A. Vizuete, A. Gallegos, M. A. Vázquez,J. O. Magallanes, Mª C. Fernández y F. Marcos

Hospital Ntra. Sra. Del PradoTalavera de la Reina

SESIÓN INTERHOSPITALARIA DE SOMIMACAHellín, 4 de Febrero de 2011

Portuguesa. En España desde hace años No alergias medicamentosas Cesárea hace 6 años Síndrome depresivo (AP)

- Tratamiento habitual: Escitalopram

Dolor abdominal (horas) Más intenso en hipocondrio derecho Cólico e irradiado (subescapular) Naúseas y vómitos biliosos Distermia sin clínica bacteriémica No trastornos del hábito intestinal No sintomatología urinaria Fiebre (38ºC)

CTES: TA 90/55 FC 85 lpm Tª 38ºC REG. C, O y C. Discreta taquipnea superficial.

Febril. Bien hidratada y perfundida AC: rítmica, sin soplos AR: MVC sin añadidos ABDOMEN: blando, depresible, doloroso a la

palpación de epigastrio e HD, sin defensa ni otros signos de irritación peritoneal. RHA +.

MMII: normales. Sin edemas ni signos de TVP

SS: 4900 leucos (4500 N y 100 L). Hb 13 mg/dl. 134000 Plaquetas.

COAG: AP 76%. INR 1.21. Fibrinógeno 430 mg/dl.

BQ: Creat 0.75 mg/dl; Bilirrubina 1, PCR 9,7; Na 134 mmol/l; Trasaminsas normales.

Rx TÓRAX, ABDOMEN, EKG y S.O: normales Se solicita Eco-Abdominal Urgente: posible

pólipo de colesterol. No otros hallazgos

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:CÓLICO BILIAR COMPLICADOPOSIBLE COLECISTIS

INGRESO EN DIGESTIVO para tratamiento: Dieta absoluta Sueroterapia Analgésicos (paracetamol) Antibioterapia amplio espectro (PIP/TAZ) Extracción de sangre para Hemocultivos x 2

Persistencia de fiebre (hasta 39ºC) Continúa tendencia a hipotensión arterial

(90/50 mmHg)

Vómito y deposiciones diarreicas (4 en 12 horas, líquidas, sin productos patológicos)

Exploración física: abdomen doloroso levemente, más marcado en hipocondrio derecho y fosa ilíaca derecha, sin defensa ni irritación peritoneal.

HEMOGRAMAS SUCESIVOS BIOQUÍMICAS SUCESIVAS

LEUCOS HEMOG PLAQU AP

2300 10.9 69000 57%

1300 10.9 53000 43%

BILIRR CREAT ALT/AST PCR

1.1 0.68 39/51 20

1 0.71 41/59 110.7

Se avisa a cirugía para valoración, decidiendo intervención quirúrgica

Colecistitis subaguda litiásica. Edema de pared vesicular. Vía biliar no dilatada.

Colecistectomía con drenaje biliar con aspecto no infectado (apertura vesicular accidental).

Pasa a UVI para control post-operatorio Tras post-operatorio inmediato se traslada a

Digestivo nuevamente (unas 16 horas). Se añadió Vitamina K IV al tratamiento

Persisten picos febriles y dolor abdominal Persiste pancitopenia severa:

Alteraciones en la bioquímica:

LEUCOCITOS HEMOGLOBINA PLAQUETAS COAGULACIÓN (AP)

1100 10.9 28000 68%

900 8.5 19000 100%

800 8 24000 87%

BILIRRUBINA CREATININA ALT/AST PCR

0.38 0.51 154/251 24.4

0.4 0.46 376/773 21

0.7 0.46 237/405 22.2

TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICO

Quimioterápicos Irradiación medular

NEOPLASIAS Hematológicas (mieloptisis) Sólidas (más raras)

TRASTORNOS PRIMARIOS Hereditarios (Fanconi, …) Mielodisplasias Leucemias (Tricoleucemia) HGPN Hiperesplenismo (HT portal) Linfomas

Lupus, AR (Felty), Vasculitis Gaucher (depósito)

INFECCIOSAS Leishmaniasis Salmonelosis Bacterias entero-invasivas Sepsis de cualquier origen HIV, TBC Legionelosis, Fiebre Q

OTRAS Hipotiroidismo Panhipopituitarismo

Hemocultivos, urocultivo y coprocultivos: negativos Frotis sanguíneo: Anisocitosis. No esquistocitos.

Linfocitos de morfología normal Perfil férrico: Trasferrina en límite bajo con Ferritina

4500 Vitaminas B12 y Folato: normales Bioquímica:

TSH: normal ANAs: negativos Serologías (HIV, Virus hepatotropos, VEB):

negativas

Hemograma tras 4 días tras intervención:- Leucocitos 800 con 400 neutrófilos- Hb 7.9 g/dl. Plaquetas 21000

Bioquímica:- ALT 376; AST 773; Amilasa 224; Lipasa

196; LDH 1580 Se trasfunden hematíes y plaquetas

(sangrado vaginal) y se realiza aspirado de médula ósea

INFORME: Normocelular. Representación de 3 series normal. No datos de hemólisis.

ANTE ÉSTE HALLAZGO: PRUEBA DIAGNÓSTICA

INFORME: Colección de 3x6 cm en zona de vesícula con gas y otra más pequeña en marco pararrenal-duodenal (4x2 cm) .

Líquido hemático en región subhepática dcha. Coágulo en región vesicular sin sangrado. Líquido libre en Douglas (sero-hemático) Lavados con suero abundante

Estancia en UVI post-quirúrgica con ampliación de espectro ATB: Tigeciclina + Septrim + Caspofungina (48 horas)

Febrícula durante 48h. Posteriormente afebril

Desaparecen progresivamente molestias abdominales

HEMOGRAMAS DE CONTROL (24h y al alta)

BIOQUÍMICAS DE CONTROL (24h y al alta)

LEUCOCITOS HEMOGLOBINA PLAQUETAS COAGULACIÓN (AP)

4800 8.9 71000 91%

6500 10.3 231000 97%

ALT/AST/GGT LDH AMILASA/LIPASA PCR

237/405/204 829 705/519 34

58/31/178 512 462/478 18

1) COLECISTOPANCREATITIS AGUDA BILIAR COMPLICADA (COLECCIONES SOBRINFECTADAS)

2) PANCITOPENIA SEVERA RESUELTA SECUNDARIA A LO ANTERIOR

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MUCHAS GRACIAS

Y…

SRES. CIRUJANOS:¡¡¡ENVÍEN MUESTRAS PARA

CULTIVO!!!