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Caracterización de las gestantes con Zika virus del municipio de Villavicencio, 2016
Abordaje sociodemográfico y perinatal incluyendo elementos de aproximación a los determinantes sociales de la salud
Sandra Viviana Hernandez Ruiz - Cod 201610701
No se incluyen datos del autor debido a petición explicita del profesor del curso.
Introducción: La presencia de infección por Zika virus durante el embarazo es un
problema de salud pública, entre otras, debido a la severidad de las potenciales
secuelas en los productos de la gestación. En Colombia se reportó circulación
autóctona del virus. El municipio de Villavicencio era una de las regiones con
presencia del vector.
Objetivos: Conocer las características sociodemográficas y perinatales de las
gestantes con Zika y analizar la relación entre los determinantes sociales de la salud
y los desenlaces de las gestaciones, en el contexto de la información aportada por
las herramientas de recolección de información y reporte de casos.
Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal
a partir de la base de datos que contenía los casos confirmados de gestantes con
Zika reportados en Villavicencio en el año 2016 y posteriormente se cruzó con la
base de estadísticas vitales para obtener los desenlaces de las gestaciones. Se
usaron medidas de tendencia central, dispersión y proporciones según el tipo de
variable. Se realizó un análisis bivariado entre los desenlaces de la gestación y las
variables de aproximación a los determinantes sociales de la salud aportados por
las bases de datos.
Resultados: Tras analizar la información de 435 gestantes con Zika se encontró
que el 6% presentó casos de aborto, muerte perinatal y microcefalia. 94% eran
mayores de 18 años, 80,2% tenían como mínimo secundaria media hasta grados
superiores. Solo el 1,6% no tenían afiliación a seguridad social, sin embargo, el
67,6% tenía un número de controles prenatales inferior al recomendado por la OMS.
El 1.6% de las gestantes pertenecía a grupos indígenas. Al realizar el análisis
bivariado se encontró asociación entre la pertenencia étnica y la muerte perinatal
(p-value=0.001).
Conclusiones: El número de controles prenatales reportados es inferior al
recomendado por la OMS, lo cual no es congruente con la escolaridad ni con la
edad de las gestantes. Acorde a lo reportado por la literatura, la pertenencia a
grupos indígenas presenta asociación con la muerte perinatal. Las herramientas de
recolección de información y reporte de casos no aportan la suficiente información
en cuanto a Determinantes Sociales de la Salud (DSS). En congruencia con la
adopción del enfoque de DSS, las herramientas de recolección de información
deben diseñarse de manera que den cuenta de la real situación de la población.
Palabras clave: Virus Zika; mujeres embarazadas; determinantes sociales de la
salud; microcefalia; servicios de salud; atención prenatal; factores socioeconómicos.
Characterization of pregnant women with Zika virus from the municipality of Villavicencio, 2016
Introduction: The presence of Zika virus infection in pregnancy is a public health
problem, among others, owing to the severity of the possible secuelae in the
products of gestation. In Colombia autochthonous circulation of the virus has been
reported. The municipality of Villavicencio was one of the regions with this vector.
Objective: To define the sociodemographic and perinatal characteristics of pregnant
women infected with Zika and to analyze the relationship between social
determinants of health and the outcomes of gestation, in the context of the
information provided by the mechanisms of data collection and case reports.
Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was carried out using
the data base containing the confirmed cases of pregnant women with Zika reported
in Villavicencio in the year 2016. Subsequently this was compared with the vistal
statics database to obtain the outcomes of the gestations. Measures of central
tendency, dispersion and proportions were used according to the type of variable. A
bivariate analysis was carried out between the outcomes of the pregnancies and the
variables of approximation to the social determinants of health provided by the
databases.
Results: 435 cases of pregnant women with Zika were analyzed, of which 6%
resulted in cases of abortion, perinatal death or microcephaly 94% were over the
age of 18, 80,2% tenían had secundary schooling to 9th grade or higher. Only 1.6%
had no health coverage, however 67,6% had a number of ante-natal visits less than
that recommended by the WHO. 1.6% belonged to indigenous ethic groups. An
association was found between membership of an indigenous group and perinatal
death (p-value=0.001).
Conclusions: The number of antenatal visits reported is less tan that recommended
by the WHO, which is not congruent with the educational level nor the age of the
women. According to the literature membership of indeginous ethnic groups is
associated with perinatal death. The information collection and case reporting tools
do not provide adequate information regarding Social Determinants of Health (SDH).
To be congruent with the adoption of the SDH approach, information gathering tools
should be designed to account for the real situation of the population. Key Words: Zika Virus Infection; pregnant women; social determinants of health;
microcephaly; health services; prenatal care; socioeconomic factors. Introducción La presencia de infección por el virus zika (ZikaV) durante el embarazo reúne de
manera particular múltiples aspectos de vital importancia en salud pública como lo
son las enfermedades transmitidas por vectores, la salud sexual y reproductiva y la
salud materno perinatal. Esta problemática ha suscitado múltiples estudios a causa
de su comportamiento epidémico y la asociación con complicaciones severas en el
producto de la gestación, lo cual ha dado como resultado una gran cantidad de
investigaciones que buscan reportar, de manera general, las cifras en cuanto a
frecuencia y las explicaciones a nivel biológico.
No obstante, a pesar de que se ha instado a los gobiernos a establecer medidas o
acciones desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS)
buscando disminuir las inequidades en salud, no es mucho lo que se conoce sobre
las características de las mujeres embarazadas con ZikaV ni de la dimensión social
y contextual de dicha población. En este sentido, un análisis de lo ocurrido desde
una mirada de los DSS podría proveer este tipo de información, identificar posibles
brechas de inequidad y reflejar la coherencia de las acciones en salud frente a las
recomendaciones de abordar la misma de manera integral (1).
