ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIAInt. Juan Pablo Pincheira TorresInternado de PediatríaUCSC 2015

OBJETIVOS

•Dar a conocer las etiologías más comunes de abdomen agudo en pediatría de acuerdo a distintos grupos etarios.

•Describir las características principales de las etiologías más comunes de abdomen agudo en pediatría.

DEFINICIÓN

Cuadro grave de emergencia, caracterizado por síntomas y signos localizados en la cavidad abdominal principalmente dolor de no mayor de 8 horas* de evolución, que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales, y que posiblemente necesite resolución quirúrgica.

ABDOMEN AGUDO EN RN

ENTEROCOLITIS

NECROTIZANTE

ENFERMEDADHIRSCHSPRUN

G

PERITONITISMECONIAL

QUIRURGICO

TAPON MECONIAL

SEPSIS NEONATAL

INTOLERANCIA ALIMENTARIA

MEDICO

•Patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal.

•Afecta principalmente al recién nacido prematuro

•causa es multifactorial

•se caracteriza por inflamación, ulceración y necrosis de la mucosa del intestino.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

FISIOPATOLOGIA

CLINICA

•signos digestivos y signos sistémicos, en un niño prematuro de 1 a 3 semanas de vida.

SIGNOS DIGESTIVOS SIGNOS SISTEMICOS

RETRASO VACIAMIENTO GASTRICO

ASPECTO SÉPTICO

RESIDUOS ALIMENTARIOSRESTOS BILIOSOS

APNEAS

DISTENCION ABDOMINAL INESTABILIDAD HEMODINAMICA

SANGRE EN DEPOSICIONES MACRO O MICROSCOPICA

CLINICA

•Empeoramiento progresivo.

•abdomen cada vez más distendido y doloroso a la palpación.

•En casos avanzados cambios de color en la piel del abdomen (enrojecimiento o violáceo).

• Formas fulminantes Inicio brusco, sangrado profuso, afectación multiorgánica, shock refractario, CID.

DIAGNOSTICO

•Clínica- Imagen

MANEJO

• Consiste en no alimentar al recién nacido V.O.

• administran todos los nutrientes requeridos por vía EV.

• se agregan ATB E.V.

• radiografías abdominales seriadas para pesquisar complicaciones.

• La complicación principal y más temida es la perforación del intestino CIRUGIA

CIRUGÍA

• En los pacientes en los que la enfermedad progresa con necrosis de pared intestinal y perforación es necesaria la intervención quirúrgica urgente.• Neumoperitoneo demostrado ecográficamente o

mediante radiografías simples es la única indicación absoluta de tratamiento quirúrgico.

• La evidencia de gas en el sistema porta • ascitis confirmada ecográficamente• asa fija dilatada en varios controles radiológicos• deterioro clínico a pesar del tratamiento médico

intensivo• Paracentesis: un resultado positivo es altamente

especí- fico de necrosis intestinal.

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

•Enfermedad congénita caracterizada por ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico y submucoso del intestino grueso.

•anormalidad de la motilidad intestinal, que se manifiesta más frecuentemente como una obstrucción intestinal.

•El 70% de los casos es un defecto aislado

CLASIFICACION

SEGMENTO CORTO SEGMENTO ULTRACORTO

SEGMENTO LARGO

cuando no compromete más allá de la unión rectosigmoidea

si sólo afecta esfínter interno o algunos centímetros próximos a dicho esfínter

cuando el segmento agangliónico afecta más allá de la unión rectosigmoidea

La mayoría de los casos corresponde a EH de segmento corto (75 a 80%)

ETIOPATOGENIA

•Falla en la migración craneocaudal de las células ganglionares provenientes de la cresta neural entre las 5º y la 12º semana de gestación

•Mientras más precoz se produzca la alteración en la migración celular, mayor será la longitud del segmento afectado.

