NEUROCIRUGÍA

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Neurocirugia. 2012;23(2):47–53

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: gonzalez_jos@gva.es (J.M. González Darder).

1130-1473/$ - see front matter © 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Investigación clínica

Abordaje pterional transcigomático. Parte 1: estudio anatómico

Vicent Quilis-Quesada, Laura Botella-Maciá y José M. González-Darder*Laboratorio de Anatomía Neuroquirúrgica, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo

Recibido el 4 de octubre de 2011

Aceptado el 18 de diciembre de 2011

Palabras clave:

Abordaje pterional transcigomático

Anatomía

Arco cigomático

Fosa craneal media

Nervio facial

R E S U M E N

Objetivo: Estudio cadavérico de las estructuras anatómicas de la región temporal, así como

de los aspectos técnicos del abordaje pterional transcigomático.

Material y métodos: Fueron utilizados 6 especímenes cadavéricos (12 regiones temporales)

previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial fue inyectado con silicona

teñida de rojo. Las disecciones se realizaron utilizando el instrumental y la técnica micro-

quirúrgica estándar.

Resultados: Se confirma la existencia de una doble capa superficial y profunda en la fascia

temporal superficial, lo que permite la osteotomía cigomática respetando la integridad del

músculo temporal y de las ramas de la arteria temporal superficial y del nervio facial. Se

detallan las líneas de la osteotomía para preservar la articulación témporo-mandibular

y una correcta reposición del colgajo óseo. La exposición de estructuras intracraneales

obtenida mediante dicho abordaje se compara favorablemente con aquellas obtenidas

mediante el abordaje pterional convencional y el abordaje órbito-cigomático.

Conclusiones: El abordaje pterional transcigomático ofrece una amplia exposición del lóbulo

temporal para la realización de abordajes transsilvianos, pretemporales y/o subtemporales

en casos seleccionados de patología neuroquirúrgica. Es necesario un detallado conoci-

miento anatómico de la región temporal para obtener los mejores resultados quirúrgicos,

estéticos y funcionales.

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Keywords:

Transzygomatic pterional approach

Anatomy

Zygomatic arch

Transzygomatic pterional approach. Part 1: anatomical study

A B S T R A C T

Objective: Cadaveric study of the anatomical structures of the temporal region, as well as

the technical aspects of the transzygomatic pterional approach.

Material and methods: Six human formalin-fixed heads, whose arterial circulatory system

was injected with red-dyed silicone, were studied (12 temporal regions). Dissections were

performed using standard microsurgical techniques and instruments.

NeurocirugíaVolumen 23. Número 1. Enero-Febrero 2012

www.elsevier.es/neurocirugia

ISSN: 1130-1473

Revista de la Sociedad Española de Neurocirugía

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Introducción

La craneotomía pterional (fronto-témporo-esfenoidal) cons-tituye uno de los abordajes más ampliamente utilizados en neurocirugía por su versatilidad y sencillez técnica1-4. En el mismo concepto se agrupa una gama variada de craneoto-mías que difieren en su localización y/o dimensiones alre-dedor del pterion, en función de las necesidades quirúrgicas o preferencias técnicas del neurocirujano. La craneotomía órbito-cigomática constituye la máxima expansión del abor-daje pterional, permitiendo una amplia exposición de la estructuras neurovasculares de la fosa anterior, fosa media y base craneal4-8. Entre ambos abordajes, y en función del tipo de patología y de su localización, se han ido desarrollando diferentes variantes de la craneotomía pterional centradas, según el caso, en la región supraorbitaria9, esfenoidal4,10,11

o cigomática12-15. En aquellos casos de patología localizada alrededor del lóbulo temporal que requieran una mayor expo-sición de la fosa media y/o de patología de la base craneal donde la fosa media se utiliza como corredor para el acceso a ésta, la osteotomía del arco cigomático constituye un com-plemento a la craneotomía pterional que debe considerarse a la hora de planificar la cirugía (abordaje pterional transcigo-mático). El objetivo de este trabajo es presentar los detalles anatómicos que se deben considerar en el abordaje pterional transcigomático.

