ABORDAJE DE ANEMIAS

ABORDAJE DE ANEMIASABORDAJE DE ANEMIAS

DR. ALEJANDRO ESPINOZA P.DR. ALEJANDRO ESPINOZA P.

INTERNISTA - DIABETOLOGOINTERNISTA - DIABETOLOGO

H.M.E.A.D.B.H.M.E.A.D.B.

[email protected]

Anemia

Definición:

WHO: “Hb por debajo de 12.5 independientemente del sexo”

Causas de Hb falsamente elevado Causas de Hb falsamente disminuido

AnemiaAnemia

Definida como una masa de eritrocitos Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los insuficiente para transportar el O2 a los tejidos periftejidos periféricos de manera adecuada, éricos de manera adecuada, así como una disminución de los así como una disminución de los niveles normales de hemoglobina.niveles normales de hemoglobina.

◆ Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

IMPORTANCIA

Estadística :

10% varones (USA 4%)20% mujeres (USA 8%)50% embarazadas

EconómicaSocialHumana

AnemiaAnemia

Existen 3 parExisten 3 paráámetros para establecer su metros para establecer su presencia:presencia:– Hemoglobina (Hemoglobina (OMS:OMS: mujeres < 12g, hombres mujeres < 12g, hombres

<13 g a nivel del mar).<13 g a nivel del mar).– Hematocrito.Hematocrito.– ConcentraciConcentración de eritrocitos (menos fiable).ón de eritrocitos (menos fiable).

◆Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

HemoglobinaHemoglobina

Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De MéxicoCifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México

NormalNormal + 2 DE+ 2 DE - 2 DE- 2 DE

HombreHombre 17.417.4 19.219.2 15.615.6

MujerMujer 14.614.6 16.616.6 12.612.6

EmbarazoEmbarazo 12 +- 2 12 +- 2

Valores en ancianosValores en ancianos

En el estudio NHANES III (1988En el estudio NHANES III (1988- 1- 1994)994)– prevalencia de anemia prevalencia de anemia se eleva después de se eleva después de

los 50 años.los 50 años. 10% > 65 años eran an10% > 65 años eran anémicos.émicos.

20% > 85 años también.20% > 85 años también.

1/3: Anemia por deficiencia nutricional.1/3: Anemia por deficiencia nutricional.

1/3: por enfermedad crónica o IRC.1/3: por enfermedad crónica o IRC.

HemoglobinaHemoglobina

Poblaciones a mayor altitud:Poblaciones a mayor altitud:– Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3

- 4% de SaO2.- 4% de SaO2.– Fumadores: Fumadores: > 1 cajetilla/d > 1 cajetilla/día aumenta de ía aumenta de

0.5 - 1 mg/dl.0.5 - 1 mg/dl.– Raza negra: Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl. Valores menores de 0.5 mg/dl.

◆Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Volumen corpuscular medioVolumen corpuscular medio

Tamaño promedio de la poblaciTamaño promedio de la población ón eritrocitaria.eritrocitaria.

Factores que lo alteran:Factores que lo alteran:– Distorsiones de la forma.Distorsiones de la forma.– Niveles altos de leucocitos.Niveles altos de leucocitos.– Edema osmEdema osmótico súbito.ótico súbito.

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

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◆Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores normalesValores normales

VCMVCM 80-90 +- 9 80-90 +- 9 flfl

Hemoglobina celular mediaHemoglobina celular media

Cantidad de Hb que se encuentra en cada Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito.eritrocito.



HCMHCM 32 +-2 pg32 +-2 pg

ConcentraciConcentración media de Hb corpuscularón media de Hb corpuscular

ConcentraciConcentración relativa de la Hb ón relativa de la Hb intracelular. intracelular.

Uso principal para esferocitosis Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%.hereditaria: > 36%.



CMHCCMHC 33 +- 3%33 +- 3%

Amplitud de distribuciAmplitud de distribución eritrocitariaón eritrocitaria

Expresa la presencia de anisocitosis.Expresa la presencia de anisocitosis.

– > Anemia ferrop> Anemia ferropénica y megaloblástica.énica y megaloblástica.– Normal: Talasemias.Normal: Talasemias.