CLINICA

SIGNOS Y SINTOMAS

estreñimiento o constipación retraso en la eliminación de meconio mayor a 48 horas

distensión abdominal

vómitos biliosos

intolerancia a la alimentación

masas fecales palpables en fosa ilíaca izquierda

tacto rectal en que no se encuentran deposiciones en la ampolla rectal

esfínter anal hipertónico

estimulación rectal provoca salida explosiva de heces líquidas

dilatación de asas intestinales

adelgazamiento de la pared abdominalalteraciones de la nutrición y el crecimiento

alteraciones de la nutrición y el crecimiento

DIAGNOSTICO

•CLINICA•RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE•ENEMA DE CONTRASTE•MANOMETRIA RECTAL •BIOPSIA GOLD STANDAR

Rx de abdomen simple solo muestradilatación difusa de asas intestinales

disminución relativa del calibre del colon distal, fundamentalmente del recto (R), con dilatación del colon proximal a esta zona.

TRATAMIENTO

•QUIRÚRGICO está orientado a la remoción del segmento agangliónico

•La indicación quirúrgica se realiza tan pronto como se confirma el diagnóstico.

•La elección de una u otra técnica está determinada también por la presencia de malformaciones digestivas, que pueden asociarse con alguna frecuencia a la EH.

PERITONITIS MECONIAL

• Inflamación del peritoneo visceral y parietal, las asas intestinales y los mesenterios por una reacción química estéril e intensa, producida por el meconio fetal.

•El meconio toma contacto con estos órganos por una perforación intestinal in útero.

▫La perforación intestinal intrauterina puede sellar de manera espontánea o necesitar de reparación quirúrgica inmediata en el período neonatal

CLINICA

•debe sospecharse ante:▫un RN con distensión abdominal marcada▫con vómitos tardíos ▫en ocasiones biliosos o fecaloideos, ▫aparecen entre segundo y tercer días de

vida con cianosis ▫presencia de una masa en la cavidad

abdominal

DIAGNOSTICO•Presencia de pequeñas calcificaciones en la

radiografía simple indica perforación intestinal prenatal con peritonitis meconial.

•El antecedente familiar de fibrosis quística

•En el enema opaco se visualiza un microcolón por desuso y como una imagen de bolas arrosariadas al paso del contraste entre el meconio espeso.

Radiografía de abdomen simple mostrando gran calcificación intra abdominal y pneumoperitoneo.

Se aprecian los signos de obstrucción intestinal (distensión de asas y ausencia de gas distal) y la flecha blanca muestra la calcificación.

TRATAMIENTO

•si no hay signos de perforación previa, primero intentaremos evacuar el meconio mediante lavado intestinal con enemas hipertónicos

•Si no es posible realizarlos o estos no dan resultado se realiza laparotomía y evacuación del contenido intestinal de forma directa.

ABDOMEN AGUDO EN LACTANTE

INVAGINACION INTESTINAL

HERNIA I. ATASCADA

DIVERTICULO DE MECKEL

COMP.

QUIRURGICO

ADENITIS MESENTERICA

ITU

GASTROENTERITIS AGUDA

MEDICO

INVAGINACION INTESTINAL• Enfermedad grave, principal causa de

obstrucción intestinal en niños menores de 2 años.

• Se produce cuando una porción del tubo digestivo se introduce dentro de un segmento inmediatamente distal a él arrastrando mesenterio y obstruyendo el retorno venoso.

• Esto provoca edema, congestión de la mucosa e incluso necrosis de la pared intestinal.

•ocurre con mayor frecuencia en menores de un año.

•peak entre los 3 y 9 meses 

•Suele producirse en la región ileocólica

ETIOLOGIA•En lactantes, la mayoría de los casos son

idiopáticos.

•Hipertrofia de tejido linfatico 2° a infeccion por adenovirus o rotavirus.

•sólo en un 2-8% de los pacientes se demuestran alteraciones anatómicas que actúan como causantes de la intususcepción divertículo de Meckel.