Adentrándonos en la problemática, en el año 2015 se emitió una alerta
epidemiológica por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) frente a la
creciente incidencia de casos de ZikaV en regiones factibles de alojar Aedes
Aegypti, el vector transmisor de dicho virus (2) . En Colombia se reportó el primer
caso de transmisión autóctona de virus en Septiembre de 2015, y para la fase
epidémica comprendida entre las semanas epidemiológicas 40 de 2015 y 5 de 2016
se reportaron 27454 casos confirmados de Zika a nivel nacional, de los cuales
5.47% fueron confirmados por laboratorio (1504 casos) y 94,5% por clínica (25950
casos) (3).
Debido a la velocidad de expansión del virus y su potencial asociación con secuelas
severas en productos de mujeres embarazadas infectadas, la OMS emitió múltiples
recomendaciones a los entes gubernamentales, por medio de las cuales instaba a
establecer y mantener la capacidad diagnóstica por parte de los equipos de salud,
enfocándose en la población materno perinatal, así mismo, sugería fortalecer las
medidas de control vectorial a nivel poblacional mediante acciones concretas con
base en la estratificación geográfica del riesgo, abordando los determinantes
sociales asociados a las enfermedades de transmisión vectorial como lo son el
acceso sostenible y equitativo a fuentes adecuadas de agua, la adecuada
disposición de desechos y el saneamiento ambiental, de la misma manera,
aconsejaba promover medidas de protección personal que incluían acciones de
aislamiento de contacto con el vector, el uso de preservativo durante las relaciones
sexuales (4) y el fortalecimiento de las medidas de anticoncepción dada la potencial
severidad de las secuelas en los productos de la gestación. Estas últimas
recomendaciones incluían la postergación de gestaciones planeadas por parte de
mujeres en edad fértil que habitaban territorios con la presencia del vector (5).
En el año 2016 se estableció la asociación entre el virus de Zika y malformaciones
congénitas del sistema nervioso central en productos de gestantes infectadas,
específicamente microcefalia (6,7), por tanto, la OMS recomendó que para el
abordaje de la población de mujeres embarazadas se fortaleciera el proceso de
información sobre los riesgos para el producto de la gestación y la realización de
pruebas diagnósticas tanto para la detección de ZikaV como de malformaciones
congénitas, para que ante la presencia de las anteriores, se facilitara a las gestantes
la decisión informada sobre la adopción de la interrupción voluntaria del embarazo,
esto dentro del contexto legal vigente (5).
En el marco de lo ocurrido, según datos de la OMS y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) Colombia fue uno de los países reportados con transmisión
autóctona del virus, por lo cual, en concordancia con las recomendaciones
internacionales, se establecieron lineamientos y guías de atención que buscaban
entender y manejar la situación epidemiológica y sus implicaciones en la salud de
la población. El Instituto Nacional de Salud estableció el mecanismo de vigilancia y
control, así como la ruta de notificación de los casos de ZikaV, mediante el sistema
de vigilancia en salud pública (SIVIGILA), ente encargado de condensar la
información generada a partir de las fichas epidemiológicas, formatos mediante los
cuales el personal médico debía notificar los casos sospechosos y confirmados de
ZikaV incluyendo a las gestantes (evento 895) y malformaciones congénitas (evento
215). Así mismo, todo producto de la gestación era susceptible de notificación
(abortos, muertes perinatales y recién nacidos vivos) (8).
De la misma manera, el Ministerio de Salud emitió un pronunciamiento con objeto
de difundir a los profesionales de la salud el plan de acción frente a esta
problemática, puntualizando en las líneas de gestión epidemiológica, acciones y
recomendaciones para la prevención de la enfermedad y atención a pacientes
infectados con énfasis en la población gestante, sin dejar de lado los determinantes
sociales, ambientales y políticos contextuales de esta enfermedad (9).
En cuanto a cifras, desde el inicio de la epidemia hasta la semana 52 de 2016, en
Colombia se presentaron 6363 casos confirmados de mujeres embarazadas con
ZikaV, de las cuales el 8,66% (n=551) provenían del departamento del Meta (10)
así mismo, se notificaron desenlaces de las gestaciones como aborto, microcefalia,
muerte perinatal y nacimientos. Con base en los datos de SIVIGILA del año 2016
en el municipio de Villavicencio, capital del Departamento de Meta se reportaron
2325 casos de ZikaV en la población general, de las cuales el 21,6% (502) eran
mujeres en estado de gestación.
Teniendo en cuenta lo mencionado al inicio, en cuanto a la magnitud de la
problemática así como la gravedad las potenciales complicaciones, surgieron
diversos estudios a nivel mundial en los cuales se abordó la problemática del Zika
en la gestación desde la óptica del reporte de las cifras en cuanto a incidencia de la
enfermedad y sus secuelas, sin embargo, no se conoce el contexto ni las
características de las gestantes con ZikaV, de la misma manera, no se encuentra
literatura suficiente que aborde la problemática desde el marco de los determinantes
sociales de la Salud (11–13).
Es por esto que este estudio tiene como objetivo describir el contexto
sociodemográfico de las mujeres embarazadas con ZikaV residentes en el municipio
de Villavicencio en el año 2016 con base en la información de las fichas establecidas
para la notificación de casos y aquella consignada en las estadísticas vitales de los
nacimientos y defunciones de los productos de la gestación de dicha población,
buscando conocer las circunstancias sociales, medioambientales y culturales en las
que se encontraban, incluyendo el abordaje de elementos de aproximación a los
determinantes sociales de la salud que incluían estos instrumentos de recolección
de información y las características generales de la gestación.