Material y métodos

Para la realización del presente estudio anatómico se utili-zaron 6 especímenes cadavéricos (12 regiones temporales) previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial fue inyectado con silicona teñida de rojo. En 4 especímenes (8 lados) se procedió a la disección por planos de las estructu-ras anatómicas de la región temporal con técnicas microqui-rúrgicas. El resto de los especímenes fueron utilizados para la realización de abordajes transcigomáticos según nuestra técnica habitual, estudio anatómico y obtención de mate-rial iconográfico. Se utilizó material quirúrgico, microscopio quirúrgico (Zeiss Pico, Carl Zeiss Oberkochen, Germany) y

motor (Midas Rex, Medtronic, Minneapolis Estados Unidos) y se emplearon técnicas microquirúrgicas estandares en neurocirugía.

Resultados

En la descripción del estudio anatómico vamos a considerar dos partes: la primera para destacar los detalles anatómicos relacionados con el abordaje y la segunda, donde se realiza-rá una descripción de la técnica quirúrgica realizada en el cadáver.

Disección anatómica (fig. 1)

PosiciónTras posicionar el espécimen en decúbito supino y proceder a la fijación de la cabeza mediante un craneostato tipo Mayfield, ésta debe ser ligeramente traccionada, elevada, rotada en un rango de 30-90º y lateralizada unos 20º hacia el lado contrala-teral al abordaje. La localización de la lesión o zona quirúrgica determinará el arco final de los movimientos de rotación y lateralización, quedando en general la prominencia malar como el punto más elevado de la cabeza. La posición descrita nos permitirá, junto con la craneotomía pterional y la osteoto-mía del arco cigomático, un abordaje paralelo y a nivel del sue-lo de la fosa media y la base craneal, con una tendencia tanto del lóbulo frontal como del temporal a separarse de las estruc-turas de la base del cráneo por efecto de la gravedad1,2,4.

Incisión cutáneaLa incisión cutánea es similar a la realizada en un abordaje pterional convencional. Partiendo 1 cm anterior al trago a nivel de la raíz del arco cigomático, progresamos por detrás de la línea capilar de forma curvilínea hasta alcanzar la intersección entre ésta y la línea medio-pupilar ipsolateral. En caso de precisar gran exposición del hueso frontal, la incisión alcanzará la intersección de la línea capilar con la línea media o medio-pupilar contralateral1,2,4. La incisión descrita nos permitirá la exposición de las estructuras óseas fronto-témporo-esfenoidales, así como del reborde orbitario y

Results: We confirm the existence of a double superficial and deep layer within the

superficial temporal fascia, which makes possible to perform the zygomatic arch

osteotomy without damaging the temporal muscle and the branches of the superficial

temporal artery and the facial nerve. The shape and location of the osteotomies to preserve

the témporo-mandibular joint and ligaments and to provide correct reconstruction of the

bone flap are described. We compare the exposure of intracranial structures obtained

by this approach with those obtained by the conventional pterional approach and the

orbitozygomatic approach.

Conclusions: The transzygomatic pterional approach provides wide exposure of the

temporal lobe for trans-sylvian, pre-temporal and/or subtemporal approaches in selected

cases of neurosurgical pathology. A detailed anatomical knowledge of the temporal region

is necessary to achieve the best surgical, functional and cosmetic results.

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Middle cranial fossa

Facial nerve

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cigoma junto con el arco cigomático hasta la raíz de éste en el hueso temporal. La incisión preauricular puede prolongarse con seguridad de no lesionar las ramas fronto-temporales del nervio facial hasta un máximo de 2 cm por debajo del borde superior del arco cigomático en caso de ser necesario16. Las ramas del nervio supraorbitario deben conservarse mediante disección subgaleal a medida que la exposición se aproxime al foramen o hendidura supraorbitaria4.

Estructuras vasculares: arteria temporal superficial. Tras la rea-lización de la incisión cutánea, debemos prestar especial atención al tronco de la arteria temporal superficial y sus ramas. Su trayectoria en el plano subcutáneo, superficial al plano galeal y la fascia témporo-parietal, debe identificarse a nivel preauricular con la intención de preservar su rama dominante, con frecuencia posterior o media, especialmente cuando un procedimiento microvascular pueda ser necesa-rio1-4. Su rama anterior será con frecuencia sacrificada con la intención de profundizar en el plano subgaleal y exponer la fascia superficial del músculo temporal3,17-19.

