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abdomen agudo quirurgico
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CERRILLO GUTIERREZ FRANCISCO SAID
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
DefinicioacutenToda afeccioacuten aguda que tiene como manifestacioacuten
sobresaliente el dolor abdominal y que requiere de un pronto diagnoacutestico diferencial para decidir acerca de su tratamiento meacutedico o quiruacutergico de urgencia
Con un tiempo de evolcion menor a 6 horas
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo visceralInervacioacuten SNVegetativo fibras nerv
sensitivas lentas Pared viacutesceras huecas caacutepsula oacuterganos soacutelidos mesenterio
Estiacutemulos distensioacuten contraccioacuten isquemia inflamacioacuten traccioacuten
Colico profundo mal localizado (referido a liacutenea media)
Cortejo vegetativo (nauseas voacutemitos)
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo parietalPeritoneo parietal inervacioacuten somaacutetica (nerviosespinales) fibras nerv alta velocidadEstiacutemulos corte pinchazo golpe quiacutemicos
infeccioacuten inflamacioacutenReflejo medular ldquodefensa muscularrdquoConstante agudo severo Definido bien
localizado(ipsilateral) Defensa muscularEs maacutes probable que necesite Qx
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal referido
Se siente en un lugar diferente al que se origina vias nerviosas compartidas por neuronas aferentes que recogen informacioacuten de puntos diferentes signo de Kehr de la rotura espleacutenica dolor posterior (espalda) del paacutencreas irradiacioacuten a genitales del coacutelico renal
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO lt 50 antildeos gt 50 antildeosColecistitis 6 21 Inespeciacutefico 40 16 Apendicitis 32 15 Obstruccioacuten intestinal 2 12 Pancreatitis 2 7 Enfermedad diverticular 01 6 Caacutencer 01 4 Hernia 01 3 Vascular 01 2
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
DefinicioacutenToda afeccioacuten aguda que tiene como manifestacioacuten
sobresaliente el dolor abdominal y que requiere de un pronto diagnoacutestico diferencial para decidir acerca de su tratamiento meacutedico o quiruacutergico de urgencia
Con un tiempo de evolcion menor a 6 horas
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo visceralInervacioacuten SNVegetativo fibras nerv
sensitivas lentas Pared viacutesceras huecas caacutepsula oacuterganos soacutelidos mesenterio
Estiacutemulos distensioacuten contraccioacuten isquemia inflamacioacuten traccioacuten
Colico profundo mal localizado (referido a liacutenea media)
Cortejo vegetativo (nauseas voacutemitos)
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo parietalPeritoneo parietal inervacioacuten somaacutetica (nerviosespinales) fibras nerv alta velocidadEstiacutemulos corte pinchazo golpe quiacutemicos
infeccioacuten inflamacioacutenReflejo medular ldquodefensa muscularrdquoConstante agudo severo Definido bien
localizado(ipsilateral) Defensa muscularEs maacutes probable que necesite Qx
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal referido
Se siente en un lugar diferente al que se origina vias nerviosas compartidas por neuronas aferentes que recogen informacioacuten de puntos diferentes signo de Kehr de la rotura espleacutenica dolor posterior (espalda) del paacutencreas irradiacioacuten a genitales del coacutelico renal
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO lt 50 antildeos gt 50 antildeosColecistitis 6 21 Inespeciacutefico 40 16 Apendicitis 32 15 Obstruccioacuten intestinal 2 12 Pancreatitis 2 7 Enfermedad diverticular 01 6 Caacutencer 01 4 Hernia 01 3 Vascular 01 2
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo visceralInervacioacuten SNVegetativo fibras nerv
sensitivas lentas Pared viacutesceras huecas caacutepsula oacuterganos soacutelidos mesenterio
Estiacutemulos distensioacuten contraccioacuten isquemia inflamacioacuten traccioacuten
Colico profundo mal localizado (referido a liacutenea media)
Cortejo vegetativo (nauseas voacutemitos)
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo parietalPeritoneo parietal inervacioacuten somaacutetica (nerviosespinales) fibras nerv alta velocidadEstiacutemulos corte pinchazo golpe quiacutemicos
infeccioacuten inflamacioacutenReflejo medular ldquodefensa muscularrdquoConstante agudo severo Definido bien
localizado(ipsilateral) Defensa muscularEs maacutes probable que necesite Qx
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal referido
Se siente en un lugar diferente al que se origina vias nerviosas compartidas por neuronas aferentes que recogen informacioacuten de puntos diferentes signo de Kehr de la rotura espleacutenica dolor posterior (espalda) del paacutencreas irradiacioacuten a genitales del coacutelico renal
