Abdomen Agudo 2012

LUIS C. CAPITÁN MORALES

PROFESOR TITULAR DE CIRUGÍA

UNIVERSIDAD DE SEVILLA

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

Se puede enunciar la regla general de que la mayoría de los dolores abdominales que se presentan en personas que antes estaban bien, y que duran hasta 6 horas, son producidos por enfermedades que necesitan tratamiento quirúrgico. “Z. Cope”

INTRODUCCIÓN

Desafío diagnóstico para cirujanos, internistas, médicos de familia, ginecoobstetras y pediatras.

Es una de las causas más frecuentes de hospitalización.

Suele requerir en un grupo importante de pacientes una intervención quirúrgica urgente.

ABDOMEN AGUDO

Cualquier cuadro clínico cuyo síntoma principal es el dolor abdominal y que se presenta de forma brusca con una intensidad importante.

Connotaciones: Proceso intraabdominal grave. Proceso intraabdominal urgente. Requiere solución quirúrgica inmediata.

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo

Causas endocrinas y metabólicas: Uremia. Crisis diabéticas. Crisis addisonianas. Porfiria intermitente aguda. Fiebre mediterránea hereditaria.

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo

Causas hematológicas: Crisis drepanocíticas. Leucemia aguda. Otras discrasias sanguíneas.

Toxinas y fármacos: Intoxicación por plomo. Otras intoxicaciones por metales pesados. Síndrome de abstinencia. Envenenamiento por picadura de viuda negra.

Causas quirúrgicas de abdomen agudo

Hemorragia: Traumatismos de órganos sólidos. Fuga o rotura de aneurismas arteriales. Rotura de embarazo ectópico. Divertículos gastrointestinales sangrantes. Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo. Úlceras intestinales. Fístulas aortoduodenales tras un injerto vascular. Pancreatitis hemorrágica. Síndrome de Mallory-Weiss. Rotura espontánea de bazo.


Infección: Apendicitis. Colecistitis. Diverticulitis de Meckel. Abscesos hepáticos. Abscesos diverticulares. Abscesos del psoas.


Perforación:Úlcera gastrointestinal perforada.Tumor gastrointestinal perforado.Síndrome de Boerhaave.Divertículo perforado.


Obstrucción: Síndrome adherencial. Vólvulo sigmoideo. Vólvulo cecal. Hernias incarceradas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Neoplasia maligna gastrointestinal. Intususcepción (invaginación).


Isquemia: Enfermedad de Buerguer. Trombosis o embolia mesentérica. Torsión ovárica. Colitis isquémica. Torsión testicular. Hernias estranguladas.

Características del dolor visceral parietal

Dolor visceral Carácter profundo y sordo.

A veces, calambres. Localización en la línea media.

Excepciones: colon izquierdo, uréteres, riñón. Nauseas o vómitos. Sudoración y salivación.

Características del dolor visceral parietal II

Mecanismo Distensión Estiramiento Tracción brusca Víscera Mesenterio

“La inflamación disminuye el umbral de los receptores del dolor”.

Características del dolor visceral parietal III

Origen embriológico justifica dolor epigástrico

Intestino proximal: Estómago, duodeno o tracto, biliopancreático

dolor mesogástrico Intestino medio: Intestino delgado y mitad derecha del

colon dolor hipogástrico

Intestino distal: Colon izquierdo o recto

Características del dolor visceral parietal IV

Dolor parietal Agudo, interno, focalizado y constante.

Dolor referido Indica la sensación de dolor con distribución somática

(dematomo) derivada de los mismos segmentos de la médula espinal que la víscera o región del peritoneo parietal afectado.

Valoración del paciente

Premisas Establecer la gravedad Los primeros pasos en el tratamiento - aporte

hidroelectrolítico - deben comenzar simultáneamente con la evaluación diagnóstica.

Ancianos: Reserva fisiológica

Diagnóstico: historia y exploración física.

Valoración

Anamnesis: A. familiares:

Trastornos metabólicos hereditarios. Discrasias sanguíneas familiares.

A. sociales. Fármacos o drogas:

Ingestión de tóxicos. Supresión aguda.

