CARTA CIRCULAR #M0906249 24 de junio de 2009 A TODOS LOS PROVEEDORES Y FACILIDADES INSTITUCIONALES DE TRIPLE-S SALUD, INC. Cubiertas Beneficios Para Empleados Programa Federal (FEP por sus siglas en inglés) Efectivo para las reclamaciones con fecha de servicio de 1ro de julio de 2009, Triple-S Salud será intermediario de los asegurados en Puerto Rico para el programa de empleados federales FEP (Federal Employee Program). Esto fue parte de la transacción en la que Triple-S Salud adquirió ciertos activos de La Cruz Azul de Puerto Rico. Todos los números de contratos de los asegurados pertenecientes a este programa comienzan con la letra R. Debemos destacar que este contrato provee solo una tarjeta del plan para el núcleo familiar y es a nombre del asegurado principal. Usted deberá aceptar esa tarjeta para los servicios que brinde a los miembros de la familia, bajo un contrato familiar. Para su beneficio incluimos ejemplos de la tarjeta del Programa Federal y los códigos que identifican los tipos de cubiertas: 104 Opción Estándar Contrato Individual 111 Opción Básica Contrato Individual

105 Opción Estándar Contrato Familiar 112 Opción Básica Contrato Familiar

CARTA CIRCULAR #M0906249 Página 2 24 de junio de 2009

A continuación se presenta un resumen general de deducibles y co-aseguros aplicables por cubierta:

DESCRIPCION GENERAL DEL SERVICIO PRESTADO

CUBIERTA BASICA 111–individual 112–familiar DEDUCIBLES Y/O COPAGOS

CUBIERTA ESTANDARD 104-individual 105–familiar DEDUCIBLES Y/O COPAGOS

Deducible Anual No hay deducible anual $300 individual $600 familiar

Servicios proporcionados por:

Médicos (diagnóstico y tratamientos

proporcionados en consultorio)

$25 copago visita médico atención primaria y otros profesionales de la salud

$30 copago visita consultorio

especialistas

15%* de nuestra cantidad autorizada (Sujeto al deducible

individual)

$20 por visita en consultorio

Hospital $100 por día hasta un máximo

de $500 por admisión $200 por admisión

Hospital Ambulatorio $50 por día por facilidad

15%* de la cantidad aprobada (Sujeto al deducible individual) (No aplica deducible para

Cirugía)

Emergencia por lesión causada por

accidente

$75 copago por uso sala de emergencia

$30 copago por atención de

urgencia

No hay copago para servicios brindados dentro de 72 horas

Emergencia por lesión causada por

enfermedad

$75 copago por uso sala de emergencia

$30 copago por atención de

urgencia.

15% de nuestra cantidad autorizada

$20 por visita en consultorio

Salud Mental y Abuso de Sustancias

$25 copago por visita en consultorio (con aprobación

previa)

$100 por día hasta $500 por ingreso como paciente

hospitalizado

$20 copago por visitas al consultorio (con aprobación

previa)

$200 por ingreso como paciente hospitalizado

Ambulancia N/A

$100 por día de transporte de ambulancia terrestre (no aplica

al deducible)

$150 por día por transporte aéreo y/o marítima( no aplica

al deducible)

CARTA CIRCULAR #M0906249 Página 2 24 de junio de 2009 La facturación de los servicios prestados a estos asegurados debe enviarse en papel en el formulario correspondiente: para servicios médicos debe facturar en la forma CMS-1500 y para servicios institucionales debe facturar en la forma UB-04. Todas las reclamaciones deben de ser completada utilizando los códigos estándares. Favor de enviar la factura a:

Triple-S Salud PO Box 363628

San Juan, PR 00936-3628 La adjudicación de estas reclamaciones estará a cargo de Care First, por lo que Triple-S Salud enviará a ellos todas las reclamaciones por los servicios prestados. Nuestros proveedores y facilidades recibirán el pago por concepto de estas reclamaciones en cheques de Care First y se enviaran a la dirección que se indicó en la reclamación. Para información adicional puede acceder a nuestra pagina de Internet www.ssspr.com o puede comunicarse con nuestro departamento de Relaciones Profesionales al 787-749-4700 o al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Lcda. Gloria M. Lebron-Pastrana Vicepresidenta Interina División de Servicios a Participantes y Proveedor hjg