento ante­rior, sino que además de ello, se apoya sobre los incisivos inferiores aumentando su inclinación hacia lingual y su apiñamiento, y al mismo tiempo sigue actuando por la cara lingual del frente incisivo superior aumentando su protrusión coronal. Al aumentar esta protrusi6n el labio superior actúa sobre la base alveolar superior sumando su .efecto en la liueraci6n de estos incisivos superiores y fomentando su movimiento pro­lrusivo. Como pueden ver, este caso se halla cerrado en un círculo vicioso progresivo y casos como este ejemplo y otros muchos, deben ser tratados en épocas precoces, pues de pasar algo en este caso, dejado a su merced, lo único crue ocunirá será que se seguirá agravando gt•acias a este ambiente lan desfavorable de función muscular que le rodea.

Adelantando más en el análisis de este caso, la pregunta q·ue se nos plantea es que si, para tratarlo, debemos mover el maxilar inferior hacia ad('Iante o bien la arcada inferior hacia adelante, ambas cosas pueden ser perniciosas, pues la primera debe ser confiada al movimiento anterior por trecimiento corporal del maxilar inferior y en consecuencia, cualqtúer a.deh1ntamiento falso que fuese consecuencia de un desplazamiento ante­nor de este maxilar inferior, sin la cooperación del crecimiento, hará que el cóndilo se vea dislocado ele sus relaciones correctas con la articulación )' sea victima de nuestros aparatos. La segunda de ellas, o sea mover la arcada dentaria hacia adelante, nos puede colocar dichos dientes fuera de su base de soporte óseo.

Debemos, pues, considerar en este caso el maxilar st:~erior y ver r¡ue el problema reside fundamentalmente en su adelantamiento anormal eon respecto al maxilar inferior y resto de las estructuras craneofaciales. Vcn,os, pues, que el procedimiento terapéutico a seguir en este caso más adecuado, será mover distalmente esta arcada superior.

Nah1ralmente, este tipo de diagnóstico se ve extraordinariamente ayu­dado por el análisis cefalométrico v es éste el que nos dirá con más precisión la cantidad de movimient~ a efectuar, su dirección :· las rela-

154 ANALES. SECCIÓN CJ)\UGÍA

dones en que debemos dejar estas arcadas, teniendo en cuenta el patrón indiyjdual de crecimiento de este paciente.

Sobre ello podemos sacar conclusiones terapéuticas en casos en denti· ción mixta como los qne siguen.

Podemos aprovecharnos y dirigi1• los sectores de función muscular para nuestros tratamientos en dentición mixta, poniendo el caso en buenas condiciones para su desarrollo y erupción normal. Veamos algunos ejom· plos de esto.

Vemos, pues, que el crecimiento esquelético y el comportamiento del p atrón muscular van tan íntimamente ligados que ,es imposible considerar· los separadamente.

OcLuSIÓN.- Después de todas estas consideraciones, yjene la oclusión. No entraremos en detalle sobre este concepto, por cuanto es tan extenso y no es motivo de la presente conferencia, pero el ortodoncista debe conocer científicamente la oclusión, debe ser un experto en oclusión.

El patrón normal de función oclusa] sin interferencias, presenta una armonía completa, propia de la ya mencionada constelación muscular que participa en ella, los dientes aclúan como receptores y está11 íntima· mente ligados por medio de conexiones new·ológicas con los músculos y la articulación temporomandibular, formando una unidad funcional de trabajo.

Es obligación del ortodoncista, el recuperar la normalidad de la oclu· sión en los casos que trata. En cuanto a la oclusión respecta, tan pronto nos apartamos del ideal Comienzan también los problemas )" la función se ve alterada en cuanto se presenta la menor interferencia en la oclusión, los patrones musculares se alteran y la función se distorsiona con un resultado que puede ser de tres tipos; abrasión dentaria, luxación dentaria o repercusión traumática sobre la articulación temporomandibular, pu· diendo participar estas b·es lesiones conju nlamente y en distinto grado en un mismo cuadro.

Debemos recordar que esta och1sión disfruta de tlna "forma", pongo esta palabra entre comillas, para indicar las características propias c1ue cada individuo posee en su oclusión.

Creo flrmemente, íJUe en los casos en los que esta "forma'' está alte· rada severamente y admitimos como alteración en la forma, a la grave malposición dentaria, sólo puede rehabilitarse, con la reposición correcta de dichas piezas de manera que su función sea correcta.

Con los progresos que se han llevado a cabo en los aparatos de o~to­doncia, se acepta y se admite como aparatos más eficientes a los de hpú fijo, por cuanto al recuperar la forma normal de arcada, la función se ''e recuperada y aquí vemos invertido el axioma tan tl·aido y llevado de que "la función crea la forma" por el que reza en términos completamente opuestos de que "la forma crea la función" precisamente.

