Ciclo seminarios de cadera2013

Abordajes de cadera

Autor: Dr. Sebastin DragoTutor: Dr. Pedro Pablo Amenabar

IntroduccinUn principio citado frecuentemente para lograr abordajes exitosos en ciruga ortopdica es: Alcanza el hueso y permanece ah. Sin embargo, no solo basta con exponer adecuadamente el hueso, sin no que se debe hacer todo lo posible para preservar la fijacin de los tejidos blandos a ste. Solo se debera exponer el rea que sea realmente necesario ver para asegurar una intervencin quirrgica adecuada 1.

Las operaciones en la cadera se encuentran dentro de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes en la ciruga ortopdica. Ejemplos de ello son artroplasta total de cadera, hemiartroplastas, ciruga de tumores y tratamiento de infecciones alrededor de la cadera.

4 abordajes bsicos exponen la cadera entera. El abordaje anterior, menos comn para artroplastas totales, permite buen acceso a la pelvis y a la articulacin coxo femoral. El abordaje anterolateral, el ms comun utilizado para artroplasta total de cadera, tiene numerosas variaciones debido a los diferentes requerimientos de la gran cantidad de diseos protsicos que pueden ser

insertados. El abordaje anterolateral standart ser descrito en este seminario.

El abordaje porterior, que es usado extensamente para hemiartroplasta, as como para artroplasta total de cadera. ste es tanto seguro como facil de llevar a cabo con solo 1 asistente. El abordaje medial, que es usado raramente, principalmente para procedimientos locales en el trocanter menor o el hueso circundante1.

Asegurarse de elegir el mejor abordaje basado en la mejor evidencia es imperativo. Por ejemplo los abordajes para tratar fracturas de cadera deben minimizar complicaciones, aproximar pacientes a sus niveles de actividad pre-fractura y restituir la calidad de vida2.

En las siguientes pginas, revisaremos los distintos tipos de abordajes y discutiremos la evidencia actual para ayudar en la eleccin del mejor abordaje para artroplasta total de cadera, que corresponde a un importante tema de debate en cuanto a ciruga de cadera.

Principales abordajesAbordaje anterior (Smith-Petersen)3

Este abordaje da acceso seguro a la articulacin coxofemoral e ilion. ste es el nico que respeta un plano internervioso, y lo diseca entre el sartorio (Nervio femoral) y el tensor de la fascia lata (nervio gluteo superior) para penetrar la capa ms superficial de la musculatura de la articulacin. Sus usos incluyen los siguientes:

1. Reduccin abierta de luxaciones congnitas de la cadera, con la cabeza del femur anterosuperior al acetbulo verdadero.

2. Biopsias sinoviales3. Fusiones intraarticulares4. Artroplasta total de cadera5. Hemiartroplasta6. Excisin de tumores, especialmente

de la pelvis.

La porcin ms proximal de este abordaje podra ser usada tambin para osteotomas de la pelvis. A menos que los msculos no sean desinsertados extensamente fuera de la pelvis, ste abordaje no expone el acetbulo tan completamente como otras incisiones.

Tcnica

Con el paciente supino en mesa operatoria, en caso de realizar osteotoma de la pelvis, instalar una bolsa de arena bajo el lado afectado.

Se ubica la cresta iliaca y la espina iliaca anterosuperior del lado a operar, realizando una incisin larga siguiendo la mitad anterior de la cresta iliaca hacia la espina iliaca anterosuperior. Desde ah, curvar la incisin hacia abajo para que vaya vertical por 8 - 10 cm, dirigindose hacia el borde lateral de la rtula.

Diseccin quirrgica

Cortar la fascia profunda en el borde medial del tensor de la fascia lata. Quedndose en esta vaina fascial, se evitar el dao del nervio cutaneo femoral lateral que va sobre la fascia del sartorio. Retraer el sartorio hacia arriba y medial, y el tensor de la fascia lata hacia abajo y lateral.

Desinsertar el tensor de la fascia lata para desarrollar el plano internervioso. La rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral cruza el espacio entre los 2 msculos bajo la espina iliaca anterosuperior. Esto debe ser ligado o coagulado.

Al retraer el tensor de la fascia lata y el sartorio se accede a 2 msculos de la capa profunda de msculos de la cadera, el recto femoral (nervio femoral) y el gluteo medio (nervio gluteo superior).

Si es que hay dificultades haciendo la diseccin entre estos msculos, palpar la arteria femoral ayuda, ya que sta se ubicar siempre medial y lejos del intervalo intermuscular. Si se diseca cerca de ella probablmentes no se ha encontrado el plano. Desinsertar el recto femoral desde sus 2 origenes y llevarlo hacia medial, retraer el gluteo medio hacia lateral.