Estructuras nerviosas: nervio facial. El nervio facial, en concreto sus ramas fronto-temporales, será la principal estructura nerviosa a tener en cuenta durante la exposición del arco cigomático. Dicho par craneal, tras emerger a través del foramen estilo-mastoideo, penetra en la parótida, donde se dividirá en sus ramas cervico-facial y témporo-facial, que dis-talmente y caudal al arco cigomático se divide en sus ramas cigomática y fronto-temporal. Esta última, tras perforar la fascia parótido-masetérica, ocupa el plano subgaleal, super-ficial a la fascia temporal superficial, a través de una capa de tejido graso. Superado el arco cigomático, las ramas fronto-temporales del nervio facial se dirigen anteriormente para inervar el corrugator supercilii y orbicularis oculi (rama anterior) y el músculo frontalis (rama media/frontal). La existencia o no de un ramo posterior que inerve los músculos auriculares o del trago carece de importancia en el ser humano. Se con-sidera segura una distancia de aproximadamente 3 cm distal al reborde órbito-cigomático a la hora de preservar las ramas del nervio facial durante una disección inter o subfascial3,8,19. Dicha disección deberá iniciarse a este nivel, tras ser identi-ficado el lecho de tejido graso por encima del plano fascial superficial del músculo temporal, por donde se distribuye la red de ramas fronto-temporales del nervio facial. Situados justo por delante del tronco de la arteria temporal superficial la disección inter o subfascial, podrá progresar con seguridad en sentido anterior en busca de las estructuras óseas fronto-cigomático-temporales1-3,18,19.

Fascias y plano muscular. El plano galeal y fascia témporo-parietal desaparecen caudales al arco cigomático fusionándo-se con el tejido subcutáneo de la región parotídea. Profundo a este plano se encuentra el músculo temporal, cubierto por su fascia temporal superficial. Las descripciones anatómicas de las diversas capas fasciales de la región temporal son con-fusas, tanto por su nomenclatura como por las diferencias en la apreciación del número y su distribución19. Según nuestros hallazgos, la fascia temporal superficial queda constitui-da por una doble capa: una capa superficial, gruesa y bien

definida, y una profunda o fascia propia, de menor espesor e íntima relación con las fibras del músculo temporal y su vascularización. La fascia temporal superficial se inserta a nivel de la línea temporal superficial, fusionándose así con el pericráneo. Dicha fascia temporal superficial se divide en sus dos capas a medida que se aproxima al reborde orbitario y arco cigomático, donde la hoja superficial cubrirá su cara externa quedando adherida a ella y continuándose en sentido caudal con la fascia parótido-masetérica. La hoja profunda

Figura 1 – Disección anatómica de partes blandas y osteo-tomía. A) Exposición del plano fascial temporo-parietal y estructuras vasculares suprayacentes (arteria y venas tem-porales superficiales). Tejido graso superficial y músculo or-bicularis oculi. B) Exposición de ramas fronto-temporales del nervio facial profundas al tejido graso superficial y superfi-ciales a la capa superficial de la fascia temporal superficial. C) Disección interfascial demostrando la disposición de su-perficie a profundidad de los diferentes planos de la región temporal: tejido graso superficial, ramas fronto-temporales del nervio facial y arteria temporal superficial; hoja superfi-cial de la fascia temporal superficial, de mayor espesor; hoja profunda de la fascia temporal superficial, íntimamente re-lacionada con las fibras musculares del temporal. D) Detalle anatómico demostrando la íntima relación de la hoja profun-da de la fascia temporal superficial con el músculo temporal. Plano interfascial mostrando escasa vascularización y tejido graso interfascial. E) Exposición del arco cigomático mostran-do la hoja superficial de la fascia temporal superficial por en-cima de éste. La hoja profunda y el músculo temporal pasa-rán por debajo del arco para alcanzar la región infratemporal. F) Osteotomías a nivel anterior y posterior del arco cigomá-tico para su posterior movilización.

