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Abordaje diagnóstico de las dislipidemias. Dr. Carlos A Aguilar Salinas Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Dislipidemias. Conjunto de enfermedades asintomáticas manifestadas por: Hipercolesterolemia - PowerPoint PPT Presentation
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Abordaje diagnóstico de las Abordaje diagnóstico de las dislipidemiasdislipidemias
Dr. Carlos A Aguilar SalinasDepartamento de Endocrinología y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
DislipidemiaDislipidemiass
• Conjunto de enfermedades asintomáticas manifestadas por:
HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
Concentraciones anormalmente bajas de colesterol-HDL
• Algunas de ellas son de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes. El riesgo que confieren es modificable por el tratamiento
• Frecuentemente su diagnóstico es tardío.
Definición de las dislipidemiasDefinición de las dislipidemias
IDL LDLVLDL-1 Tejidos periféricos
HDL-3HDL-2Tejidos
periféricos
RemanentesQuilomicrones
Hígado Intestino
VLDL-1,-2
VLDL-3
IDLLDL
Quilomicrones
Remanentes
Las lipoproteinas séricas y su aterogenicidadLas lipoproteinas séricas y su aterogenicidad
Perfil de lípidos observado dependiendo del tipo de lipoproteínas acumuladas en el plasma
Partícula Colesterol Triglicéridos Relación Aterogenicidad TG/COL
Quilomicrones 100-400 > 500 7-10/1 -VLDL 100-400 > 200 5/1 +IDL > 200 > 200 1/1 ++LDL >200 < 200 1/1.5 +++
Concentraciones expresadas en mg/dl
Variabilidad de la distribución de los triglicéridos séricos entre las lipoproteinas dependiendo de la
etiologia de hipertrigliceridemia
VLDL-1VLDL-2,3IDL
LDL
VLDL-1
VLDL2,3 / IDL
LDLHipertrigliceridemiafamiliar
Diabetes mellitus tipo 2
Riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de dislipidemia. Estudio PROCAM.
Lípidosnormales
Incidencia por 1000 en 6 años
Col 200-250 251-300 >300 Triglic. <200 <200 <200
<200>200
200-300 >300 >300 200-400 200-400 >400
Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001Pasos a seguir
1. Conocer los niveles de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas
2. Identificar la presencia de cardiopatía isquémica o equivalente (enfermedad vascular cerebral sintomática, diabetes, aneurisma de la aorta o insuficiencia arterial de miembros inferiores)
3. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:TabaquismoHipertensión arterial (> o = 140/90)Colesterol HDL < 40 mg/dlHistoria familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en
hombres y < 65 en mujeres)Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)
Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001Pasos a seguir
4. Si existen dos o mas factores de riesgo y no se tiene cardiopatia isquemica o
su equivalente, estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, empleando las tablas
de Framingham.
1. La capacidad de las tablas de Framingham para predecir enfermedad cardiovascular no es igual entre los distintos grupos étnicos.
2. Algunos de los factores de riesgo más frecuentes en sujetos con dislipidemias mixtas (ej. triglicéridos, obesidad) no son tomados en cuenta en las tablas de Framingham.
3.Este instrumento no es útil en pacientes con dislipidemias primarias, las cuales son causa frecuente de dislipidemias mixtas.
Limitaciones de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol en población Mexicana.