De esta forma se expone la cpsula articular de la cadera. Inferomedialmente, se puede ver el iliopsoas acercndose al trocanter menor y se debe retraer medialmente. Frecuentemente el iliopsoas est parcialmente insertado en la cpsula articular, y debe ser liberado de ella. Inferolateralmente, la difisis femoral va cubierta por el vasto lateral.

Aducir y rotar externamente la extremidad para tensar la cpsula. Posteriormente con diseccin roma mejorar la definicin de la cpsula. Insidir la cpsula articular de la forma que la ciruga lo requiera, ya sea longitudinal o en forma de T. Luego luxar la cadera realizando rotacin externa posterior a la capsulotoma.

Riesgos

Nervios

El nervio cutaneo femoral lateral alcanza el muslo pasando sobre (lo ms frecuente), detrs o a travs del msculo sartorio, cerca de 2 1/2 cm. bajo la espina iliaca anterosuperior. El nervio debe ser preservado cuando se inside la fascia entre los msculos sartorio y tensor de la fascia lata; cortandolo, podra llevar a la formacin de un neuroma doloroso y una hipoestesia en el aspecto lateral del muslo.

El nervio femoral va casi directamente anterior sobre la cadera, dentro del tringulo femoral. Ya que el nervio es bien medial al recto femoral, no corresponde propiamente a un riesgo mientras se mantenga la insicin en el lugar adecuado. Al palpar la arteria femoral, el nervio va justo lateral a esta.

Vasos

La rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral cruza el campo operatorio, corriendo proximalmente en el plano internervioso entre el tensor de la

fascia lata y el sartorio. Se debe ligar o coagular cuando se separan los 2 msculos.

Abdordaje anterolateralEl abordaje anterolateral es usado frecuentemente para artroplasta total de cadera. ste combina una excelente exposicin del acetbulo con seguridad en el fresado de la difisis femoral. Diseca el plano intermuscular entre el tensor de la fascia lata y el gluteo medio. Tambin implica la desinsercin parcial o total de algunos o todos los msculos del sistema abductor, as, la cadera puede ser aducida durante el fresado de la difisis fermoral y as el acetbulo puede ser mejormente expuesto.

El sistema abductor puede desinsertarse ya sea por osteotoma del trocnter o cortando la parte anterior del gluteo medio y todo el gluteo mnimo desde el trocanter. Los dos mtodos parecen ofrecer diferentes abordajes, sin embargo corresponden a variaciones de una misma tcnica.

Las indicaciones del abordaje anterolateral incluyen los siguientes:

1. Artroplasta total de cadera2. Hemiartroplasta3. Reduccin abierta y fijacin interna de

fracturas de cuello femoral.4. Biopsia sinovial de la cadera5. Biopsia del cuello femoral

Posicin del paciente

Posicionar al paciente decbito supino en la mesa operatoria, tan cerca del borde que el glteo del lado afectado cuelgue parcialmente. Inclinar la mesa lejos del cirujano. Ambas maniobras permiten que

la piel y el tejido adiposo de la zona gltea caigan posteriormente, lejos del plano operatorio, as como levantar claramente la zona de la incisin desde la mesa operatoria.!

Tcnica

Ubicar la espina iliaca anterior superior, el trocnter mayor, la difisis femoral en la cara lateral del muslo, y la cresta del vasto lateral, una lnea que marca el sitio de fusin del trocnter mayor con la superficie lateral de la difisis femoral.

Para comenzar la incisin, fletar la extremidad aproximadamente 30 y aducirla para que cruce sobre la rodilla contralateral, liberando el trocanter mayor y moviendo el tensor de la fascia lata anteriormente. Hacer una insicin longitudinal, centrada en el punta del trocanter mayor, de 8 - 15 cm. El largo de la incisin se relaciona al tamao y la obesidad del paciente as como la experiencia del cirujano. La incisin cruza el tercio posterior del trocnter antes de ir hacia distal por la difisis femoral.

No hay un verdadero plano internervioso en este abordaje, ya que el glteo medio y el tensor de la fascia lata tienen una inervacin comn, el nervio glteo superior. Sin embargo el nervio entra en el tensor de la fascia lata muy cerca del origen de ste en la cresta iliaca. As el nervio se mantiene intacto mientras el plano entre el glteo medio y el tensor de la fascia lata no se desarrolle hasta los orgenes de ambos msculos en el ilion.

Disecar la grasa hasta alcanzar la fascia del muslo en el margen posterior del trocanter mayor. Luego disecar la fascia lata desde este punto, entrando en la bursa que va bajo ella. Disecar la fascia lata hacia proximal yendo proximal y anterior, hacia la espina iliaca anterosuperior. Finalmente completar la incisin fascial extendiendo el corte hacia

distal y levemente hacia anterior para exponer el msculo vasto lateral. Elevar este flap anteriormente pidindole al asistente retraerlo hacia anterior.

Posteriormente desinsertar las pocas fibras de gluteo medio que surgen desde la superficie profunda de este flap fascial y localizar el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el gluteo medio. Esto es mejor hecho bajo diseccin roma usando tus dedos. Un serie de vasos que requieren ligadura, cruzan el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el gluteo medio.