Por otra parte, se pretende analizar la relación entre los desenlaces de la gestación
(aborto, microcefalia y muerte perinatal) y los elementos de aproximación al modelo
de determinantes sociales de la salud en dicho grupo de gestantes. Dado que el
análisis se realizará a partir de la información obtenida de la ruta establecida para
notificación de casos, resultante de la estrategia para el abordaje de Zika, se
buscará entender en qué medida los instrumentos de recolección de información
usados aportan al conocimiento y abordaje de los DSS.
Metodología Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal realizado mediante un
análisis secundario de la base de datos aportada por la Secretaria de Salud de
Villavicencio, donde se consignó la información del SIVIGILA sobre los casos
reportados de ZikaV en su territorio en el año 2016, extrayéndose de esta a la
población de gestantes y excluyendo los casos clasificados como descartados y
error de digitación; a continuación, se cruzó la identificación de estas gestantes con
la información de estadísticas vitales, para extraer de esta última, las variables
inherentes a la gestación, producto de la gestación, desenlaces de la misma y otros
elementos de aproximación a los determinantes sociales de la salud que no estaban
presentes en la ficha de notificación de casos de ZikaV.
Las bases de datos fueron manejadas de forma anónima, mediante el uso del
número de identificación de las gestantes y la investigación fue sometida a
evaluación por el comité de ética de la Universidad de los Andes.
Para este estudio las gestantes con ZikaV se definieron como mujeres en estado de
embarazo, quienes fueron confirmadas con Zika en el año 2016, según los
protocolos de manejo, como definición de caso confirmado por clínica, por presentar
sintomatología compatible o por laboratorio y que estuvieron en territorio endémico
de Zika en los últimos 15 días, definido como aquellos lugares ubicados por debajo
de los 2200 msnm (8), en este caso, el municipio de Villavicencio, el cual se ubica
a 467 msnm.
Como variables de descripción general de la gestante con ZikaV, los instrumentos
de notificación aportaron información respecto a la edad medida en años, el estado
conyugal diferenciando entre soltera, unión libre y casada, de la misma manera el
número de hijos o paridad. Frente al embarazo en cuestión, proporcionó variables
inherentes a este, como la edad gestacional medida en semanas, el número de
consultas prenatales a las cuales asistió la gestante, teniendo en cuenta que según
la últimas recomendaciones de la OMS el número mínimo de controles considerado
como óptimo es de ocho (14) , el tipo de parto siendo cesárea, espontáneo o
instrumentado; la multiplicidad de la gestación haciendo referencia al número de
productos de la actual gestación, adicionalmente, de estos últimos, se obtuvo el
peso al nacer medido en gramos y el sexo.
En cuanto a los desenlaces de la gestación se obtuvo la frecuencia de abortos,
entendidos como la pérdida del producto previo a la semana 22 de gestación,
muerte perinatal como aquella ocurrida posterior a la semana 22 de edad
gestacional y los casos reportados como productos con microcefalia en este grupo
de gestantes.
Los elementos de aproximación a los determinantes sociales de la salud de tipo
estructural que fueron identificados en los instrumentos de notificación permitieron
abordar la variable nivel educativo de la gestante, categorizándola para el análisis
en primaria o menos, básica secundaria y media y más de secundaria. También se
incluyó la declaración de pertenencia étnica, mediante la cual se obtuvo información
de las gestantes que pertenecían a grupos indígenas o no, así como el nombre de
estos en caso afirmativo, de la misma manera se obtuvo el área en la cual residían
las gestantes, la cual comprendía las categorías de cabecera municipal, centro
poblado y rural disperso.
Como elemento de aproximación a los determinantes intermedios, la información
disponible solo permitió el abordaje del régimen de seguridad social al cual
pertenecían las gestantes, comprendiendo dentro de este las categorías de
vinculación mediante el régimen subsidiado, contributivo, especial o sin afiliación.
Se realizó un análisis descriptivo del grupo de gestantes con ZikaV
caracterizándolas desde elementos de tipo contextual, características inherentes a
la gestación incluyendo la frecuencia de desenlaces de la misma y de aproximación
a los determinantes sociales de la salud con objeto de abordar la problemática
desde las condiciones o circunstancias de la población afectada. Para este fin se
usaron medidas de tendencia central, dispersión y proporciones según el tipo de
variable. Finalmente se realizó un análisis bivariado entre los desenlaces de la
gestación ya descritos y las variables de aproximación a los determinantes sociales
de la salud buscando establecer posibles asociaciones, usando un intervalo de
confianza del 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el software STATA 14.0.
Resultados Durante el año 2016 se reportaron 2325 casos confirmados de ZikaV en el municipio
de Villavicencio, de dichos casos 1645 eran mujeres (70,7%) de las cuales el 30,5%
se encontraban en estado de embarazo (n=502). El 86,7% (n= 435) de las gestantes
con ZikaV contaban con información de estadísticas vitales, es decir, el producto de
estas gestaciones fue reportado como nacimiento o defunción fetal durante este
mismo año. El 13,3% de gestantes con casos confirmados de ZikaV restante (n=67)
no tenían registro de información de estadísticas vitales, por lo cual no fueron
incluidas dentro del análisis.
Finalmente, el grupo de 435 gestantes con ZikaV se caracterizó mediante las
variables descritas a continuación (ver tabla anexa).