A. personales: Exacerbaciones agudas de problemas crónicos:

pancreatitis crónica, Enf. Inflm. Intest. Causas no abdominales de dolor abdominal: IAM,

NEUMONÍA.

Valoración

Historia actual: Edad:

Descartar patología ginecológica en mujeres en edad fértil: Embarazo ectópico.

Invaginación intestinal < 2 años. Apendicitis aguda: 5-50 años. Colecistitis aguda > 20 años. Obstrucción intestinal > 35 años.

Valoración

Historia actual: Fecha y hora de inicio y agudeza del dolor:

Aparición repentina. Inicio lento e insidioso. Dolor cólico. Progresivo desde dolor sordo poco localizado a agudo, constante

y mejor localizado > intervención quirúrgica.

Valoración

Historia actual: Actividad del paciente cuando se inició el dolor. Localización del dolor:

Epigastrio: estómago y duodeno. Hemiabdomen superior: páncreas. Fosa ilíaca derecha: apéndice. Periumbilical: intestino delgado. El dolor de carácter cólico se localiza mal.

Valoración

Historia actual: Irradiación y dolor referido:

Cara posterior del hemitórax derecho hasta ángulo escapular: tracto biliar.

Dorso: páncreas. Epigastrio > F.I.D. : apendicitis. Signo de Kehr.

Valoración

Historia actual: Calidad del dolor:

Constante: aumenta o disminuye, pero no es cíclico ni rítmico y no aparece en episodios sucesivos. Por lo general: causa inflamatoria o neoplásica de víscera

sólida. Cólico: por obstrucción de víscera hueca o por aumento de

presión intraabdominal en víscera hueca sin obstrucción.

Valoración

Historia actual: Duración:

Apendicitis aguda no complicada < 32-48 h. Enteritis regional: semanas. Neoplasias intestinales: semanas o meses.

Níáuseas, vómitos y anorexia: Al inicio de los síntomas: colecistitis aguda/pancreatitis aguda. Vómitos persistentes y característicos: obstrucción intestinal alta. Vómitos sin bilis: lesión preampular. Vómitos fecaloideos: obstrucción intestinal baja con válvula

ileocecal incompetente. La ausencia de anorexia excluye apendicitis aguda.

Valoración

Historia actual: Cambios en los hábitos defecatorios:

Diarrea. Estreñimiento. Hemorragia rectal.

Exploración física

Aspecto general: Angustia: cólico nefrítico. Quietud: perforación intestinal, peritonitis difusa. Inclinación hacia delante: pancreatitis aguda. Expresión facial indica si el dolor es cólico o

constante. Palidez: anemia. Diaforesis: septicemia. Flexión de cadera y rodilla derechas: apendicitis

retrocecal (relajar psoas).


Signos vitales:Taquicardia e hipotensión: hipovolemia y

posible shock.Bradicardia (respuesta vagal): dilatación

aguda gástrica.Taquipnea: peritonitis, shock hemorrágico.Fiebre.


Examen completo:Cabeza y cuello:

Lesiones intrabucales. Ictericia. Signos de embolia en el fondo de ojo. Adenopatía cervical. Soplos cervicales. Distensión yugular.


Examen completo: Tórax:

Patrones de movimiento. Hipersensibilidad de costillas y uniones costocondrales. Auscultación.

Piel del tórax y abdomen: Herpes zoster. Exantemas. Equimosis en flancos: signo de Grey-Turner: pancreatitis

hemorrágica).

Examen del abdomen

.

Atención meticulosa a los pequeños detalles:

- Inspección:- Distensión.- Hernias.- Pulsación abdominal.- Efecto de masa.- Patrón de movimiento con la

respiración.

Exploración del abdomen

Examínese siempre en primer lugar la zona distal al lugar del dolor máximo. Solicitar al enfermo que apunte

directamente y con precisión hacia el área que duele más.

La presencia de contractura o de una defensa bilateral intensa sugiere una peritonitis difusa. Defensa: espasmo del músculo a la

palpación, puede voluntaria o involuntaria.

Exploración abdominal

Hiperestesia cutánea.Palpación de las vísceras sólidas.Frecuencia de los ruidos

peristálticos. Disminuidos: peritonitis difusas. Aumentados: obstrucción intestinal

mecánica.

