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Ponencia del Taller Teórico-Práctico de Diagnóstico diferencial de Úlceras en miembros inferiores, cura de heridas y vendajes vasculares
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EL ABORDAJE DE LAS ULCERAS DE
LA EXTREMIDAD INFERIOR
Míriam Berenguer Pérez Servicio de Herides vasculares (SFV)
Instituto Catalán de la Salud (ICS)
Concepto de ulcera ( UV)
No es correcta la utilización del término “ úlcera crónica”, dado que el mismo concepto de úlcera es ya indicativo de cronocidad, tampoco el término de úlcera vascular, dadas las diversas etiologías de la úlceras de la extremidad inferior.
Recomendación: Lesión en la extremidad inferior, espontánea o accidental,
cuya etiología pueda referirse a un proceso patológico sistémico o de la extremidad y que no cicatrize en el intervalo temporal esperado.(1)
(1):CONUEI. Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior. Documento de consenso. EdikaMed S.L. 2009
Diagnóstico diferencial
Porque es importante diferenciar la etiología
de una pierna?
Ulcera es una alarma
Conocer la etiología de la enfermedad ayuda a la
ulcera y a su evolución
Estrategias terapéuticas a cada caso
Fotos de Miriam Berenguer
Epidemiología
Epidemiología global de la úlcera en extremidad inferior:
Prevalencia del 0,10 al 0,30%
Venosa:
Etiología venosa entre el 75% - 80%
Prevalencia del 0,8 al 0,5%
Incidencia entre 2 y 5 casos nuevos por mil personas año
Incidencia: 3 a 5 nuevos casos por mil personas al año
Ambos deben multiplicarse por 2 cuando se considere el segmento de la población de edad > a 65 años.
Arteriales
Prevalencia del 0,2 al 2%
Incidencia del 220
Neuropática
Prevalencia del 15 al 25%
Incidencia de 5 a 10 casos por mil habitantes año
Estas 3 etiologías suponen el
95% de la totalidad de las
úlceras en extremidad inferior
Clasificación
La úlcera en la extremidad inferior por criterios de rigor clínico y de eficiencia terapéutica, debe ser referenciada a una etiología única.
La causa más frecuente es un deficiente retorno venoso en la extremidad inferior (75-80%) un 20% cicatrizan en un intervalo inferior a 3 meses
un 50% no lo hacen antes del año
un 20% sobrepasan los 2 años
con el 10% restante no cicatrizan nunca.
El término ÚLCERA MIXTA debe utilizarse de forma restringida y en úlceras en las que no sea posible establecer una causa etiológica única.
Etiología de Extremidad Inferior
Fotos de Evaristo García
Fotos de Núria Serra Foto de Miriam Berenguer
Etiologías de Extremidad Inferior
Fotos de Miriam Berenguer
Grado I : Epidermis y dermis Grado II: Teijido subcutaneo o hipodermis Grado III: Fàscia y al músculo Grado IV: Estructuras óseas -articularse
En función de la profundidad:
FASES DE UNA HERIDA
Proceso de cicatritzación
FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA
Se inicia en el momento de producirse la herida
En esta fase la prioridad és la limpieza y el
desbridamiento.
Evidencia: 1 + + Grado A
Se recomienda el uso del SF
También se puede usar agua potable y otros productos
descontaminantes
No se recomienda el uso ni el abuso de antisépticos para
la limpieza.
FASE PROLIFERATIVA
Es la respuesta del organismo frente a la agresión:
El fibrinógeno se convierte en fibrina
En esta fase es importante evitar la infección y controlar
el exudado.
Es la fase más lenta, peligro de maceración márgenes
de la herida
Es importante un buen aporte nutricional y curas
basadas en el ambiente húmedo.