Respecto a las características sociodemográficas del grupo de gestantes se obtuvo
que el promedio de edad fue 26,9 años, con rangos de edad que iban entre los 15
y 44 años, siendo el 12,4 % consideradas como alto riesgo obstétrico por edad
materna mayor a los 35 años, de la misma manera se observó que 6% del grupo de
gestantes tenían 18 años o menos. Al analizar la distribución del estado civil se
encontró que la mayoría reporto encontrarse unión libre (76,1%), seguidas del
12,2% que indicaron estar casadas, 10,3% solteras y sin información el 1,4% de las
gestantes. En cuanto al número de hijos nacidos vivos previos a la actual gestación,
el promedio fue de 2,1 hijos, una ds de 1,3 y un rango entre 0 y 10 hijos previos, el
26,3% de las gestantes indico tener 3 hijos o más.
En cuanto a los elementos de aproximación a los determinantes sociales de la salud
se encontró que 397 de las gestantes se ubicaban en las cabeceras municipales
(91,3%), 18 en centros poblados, entendidos como inspecciones o corregimientos
(4,1%) y 20 en áreas rurales dispersas (4,6%). El 1,6% (n=7) indico pertenecer a
grupos indígenas, de las cuales dos pertenecían al grupo Nukak, dos al Piapoco,
dos al grupo Sikuani y una al Pijao. Respecto al régimen de seguridad social 279 de
las gestantes (64,1%) pertenecían al régimen contributivo, 126 al subsidiado (29%),
23 gestantes (5,3%) al de excepción y solo 7 de ellas no tenían afiliación (1,6%).
Con relación al nivel educativo, el 52.2% de las gestantes reportó contar con básica
secundaria o media, 28% indico tener estudios más allá de la secundaria y solo el
8,05% tenían niveles de educación primaria o menos.
Al abordar las variables relacionadas con la gestación, se encontró que el promedio
de controles prenatales fue de 6,04 con una ds 2,26, a su vez, el 67.6% de las
gestantes indicaron haber asistido a 7 controles o menos. El promedio de la edad
gestacional en el momento del parto fue de 37,2 semanas con una ds de 4,7
semanas; el 21,4% de las gestaciones fueron pre término dado que el periodo de
gestación fue inferior a 37 semanas. En cuanto a la distribución del tipo de parto y
multiplicidad de la gestación, 211 se llevaron a cabo mediante cesárea (48,5%), 219
fueron espontáneos (50,3%) y 3 casos fueron instrumentados (0,7%) así mismo,
respecto al producto de la gestación, el 74,2% fueron simples, es decir, con un único
producto de la gestación como resultado, 23,2% fueron productos dobles y 1,9%
fueron triples. De los recién nacidos 49,4% fueron de sexo femenino (209 neonatos)
y 48,3% de sexo masculino (205 neonatos). Al analizar el peso de los productos de
la gestación, la media fue 2952 gr con una ds de 680 gr y un rango entre 15 gr y
4720 gr. Los recién nacidos con bajo peso, definidos como aquellos con peso al
nacer < de 2500 gr se presentaron en un 21,6% (n=94), dentro de esta categoría se
descartó previamente los de peso menor de 500 gr por considerarse abortos.
El 94,02% de las gestaciones concluyeron en nacimientos, por otra parte, la
ocurrencia de desenlaces indeseados de la gestación se distribuyó de la siguiente
manera: 2,76% fueron abortos (n=12), 2.3% microcefalias (n=10) y 0,92% muertes
perinatales (n=4).
Respecto al análisis bivariado realizado para cada uno de los desenlaces de la
gestación se encontró asociación estadísticamente significativa entre la muerte
perinatal y la pertenencia étnica, en este caso, a grupos indígenas (p-value=0.001;
IC 95%), así como diferencias significativas con el número promedio de hijos
nacidos vivos y en el peso del recién nacido.
De la misma manera, se encontró asociación estadísticamente significativa entre el
aborto y la pertenencia étnica (p-value=0.000; IC 95%), sin embargo, en esta última
variable, no se contaba con información de pertenencia étnica en 11 de los 12 casos
de aborto ocurridos en el grupo de gestantes y ninguno de estos abortos ocurrió en
gestantes indígenas (p-value=0.000; IC 95%).
En cuanto a microcefalia no se encontró asociación estadística ni diferencias
significativas con ninguna de las variables disponibles para el análisis.
Discusión
Este estudio buscaba conocer el contexto sociodemográfico, las características de
la gestación, productos de la gestación y sus desenlaces, así como la identificación
de la posible relación de estos últimos con los DSS presentes en las gestantes con
ZikaV del municipio de Villavicencio notificadas como casos confirmados en el año
2016. Lo anterior con base en la información provista por las herramientas
establecidas para la notificación de casos tanto de Zika como de microcefalia y
defunciones fetales.
Tras llevar a cabo el análisis se encontró que, en su mayoría, las gestantes eran
mayores de edad, residentes en la cabecera municipal y con nivel educativo mínimo
de secundaria básica o grado noveno hasta grados superiores. Adicionalmente, el
estado civil más frecuente fue la unión libre y la mayoría no cumplía con las
recomendaciones de la OMS respecto al número mínimo de controles prenatales.
Se observó también, que un mínimo porcentaje del grupo de gestantes no contaba
con afiliación a seguridad social, de igual forma, la pertenencia a grupos indígenas
se presentó en una magnitud similar. En cuanto a los desenlaces de la gestación a
evaluar (aborto, muerte perinatal y microcefalia), se presentaron en total 26 de estos
en el grupo de gestantes.