Tonos de los ruidos peristálticos intestinales: Clics metálicos: obstrucción intestinal

mecánica.

Exploración del abdomen

Percusión: Timpanismo: Dilatación de asas

intestinales. Matidez cambiante: ascitis.

Signos clínicos característicos: Blumberg. Psoas. Obturador. Rovsing. Murphy.


Tacto rectal: El examen abdominal no está completo

sin un examen digital del recto. Sólo hay dos excusas para no realizar un

tacto rectal: que el examinador no tenga dedos o que el paciente no tenga ano.

Hipertonía esfinteriana (fisura anal). Sangrado activo (rectorragias/melenas). Ampolla rectal vacía (obstrucción

intestinal). Fecaloma (obstrucción intestinal). Abscespo de Douglas

(apendicitis/anexitis). Masa (neoplasia).

Pruebas de laboratorio de utilidad en el abdomen agudo

Hemograma.Estudio de coagulación.Electrolitos, nitrógeno ureico en

sangre, creatinina.Orina.Gonadotropina coriónica humana.Amilasa, lipasa.Bilirrubina total y directa.Fosfatasa alcalina.Aminotransferasa sérica.Concentraciones séricas de lactato.Búsqueda de huevos y parásitos en

heces.Cultivo y análisis de toxinas de

Clostridium difficile.

Estudios radiológicos.

Radiografía PA tórax en pie: Excluir enfermedad

parenquimatosa pulmonar: neumonía.

Detectar aire libra subfrénico: perforación gástrica.

Demostrar vísceras llenas de aire en el tórax: hernia diafragmática.

Excluir absceso mediastínico. Excluir neumomediastino:

perforación esofágica.

Rx de tórax.

Rx abdomen en decúbito supino: Delinear el gas en el conducto

intestinal. Diferenciar la distensión gaseosa del

líquido. Detectar asas intestinales llenas de

líquido. Visualizar densidades anormales de

tejidos blandos o cálculos. Aerobilia. Líneas del psoas. Anomalías óseas de vértebras y pelvis.

Rx de abdomen.

Aerobilia

Rx de abdomen.

Rx abdomen en bipedestación: Niveles hidroaéreos.

Rx abdomen en decúbito lateral izquierdo (min. 10’): En pacientes que no pueden ponerse

de pie. Neumoperitoneo. Niveles hidroaéreos.

Ecografía abdominal

Permite detectar con exactitud los cálculos biliares.

Medir con precisión el espesor de la pared de la vesícula biliar.

Identificar la presencia de líquido alrededor de la vesícula.

Diámetro de los conductos biliares intra y extra hepáticos.

Capacidad limitada: Cálculos coledocianos.

Líquido libre intraperitoneal.El gas limita la capacidad de

explorar el páncreas y otros órganos abdominales.

Ecografía transvaginal

Embarazo ectópico

Anomalías de : ovarios, anexos y útero.

T.A.C.

Diversos estudios han demostrado la exactitud y la utilidad de la TAC de abdomen y pelvis en la evaluación del dolor abdominal agudo.

Sirve para detectar: Apendicitis. Obstrucción mecánica vs íleo.

Permite identificar el punto de transición en las obstrucciones mecánicas.

A veces sirve para detectar la isquemia aguda.

TC abdominal

Apendicitis aguda

TAC abdominal:Íleo biliar: cálculo y aerobilia.

TAC ABDOMINAL:

Obstrucción intestinal.

RETRONEUMOPERITONEO

Laparoscopia diagnóstica.

Tumor de intestino delgado que origina obstrucción intestinal.

Ventajas de la laparoscopia diagnóstica en urgencias: Gran especificidad y sensibilidad. Tratamiento de diversos trastornos. Menor morbilidad y mortalidad que la

laparotomía diagnóstica. Reducción del tiempo de

hospitalización. Reducción de los costes asistenciales

globales. Especialmente útil en pacientes graves

ingresados en la UCI.