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO lt 50 antildeos gt 50 antildeosColecistitis 6 21 Inespeciacutefico 40 16 Apendicitis 32 15 Obstruccioacuten intestinal 2 12 Pancreatitis 2 7 Enfermedad diverticular 01 6 Caacutencer 01 4 Hernia 01 3 Vascular 01 2
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Dolor peritoneo parietalPeritoneo parietal inervacioacuten somaacutetica (nerviosespinales) fibras nerv alta velocidadEstiacutemulos corte pinchazo golpe quiacutemicos
infeccioacuten inflamacioacutenReflejo medular ldquodefensa muscularrdquoConstante agudo severo Definido bien
localizado(ipsilateral) Defensa muscularEs maacutes probable que necesite Qx
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal referido
Se siente en un lugar diferente al que se origina vias nerviosas compartidas por neuronas aferentes que recogen informacioacuten de puntos diferentes signo de Kehr de la rotura espleacutenica dolor posterior (espalda) del paacutencreas irradiacioacuten a genitales del coacutelico renal
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO lt 50 antildeos gt 50 antildeosColecistitis 6 21 Inespeciacutefico 40 16 Apendicitis 32 15 Obstruccioacuten intestinal 2 12 Pancreatitis 2 7 Enfermedad diverticular 01 6 Caacutencer 01 4 Hernia 01 3 Vascular 01 2
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal referido
Se siente en un lugar diferente al que se origina vias nerviosas compartidas por neuronas aferentes que recogen informacioacuten de puntos diferentes signo de Kehr de la rotura espleacutenica dolor posterior (espalda) del paacutencreas irradiacioacuten a genitales del coacutelico renal
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO lt 50 antildeos gt 50 antildeosColecistitis 6 21 Inespeciacutefico 40 16 Apendicitis 32 15 Obstruccioacuten intestinal 2 12 Pancreatitis 2 7 Enfermedad diverticular 01 6 Caacutencer 01 4 Hernia 01 3 Vascular 01 2
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO lt 50 antildeos gt 50 antildeosColecistitis 6 21 Inespeciacutefico 40 16 Apendicitis 32 15 Obstruccioacuten intestinal 2 12 Pancreatitis 2 7 Enfermedad diverticular 01 6 Caacutencer 01 4 Hernia 01 3 Vascular 01 2
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES Sistemicas Cetoacidosis diabetica y alcohoacutelica
uremia porfiriaLES vasculitisToxicas Metanol metales pesados picadura de
escorpioacuten y arantildea Toracicas IAM angina inestable neumoniacutea
TEP Infecciosas Faringitis mononucleosis
infecciosa Pared abdominal Espasmo muscular
hematoma muscular herpes
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
SEGUacuteN SU VELOCIDAD DE DESARROLLOInstauracioacuten brusca (instantaacuteneo)Uacutelcera perforadaRotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo
agresioacuten con arma blanca o de fuego)Rotura de absceso o hematomaRotura de embarazo ectoacutepicoInfarto de oacutergano abdominalNeumotoacuterax espontaacuteneoRotura de aneurisma de aorta disecante
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Comienzo raacutepido (en unos minutos)Perforacioacuten de viacutescera huecaOclusioacuten intestinal altaPancreatitisColecistitis agudaCoacutelico renalInfarto mesenteacutericoDiverticulitisEmbarazo ectoacutepicoApendicitis (menos comuacuten)
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Desarrollo gradual (pocas horas de evolucioacuten)Apendicitis (comuacuten) Hernia estranguladaOclusioacuten intestinal bajaColecistitisPancreatitisDiverticulitisPerforacioacuten de tumor gaacutestrico o coloacutenicoAmenaza de abortoSalpingitisRetencioacuten urinariaInfarto intestinalGastroenteritis
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOPACIENTES DE ALTO RIESGOPATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADASANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Caracteriacutesticas del dolor
Forma de aparicioacutenTipo de dolorTiempo de evolucioacutenIntensidadRitmo localizacioacutenIrradiacioacutenDuracioacuten actitud del pacienteFactores desencadenantes y agravantesSignos y siacutentomas acompantildeantes
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Edad mayor de 65 antildeos Importante la patologiacutea vascular
bullAneurisma de aorta abdominal (AAA)bullIsquemia mesenteacutericabullTrombosis venosa mesenteacuterica (5 )bullOclusioacuten art mesenteacuterica superior (75 )bullEmbolica (50 ) o Tromboacutetica (25 )bullIsquemia mesenteacuterica no oclusiva (20 )bullInfarto agudo de miocardio
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
SINTOMAS ASOCIADOS
1048589VOMITOS O DIARREA1048589HEMATEMESIS O MELENA1048589SINCOPE1048589DISURIA-POLAQUIURIA1048589CONSTIPACION1048589DOLOR RECTAL