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de la fascia temporal superficial, íntimamente relacionada con la cara externa del músculo temporal, pasará por debajo del arco cigomático para continuarse con la fascia profunda del masetero. Una capa de tejido graso interfascial permite la identificación de ambas hojas y facilita su disección hasta exponer el arco cigomático libre de envolturas. La disección de este plano interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al reborde órbito-cigomático, por delante del tronco arterial de la arteria temporal superficial, permitirá la exposición del arco cigomático junto con la preservación de las ramas fronto-temporales del nervio facial, así como del tronco y ramas dominantes de la arteria temporal superficial1-3,18,19. Tras la exposición, la osteotomía podrá ser realizada con o sin desinserción del músculo masetero del borde inferior del arco cigomático. La cara interna (craneal) del músculo temporal queda cubierta por la fascia temporal profunda —íntima-mente adherida al plano muscular y al pericráneo—, a través de la cual se suministra aporte nervioso y vascular a dicho músculo. El músculo temporal queda inervado por las ramas anterior y posterior del nervio temporal profundo, rama de la división mandibular del trigémino. Su vascularización depen-de en gran parte de la arteria temporal profunda20.

Estructuras óseas. La craneotomía pterional podrá variar en sus dimensiones alrededor del pterion en función de las necesi-dades quirúrgicas. Se conoce por pterion a la región de con-fluencia de suturas craneales en forma de H y constituida por la unión de los huesos frontal, parietal, temporal (escama) y esfenoides (ala mayor). Constituye la proyección en la super-ficie craneal del punto cisternal silviano anterior (cara lateral de la fisura silviana), confluencia de los ramos ascendente, horizontal anterior y posterior de ésta. Del mismo modo, el pterion se proyectaría sobre la punta de la denominada pars triangularis de los opérculos frontales y, en profundidad, sobre el ápex de la ínsula2,5,6.

El arco cigomático queda constituido en gran parte por la apófisis cigomática del hueso temporal, que queda unida a la apófisis temporal del hueso cigomático mediante la sutura témporo-cigomática. De mayor importancia en el reino ani-mal, en el ser humano ha involucionado hasta consistir en un puente óseo de relativa poca envergadura. Las fibras del músculo temporal transcurren por debajo de éste desde su inserción en abanico a nivel de la fosa temporal hasta alcan-zar la apófisis coronoides y el ramo anterior mandibular. El músculo masetero queda insertado en el borde inferior del arco cigomático y del hueso cigomático. Las capas superficial y profunda de la fascia temporal superficial, tras englobar el arco cigomático, se continúan respectivamente con las fascias superficial y profunda del masetero. Superficial al arco cigomático cruzarán la arteria temporal superficial y sus ramas (un tercio posterior del arco), así como las ramas tém-poro-orbitarias del nervio facial (dos tercios anteriores)13-16.

Osteotomía del arco cigomático. Tras haber realizado la disección interfascial y exposición del reborde orbitario, hueso cigomáti-co y arco cigomático, procederemos a realizar las osteotomías que nos permitirán liberar este último. Es importante destacar la relación de la raíz del proceso cigomático del hueso tem-poral con la articulación témporo-mandibular. El tubérculo

articular, localizado en el borde inferior del arco cigomático, marcará el límite posterior de la osteotomía. De este modo, la articulación témporo-mandibular, la cápsula articular y los ligamentos témporo-mandibulares quedarán protegidos por detrás de la osteotomía posterior del arco cigomático. El pri-mer corte de la osteotomía del arco cigomático se realizará en sentido anterior, caudal y oblicuo, desde el borde superior del arco hasta alcanzar el borde inferior del mismo por delante del tubérculo articular. De este modo, a la vez que se protege la articulación témporo-mandibular, se asegura la estabilidad de la posterior reconstrucción del arco. La osteotomía anterior del arco cigomático consistirá en dos cortes perpendiculares: un primer corte desde el borde superior del arco por delante de la sutura témporo-cigomática, en sentido craneocaudal y hasta el punto medio del proceso temporal del hueso cigomático; un segundo corte desde el borde inferior y en sentido caudo-craneal y perpendicular hasta encontrarse con el anterior. De este modo, se facilita una vez más la posterior reconstrucción ósea y se dota a la construcción de mayor estabilidad. Es reco-mendable, pero no estrictamente necesario, mantener el arco cigomático unido a las inserciones musculares del masetero en su borde inferior. La posterior reconstrucción del arco se podrá realizar con miniplacas y tornillos a través de las diver-sas osteotomías, así como de la sutura témporo-cigomática en caso de diástasis de ésta13,14.