CLINICA

Diagnostico

•La confirmacion diagnostica se realiza con ecografia y es el examen de elección.

•Eco muestra tipica imagen en riñon o Donut (diana o tiro al blanco)

•Rx de abdomen simple signos de obstruccion, sin aire en marco colonico distal

laboratorio

•Examenes preoperatorios basicos:•Hemograma•Clasificacion sanguinea•Tiempos de coagulacion•ELP•Fx renal

TRATAMIENTONO QUIRURGICO QUIRURGICO

ÉXITO 80-90% NO DISPONIBILIDAD DE RADIOLOGO

CON VISION RADIOSCOPICA:-DESINVAGINACION HIDROSTATICA CON ENEMA CONTRASTADO-DESINVAGINACION NEUMATICA

-DESINVAGINACION NO QUIRURGICA NO EXITOSA-REINVAGINACION LUEGO DE TTO NO QUIRURGICO

CON VISION ECOGRAFICA:-DESINVAGINACION CON ENEMA TIBIO DE SOLUCIÓN FISIOLOGICA

SOSPECHA O EVIDENCIA DE PERITONITIS-SEPSIS, SHOCK

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR RADIOLOGO EN PRESENCIA DE CX INFANTIL

MENORES DE 3 MESES O MAYORES DE 2 AÑOS. (NO ES ABSOLUTO)

ANTIBIOTICOTERAPIA

•Gentamicina: 5 mg/kg-p/día.(cada 24 hrs.)•Amikacina 15 mg/Kg-p/día•Metronidazol: 30 mg/Kg-p/día ( cada 8 hrs.)

•DURACION:•DESINVAGINACION HIDROSTATICA,

NEUMATICA O QUIRURGICA 24 HR•RESECCION INTESTINAL Y

ENTEROANASTOMOSIS 5 DIAS.

HERNIA INGUINAL ATASCADA

•HI: salida de contenido abdominal a través de un orificio por el conducto inguinal, en un saco peritoneal.

• falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal (CPV) en las hernias indirectas

•falla de la pared posterior en las directas •defecto estructural en las crurales.

•El 98% de las hernias de la región inguinal en pediatría son indirectas

•Es más frecuente en el sexo masculino (6/1)

•50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida

•60% son derechas, izquierdas 25% y 15% bilateral.

DIAGNOSTICO

•Anamnesis aumento de volúmen inguinal o escrotal repentino con esfuerzos (valsalva)

•Generalmente reductible, aunque un 5% debuta con atascamiento

•Al atascarse:▫dolor cólico▫irritación y rechazo alimentario▫con más de 6 horas aparecen vómitos y

distensión abdominal.

•Hernia atascada: ▫no se reduce espontáneamente o con facilidad, es

dolorosa y tiene pocas horas de evolución.

•Hernia estrangulada: ▫contenido de la hernia atascada sufre

compromiso vascular por un tiempo prolongado de atascamiento

▫siempre hay compromiso moderado a severo del paciente

▫piel enrojecida, Blumberg y distensión abdominal.

TRATAMIENTO

•QUIRÚRGICO ▫lo antes que sea posible urgencia

relativa.▫En presencia de una hernia atascada debe

intentarse la reducción, siempre que: buen estado general menos de 6 hrs. de evolución

•Cuando la reducción no es posible, debe enviarse con urgencia a un especialista.

DIVERTICULO DE MECKEL

•El divertículo deMeckel(DM) eslamalformación congénita más común del tracto gastrointestinal,

•resulta de obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico o vitelino

•Su localización a lo largo del intestino delgado, es variable.

•La localización mas frecuente es 40 a 100 cm de la válvula ileocecal, y su longitud es de aproximadamente 2 pulgadas

CLINICA

•La mayoría de pacientes son asintomáticos Dg incidental.

•Cuando produce síntomas, más del 50% de los pacientes tienen menos de diez años.