No se encontró asociación entre ningunas de las variables de aproximación a los
DSS disponibles para el análisis y la microcefalia, en contraste, la muerte perinatal
si mostro asociación estadísticamente significativa con la pertenencia a grupos
indígenas. Al buscar literatura internacional y de Colombia frente a los DSS y las
gestantes con ZikaV en el contexto del brote, no se encontró ningún estudio de este
tipo, lo que evidencia un vacío en la literatura frente al conocimiento y relevancia de
las condiciones contextuales en las cuales se encontraba esta población como
marco explicativo de los resultados en salud y base de las políticas de intervención
ante la epidemia y eventos similares a futuro.
El modelo de DSS permite entender la salud como un proceso que no solo implica
la ausencia de enfermedad, sino como el resultado de las condiciones de vida y
bienestar de las comunidades, por ende, a través de este modelo pueden
identificarse brechas de inequidad de tipo económico, cultural, biológico y social que
expliquen los resultados diferenciales en la salud y bajo este conocimiento, permite
plantear estrategias y políticas que busquen intervenir los determinantes que
explican la situación inadecuada o hasta el deterioro en las condiciones de vida de
la población y que por ende, impactan negativamente en la salud de la misma (15).
En el año 2011 en Rio de Janeiro se llevó a cabo la conferencia mundial sobre
determinantes sociales de la salud, donde se reiteró la importancia de que los
gobiernos plantearan sus políticas en salud enfocándose en la intervención de los
determinantes que generaban condiciones inequitativas en la población, instando a
los países a actuar entre otros, en la reorientación de los servicios de salud (1).
Bajo este marco, al realizar el componente descriptivo del grupo de gestantes con
ZikaV del municipio de Villavicencio se encontró una alta afiliación al sistema
general de seguridad social en salud, estando sin afiliación solo el 1,61% de
población gestante, en contraste con las cifras reportadas Encuesta Nacional de
Demografía y Salud (ENDS) 2015 donde indican que aproximadamente el 5,9% de
la población rural y 5,3% de la urbana se encontraba sin afiliación, frente a un 1,61%
del grupo de gestantes con ZikaV (16). No obstante, en la mayoría de este grupo no
se cumplía con la recomendación de la OMS sobre el número mínimo de controles
prenatales, siendo esta una herramienta mediante la cual se logran mejores
resultados en cuanto a salud materna y perinatal y un indicador de la calidad del
sistema de salud (17,18) .
Con base en los datos de la ENDS 2015, hay diferencia en el acceso a la atención
prenatal con respecto al nivel educativo, la ruralidad y la pertenencia al quintil de
riqueza más bajo (19), sin embargo, el nivel educativo del grupo de gestantes con
ZikaV y la ruralidad no explicarían el bajo número de controles prenatal, dado que
solo el 8% de ellas contaba con educación primaria o menos y a pesar de ubicarse
en un municipio, el 91% lo hacía en la cabecera del mismo. De esta manera, el
acceso a los controles prenatales en este grupo no está relacionado con el acceso
al servicio de salud en términos de afiliación al sistema sino posiblemente, en
relación a la calidad y acceso real a dichos servicios. Dado que la herramienta de
recolección de información no brindaba datos acerca de la clasificación de las
gestantes con ZikaV por quintiles de riqueza u otro elemento de aproximación a la
posición económica, no es posible determinar si este aspecto, que en literatura se
asocia al número de controles y resultados en salud materno perinatal, ejerció efecto
sobre los resultados de esta variable en la población (20).
Futuros estudios podrían relacionar aspectos no evaluados actualmente como la
relación entre la afiliación al sistema y el acceso a los servicios de salud, la calidad
de la atención prenatal, la adherencia a la misma y la percepción de este servicio
por parte de las gestantes, como marco explicativo de la frecuencia de su uso y los
resultados en la salud materno perinatal, siendo este un aspecto que debería
evaluarse y registrarse en los instrumentos de notificación de eventos en salud de
esta población, así como de la misma manera deberían incluir las características
socioeconómicas de las gestantes.
La asociación encontrada, mediante el análisis bivariado realizado entre la etnicidad
como DSS y la presencia de muerte perinatal fue congruente con los hallazgos de
la literatura. Dentro de los objetivos de desarrollo sostenible se encuentra la
necesidad de reducción las desigualdades en cuanto al componente étnico, lo que
conlleva a que todas las estrategias de intervención en las comunidades, incluyendo
las relacionadas con la salud, deben tener un enfoque diferencial en cuanto a
condiciones asociadas con desigualdad como la etnicidad (21), que, para el caso
de este estudio, está representada por la pertenencia a grupos indígenas por parte
de las gestantes con ZikaV. Garantizar un enfoque multicultural en cuanto al acceso
al conocimiento sobre derechos sexuales y reproductivos, anticoncepción y uso de
métodos, así como el acceso a servicios prenatales podría impactar en los
resultados en cuanto muerte perinatal en las gestantes indígenas (21), de la misma
manera, a pesar de no ser objeto de este estudio, mas sí un reflejo de la influencia
de los DSS en los resultados en salud, la literatura indica que este tipo de
intervenciones también reducirían la brecha existente en cuanto a mortalidad
materna de la población indígena (22,23).