◆ Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005


ADEADE 20%20%

CCálculo Valoresálculo Valores de Biometr de Biometría Hemáticaía Hemática

Actualmente se miden masa de RBC, Hb Actualmente se miden masa de RBC, Hb y VCM, y se calculan:y VCM, y se calculan:

FÓRMULASFÓRMULAS

HtoHto MCV x concentración de RBCMCV x concentración de RBC

MCHMCH Hb/ concentración de RBCHb/ concentración de RBC

MCHCMCHC Hb/MCVHb/MCV

www.themegallery.com

AnemiasAnemias

Rango amplio HB, HTCes tan amplio que perdidas del hasta 15% de masa eritrocitaria pueden no detectarseHTC basal 49 %

LimitacionesBH

Poblacion especial valores “normales” pueden no aplicar a ciertos grupos especiales:-Gran altura-Fumadores-Atletas-Edad Mayor-Uso IECA

Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008

Recordar!! -Valores en limite inferior no implica “optimo” en cuanto a morbi mortalidad.

Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood. 2007 Feb 6

ClasificaciClasificación de la OMSón de la OMS

http://www.who.int/en/

Clasificación OMSClasificación OMS

Grado IGrado I 10 - 13 mg/dl10 - 13 mg/dl

Grado IIGrado II 8 - 9.9 mg/dl8 - 9.9 mg/dl

Grado IIIGrado III 6 - 7.9 mg/dl6 - 7.9 mg/dl

Grado IVGrado IV < 6 mg/dl< 6 mg/dl

AnamnesisAnamnesis

Inicio.Inicio.

Antecedentes transfusionales.Antecedentes transfusionales.

Hábitos nutricionales (pica:anemia ferropénica).Hábitos nutricionales (pica:anemia ferropénica).

IngestiIngestión de alcohol.ón de alcohol.

Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso.Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso.

Parestesias en calcetParestesias en calcetín: Def. B12.ín: Def. B12.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Cuadro clCuadro clínicoínico

FatigaFatiga

DisneaDisnea

TaquicardiaTaquicardia

PalpitacionesPalpitaciones

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

en pacientes con en pacientes con

enfermedad CV previaenfermedad CV previa







Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Signos/SintomasSignos/Sintomas

Compensacion inadecuada

FCGasto

25%-60%

O2

8-9 g/dL

5 g/dL (Htc15 %)

Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic

response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21.

ExploraciExploración físicaón físicaInicio insidioso:Inicio insidioso:

– Palidez de tegumentos.Palidez de tegumentos.– Choque de punta aumentado.Choque de punta aumentado.– Amplia presiAmplia presión de pulso.ón de pulso.– Taquicardia en presencia de ejercicio.Taquicardia en presencia de ejercicio.– Soplo mesosistólico u holosistólico en la Soplo mesosistólico u holosistólico en la

punta o el borde del esternón con irradiación punta o el borde del esternón con irradiación a cuello.a cuello.





Examen FisicoExamen Fisico

Hepato/Espleno

PalidezIctericia

Petequias

Linfadeno

Exploracion

Datos a Buscar

Rectal

(1) sensibilidad y especificidad varian de19 %-70% y 70%-100% respectivamente

(1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4

(2)68 % de personal medico pudo detectar concentraciones de bilirubina de 3.1 mg/dL

(2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3.

ExploraciExploración físicaón física

Inicio:Inicio:

– Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia.Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia.

– PPérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural érdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios.+ taquicardia con ejercicios.

– Pérdida > 40%: Datos de choque. Pérdida > 40%: Datos de choque.

Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005


AbordajeAbordaje

Ac Folico/ B12?

Hierro?

Hemolisis?

Sangrado?

Tiene deficit de Ac folicoO B12? Por que?

Tiene deficit de hierro?Por que?

Existe evidencia de destruccion aumentada?

Esta sangradoO ah sangrado

Supresion medular?