El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres
Edad Puntos(años)
20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13
HDL mg/dl Puntos60 -150-59 040-49 1< 40 2
PA sistol. No Tx Tx<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2
> 160 2 3
El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 años
Colesterol (mg/dl)< 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1>280 11 8 5 3 1
TabacoNo fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1
Puntos totales Riesgo a 10 años,%0 11-4 15-6 27 38 49 510 611 8
12 1013 1214 1615 2016 25
17 o mas >30
El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres
Edad Muertes RR (IC95%) Riesgo(años) a 10 añosHombres20-39 6 48.4 (17.8-105) 4.5540-59 13 3.5 (1.9 - 6) 5.9460-79 7 1.1 (0.5- 2.3) 11.16
Mujeres20-39 2 125 (15.1-451) 1.6840-59 6 8.4 (3.1 -18.4) 3.8960-79 12 2.6 (1.3- 4.5) 11.44
Hipercolesterolemia familiar: Presentaciones clínica: Simon Broome Register Group
Etiologías de las dislipidemias
• Primarias:
•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Hipercolesterolemia familiar•Hipertrigliceridemia familiar
•Secundarias:•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Embarazo•Medicamentos
Abordaje diagnóstico de las dislipidemias
•Clasificación por síndromes:
•Hiperlipidemia mixta
•Hipertrigliceridemia aislada
•Hipertrigliceridemia extrema
•Hipoalfalipoproteinemia
•Hipercolesterolemia aislada
•Hipercolesterolemia severa
Hiperlipidemias mixtasHiperlipidemias mixtas35 %35 %
(8.4 % de la población)(8.4 % de la población)
Trigliceridos > 200 mg/dlTrigliceridos > 200 mg/dl(24.3% de la población)(24.3% de la población)
Hipertrigliceridemia en MéxicoHipertrigliceridemia en México
Colesterol totalColesterol total
Colesterol HDL Colesterol HDL < 35 mg/dl< 35 mg/dl
> 200 mg/dl> 200 mg/dl< 200 mg/dl< 200 mg/dl
Trigliceridos Trigliceridos > 500 mg/dl> 500 mg/dl
65 %65 %
50 %50 %
11.5 %11.5 %(2.8% de la (2.8% de la población)población)
Etiologías de las dislipidemias mixtas
• Primarias:
•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica
•Secundarias:•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Embarazo•Medicamentos
Triglicéridos > 150 mg/dll
Colesterol < 200 mg/dll
Colesterol > 200 mg/dll
Hipertrigliceridemia aislada
(figura 2)
Hipelipidemia mixta
Busqueda intencionada de otros factores de
riesgo
Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina
Estudio familiar
Casos con HTG y/o HC
Sin otros casos afectados
Pb.Hiperlipidemia familiar combinada
Concentración de colesterol y trigliceridos es similar
Electroforesis de lipoproteinas
Patron tipo III
Disbetalipoproteinemia Búsqueda intencionada del síndome metabólico
Hiperlipidemia familiar combinada
• Es una de las dislipidemias más
frecuentes y aterogénicas.
• Puede manifestarse como
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia o una dislipidemia
mixta. No causa síntomas o
xantomas.
• Se caracteriza por tener niveles
séricos elevados de la apoproteína B.TgTg
CtCtCt + TgCt + Tg
Fisiopatología de la hiperlipidemia familiar combinada
Lipasa
lipoproteica
Contenido anormal de triglicéridos y colesterol
VLDL
LDL pequeñas y densas
IDL
Lipasa hepática
HDL
CASOS FAMILIARES FCHL No FCHL FCHL No FCHL
N= 14 37 47 75
Colesterol 266 51 211 40 217 37 185 32
Triglicéridos 240 121 158 87 203 127 133 78
HDL -C 49 14 51 13 38.2 10 44.7 11
LDL-C 170 34 128 34 138 38 114 28
No-HDL-C 217 46 160 40 178 37 140 33
Efecto de la hiperlipidemia familiar combinada (FCHL) en los pacientes con
transplante renal
Aguilar-Salinas CA. Am J Kidney Dis 2002Aguilar-Salinas CA. Am J Kidney Dis 2002
DisbetalipoproteinemiaDisbetalipoproteinemia
• Dislipidemia aterogénica caracterizada por elevación de colesterol y triglicéridos alrededor de 300mg/dl.
