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7/29/2019 Abdomen+agudo+ginecolgico
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Melisa Aime - Noelia ValdezClnica del Sol
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Definicin
El trmino abdomen agudo ginecolgico
(AAG) hace referencia a cuadrosabdominopelvianos de iniciacin brusca,originados en estructuras correspondientes alaparato genital femenino, que requieren unateraputica clnica o quirrgica.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Patogenia
El dolor, sntoma capital, es motivado por episodiosinfecciosos, inflamatorios, obstructivos, traumticos,
mecnicos o vasculares. Existen 3 tipos de dolor:Visceral: sordo, difuso, de umbral alto, causado porepisodios de espasmo, distencin, isquemia e irritacinqumica.
Somtico: agudo, localizado, de umbral bajo. Seorigina en peritoneo parietal, raz de mesenterio y
diafragma.
Referido: relacionado, aunque en forma indirecta, conel sitio de su origen.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Diagnstico Clnico
Historia Clnica
Examen Clnico General
Examen Ginecolgico
Laboratorio
Diagnstico por Imgenes
Culdocentesis
Laparoscopia exploradora
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Clasificacin
MecnicoHemorrgico
Inflamatorio
InfecciosoTraumtico
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Blastoma ovrico a pedculo torcidoGeneralidades sobre torsin de pedculos
Pedculo suficientemente largo y delgado.
Posibilidad de desplazamiento.Tamao y peso moderado.
Teora hemodinmica de PairTeora de Schellheim, Ley de inercia mecnica
Tipos de torsinTorsin Laxa: compromiso vascularizacin venosa
Torsin Intensa: compromiso paquetevasculonervioso
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Torsin de blastomas pediculados de ovarioEl quiste de ovario a pedculo torcido es el paradigma de estaafeccin y es la entidad mas frecuente de los AAG.
Anamnesis y Sintomatologa:
Antecedente de quiste de ovario
Clnica muy variable, desde molestias vagas hastala forma cataclsmica de Lejars (Dolor intenso, Shocky Perdida del conocimiento).
Otros sntomas: decaimiento general, shockneurognico, sntomas reflejos, hipertermiamoderada, dolor en HD o FI, tenesmo vesical y/orectal.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Examen Fsico:
Abdomen doloroso, tenso distendido enhipogastrio y FID FII.
Blumbreg (+)Tumor palpable relativamente mvil.
Matidez tumoral y timpanismo abdominal.
Maniobra de Hegar (+)
Maniobra de ano-parieto-abdominal deSanmartino-Ydice (+)
Signo de Benthin (+)
Signo de Molus (+)
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Exmenes Complementarios:Prequirrgico urgente.
Laboratorio con Ionograma.
Rx. de abdomen de pie y acostado.
Ecografa abdominopelviana.
Tratamiento: Siempre quirrgico!
Distorsin del blastoma con quistectomia.
Quistectoma.Ooforectoma.
Anexectoma.
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Torsin de quiste paraovricos e hidtides de Morgagni
Restos embrionarios mesonfricos.
Son de pequeo tamao.
Signosintomatologa de torsin.
Diagnostico preoperatorio casi imposible.
Tratamiento siempre quirrgico y conservador.Torsin de miomas subserosos pediculados
Torsin aguda y completa (necrobiosis) o crnica eincompleta (sangrado intraperitoneal y adherencias).
Paciente con antecedente de miomatosis uterina.
Signosintomatologa de torsin.
Diagnostico preoperatorio casi imposible.
Tratamiento siempre quirrgico y conservador.
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Hemoperitoneo por Rotura folicular o delCuerpo Lteo
En condiciones fisiolgicas o patolgicas, elestallido folicular o la rotura del cuerpoamarillo , pueden provocar un sangradointraperitoneal que, segn su volumen,
tomara caractersticas de un cuadroabdominopelviano insidioso o agudo.
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Etiopatogenia:
Causas intrnsecas relacionadas con el mecanismo deovulacin)
Congestin ovrica
Alteraciones de la permeabilidad de los capilares porfactores txicos
Causas extrnsecas
Traumatismos directos (coito, examen ginecolgico) oindirectos ( aumento presin intraabdominal)
Sintomatologa Clnica:
Iniciacin brusca o insidiosa coincidente con la fechaovulatoria o posterior a esta.
Dolor intenso en hemiabdomen inferior, acompaado ono de sntomas hemodinmicos.
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Diagnstico:Mujeres jvenes.Edad frtil.Subunidad beta HCG (-).Sin sntomas de embarazo.
No medicadas con anovulatorios.Con pequea metrorragia o sin ella.Sin fiebre, temperatura diferencial normal.Abdomen con defensa, muy doloroso (FID) yblando o con defensa moderada.Anemia sin leucocitosis.Ex. Fco. Genitales internos normales, Fondo desaco de Douglas doloroso, puede abombarse porcontenido sanguneo.
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Tratamiento:
Conducta expectante en casos leves.
Laparotoma o laparoscopa exploradoradiagnostica.
Sutura directa del ovario o reseccin en cua de lazona sangrante.
Diagnsticos Diferenciales:
Apendicitis aguda o subaguda.