BH

Cinetica de hierro

Biopsia


AbordajeAbordaje

Tratamiento

Produccion

Destruccion

Hemorragia

Tamaño

Color

Forma

Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80

Alteraciones en BHAlteraciones en BH

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Alteraciones en Biometría hemáticaAlteraciones en Biometría hemática

VCMVCM

MicrocíticaMicrocítica < 80 fl< 80 fl

NormocíticaNormocítica 80 - 100 fl80 - 100 fl

MacrocíticaMacrocítica > 100 fl> 100 fl

HCMHCMNormocromíaNormocromía 32 +-2 pg32 +-2 pg

HipocromíaHipocromía < 30 pg< 30 pg

Anemia microcAnemia microcítica hipocrómicaítica hipocrómica

Deficiencia de Fe.Deficiencia de Fe.Talasemias.Talasemias.Anemia Anemia

sideroblsideroblástica.ástica.




CinCinética de Hierroética de Hierro

Cinética de HierroCinética de Hierro

TalasemiaTalasemia Def. FeDef. Fe Inflamación Inflamación crónicacrónica

Fe séricoFe sérico N ó N ó

TIBCTIBC NN

Sa %Sa % > 20%> 20% < 10%< 10% 10 - 20%10 - 20%

FerritinaFerritina > 50> 50 < 12< 12 30 - 20030 - 200Hillman, Robert. HEMATOLOGHillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005ÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia Anemia megaloblmegaloblástica por ástica por deficiencia de vit deficiencia de vit B12 o ácido fólico.B12 o ácido fólico.

Anemia macrocítica Anemia macrocítica no megaloblásticano megaloblástica..

Anemia macrocAnemia macrocíticaítica






– Anemia por enfermedad crAnemia por enfermedad crónica.ónica.– Hemorragia.Hemorragia.– Secundaria a IRC.Secundaria a IRC.– Aplasia de RBC.Aplasia de RBC.

Anemia normocAnemia normocítica normocrómicaítica normocrómica




Clasificación de anemias por valores de BHClasificación de anemias por valores de BH

MicrocíticaMicrocíticaHipocrómicaHipocrómica

NormocíticaNormocíticaNormocrómicaNormocrómica MacrocíticaMacrocítica

VCMVCM NN

HCMHCM NN NN

ReticulocitosReticulocitos

Es un eritrocito joven que contiene RNA Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosribosómico residual que puede teñirse con azul ómico residual que puede teñirse con azul de metileno. de metileno.

Durán aproximadamente 24 h en la circulación Durán aproximadamente 24 h en la circulación de ésta forma.de ésta forma.

Nos dice si la falla se encuentra en la Nos dice si la falla se encuentra en la producciproducción de eritrocitos.ón de eritrocitos.

Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004


Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008


Cuenta de Cuenta de reticulocitosreticulocitos % reticulocitos en Hto% reticulocitos en Hto

Corrección de Corrección de reticulocitosreticulocitos

# reticulocitos x Hto# reticulocitos x Hto

4545

ValoresValores 1 - 2%1 - 2%




Índice de Índice de producción de producción de reticulocitosreticulocitos

Cuenta corregida de Cuenta corregida de reticulocitosreticulocitos

22

ClasificaciClasificación funcional de anemiasón funcional de anemias

Eritropoyesis eficiente:Eritropoyesis eficiente:– Niveles del índice de producción de Niveles del índice de producción de

reticulocitos 3 veces > que lo normal.reticulocitos 3 veces > que lo normal.– Anemia por hemorragia o por hemólisis.Anemia por hemorragia o por hemólisis.– Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH.Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH.

Eritropoyesis ineficiente:Eritropoyesis ineficiente:– Índice de producción de reticulocitos: < 1.Índice de producción de reticulocitos: < 1.


CaracterCaracterísticas anemia hemolíticaísticas anemia hemolítica

Bilirrubina indirecta elevada.Bilirrubina indirecta elevada.

LDH elevada.LDH elevada.

Niveles de haptoglobina bajos.Niveles de haptoglobina bajos.

Hemoglobinemia.Hemoglobinemia.

Hemoglobinuria.Hemoglobinuria.

Hemosiderina urinaria.Hemosiderina urinaria.


Hemólisis intravascular

Frotis sanguFrotis sanguíneoíneo

Se puede observar:Se puede observar:– FormaForma– Macrocitosis y microcitosis.Macrocitosis y microcitosis.– Tamaño normal: Igual que nTamaño normal: Igual que núcleo de linfocito.úcleo de linfocito.– La palidez central es de1/3 a la 1/2 de éste. ( La palidez central es de1/3 a la 1/2 de éste. (

> = hipocromía).> = hipocromía).


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