• Debe coexistir otra causa de dislipidemia para que se haga evidente la disbetalipoproteinemia
• Poco frecuente en México (genotipo e2/e2=2.5%)
Apo E-2
VLDL,RemanentesLDL
Dislipidemia secundaria
Atherosclerosis 1999;142:409-414Atherosclerosis 1999;142:409-414
Causas secundarias de las dislipidemias
•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Obesidad•Embarazo•Medicamentos •Alimentación parenteral•Diálisis
Incidencia a 7 años de infarto agudo del miocardio (IAM)en personas con y sin diabetes tipo 2
Incidencia a 7 años (%)
15.9
2.1
42
15.4
NEJM 1998:339:229-34
No DM-2IAM previo
No DM-2No IAM previo
DM-2IAM previo
DM-2No IAM previo
Dislipidemia en diabetes:
•Síndrome de resistencia a la insulina•Obesidad•Intolerancia a la glucosa diagnosticada por CTGO•Intolerancia a la glucosa de ayuno•Diabetes mellitus tipo 2•Diabetes tipo 1:
Descontrol metabólico
Cetoacidosis diabética
Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico
Lipasa
lipoproteica
Contenido anormal de triglicéridos y colesterol
VLDL
LDL pequeñas y densas
IDLLipasa
hepática
HDL-2
Insulina
Ácidos grasos apoCIII
Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas causadas por la hiperglucemia
Lipasa lipoproteica
Contenido anormal de triglicéridos y colesterol
VLDL
LDL pequeñas y densas
IDLLipasa hepática
HDL-2
Insulina
Ácidos grasos
apoCIII
R-LDL
Abordaje diagnóstico de las dislipidemias
•Clasificación por síndromes:
•Hiperlipidemia mixta
•Hipertrigliceridemia aislada
•Hipertrigliceridemia extrema
•Hipoalfalipoproteinemia
•Hipercolesterolemia aislada
•Hipercolesterolemia severa
Etiologías de la hipertrigliceridemia aislada
• Primarias:
•Hiperlipidemia familiar combinada•Hipertrigliceridemia familiar
•Secundarias:•Diabetes•Insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Alcohol•Consumo excesivo de azúcares simples•Medicamentos
Triglicéridos< 150 mg/dl Triglicéridos
150-300 mg/dlTriglicéridos300-1000 mg/dl
Triglicéridos> 1000 mg/dl
Triglicéridos normales.Verifique el colesterol
y el colesterol HDL
Causas secundarias más probables:
DiabetesObesidadFármacos
Insuficiencia renalDieta rica en azucares
simples y/o grasa
Colesterol < 200 y Colesterol HDL > 35 mg/dl
Colesterol > 200 o Colesterol HDL < 35 mg/dl
Probable dislipidemia no aterogénica
Probable dislipidemia aterogénica
Causas secundarias más probables:Fármacos
AlcoholDietas vegetarianas
Causas primarias:Hiperlipidemia familiar combinada
DisbetalipoproteinemiaDeficiencia parcial de lipasa lipoproteica
Busque causas secundariasde primera intención
Busque causas primariasde primera intención
Causas primarias:Hipertrigliceridemia familiar
Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoproteinas (o genotipo de la apoE)
Riesgo de pancreatitis
Causas primarias:Hipertrigliceridemia familiar
Deficiencia de lipasa lipoproteica
Deficiencia de apo CII
Con o sin Dislipidemias secundarias
LDL
Endotelio
VLDL-1Apo (a)
Lp(a)
Fisiopatología de la hipertrigliceridemia familiar
La hipertrigliceridemia extrema es frecuente en MéxicoPrevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%)
•La hipertrigliceridemia grave (<500 mg) es una causa frecuente de pancreatitis.
•La hipertrigliceridemia familiar es la causa primaria más frecuente.
•La combinación de causas secundarias (alcohol, hiperglucemia, uremia,etc) con dislipidemias primarias es la condición causal más frecuente.