FASE D’EPITELITZACIÓN Y CICATRITZACIÓN
Hay una reducción del tamaño de la herida, hasta la
completa cicatrización
Aparece epitelio por encima del tejido conectivo
Fotos de Miriam Berenguer
CONCEPTOS GENERALES DE UNA HERIDA
1. LA ATÉNCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Anamnesis, valoración clínica
Valoración psíquica
Valoración nutricional
Valoración social
2. CURA LOCAL DE LA LESIÓN
Sistema TIME
Foto de Miriam Berenguer
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
(CAH)
EL ORIGEN DE LA CAH
Los tratamientos actuales son herencia de mediados del seglo XX
cuando el británico George Winter en 1962 demostro
experimentalmente que les lesiones cubiertas por una lámina de
película impermeable curaban dos veces más rápido que las
expuestas al aire.
Se denomina cura en ambiente húmedo aquella que mantiene
unes condiciones fisiológicas y ambientales óptimas en el lecho de
una úlcera o herida favoreciendo y acelerando su proceso de
cicatrización al no permitir la sequedad de la lesión y favoreciendo
la migración celular.
Herida
Crónica
Edad:
<Capacidad Mitótica
•Procesos
patológicos(DM,
Cardiopulmonares,
tabaco, OH)
•La alteración
vascular
•Los trastornos
neuropáticos
•Los procesos
neoplásicos
•El mantenimiento
alargado de la
presión
Fármacos:
•Citotòxicos
•Inmunodepresores
•Corticoides
Factores
nutricionales:
• Hipovitaminósis
• Malnutrición
• Deshidratación
• Déficit de
oligoelementos
Infección
Ocasionan alteraciones en la curación de les heridas y provocan estancamiento o enlentecimiento de diferentes fases de la cicatrización
Evolución en la curación de les Heridas
PREPARACIÓN DE LECHO DE LA HERIDA:
CONTROL DEL TEJIDO
NO VIABLE
•Limpieza
•Desbridamiento
Obtener un medio que estimule la formación de tejido
sano
TIME
Fotos TIME de Miriam Berenguer
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA: CONTROL DE INFECCIÓN Y LA
INFLAMACIÓN
La infección no es solo la
complicación más frecuente de la
úlcera en la extremidad inferior,
sinó también una de las principalse
causas de su cronicidad.
Colonitzación
Colonització crítica,
Infección
•Valorar Carga Bacteriana
NO TODA ULCERA
COLONITZADA
EVOLUCIONA A LA
INFECCIÓN
TIME
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2006/
Spanish_pos_doc_2006.pdf
PREPARACIÓ DEL LLIT DE LA FERIDA
TIME CONTROL DEL EXUDADO
•Debido a la inflamación y a la
infección la úlcera produce más
exudado.
•El tratamiento se basa en el
equilibrio de este.
•El mantenimiento de la humedad
de las heridas acelera la
repitelitzación
Són uno de los mayores logros en los últimos años
que han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos con la capacidad de absorción y retención sin deteriorar la piel perilesional.
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
TIME ESTIMULACIÓN DE LOS MÁRGENES EPITELIALES
Equilibrio de humedad
El enfoque es centra en el
avance de los márgenes de la
herida.
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
(CAH)
Fotos de Miriam Berenguer
EFECTOS CAH EN EL PROCESO DE
CICATRITZACIÓN
Fase inflamatoria menos intensa y prolongada
Proliferación y migración de queranocitos más rápida
Diferenciación más temprana de los queranocitos para
restaurar la barrera cutánea
Mayor proliferación de fibroblastos
Incremento de la síntesis de colágeno
Angiogénesis más temprana y menos prolongada en el
tiempo.
BENEFICIOS DE LA CAH
Menos dolor porqué las terminaciones nerviosas están
immersas en líquidos fisiológicos
Menos infecciones y menos riesgo de transmisión de
gérmenes
Menos tejido necrótico para albergar microorganismos
Desbridamiento autolítico eficaz porque las enzimas
requieren agua para la hidrólisi de les proteinas
Menos lesiones provocadas en la retirada de los apósitos
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
Existen cuatro componentes
Enfocan las diferentes anomalías fisiopatológicas
Un enfoque global del tratamiento
Se ha acuñado un acrónimo TIME
El objetivo del TIME
Optimizar el lecho de la herida
Mediante la reducción del edema
Control del exudado
La carga bacteriana
La corrección de anomalías que retrasan la cicatrización
T: tejido no viable
I: inflamación,infección
M:exudado,humedad
E: margenes de la herida
Conceptos importantes en la curación de las
heridas
Papel del oxigeno
Diferente concentración de oxigeno según la
fase de cicatrización.