A pesar de que las estrategias de salud en Colombia acogen el enfoque de
determinantes sociales de la salud, como lo muestra el plan decenal de Salud
pública 2011 - 2021 en el cual indican como objetivo el diagnóstico de la situación
en salud, el abordaje de las barreras de acceso y la evaluación de la calidad de los
servicios de salud, incluyendo aquellos dirigidos a la población gestante (24) en la
misma vía, el Observatorio Nacional de Salud del INS cita como objetivo
“profundizar y desarrollar el análisis de la situación de salud en el país con
perspectiva de determinantes sociales, para lo cual ha reconocido la necesidad de
comprender los distintos enfoques teóricos y metodológicos, así como la
información y herramientas analíticas necesarias para llevar a cabo dichos análisis”,
los instrumentos de notificación actuales no cuentan con la suficiente información
que permita llevar a cabo una identificación de las brechas de inequidad existentes
en la población de gestantes. Al realizar este estudio se encontró que las fichas de reporte de casos de ZikaV
mediante las cuales se realizó la vigilancia epidemiológica no contaban con
información suficiente respecto a los DSS ni tampoco frente a los desenlaces de la
gestación. Variables de importancia para determinar brechas de inequidad y evaluar
el acceso a las estrategias en salud como el nivel de ingreso, el estrato
socioeconómico, la escolaridad, el acceso a medidas de control vectorial como el
uso de mosquitero y poblacional como acceso a adecuadas fuentes de agua y
saneamiento no fueron registradas; de la misma manera, no contenían el desenlace
de las gestaciones de las mujeres con casos confirmados de ZikaV. Por lo anterior,
se recurrió a los datos de estadísticas vitales para lograr reunir mayor información
en cuanto a desenlaces de la gestación y variables que dieran cuenta de elementos
de aproximación a los DSS, sin embargo, muchas de estas variables no fueron
obtenidas en ninguna de las herramientas de información disponibles para el
estudio.
De la misma forma, en estos instrumentos no se da cuenta sobre si las gestantes
con ZikaV tuvieron acceso a servicios de salud sexual y reproductiva como asesoría
y elección de métodos de anticoncepción previo a la gestación, de igual forma, no
incluyen información acerca de si planearon su embarazo actual, recibieron
suficiente información sobre los riesgos para el producto de la gestación asociados
a la presencia de Zika y la necesidad de usar preservativo en las relaciones
sexuales por ser una vía de transmisión, conforme las guías y protocolos tanto
internacionales como nacionales lo recomendaban (4,5). Entre los abortos y
muertes perinatales no se indicó si fueron producto de la decisión la gestante de
interrumpir voluntariamente el embarazo u ocurrieron de manera espontánea.
Este estudio presenta limitaciones en cuanto a la falta de información respecto a los
determinantes sociales de salud, lo que no permitió un análisis más profundo de las
posibles brechas de inequidad en el grupo de gestantes con ZikaV, sin embargo,
con sus resultados se puede concluir la importancia de la congruencia entre las
políticas de salud y las herramientas de recolección de información, ya que estas
representan el sustrato primario para realizar el diagnóstico de la situación en salud
y sobre este, generar políticas que lleven a intervenir los determinantes que
comprometen la salud y bienestar de la población. De igual manera, los
instrumentos de notificación de casos de ZikaV, defunciones fetales y
malformaciones congénitas, entre ellas microcefalia, usados para el presente
estudio no aportó información sobre la confirmación de Zika por laboratorio en los
casos de microcefalia, aborto ni muerte perinatal notificados en las gestantes con
casos de ZikaV, lo cual también representa una limitación en cuanto al
establecimiento de causalidad entre el ZikaV y estos desenlaces de las gestaciones.
Conclusiones Tras evaluar las características de las gestantes con ZikaV del municipio de
Villavicencio se encontró que a pesar de que en su gran mayoría eran mayores de
edad, con niveles medios a altos de educación y con un bajo porcentaje de no
afiliación al sistema de seguridad social, el número de controles prenatales
reportado era inferior al recomendado por la OMS, más aún en el contexto del riesgo
que implicaba pertenecer a un área con transmisión autóctona del virus y siendo
reportadas como casos confirmados. Es posible que este estudio no haya abordado
la totalidad de las condiciones de vida de las gestantes, debido a los instrumentos
de información disponibles, en ese sentido, se recomienda que futuros estudios
deberían incluir la evaluación de la calidad de los controles prenatales y la
percepción de las gestantes como marco explicativo de la utilización de dichos
servicios. También llamó la atención la asociación entre la pertenencia a grupos
indígenas y la muerte perinatal, lo cual es congruente con la literatura respecto a
dicha relación; esto implicaría la necesidad de profundizar en investigaciones que
den cuenta de cómo se entiende y percibe la salud sexual y reproductiva en
comunidades indígenas previo a adoptar programas de atención pre y perinatal
dirigidos a dicha población.
Estudiar el fenómeno del embarazo con ZikaV permitía evaluar una situación de
interés en salud publica donde confluían factores como el compromiso de la salud
materno perinatal, la salud sexual y reproductiva de las gestantes, y el abordaje de
una enfermedad transmitida por vectores que comprometió gran parte del territorio
colombiano. Si bien, se describieron algunas de las características
sociodemográficas y perinatales de las gestantes de uno de los municipios de
Colombia implicados en la epidemia, tras esta revisión se pudo concluir la
importancia de incluir en las herramientas de recolección de información variables
que den cuenta de los DSS de la población, que permitan hacer un diagnóstico
adecuado de las condiciones en las que se encuentran y con base en ello, identificar
brechas de inequidad que conlleven al planteamiento de políticas en salud que las
intervengan procurando sociedades más equitativas con igualdad de oportunidades
para todos. Con tal propósito, se puede recomendar que sean efectuados estudios
semejantes al ocurrir otros casos de enfermedades emergentes y reemergentes,
para permitir la formulación de futuras políticas de salud pública con enfoque de
DSS.