Total
Mujeres
Hombres
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Años
J Lipid Research 2001;42:1298-1307
Trigliceridos < 200 mg/dl
Trigliceridos > 200 mg/dl
62%
38%
Causas Tratamiento
Las mismas dela hipertrigliceridemia
Eliminación de la hipertrigliceridemia
Tabaquismo 31%Resistencia a laInsulina* 59%IMC 25-30 36%IMC > 30 21%Otras
Pérdida de pesoEjercicioSuspensión del tabacoDudoso beneficio del tratamiento farmacológico
Hipoalfalipoproteinemia en México
* HOMA > percentila 90 (2.4)
48.4% de los Mexicanos en zonas urbanas tienen colesterol HDL < 35 mg/dl
Colesterol HDL < 40 mg/dl
Trigliceridos > 150 mg/dl
Trigliceridos < 150 mg/dl
Secundaria a hipertrigliceridemia (figura 2)
Hipoalfalipoproteinemiaaislada
Evento de stress aguda en las 6 semanas previas
Búsqueda de otros familiares afectados
Suspenderlo
Tabaquismo
Búsqueda de los componentes del sindrome metabolico
Repetir muestra en 8-12 semanas Si
No
Si No
Presentes Ausentes
Alcanzar peso ideal, ejercicio aeróbico
Hipoalfalipoproteinemia
familiar
Búsqueda de otras causas secundarias (ej. medicamentos) o causas primarias poco comunes (si el col-HDL es menor de 20 mg/dl)
3 % de la población total
Colesterol > 200 mg/dl(27.1% de la población)
Hipercolesterolemia en México
Triglicéridos < 200 mg/dlTrigliceridos>200 mg/dl
Hiperlipidemias mixtas31%
(8.4 % de la población)
Colesterol> 240 mg/dl
Colesterol200-240 mg/dl
Colesterol > 300 mg/dl
15.4 %de la población
total
0.29 % de la población total
Hipercolesterolemia aislada (69%) (18.7% de la población)
Etiologías de la hipercolesterolemia aislada
• Primarias:
•Hipercolesterolemia poligénica•Hipercolesterolemia familiar
•Secundarias:•Síndrome nefrótico•Colestasis•Hipotiroidismo
•Diabetes tipo 1 en descrontrol•Medicamentos•Consumo excesivo de colesterol y/o grasas saturadas
Colesterol > 200 mg/dl
Triglicéridos > 150 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Hiperlipidemia mixta(figura 3)
Colesterol HDL
< 60 mg/dl > 60 mg/dl
HiperalfalipoproteinemiaGlucemia, creatinina, examen general
de orina, TSH, fosfatasa alcalina
Resultados anormales
Resultados normales
Hipercolesterolemia secundaria
Colesterol LDL< 160 mg/dl
Colesterol LDL> 160 mg/dl
Las causas ambientales (dieta, obesidad, medicamentos) son las causas más
frecuentes. La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar
Busqueda de xantomas, estudio de la familia. Diagnósticos probables:Hipercolesterolemia familiar, hipotiroidismo, s.nefrótico
Fisiopatología de la hipercolesterolemia severa
VLDL
LDL-III
Receptor LDL
LDL-I
HipotiroidismoHipercolesterolemia familiar
Síndrome nefrótico
Colestasis
LP-X
Datos clínicos que deben ser buscados en pacientes con dislipidemias mixtas
• Historia clínica:•Búsqueda intencionada de cardiopatía isquémica o cualquier otra complicación de la ateroesclerosis•Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura•Detección de otros factores de riesgo cardiovascular. •Consumo de medicamentos, tabaco o alcohol•Evaluación de la dieta y de la actividad física
•Exploración física:• Xantomas, soplos carotideos, intensidad de los pulsos en miembros inferiores, fondo de ojo, distribución de la grasa corporal
Hipercolesterolemia familiar
Importancia de los estudios familiares en el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias
mixtas.
• Permite confirmar el diagnóstico de las causas primarias
• Permite detectar casos nuevos
• Facilita la participación de la familia en tratamiento y facilita la adherencia del paciente a las recomendaciones
Estudios de laboratorio útiles en pacientes con dislipidemias mixtas
• Glucosa, creatinina, fosfatasa alcalina, TSH, examen general de orina
• Electroforesis de lipoproteinas
• Apoproteina B sérica
Definición de las dislipidemias
IDL LDL
Lipoproteinas aterogénicas
Remanentes
QuilomicronesVLDL-1
Lipoproteinas no aterogénicas
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades, generalmente asintomáticas, que se manifiestan por concentraciones anormales de:
•Colesterol•Triglicéridos•Colesterol-HDL
Por ello, la búsqueda intencionada es indispensable para un diagnóstico oportuno