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ANTECEDENTES1048589INMUNOSUPRESION1048589ESTEROIDES1048589ETILISMO1048589USO DE OPIACEOS1048589HIV1048589CIRUGIA ABD PREVIA
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICO
1048589SIGNOS VITALES1048589PALPACION ABDOMINAL1048589AUSCULTACION ABDOMINAL1048589EXAMEN PELVIANO1048589EXAMEN RECTAL
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
FIEBRE
La sensibilidad y especificidad variacutean
No distingue una causa quiruacutergica de una no quiruacutergica
La mayor parte de los ancianos estaacuten afebriles a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacioacuteny sepsis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FISICOPALPACION ABDOMINALSigno de Carnett distingue dolor muscular
de pared abdominal de dolor de oacutergano abdominal 95 de sensibilidad
Punto deMc Burneyrsquos iquestApendicitis aguda80 dolor en FID20
dolor extra FID Signo de Murphy97 sensibilidad
(colecistitis aguda)50 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Signo del Psoas16 sensibilidad(apendicitis aguda)95 especificidad
Signo del obturadorSigno de Rovsing no estudiados
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Dolor al rebote63 sensibilidad(signo peritonitis)69 especificidad
Dolor al toser77 sensibilidad(signo peritonitis)80 especificidad
Signo ldquoheel droprdquo93 sensibilidad(apendicitis aguda)
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
HIPOCONDRIO DERECHO
Neumoniacutea basal derecha Enfhepaacutetica hepatitis congestionabsceso Colecistitis aguda Pielonefritis aguda colico EPIGASTRIO Angina-infarto miocardio Hernia de hiato Ulcus peptico Pancreatitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Neumoniacutea basal izda Angina-infarto miocardio Rotura de bazo Ulcus peptico Pancreatitis Pielonefritis aguda FLANCO DERECHO Ulcus perforado Pielonefritis aguda colico Apeacutedice retrocecal Tumor de colon dcho
ABDOMEN AGUDO
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
MESOGASTRIO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Aneurisma aoacutertico roto
FLANCO IZDO Pancreatitis aguda Enteritis obstruccioacuten ID
isquemia mesenteacuterica Meckel Pielonefritis aguda colico Aneurisma aoacutertico roto Tumor colon izdo
FID Apendicitis aguda Linfadenitis mesenterica Tumor de ciego Ileitis terminal Salpingitis aguda quiste ovarico embarazo ectoacutepico Pielonefritis aguda colico Epididimitistorsioacuten testicular HIPOGASTRIO Globo vesicalperforacioacuten vesical tumor Diverticulitis aguda Tumor de sigmoides
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMAPCRAMILASALIPASAORINARADIOGRAFIA SIMPLEECOGRAFIATACECG
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
HEMOGRAMARecuento de gloacutebulos blancos10 al 60 de
pacientes con apendicitis aguda NORMALES
Aumentados en el 53 de patologiacutea abdominal severa
En nintildeos poca utilidad si siacutentomas lt 24 hs
PCR En apendicitis aguda62 sensibilidad (es menor si siacutentomas lt12 hs)66 especificidad
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Hematocrito hemodilucioacuten hemo-concentracioacuten leucocitosis y neutrofilia
Leucopenia sepsis graves por Gram (-)
Amilasa en sangre y orina pancreatitis aguda perf duodenal infarto intestinal ruptura de embarazo tubario
glucosa y urea en sangre
Anaacutelisis de orina cuadros renoureterales poliuria etc
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ORINA Puede ser engantildeoso en pacientes con dolor
abdominal
Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes tienenhematuria piuria o bacteriuria
AAA roto 30 al 87 tienen hematuria
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Diagnoacutestico por imaacutegenesRadiografiacuteas directas de pie y en decuacutebito
horizontalRadiografiacuteas contrastadasSe podraacute verAire libre en cavidad peritonealDilatacioacuten de asas y niveles hidroaereosEstructuras oseas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA Operador dependiente
De eleccioacuten en patologiacuteas ginecoloacutegicas
Colecictitis aguda bullengrosamiento de la pared bullliacutequido pericolecistitico bulldilatacioacuten ductal
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
TAC En apendicitis aguda (con triple contraste)98 sensibilidad y 98 especificidad
En obstruccioacuten intestinal 94100 sensibilidad y 8396 especificidad
En diverticulitis aguda 100 sensibilidad y 100 especificidad
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
TACEn isquemia mesenteacuterica 82 sensibilidad
y 93 especificidad
En litiasis renal 98 sensibilidad y 96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100 sensibilidad
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV + (PUEDEN TENER) bullENTEROCOLITIS bullPERFORACION INTESTINAL (CMV) bullOBSTRUCCION POR KAPOSI O LINFOMA bullENFERMEDAD BILIAR POR CMV