Agradecimientos La autora se permite expresar sus más sinceros agradecimientos a la Secretaría de
Salud del Municipio de Villavicencio por permitir el acceso a la información, en
especial a la Doctora Alexandra Pardo.
Declaración de conflicto de intereses La autora declara no tener conflicto de intereses.
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Anexo. Tabla 1. Descripción de la población a partir de las herramientas de notificación de casos y reporte de estadísticas vitales.
VARIABLES Total Promedio VARIABLES
Total Promedio
n % n % Sociodemográficas y DSS Gestación
Edad de la gestante Edad gestacional Total 435 26,9 (15-44) Total 435 37,2 (6-41) Estado civil Pretérmino 93 21,4 Unión libre 331 76,1 A término 338 77,7 Casadas 53 12,2 Sin información 4 0,9 Solteras 45 10,3 Total 435 100,00 Sin información 6 1,4 Número de controles prenatales Total 435 100,00 7 o menos 294 67,6 Número de hijos previos 8 o más 127 29,2 Total 435 2,1 (0-10) Sin información 14 3,2 Nivel educativo madre Total 435 100,00 Primaria o menos 35 8,05 Multiplicidad de la gestación Básica secundaria y media 227 52,2 Simple 323 74,20 Más de secundaria 122 28,05 Doble 101 23,20 Sin información 51 11,7 Triple 8 1,90 Total 435 100,00 Ignorado 3 0,70 Área de residencia Total 435 100,00 Cabecera municipal 397 91,3 Tipo de parto Centro poblado 18 4,1 Espontáneo 219 50,3 Rural Disperso 20 4,6 Cesárea 211 48,5 Total 435 100,00 Instrumentado 3 0,7 Declaración de pertenencia indígena Ignorado 2 0,5 Si 7 1,6 Total 435 100,00 No 417 95,9 Desenlace de la gestación Sin información 11 2,5 Aborto 12 2,76 Total 435 100,00 Muerte perinatal 4 0,92 Régimen de seguridad social Microcefalia 10 2,30
Contributivo 279 64,1 Nacido sin alteración reportada 409
Subsidiado 126 29 Total 435 5,98
Excepción 23 5,3 Productos de la gestación
Sin afiliación 7 1,6 Peso al nacer
Total 435 100,00 Total 435 2952 (ds
742) Bajo peso 94 21,6 Peso normal 330 75,9 Sin información/menor 500gr 11 2,5 Total 435 100,00 Sexo Femenino 215 49,4 Masculino 210 48,3 Indeterminado 10 2,3 Total 435 100,00
¿QUEPODEMOSAPRENDERDELOSCASOSDEZIKAENGESTANTES?
SandraVivianaHernándezRuiz–Cod201610701
Zika en Colombia – Cifras, estrategias,
protocolos En el año 2015 se emitió una alerta epidemiológica frente a lacreciente incidencia de casos de Zika en regiones factibles de lapresencia de Aedes Aegypti, el vector transmisor de dicho virus.(PAHO, 2015). En Colombia se reportó el primer caso transmisiónautóctonadevirusenSeptiembrede2015,yparalafaseepidémicacomprendidaentrelassemanasepidemiológicas40de2015y5de2016sereportaron27454casosconfirmadosdeZikaanivelnacional,deloscuales5.47%fueronconfirmadosporlaboratorio(1504casos)y94,5%porclínica(25950casos)(InstitutoNacionaldeSalud,2016)Debidoalimpactodelaenfermedadsurgieronrecomendacionesquebuscaban mitigar la transmisión mediante medidas de controlpersonales (como uso de mosquitero) y poblacionales (como elacceso equitativo a fuentes adecuada de agua y saneamiento).Debidoa lapotencial severidadde lassecuelasaniveldel sistemanerviosocentralenproductosdelagestación,lasmedidastambiénincluían la postergación de gestaciones, acceso a métodos deanticoncepción,usodepreservativoenlasrelacionessexualesyparacasos compatibles con malformación congénita, la interrupciónvoluntaria del embarazo. (Petersen et al., 2016)(OPS/OMS,2015)(Salud,2016).Tambiénserecomendabafortalecerlosserviciosdeatenciónmaternoperinatal.Comopartedelprotocolodevigilanciaensaludpública,elpersonalmédico notificó los casos sospechosos y confirmados de zikaV,incluyendolasgestantesylasmalformacionescongénitas,mediantefichas epidemiológicas establecidas para ello. Así mismo, todoproducto de la gestación fue susceptible de notificación (abortos,muertesperinatalesyreciénnacidosvivos)(Tolosa,2016).
ResumenejecutivoLaenfermedadporvirusdelzikaes un problema importante ensaludpúblicadebidoasusvíasdetransmisión y sus potencialessecuelas en el sistema nerviosocentral, así como por lafactibilidad de presencia delvector en la mayoría delterritorionacional.Lo ocurrido con estaenfermedad transmisible nospuede servir demarcador paraevaluarlasituaciónensaluddelapoblaciónmaternoperinatal,lasestrategiasensaludsexualyreproductivaylaefectividaddelas estrategias de control deenfermedades transmitidas porvectores.Todapolíticaensaluddebeestarsustentada con base en elconocimientodelascondicionesycaracterísticasdelapoblación.Allí radica la importancia de laadecuada recolección de lainformación.Medianteelconocimientodelascondicionesenlasquevivenysedesarrollan las gestantes (DSS)podremos identificar posiblesbrechas de inequidad queconllevenaresultadosnegativosensaludenestapoblaciónyasuvez a formular políticas queprocuren sociedades másequitativasyjustas.