Embarazo ectpico.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Ruptura de quiste endometrisico
Complicacin de la evolucin de la endometriosis
profunda.
Presentan contenido pardo oscuro, denso,suruposo, con tendencia a la perforacin con
reaccin y formacin de adherencias.
Clnica: pacientes en edad frtil con antecedentes
de enfermedad subyacente.Dolor intenso, sbito, espontneo y persistente
acompaado de signos de shock neurognico.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
El hemoperitoneo provoca contractura conescasa reaccin peritoneal o sin ella.
Paciente subfebril, con ligera leucocitosis yaumento de la VSG.
Diagnstico y tratamiento.
Exmen clnico dificultoso y no aporta datosconcluyentes.
Interrogatorio, ecografas, Ca 125.Laparotoma exploradora: conducta habitual
(Cirugas muy dificultosas).
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Embarazo ectpico
Una de las principales emergencias y paradigma delabdomen agudo ginecolgico hemorrgico. Primera
causa de muerte materna en el primer trimestre.Tradicionalmente su incidencia ha correspondido a
1/100 , pero en los ltimos aos su incidencia se ha
incrementado.
Podra deberse al aumento de casos de EPI porChlamydia en mujeres menores de 35 aos.
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Etiologa
EPIEmbarazo ectpico previo.
Cirugas tubarias previas.Endometriosis.Falla de mtodo anticonceptivo con
progestgenos.Exposicin al dietilestilbestrol.Tcnicas de reproduccin asistida.
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LocalizacinIstmico-ampular (78%)Fimbrias (5%)
Cornual o intersticial (2%).
DiagnsticoAnamnesis y cuadro clnico.Ecografa.Laboratorio.
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Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas suelen presentarse entre la 6 y10 semana de oligomenorrea.
Triada caracterstica:Atraso menstrual.Sangrado vaginal en el 50% de los casos; escaso,
amarronado e intermitente.El dolor hipogstrico es el sntoma prevalente, siendo sulocalizacin inicial en una de las fosas ilacas por distensintubaria.
Exmen fsico:
Abdomen blando doloroso con reaccin peritoneal y algunasveces con omalgia agregada.
El diagnstico temprano es indispensable para permitir una teraputica que reduzca lamorbilidad y favorezca la posibilidad de conservar la fertilidad futura
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Ecografa
La ecografa transvaginal es el mtodo de eleccinpara el diagnstico. Con esta se puede observar elsaco gestacional y el botn embrionario a partir dela 4 y 5 semana del atraso menstrual.
Tener en cuenta:El embarazo ectpico induce cambios en elendometrio similares a los de una gestacin
ortotpica.En el 50% de los casos se puede observar unendometrio engrosado hiperecognico.En un 10 a 20% de los casos puede observarse unseudosaco gestacional.
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Exmenes de laboratorio
Dosaje cuantitativo de subunidad beta de laHCGProgesteronaHemograma
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Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la HCG
Ante la ausencia de saco intrauterino puede
sospecharse embarazo ectpico con cifras de BHCG >
1500 UI/L
Normalmente en un embarazo ortotpico el nivel deBHCG se duplica cada 48 a 72 hs las primeras 4-8
semanas.
En el embarazo ectpico se observa una meseta en
las mediciones seriadas.Una falta en el incremento de los valores de BHCG
puede ser sugestivo tambin de aborto temprano.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Progesterona
Cifras mayores de 25 ng/ml tienen un 97,5%
de sensibilidad para pronosticar un embarazointrauterino ortotpico.98% de las gestaciones ectpicas presentanniveles de progesterona menores que aquelvalor de corte.
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Hemograma
Se debe obtener un hemograma basal ymediciones seriadas siguientes para evaluar
la cada abrupta de la hemoglobina y elhematocrito en caso de rotura tubaria yhemoperitoneo.
El recuento de los glbulos blancos puede sernormal o mostrar una leve leucocitosis.
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Culdocentesis
La puncin transvaginal del fondo de saco de
Douglas se realiza para identificar lapresencia de hemoperitoneo.La obtencin de sangre oscura que no
coagula es indicativa de hemoperitoneo.
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Manejo teraputicoExpectantePacientes HDE y compensadas.
Imagen anexial < 4 cm sin LCE
por eco TV.
Valores decrecientes de HBCG
con una cada mayor del 15% en
24 hs.
Menos de 100 ml de lquido en
el FSD.
Metotrexato IM, oral o porinyeccin intraectpica 1D 50
mg/ m
Quirrgico
Paciente descompensada o
que no responda al manejo
expectante como al tto
medico. Laparoscopa en ptes HDE.
Laparotoma en abdomen
agudo y pte descompensada.
Salpingostoma: ectpicopequeo en el tercio distal
con deseo de concepcin.
Salpinguectoma: en mayor
tamao o patologa
recurrente (parcial o total).
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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Siempre que no se realice un tratamientoradical debe efectuarse un estrictoseguimiento con BHCG, la que deber
descender al menos un 65% de su valor iniciala las 48 hs de la operacin y ser a los 10 dasmenor del 10% del valor obtenido en el
preoperatorio.