•puede presentarse con gran variabilidad clínica▫la obstrucción es la causa sintomática más

común de la población genera▫en la edad pediátrica el síntoma más

frecuente es el sangrado gastrointestinal

•El sangrado usualmente es poco doloroso, pudiendo ser masivo.

•La obstrucción intestinal es la segunda complicación más común del DM

•La diverticulitis 20% pacientes. clínicamente indistinguible de una apendicitis aguda

CLINICA

DIAGNOSTICO

•El examen con mayor rendimiento en niños cintigrafía con pertecnetato de Tc-99m ▫captado en forma preferencial por las

células productoras de mucus de la mucosa gástrica y del tejido gástrico heterotópico en el divertículo.

•Eco y TAC poco valor distincion entre diverticulo y asa intestinal es dificil.

TRATAMIENTO•Todo DM sintomático

debe ser removido quirúrgicamente.

•El procedimiento quirúrgico usualmente realizado es la DIVERTICULECTOMÍA o la RESECCIÓN INTESTINAL.

ABDOMEN AGUDO EN PREESCOLAR Y ESCOLAR

APENDICITIS AGUDA

TRAUMA ABDOMINAL

DIVERTICULO DE MECKEL

COMP.

QUIRURGICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

ITU

HEPATITIS

MEDICO

ABDOMEN AGUDOEN ADOLESCENTE

APENDICITIS AGUDA

TORSION ANEXIAL*

TRAUMA ABDOMINAL

QUIRURGICO

UROLITIASIS

ITU

ENFERMEDAD INFLAMATORIA

PELVICA*

MEDICO

APENDICITIS AGUDA• Enfermedad quirúrgica causada por la

inflamación aguda del apéndice vermicular.

• Es la principal causa de cirugía de urgencia en la edad pediátrica.

• Incidencia de apendicitis va aumentando con la edad hasta llegar a un peak entre los 10-12 años.

• Rara vez ocurre antes de los 2 años (menos del 2% en menores de 2 años). 

El apéndice cecal es un asa intestinal ciega que mide entre 3 y 20 cm de longitud, y menos de 6 mm de diámetro transverso.

ETIOLOGIA•El proceso inflamatorio inicia cuando el

único extremo permeable del apéndice se obstruye.

•Las causas más frecuentes de obstrucción apendicular son:

•Fecalito•Hiperplasia linfoide•Semillas •Parásitos •Tumores

Acumulo de secreciones distensión de pared apendicular congestión obstrucción arterial e isquemia úlcera infección intramural y licuefacción finalmente gangrena y rotura

FISIOPATOLOGÍA

CLINICA• Anamnesis:• inicia dolor abdominal epigástrico o periumbilical.

• posteriormente se hace más intenso constante y se localiza. FID

• Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vómitos no biliosos.

• La fiebre alta no es un síntoma común menores de 5 años pueden presentarla (38.5°C o más).

• Tenesmo y Diarrea de bajo volumen y alta frecuencia 15 % de los pacientes ubicación pélvica

• Disuria en un 5-15% de los niños con apéndices proximales al uréter 

CLINICA• Examen físico:• La presencia de dolor abdominal en el examen físico

asociada a resistencia difusa o localizada en el cuadrante inferior derecho con signos de irritación peritoneal sugieren fuertemente una apendicitis aguda.

• Punto de McBurney• Signo de Blumberg.• El signo contralateral de Blumberg• Signo de Rousing.• Punto de Lanz. apéndice localización pélvica.• Punto de Lecene. Es casi patognomónico de las

apendicitis retrocecales y ascendentes externas.• Prueba del Psoas.

LABORATORIOLABORATORIO:

▫Recuento globular▫Sedimento de orina▫TP, TTPK, clasificación grupo y Rh▫ELP, gases en sangre, PCR, creatininemia ( pacientes sépticos)

•La leucocitosis se altera antes que la PCR.