ElporquédelainvestigacióncongestantesconZikaVConelobjetivodeconocerlascaracterísticassociales,económicasyculturalesdelasgestantesconzikaV,asícomoelcursodesusgestaciones,losdesenlacesde las mismas y la posible relación de estos últimos con elementos deaproximaciónalosdeterminantessocialesdelasalud,serealizóunestudioapartirdelasbasesdedatosdondesecondensabalainformacióndelas fichas epidemiológicas mediante las cuales se notificaban loscasosdezikaVengestantesdelmunicipiodeVillavicencioenelaño2016.¿QuenoscuentalaexperienciaconlasgestantesconZikaVreportadasenVillavicencio?Demaneraglobalseobtuvoquelafichadenotificacióndecasosdezika no contaba con la información de las gestantes respecto aaspectos socioeconómicos como: nivel de ingresos, estrato yescolaridad, de la misma manera, se desconoce si las gestantestuvieron acceso a lasmedidas de control vectorial ya descritas, siplanearon su embarazo o tuvieron acceso a métodos deplanificación.Medianteestosinstrumentos,nosepuedeestablecersi recibieron la suficiente información acerca de la potencialseveridad de las secuelas en sus gestaciones, no se conoce sirecibieroncontrolesprenatalesdecalidadydelamismamanera,elinstrumentonoindicasilagestacióndecadaunadeestasmujeresfinalizóenunadefunciónfetal,unnacidovivosinalteraciónoconalteraciones neurológicas. Por lo anterior se recurrió a la base dedatos de estadísticas vitales, mediante la cual se obtuvieron losdesenlacesylaescolaridaddelasgestantes,peronoselogróconocerningunadelasanterioresvariables.Con la informacióndisponible se logró conocer que el númerodecontroles prenatales reportados por las gestantes fue inferior alrecomendadoporlaOrganizaciónmundialdelasaludOMS(WorldHealthOrganization,2016),apesardequeensumayoríasetratabademujeresconniveleducativomínimodesecundariamediaomás,mayoresdeedadyconafiliaciónalrégimendeseguridadsocialensalud. Así mismo, se encontró asociación entre la pertenencia apoblacionesindígenasylamuerteperinatal.
Con base en la información aportadapor la Encuesta Nacional deDemografía y Salud (ENDS) 2015 haydiferencia en el acceso a la atenciónprenatal con respecto al niveleducativo,laruralidadylapertenenciaal quintil de riqueza más bajo(Ministerio de Salud y ProtecciónSocial, 2015). En la poblaciónestudiadaseencontróque lamayoría(67.6%)reportabahaberasistidoaunnúmero de controles prenatalesinferior al recomendado por la OMS,sinembargo,elniveleducativode lasmismas y la ruralidad no explicaríaneste bajo uso del servicio, dado quesolo el 8% de ellas contaba coneducaciónprimariaomenosyapesardeubicarseenunmunicipio,el91%lohacíaenlacabeceradelmismo.Debido a falta de información en laherramienta de recolección, al noincluir variables de aproximación a laposición económica, no fue posibledeterminar si este aspecto, que enliteratura se asocia al número decontroles y a los resultados en saludmaternoperinatal,ejercióefectosobreelusodedichoservicioenlapoblacióndegestantesconZika.Elnúmerodecontrolesprenatalesesunaherramientamediante la cualselogranmejoresresultadosencuantoa salud materna y perinatal y unindicadordelacalidaddelossistemasdesalud(Marrugo-Arnedo,Moreno-ruiz,Salcedo-
Mejía, & Marrugo-Arnedo, 2015) (Navarro-Pérez etal.,2015)
¿Porquéesimportanteconocerlasituaciónenlasquevivenysedesarrollanlaspersonas?El plan decenal de Salud pública 2011 - 2021 indica comoobjetivo eldiagnósticodelasituaciónensalud,elabordajedelasbarrerasdeaccesoylaevaluacióndelacalidaddelosserviciosdesalud,incluyendoaquellos
dirigidos a la población gestante (Ministerio de Salud y Protección Social,2012) en la misma vía, el Observatorio Nacional de Salud del INS cita como objetivo“profundizarydesarrollarelanálisisdelasituacióndesaludenelpaísconperspectivadedeterminantessociales,paralocualhareconocidolanecesidaddecomprenderlosdistintosenfoques teóricos y metodológicos, así como la información y herramientas analíticasnecesariasparallevaracabodichosanálisis”.Elconocerlosdeterminantessocialesdelasalud(DSS)permiteconocerelcontextoenelquesedesenvuelvenlaspersonas,identificarposibles brechas de inequidad e intervenirlas en pro de sociedad más equitativa conigualdaddeoportunidadesyaccesoparatodos(WorldHealthOrganization,Marmot,&PanAmericanHealthOrganization(PAHO),2011).¿Cuáleselreto?Modificar las herramientas de recolección de información en salud, incluyendo en lasmismas las variables que den cuenta sobre las condiciones en las cuales viven y sedesarrollanlaspersonas(enfoquededeterminantessocialesdelasalud).Evaluarelaccesoycalidaddelosserviciosdesaludcomoloscontrolesprenatales,eincluirenestaevaluaciónlapercepcióndelapoblaciónalacualvandirigidos,sinlimitarsealamedicióndefrecuenciadeuso.Delamismamanera,evaluarelaccesodelapoblaciónalainformaciónsobrerecomendacionesensalud.
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