Hallazgos asociados a un trastorno quirúrgico

Exploración física y datos de laboratorio: Presión en el compartimento abdominal >

30 mmHg. Aumento de la distensión tras la

descompresión gástrica. Reacción de defensa involuntaria o

sensibilidad de rebote. Hemorragia digestiva que necesita > de 4 U.

sangre sin estabilización. Sepsis sistémica inexplicable. Signos de hipoperfusión:

Acidosis. Dolor sin proporción con los signos

exploratorios. Aumento de las pruebas de función hepática.


Signos radiológicos: Dilatación masiva del intestino. Dilatación progresiva de un asa

intestinal estacionaria (asa centinela). Neumoperitoneo. Extravasación de contraste de la luz

intestinal. Oclusión vascular en la angiografía. Estrías de grasa o aumento de grosor

de la pared intestinal con sepsis sistémica.


Lavado peritoneal diagnóstico: Más de 250 leucocitos/ml. Más de 300.000 eritrocitos /ml. Concentración de bilirrubina superior

a la concentración plasmática (fuga de bilis).

Partículas de material (heces). Concentración de creatinina superior a

la concentración plasmática (fuga de orina).

Situaciones especiales Dolor abdominal no quirúrgico

De cada 10 pacientes ingresados por dolor abdominal, 4 son dados de alta sin diagnóstico exacto.

Paciente típico: Dolor abdominal Defensa Fosa ilíaca derecha No se modifica por el movimiento No sufre irradiación 1/3 parte de los pacientes cierran los ojos mientras se les explora Signos y síntomas desaparecen en observación Posibles causas:

Formas menores de ademitis mesentérica, parasintosis, ovulación, torsión de apéndica epiploico u obstrucción intestinal incompleta.

Situaciones especiales

Dolor abdominal en pacientes VIH1.- Dolor por infección oportunista gastrointestinal

Intestinal, biliar o esplénica por citomegulovirus Causa de dolor abdominal más frecuente en pacientes con

subpoblación linfocitaria CD4 < 50 cel/mm3


Dolor abdominal en pacientes VIH2.- Apendicitis y colecistitis agudas: idénticas a los

pacientes no afectados de VIH. Pueden ser debidas a la contaminación por CMV o

cryptosperidium.


Dolor abdominal en pacientes VIH3.- Obstrucción intestinal: hallazgos clínicos típicos.

Suele deberse a problemas relacionados con su inmunodeficiencia como sintoma intestinal, sarcoma de Kapon o Mycobacterium avium.


Dolor abdominal en pacientes VIH4.- El hígado y el bazo pueden estar infiltrados por

linfoma o Mycobacterium avium intracellulare. La afectación hepática: ictericia obstructiva.

Evaluación inicial de pacientes VIH con AA

No debe diferirTAC abdominal de urgencia precozPosibilidades: biopsia rectal y cultivo de hecesLa decisión de operar no debe tomarse a la ligera.

índice de complicaciones postoperatorias pronóstico a corto y largo plazo

La razón más frecuente para laparotomía en pacientes infectados por VIH es la apendicectomía.

Dolor abdominal en embarazadasSi está de más de 26 semanas: vigilancia fetal.Estudios Rx reducidos al mínimo.

Radiaciones durante el segundo y tercer trimestre del embarazo suelen ser bien toleradas por el feto.

Ultrasonido puede estar especialmente indicado.Cuadros abdominales agudos deben resolverse

de inmediato.Riesgo de aborto espontáneo en el momento de

la cirugía es mayor durante el primer trimestre.Momento óptimo para cirugía: 2º trimestre.

Problemas quirúrgicos específicos

1.- Rotura espontánea visceral Rotura hepática Rotura renal Rotura esplénica: causa no obstétrica más frecuente de

hemoperitoneo. Tratamiento: Cirugía urgente.

2.- Apendicitis aguda Problema quirúrgico más frecuente en el embarazo.

NEUMOPERITONEO

Diagnóstico diferencial en el dolor abdominal agudo

Dolor Abdominal no específico 34%

Apendicitis aguda 28%

Colecistitis aguda 10%

Obstrucción de intestino delgado 4%

Patología ginecológica aguda 4%

Pancreatitis aguda 3%

Cólico renal 3%

Ulcera péptica perforada 2%

Cáncer 2%

Enfermedad diverticular 1%

Otras 9%

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