IMAGEN

•Rx abdomen simple:▫Puede ser normal, mostrar hallazgos

inespecíficos o mostrar hallazgos altamente sugerentes de AA (apendicolito, masa de partes blandas, íleo localizado).

ECO• Principal técnica de imagen usada en el

diagnóstico. Si la eco sale normal no descarta apendicitis.

• Dg. de certeza: ▫ estructura tubular no compresible, de diametro > a 6

mm▫ Apendicolito

• Dg. Probable : ▫ hiperecogenicidad de grasa periapendicular ▫ Colección, flegmón o abceso apendicular.

• Dg. Poco probable: ▫ Adenopatias periapendiculares ▫ Liquido libre

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETAPAS EVOLUTIVASGRADO I : Edematosa o simple

GRADO II : Flegmonosa o supurativa

GRADO III : Gangrenosa, Peritonitis localizada

GRADO IV : Peritonitis difusa o generalizada

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO:•Si el diagnóstico es claro, esperar

resultado de exámenes y explorar.

•Si el diagnóstico es dudoso, esperar algunas horas para observar evolución clinica, si el dolor persiste explorar

ANTIBIOTICOTERAPIA•Gentamicina: 5 mg/kg-p/día.(cada 24 hrs.) Lactantes Amikacina 15 mg/Kg-p/día•Metronidazol: 30 mg/Kg-p/día ( cada 8 hrs.)•Ampicilina: 100 mg/Kg-p/día (cada 8 hrs.)

2ª LINEA•Ceftriaxona: 50 mg/Kg-p/día.(cada 24 hrs.)•Clindamicina: 40 mg/Kg-p/día (cada 8 hrs.)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES AGUDAS

▫Infección de herida operatoria.▫Abceso peritoneal se producen +- al 5to día (ojo si

el niño empiece con CEG).▫Ileo paralítico RHA (-)▫Obstrucción intestinal RHA (+++)

COMPLICACIONES TARDIAS▫Obstrucción intestinal▫Fistulas por cuerpo extraño▫Hernias incisionales

TORCION OVARICA

•La torsión del ovario o de la trompa de Falopio es un problema ginecológico grave.

•Es una urgencia ginecológica causada por la torsión del ovario sobre su pedículo, lo que produce estasis linfática y venosa e isquemia y, si no se trata, necrosis.

PATOGENIA

•aumento de volumen del extremo distal del anexo, ya sea por afección ovárica o de la salpinge, que produce un giro progresivo sobre su propio eje de todo el pedículo ovárico

DIAGNOSTICO•Síntomas:

▫Inespecíficos▫dolor intenso de inicio súbito localizado en

el hemiabdomen inferior generalmente lateralizado

▫signos de irritación peritoneal.▫con o sin masa palpable. ▫Náusea y vómito.▫Fiebre leve.

•2. Resultados de laboratorio: ▫contribuyen poco al diagnóstico,

principalmente se utilizan para el diagnóstico diferencial.

•3. Ultrasonido: ▫estudios antiguos de la efectividad del

ultrasonido en el diagnóstico de torsión ovárica determinan un valor predictivo positivo de 87.5% y especificidad de 93.3%.1

ECO: ovario izquierdo aumentado de tamaño y sin señales doppler en su interior. Presenta quiste simple. Torsión de OI.

TRATAMIENTO.

•Hasta hace poco el tratamiento era la anexectomía, que consiste en extirpar todas las estructuras anexas al ovario.

•ACTUALMENTE: detorsión es una alternativa para el tratamiento de esta urgencia.

BIBLIOGRAFIAInvaginación intestinal recurrente secundaria a apéndice cecal

invaginado. Caso clínico Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 595-598

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/abdomenag.html

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/abdomen_agudo_0.pdf

http://www.apcontinuada.com/es/abdomen-agudo-edad-pediatrica/articulo/80000077/

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/6%20nov/011_abdomen_agudo-10.pdf

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-06752013000100012&script=sci_arttext

www.Uptodate.com