Papel de PH
Un medio ácido PH<7 potencia la liberación
de 02
Papel de la temperatura
Una temperatura de 21-24,5ºC producirá una vasoconstricción periférica
Una disminución del aporte sanguíneo
Se producirá un retraso de la cicatrización
Papel de la humedad
El exudado de las heridas és rico en factores de crecimiento
Su misión será fomentar el crecimiento y la migración de fibroblastos, células endoteliales y queranocitos.
Los beneficios que aporta el exudado a las heridas
La obtención de los nutrientes que facilitan la reproliferación del tejido de granulación
Estimulan la síntesis de enzimas endógenos que permiten que se produzca un proceso de desbridamiento de los tejidos inertes
El exudado que se produce por la aplicación de los hidrocoloides provoca que en el lecho de la herida haya un ph ligeramente ácido, beneficioso para el control de las infecciones
Disminución del dolor por la humidificación de las terminaciones nerviosas
Los apósitos basados en los principios de CAH permiten unos niveles óptimos de exudado en el lecho de la herida y evitan las adherencias al tejido neoformado
Por tanto, el exudado en las heridas es necesario siempre y cuando los niveles de éste no provoquen problemas en la piel perilesional como el efecto de la maceración
Paciente
VALORACIÓN
-Diagnóstico
-Capacidad para cicatrizar
NECESIDAD DE DESBRIDAR Y SECUENCIA TEMPORAL:
Quirúrgico, mecánico, enzimático, autolítico
ALCANZADO EL CONTROL DE INFECCIÓN
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
Control del exudado, apósitos, compresión, reducción de presión, cirugía, terapias avanzadas
CICATRIZACIÓN MANTENIMIENTO DE LA CICATRIZACIÓN Y PREVENCIÓN
Criterios de elección
Cual seria la mejor opción
Fotos de Miriam Berenguer
Tratamiento
Los fines terapéuticos son incidir en la
etiopatogenia de la úlcera A través del desbridamiento,control de la infección y
estimulación del crecimiento y una recuperación de la
funcionalidad de la piel.
LA CURA HA DE SER TOTALMENTE
INDIVIDUALIZADA
Tratamiento
Tratamiento causal de la patología de base
Tratamiento local de la Herida Seguiremos el patrón de preparación del lecho de la herida ( PLH )
según el tipo de barrera que encontremos.
Fotos de Miriam Berenguer
Plan de cuidados
Intervenciones de enfermería Evaluar la herida y la piel circundante y documentarlo
regularmente
1. Dimensiones herida
2. Exudado
3. Tipo de tejido
4. Piel perilesioal
5. Dolor
6. Exploración vascular
Fotos de Miriam Berenguer
Que Hubieran Puesto
Poliuretanos
Fibras de Hydrofibra
Plata, carga iónica
Apósitos combinados
Apósitos impregnados
Colágeno
Alginatos
?
LA IMPORTANCIA DE LAS NECESIDADES
DE LA ULCERA EN CADA MOMENTO.
Fotos de Miriam Berenguer
Selección de un Apósito
El efecto de adhesividad
Está relacionado con la fuerza necesaria para retirar los
apósitos con posibles lesiones en la zona perilesional.
La adherencia
El efecto que producen determinados apósitos
absorbentes al fijarse al lecho de la herida
Que al ser retirados provoca lesiones en el tejido
neoformado.
Fotos de Miriam Berenguer
Selección de un Apósito
Como Gestionamos el exudado Capacidad de absorción + capacidad de transpiración
Fluid handling capacity
Capacidad de Absorción: gr/cm2
Capacidad de Evaporación: MVTR: g r/m2 en 24h
Capacidad de Transpiración: N/cm
Tipos Absorción: Vertical…
Velocidad Absorción:
Capacidad de retención: mmHg
LE PODEMOS INCLUIR ALGÚN VALOR AÑADIDO…………
Nuevas Tecnologías……….
Fotos de Miriam Berenguer
CUIDAR!!