Craneotomía fronto-temporal. Una vez realizada la osteotomía del arco cigomático, se procederá a la desinserción del músculo temporal mediante legrado de la fosa craneal temporal, evitan-do la cauterización. De este modo, mantendremos la integri-dad de la fascia temporal profunda, su inervación y vasculari-zación2,20, conservando a nivel de la línea temporal superficial una banda muscular que facilite la posterior reconstrucción al cierre. Tras la realización de 2-4 agujeros de trépano en función del tamaño de la craneotomía pterional, se procederá a despegar la duramadre para proceder a realizar la craneoto-mía por completo. Se procede ahora al fresado extradural del ala del esfenoides hasta identificar la rama órbito-meníngea de la arteria oftálmica, que marca el inicio de la hendidura esfenoidal y de la clinoides anterior. La exposición final de la fosa media y lóbulo temporal, que ya se ha visto incrementada con la realización de la osteotomía del arco cigomático, puede completarse previa apertura dural mediante el fresado del res-to de escama del temporal y ala del esfenoides hasta conseguir un acceso paralelo al suelo de la fosa media. Tras la apertura dural, observaremos cómo el abordaje descrito permite la exposición del polo temporal, giros temporal superior y medio así como el surco temporal inferior.

Técnica quirúrgica (fig. 2)

La técnica quirúrgica, que será ampliamente descrita en la segunda parte de este trabajo («Abordaje pterional transcigo-mático. Parte 2: experiencia quirúrgica en el tratamiento de la patología de la base de cráneo»), supone la reproducción de lo descrito referente a la posición, la incisión cutánea y la conser-vación de la arteria temporal superficial. Levantado el colgajo cutáneo se busca el intersticio entre las capas superficial y pro-funda de la fascia temporal superficial, unos 3 cm por detrás

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del reborde órbito-cigomático, progresando por el tejido graso entre ambas hasta el arco cigomático, que se desperiostiza en toda su extensión junto al reborde órbito-cigomático. Las ramas del nervio facial no se exponen, ya que se rebaten junto al colgajo cutaneofascial superficial. Los siguientes pasos son idénticos a los detallados en la descripción anatómica.

Discusión

La craneotomía pterional (fronto-témporo-esfenoidal) consti-tuye uno de los abordajes más ampliamente utilizados para el tratamiento microquirúrgico de la patología neuroquirúr-gica. En el mismo concepto se agrupa una gama variada de craneotomías que difieren en su localización y/o dimensiones alrededor del pterion, en función de las necesidades quirúrgi-cas o preferencias técnicas del neurocirujano1-4. Introducida para el tratamiento neuroquirúrgico de patología de la base craneal, la craneotomía órbito-cigomática proporciona un gran campo quirúrgico, accesos multidireccionales y la expo-sición de estructuras profundas que, de otro modo, quedaría limitado abordar mediante una craneotomía clásica pterio-nal. Teóricamente, aporta beneficios quirúrgicos en el campo de la seguridad de la técnica, minimizando la agresión sobre el cerebro sano y optimizando los resultados. Por contra, el laborioso trabajo de exposición ósea y la complejidad de la craneotomía órbito-cigomática incrementan el tiempo qui-rúrgico y la probabilidad de complicaciones relacionadas con el propio abordaje. La elección de este tipo de craneotomía queda limitada con frecuencia a determinados casos de pato-logía compleja de base de cráneo y siempre en función de la experiencia previa del neurocirujano5-8.