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
SINDROMES QUIRURGICOSClasificacion de ChrismannSx inflamatorioSx hemorragicoSx perforacionSx ObstructivoSx VascularTraumaPosoperatorio
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
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PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
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PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
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PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
DEFINICIONProceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local ocontusioacuten directa
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE LA PERITONITISa- Por su extensioacuten bull Localizadas o focalizadas se localizan en
un determinado espacio a consecuencia de inflamacioacuten de una viacutescera abdominal
bull Generalizadas difusas se extiende por toda la cavidad peritoneal y provienen de una localizacioacuten especiacutefica
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
b- Por su agente causal bull Seacutepticas de causa bacteriana cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal Los maacutes comunes bacilos aeroacutebicos gram negativos ( E coli ) anaerobios ( B Fragilis ) y de origen ginecoloacutegico ( Clostridium y Gonococo)
Aseacutepticas causa no bacteriana por introduccioacuten a cavidad peritoneal de quiacutemicos con fines terapeacuteuticos o liberacioacuten de sangre bilis quimo jugo gaacutestrico o pancreaacutetico En el exudado peritoneal puede ocurrir invasioacuten bacteriana y tornarse infecciosa
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
c-Por el inicio de accioacuten del agente causal o su
origen bull Primarias cuando no existe una lesioacuteniniciadora discernible dentro de la cavidadabdominal Por lo general son
monobacterianasbull Secundarias pueden complicar cualquierpatologiacutea abdominal traumaacutetica infecciosaulcerosa obstructiva o neoplaacutesica
Generalmenteson polimicrobianas
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA OESPONTAacuteNEA ( PEB )Esta definida como una infeccioacuten de una
ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente
No una entidad especiacutefica con una causa comuacuten sino patologiacuteas con causas diferentes que tengan en comuacuten la infeccioacuten de la cavidad peritoneal Incluye las situaciones en la que no se observa ninguacuten foco intraabdominal
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PATOGENIA Y BACTERIOLOGIacuteALa hipoacutetesis mas aceptada sobre la fisiopatologiacutea
sonbull Traslocacioacuten de las bacterias desde la luz
intestinal a los ganglios linfaacuteticos mesenteacutericosbull Progresioacuten de las bacterias a lo largo de los
conductos linfaacuteticos conducto toraacutecico y contaminacioacuten de la sangre
bull Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE
bull Formacioacuten de liacutequido asciacutetico contaminado con bacterias
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
La PBE claacutesicamente ocurre en pacientes condescompensacioacuten de la cirrosis de Laennec
ascitis yen una disfuncioacuten hepaacutetica severa
manifestada porhiperbilirrubinemia hipoalbuminemia
prolongacioacutende tiempo de protrombina y evidencia de un
shuntporto sisteacutemico (varices esofaacutegicas)
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
El desorden de la circulacioacuten linfaacutetica es otra caracteriacutestica del estado cirroacutetico
El sistema linfaacutetico es importante en el transporte de la bacteria desde el sitio infectado esta puede ser la viacutea por la cual el patoacutegeno enteacuterico despueacutes de entrar continuamente por endotelio separado ganar el acceso a la circulacioacuten y contaminar la ascitis
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
La comuacuten ocurrencia de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepaacutetica sugiere un deacuteficit global de las defensas del hueacutesped
Los monocitos y neutroacutefilos en sangre poseen disminucioacuten de la actividad fagociacutetica intracelular Un pronunciado empeoramiento de la quimiotaxis de los neutroacutefilos
Adicionalmente hay un disturbio en la opsonizacioacuten
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICOEl diagnoacutestico de peritonitis primaria es por exclusioacuten
de una fuente intraabdominal primaria de infeccioacutenDatos del liacutequido asciacutetico con alto predictivo para el
diagnostico1 hallazgo de maacutes de 500 leucocitos
polimorfonucleares por ml2 disminucioacuten de pH menor de 7353 aumento de los niveles de lactato maacutes de 32 mg dlCultivar el fluido asciacutetico ademaacutes de del anaacutelisis