CARIU.E:!1E:. ORTODONCIA CONTEMPOnÁNEA 1so En la ortodoncia contemporánea, disfrutamos de gran progreso y com­

plicación en los aparatos, que nos brindan grandes posibilidades en el tratamiento de nuestros casos. El concepto enunciado anteriormente, reza para los tratamientos en adolescentes con la dentición permanente en erup­ción completa, en estos casos debemos también seguir el principio biológico de adaptar la técnica al paciente, en vez de adaptar el paciente a la

[

Lé<-nica. En la actualidacl las técnicas con aparatos Bjos más usadas son: h1

técnica de arcos redondos o de Begg y la técnica de arco rectangular. Sobre ellas, voy a ofrecerles algunos casos tratados para que vean

prácticamente los pasos cllnicos de tratamiento en cada uno de los tipos de maloclusi6n y las preferencias o tipos de mnloclusión preferente en los <1ue com1deramos dichas técnicas pueden ser aplicadas.

En pocas palabras, de cada una de ellas podemos decir que: la técnica de Begg, que se caracteriza por usar arcos redondos con bracket y tubos molares redondos también, es una técnica a elegil· en casos que tienen grsn biprotrusión coronal, casos con gran sobremorclida anterior y dimen­sión vertical correcta y en general en casos de gran discrepancia dento­basal con protrusión de frentes, especialmente el superior y en casos de Clase I donde imperan grandes rotaciones y apii1amientos dentarios con necesidad de extracción. Debo añadir que con esta técnica el acabado de los casos presenta bastantes inconvenientes, que la convierten en una técnica swnamente diHcil en estos últimos pasos de tratamiento y la mayoría de las veces hace necesario el uso de posicionador, como acabado del caso.

En cuanto al arco de Canto, que salió a In luz el mes de junio del año 1925, de manos de ANCLE, es una técnica que ha venido sufriendo constantes transformaciones r mejoras hasta llegar a un perfeccionamiento actual que lo hacen insustituible sobre las demás técnicas por la e::-.-trnor­uinaria versatilidad qtle nos ofrece. Es además, un aparato que desarrolltt fuerzas muy suaves y esta suavidad en manos de tm opetador hábil puede llegar a un grado muy superior a cualquier otro tipo de aparato de orto­doncia y además también gozan de la ventaja de que pueden ser muy contro~adas, siendo el aparato de elección en la corrección de casi la rna.I'Ona de mnloclusiones, sean éstas en dentición mixta en forma de tra­tamientos interceptivos o en dentición permanente como tratamiento correctivo sean estos con o sin extracciones. , ~o podemos entrar en detalles sobre el manejo de cada una de estas tecmc~s, pero podemos decir que estas son )as que ach1::tlmente están sometidas a mayor revisión y análisis crítico, siendo esté el motivo por el que las hemos expuesto en esta comunicación sobre ortodoncia con­temporánea.

CoNCLUSlONr,:s. - Hemos mencionado para el ortodoncista actua l, la

156 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

necesidad de una base cientifica y seria, que siga un método en el análisis ele sus casos y que los registros que éste emplee sean pulcros, metódicos y uniformes. Se ha comentado también la importancia extraordinaria del crecimiento, del comportamiento funcional muscular y de la articulación temporomandibular, todo ello en conexión con la oclusión dental y las estructuras craneofaciales vecinas. Hemos emitido algunos conceptos sobre tratamientos interceptivos en dentición mixta para prevenir el desarrollo de maloclusiones más severas en edades ulteriores y también formas de tratamiento cllnico actuales en dentición permanente, COl\ exposición de casos tratados, enfatizando al máximo la necesidad de que nuestros tra· tamientos estén respaldados por un conocimiento científico y completo de la anatomoflsiología del sistema estomatognático.

En los principios de la ortodoncia todo el tratamiento iba enfocado a la mecánica )' a la aparatología. Después se vio que esto era lo último a considerar y que lo más importante era el estudio de la biología, pues el progreso en el estudio de las ciencias biológicas fue precisamente el c1ue ayudó al progreso y perfección de Jos aparatos ortodóncicos. Como conclusión final, queremos recordar una vez m~'ts que para ser buenos ortodoncistas en la corriente del progreso actual para bene.6.cio de oues· tros pequeños pacientes, debemos poseer una formación científica suficiente y debemos alejarnos de toda base empírica y pragmática para que un .¡ día amargamente no debamos repetir las palabras en boca de un viejo 1 profesional que se lamentaba diciendo: "Logramos saber algo de nuestra profesión a costa de matamos y cuando al fin lo consegt1imos resulta que nos ha llegado la hora ele jubilarnos".