Fruto de la necesidad de alcanzar las ventajas de la craneo-tomía órbito-cigomática y evitar sus complicaciones, surge la opción de la osteotomía de arco cigomático en aquellos casos de patología relacionada con el lóbulo temporal, la fosa media y las estructuras de línea media de la base del cráneo. Mediante esta modificación del abordaje pterional clásico, complemen-tado mediante la osteotomía del arco cigomático, se consigue exponer la práctica totalidad de la cara lateral del lóbulo tem-poral de forma similar a la conseguida mediante el abordaje órbito-cigomático6,7,12-15. Así, accesos transilvianos, pretempo-rales y subtemporales a estructuras profundas de la base del cráneo a nivel de la línea media, lóbulo temporal y fosa media, pueden realizarse con campos quirúrgicos semejantes a los que se obtienen a partir de una craneotomía órbito-cigomática gracias al abordaje pterional transcigomático, como queda demostrado según nuestra experiencia. La sencillez técnica, la mejora en los tiempos quirúrgicos, una menor tasa de com-plicaciones y sus buenos resultados estéticos, sin detrimento de los resultados quirúrgicos, presentan a la osteotomía del arco cigomático como una opción eficaz en casos debidamente seleccionados de patología neuroquirúrgica.

Sin embargo, para la realización del abordaje pterional transcigomático de forma sencilla, segura y rápida es estricta-mente necesario el conocimiento de las estructuras anatómi-cas involucradas, principalmente el nervio facial y sus ramas, los planos fasciales y musculares del temporal y las peculia-ridades del arco cigomático, que han sido revisadas en este

trabajo anatómico (figs. 1 y 2). Las principales complicaciones del abordaje vienen dadas por la lesión de las ramas fronto-temporales del nervio facial, la atrofia del músculo temporal y los posibles defectos en la reconstrucción cráneo-cigomá-tica13-15,20. La lesión del nervio facial debe evitarse mediante la correcta disección interfascial o subfascial según la técnica descrita anteriormente. La atrofia del músculo temporal, generalmente parcial, se produce por la afectación del nervio facial y de los planos profundos fasciales temporales, por lo que es imperativo tratar de conservar al máximo la vascula-rización profunda del temporal, así como su inervación a tra-vés de la fascia temporal profunda20. Evitar al máximo el uso del cauterizador y proceder a despegar los planos profundos mediante periostótomo son las dos maniobras que nos per-mitirán conservar la integridad y funcionalidad a largo plazo del músculo temporal. Finalmente, la reconstrucción cráneo-cigomática debe ser planificada desde el mismo inicio de la

Figura 2 – Técnica quirúrgica. A) Incisión curvilínea, expo-sición y preservación del tronco principal de la arteria tem-poral superficial. B) Sección de la rama anterior de la arteria temporal superficial y disección interfascial para preserva-ción de ramas fronto-temporales del nervio facial. C) Expo-sición de hueso frontal, reborde orbitario, hueso y arco ci-gomático tras completar la disección interfascial. D) Colgajo muscular y exposición de la superficie craneal fronto-tém-poro-esfenoidal previa realización de la osteotomía del arco cigomático. Banda de inserción muscular y fascial a nivel de la línea temporal superior para reconstrucción posterior del músculo temporal. E) Exposición de giros frontales medio e inferior (opérculos frontales), cisura silviana y giros tempo-ral superior, medio y surco temporal inferior tras completar abordaje pterional transcigomático. F) Exposición del lóbulo temporal conseguida tras una craneotomía órbito-cigomáti-ca, en un diferente espécimen cadavérico.

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cirugía, realizando las osteotomías descritas y permitiendo el correcto ensamblaje del arco mediante miniplacas y tornillos una vez completado el procedimiento quirúrgico. Algunas de las principales complicaciones de la técnica pueden surgir a partir de la lesión de la cápsula articular y ligamentos de la articulación témporo-mandibular al realizar la osteotomía posterior del arco. Se debe tener especial cuidado a la hora de completar dicha osteotomía por delante del tubérculo arti-cular con márgenes para la inserción final de los tornillos y placas de osteosíntesis. De lo contrario, la lesión de la articu-lación témporo-mandibular puede ocasionar bloqueo articu-lar, dolor y disfunción témporo-mandibular13,14. Igualmente, debemos considerar la preservación de parte de la inserción del masetero en el borde inferior del arco cigomático, per-mitiendo una correcta reconstrucción sin alterar la función masticatoria. Dado que la mayor parte de la inserción craneal del masetero se realiza a nivel del hueso cigomático, la com-pleta desinserción del músculo del arco puede ser realizada sin morbilidad aparente según nuestra experiencia clínica.