bioquiacutemico
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
La disminucioacuten del pH el liacutequido asciacutetico tiene una precisioacuten diagnoacutestica del 91-97
La peritonitis primaria responde satisfactoriamente alas 48 horas de iniciar tratamiento antimicrobiano
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
La tincioacuten de Gram de liacutequido asciacutetico centrifugado es la prueba guiacutea maacutes usada en la seleccioacuten del reacutegimen antimicrobiano
El 90 de los casos de PBE son causadas por aerobios enteacutericos gram negativos especialmente E coli
El tratamiento empiacuterico con ampicilina y aminoglucoacutesidos es recomendado
Una alternativa es una penicilina de amplio espectro ( ejm piperacilina o mezlocilina ) maacutes un aminoglucoacutesido
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
se ha sugerido monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro para el manejo inicial de la PBE Dos agentes usados son Cefoxitin y Cefotaxime
El Cefotaxime es una terapia efectiva para la PBE de adquisicioacuten intrahospitalaria
La duracioacuten del tratamiento debe ser de 10 a 14 diacuteas basado en parte en la normalizacioacuten del contaje de polimorfonucleares en liacutequido asciacutetico
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis y la infeccioacuten intraabdominal
no son sinoacutenimos Peritonitis denota la inflamacioacuten del peritoneo por cualquier causa La infeccioacuten intraabdominal sentildeala a la peritonitis causada por bacterias
La infeccioacuten intraabdominal secundaria es causada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la peacuterdida de la integridad de la barrera mucosa
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
El tipo y nuacutemero de bacterias aumenta a medida que desciende el tracto gastrointestinal
En intestino proximal hay un contenido claro de aerobios(coliformes) y flora anaerobia oral (lt104 ) con unestoacutemago y duodeno normalmente esteacuteriles
Distalmente el colon contiene una gran concentracioacuten de bacteria un gramo de heces supera 10(7) de anaerobios obligados y 10(8) de anaerobios facultativos
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Durante la peritonitis las citoquinas (TNF alfa IL-1 IL-6 elastasa y otras) estaacuten moderadamente en la circulacioacuten sisteacutemica y en gran concentracioacuten en el exudado peritoneal la magnitud de este fenoacutemeno estaacute correlacionado negativamente con el pronoacutestico
Gran parte de las citoquinas peritoneales derivan de los macroacutefagos expuesto a las endotoxinas liberadas por la bacteria infectante Otra potencial causa es la translocacioacuten directa de citoquinas a traveacutes de la barrera intestinal o producida por el trauma tisular
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudios experimentales han identificado a Ecoli y B Fragilis como los organismos contra los cuales se dirige la terapia Estaacute establecida la praacutectica comuacuten de antibioticoterapia empiacuterica dirigida contra estas bacterias
Las cefalosporinas de tercerageneracioacuten (cefotaxime ceftriaxone ceftizoxime cefmenoxime ) llenan estos requerimientos
El popular triple reacutegimen (ampicilina aminoglucoacutesidos y metronidazol o clindamicina) va a hacerse obsoleto
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
Los aminoglucoacutesidos son maacutes nefrotoacutexicos que las cefalosporinas de tercera generacioacuten ineficientes a niveles bajos de pH que ofrece el medio del peritoneo infectado
Los enterococos son cliacutenicamente insignificantes excepto por su rol como cofactor para la formacioacuten de abscesos por parte del B fragilis son tratados con metronidazol o clindamicina
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS TERCIARIASe define como la infeccioacuten intraabdominal
persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente a la primaria y secundaria y pueden cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y alta tasa de mortalidad
Son peritonitis difusas y persistentes con poco exudado y ausencia de tabicacioacuten peritoneal que no se resuelva ni evoluciona hacia la formacioacuten de absceso intraabdominales bien delimitados
ABDOMEN AGUDO
El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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El paciente ha cursado con una peritonitis primaria o secundaria que a pesar de haber recibido terapia dual apropiada (quiruacutergica y antimicrobiana) no tienen una resolucioacuten adecuada
Por lo general son pacientes en condiciones criacuteticas que prolongan la respuesta inflamatoria y desarrollan un progresivo cuadro de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple
Es frecuente en pacientes multioperados e inmunodeprimidos
ABDOMEN AGUDO
Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
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ABDOMEN AGUDO
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Esto orienta la cobertura contra estos geacutermenes recomendaacutendose entre las liacuteneas de tratamiento el uso de imipenem-cilastatin mas aminoglucoacutesidos ademaacutes de cobertura con antimicoacuteticos comoFluconazol o Anfotericina B
ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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Entre las causas hay la resistencia a los antibioacuteticos administrados para el tratamiento de la peritonitis previa Uno de los condicionantes es el uso de dosis subterapeacuteutica
La diabetes corticoesteoroides y la inmunosupresioacuten estaacuten entre los factores que facilitan el desarrollo de una peritonitis terciaria en pacientes que presentan un cuadro de infeccioacuten peritoneal secundaria
ABDOMEN AGUDO
El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
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La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
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ABDOMEN AGUDO
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Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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El uso prolongado de antibioacuteticos de amplio espectro altera la flora endoacutegena (anaeroacutebica) facilitando el crecimiento y la colonizacioacuten de bacteria de baja virulencia o saprofitas esto se conoce como la alteracioacuten de la resistencia ala colonizacioacuten
La alteracioacuten de las defensas del hueacutesped tiene un rol importante en la recurrencia de la infeccioacuten bien sea en con la formacioacuten de abscesos como resultado de una respuesta local parcial o con una peritonitis difusa
ABDOMEN AGUDO
Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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Ceacutelulas hepaacutetica de Kuppfer Estas ceacutelulas son responsables de la liberacioacuten de citoquinas inflamatorias especialmente factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 generando cambios metaboacutelicos e inmunoloacutegicos responsables de la repuesta inflamatoria y posterior progresioacuten a la disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos
La cascada de la coagulacioacuten y la del complemento tambieacuten se activan generando disfuncioacuten hematoloacutegica compromiso respiratorio y renal
ABDOMEN AGUDO
Los macroacutefagos liberan factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina-1 produciendo dantildeo a las ceacutelulas endoteliales El dantildeo microvascular se agrava por la produccioacuten de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
Los hongos son otro de los microorganismos asociados a la peritonitis terciaria El geacutenero Candida es el maacutes frecuente si por parte del hueacutesped existe alteracioacuten de la acidez gaacutestrica y de la motilidad intestinal
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ABDOMEN AGUDO
Ante la evolucioacuten toacuterpida de un cuadro de sepsis de origen abdominal debe plantearse el diagnoacutestico de un foco residual bien sea local o generalizado
Los hallazgos en la reintervencioacuten condicionaraacuten al tratamiento con abdomen abierto en cuyo caso luego del lavado se cubren los oacuterganos intraabdominales con una bolsa de polivinilo se recomienda realizar los sucesivos lavados cada 24- 48 horas hasta obtener al menos dos lavados limpios y planificar el cierre de la cavidad
ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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ABDOMEN AGUDO
Se recomienda el uso de penicilinasmmaacutes un aminoglucoacutesido y de haber resistencia la vancomicina
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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Los antibioacuteticos no sustituyen el tratamiento quiruacutergico adecuado Deben administrarse guiados por cultivos No esta justificado la administracioacuten ldquoa ciegasrdquo ni por tiempo prolongado esto puede facilitar la proliferacioacuten bacteriana y favorecer la translocacioacuten
ABDOMEN AGUDO
Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
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Con respecto a la nutricioacuten es de resaltar la importancia de la alimentacioacuten enteral eacutesta estimula la activacioacuten de las defensas antimicrobianas en el intestino proximal al igual que la liberacioacuten de aacutecido gaacutestrico la produccioacuten de bilis la motilidad intestinal la colecistoquinina secretina y la inmunoglobulina A