En el abordaje pterional son la localización y la extensión de la patología que se debe tratar y la estrategia quirúrgica elegida las que determinarán la necesidad de una mayor o menor extensión de la craneotomía hacia la región frontal o temporal. En el caso de patología en relación con el lóbulo temporal, estructuras mesiales de éste y de la base del crá-neo, una mayor exposición de la región témporo-esfenoidal es imperativa. La disección por separado de los colgajos cutá-neos y musculares, junto a la osteotomía del arco cigomáti-co, permitirá realizar la craneotomía centrada en la región temporal con un acceso amplio a la fosa media y estructu-ras profundas. Tras completar el trabajo óseo extradural, podremos alcanzar estructuras profundas con una menor retracción del lóbulo temporal en los abordajes pretemporal, subtemporal y transilviano intradurales o extradurales puros o, más frecuentemente, intra-extradurales6,7,10,12-15. Todas estas ventajas se consiguen con la simple osteotomía del arco cigomático, que permite retraer más eficazmente el músculo temporal y así exponer en su totalidad la fosa temporal y completar una craneotomía temporal más basal, hasta el suelo de la fosa media.

En conclusión, la osteotomía del arco cigomático debe con-siderarse como complemento de la craneotomía pterional en determinados casos de patología neuroquirúrgica vascular y tumoral. En casos seleccionados, puede aportar las ventajas de la craneotomía órbito-cigomática, prescindiendo de sus principales inconvenientes.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al Departa-mento de Anatomía de la Universidad de Valencia, sede del Laboratorio de Anatomía Neuroquirúrgica, por su colabora-ción en el desarrollo del trabajo.

B I B L I O G R A F Í A

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El presente artículo de Quilis-Quesada et al ilustra de una forma extraordinariamente gráfica la práctica de la craneoto-mía cigomática en adición a la clásica craneotomía pterional como abordaje idóneo para determinadas lesiones neoplási-cas o vasculares próximas a la base craneal. La descripción anatómica y quirúrgica en el presente artículo es realmente meticulosa, recorriendo todos los detalles y accidentes ana-tómicos de relevancia para el abordaje así como los pasos de la técnica quirúrgica. Se insiste adecuadamente en las posi-bilidades que este abordaje ofrece para acceder a las estruc-turas basicraneales y cómo esta técnica es suficientemente adecuada sin necesidad de recurrir a la osteotomía órbito-cigomática, mucho más engorrosa y en general innecesaria.

En relación con los pasos iniciales del abordaje creo que es preciso señalar en mi opinión, que el colgajo de piel para

una craneotomía pterional (habitualmente pequeño) no suele dar de sí lo suficiente como para exponer el cuerpo cigomático y efectuar la osteotomía anterior del cigoma sin retraer excesivamente las partes blandas y, por tanto, el ramo superior del nervio facial. Por tanto, nuestra prác-tica incluye la extensión de la incisión más allá de la línea media buscando describir un amplio arco detrás de la línea del pelo pero que exponga el cigoma sin tensión de partes blandas. Finalmente, nuestra osteotomía del cigoma incluye una sección anterior rectilínea y una sección posterior en bisel (postero-anterior) para incrementar la superficie de contacto.

En resumen, se trata de una excelente descripción de una técnica sencilla y de gran utilidad en patología basi-craneal.

Comentario al trabajo «Abordaje pterional transcigomático. Parte 1: estudio anatómico» de Quilis-Quesada et al

Coment on the study “ Transzygomatic pterional approach. Part 1: anatomical study” by Quilis-Quesada et al

M.A. ArraezServicio de Neurocirugía, Hospital Carlos Haya, Málaga, España