!Despus, posicionar un separador de ngulo recto, profundo al gluteo medio y mnimo, y despus retraer estos msculos proximalmente y lateralmente lejos desde el margen superior de la

cpsula articular que cubre el cuello femoral.

Rotar externamente la cadera para poner la cpsula en tensin. Identificar el origen del vasto lateral y la cresta del vasto lateral. Insidir su origen usando un electrobistur, y reflejar el msculo inferiormente cerca de 1 cm. Bajo esto est el aspecto anterior de la cpsula articular y la unin del cuello femoral con la difisis. Se realiza diseccin roma hasta la porcin anterior de la cpsula articular, levantando el panculo adiposo que la cubre. La grasa puede reducir las cicatrices y adhesiones en el post operatorio y debera ser preservada aunque intruya en el campo operatorio.

La diseccin quirrgica profunda consiste en desinsertar parte o todo el mecanismo abductor y despus disecando hasta la superficie del cuello femoral, superficial a la cpsula de la articulacin hasta que un separador adecuado pueda ser ubicado sobre el borde anterior del acetbulo.

Hay 2 tcnicas que mejoran la exposicin del acetbulo neutralizando el mecanismo abductor perimitiendo que el fmur caiga posteriormente. Estas permiten tambin la aduccin de la pierna para un fresado seguro y posicionamiento exacto del vstago protsico en la difisis femoral. Su eleccin depende de la prtesis a ser utilizada:

1. Osteotoma trocantrica2. Desinsercin parcial del aparato

abductor.

Luego, realizar disecin roma sobre la superficie anterior de la cpsula articular, en linea con el cuello y cabeza femoral. Liberar la cabeza reflejada del recto femoral desde la cpsula articular para exponer el borde anterior del acetbulo. (Este plano es ms fcil de abrir si la extremidad est parcialmente flectada, as el recto femoral permanece relajado. Adems se mantienen los nervios y vasos femorales sin tensin y lejos del campo quirrgico. Despus, elevar parte del tendn del psoas desde la cpsula.

Instalar un separador de Homan en el borde anterior del acetblo. Corroborar que la diseccin y la insercin de los retractores permanece bajo el recto femoral e iliopsoas, ya que el paquete neurovascular pasa anterior al psoas. Si es que no se puede desarrollar un plano entre el psoas y la cpsula, insidir la cpsula e insertar un separador alrededor de la cabeza femoral para que se pueda ver mejor la articulacin.

Insidir la cpsula anterior de la cadera en forma de T cortando la insercin de la cpsula al acetbulo tan lejos como se pueda alcanzar. Despus disecar la cpsula transversalmente en la base del cuello para convertir la insicin a una forma de H. Luxar la cadera rotandola externamente despus de haber realizado una adecuada capsulotoma.

Riesgos

El nervio femoral es el que se ubica ms lateral en el paquete neurovascular del tringulo femoral, as esta estructura es la ms cercana al campo operatorio y la que se encuentra a mayor riesgo. El problema ms comn es la neuropraxia por compresin causada por una retraccin exagerada de las estructuras anteriores que cubren la cadera. Menos frecuentemente el nervio es directamente lesionado por los separadores ubicados en la substancia del iliopsoas.

Vasos

La arteria y vena femoral pueden ser daadas al ubicar incorrectamente separadores acetabulares que penetran

el iliopsoas, perforando los vasos ya que estos van en la superficie de ste msculo. Se puede evitar esta complicacin asegurndose de que la pregunta de el separador est ubicada firmemente en el hueso, no interviniendo el tejido. El separador anterior debera estar ubicado en la posicin (horaria) de las 1pm para la cadera derecha y a las 11 horas para la izquierda. Encontrar el plano correcto entre el recto femoral y la parte anterior de la cpsula articular, es ms fcil si la extremidad est en una seleccin de aproximadamente 30 de flexin.

La arteria femoral profunda va en el msculo psoas, profunda a la arteria femoral. Esta tambin ha sido daada por separadores ubicados de forma errnea.

Fracturas de difisis femoral

Fracturas de la difisis femoral se han descrito mientras se est luxando la cadera. Por esta razn es crtico realizar una adecuada liberacin capsular antes de intentar la luxacin.

Extensin del abordaje

Extender la incisin de piel hacia distal en el aspecto lateral del muslo, e insidir fase profunda en lnea con la incisin de la piel. Disecar el vasto lateral para ganar acceso al aspecto lateral del fmur. De esta forma se puede extender el abordaje para incluir el largo entero del fmur. La extensin distal es frecuentemente requerida cuando el abordaje es utilizado para reduccin abierta y fijacin interna de fracturas de cuello femoral.

Abordaje lateralEl abordaje lateral directo (o transgluteo), permite exposicin excelente de la articulacin de la cadera para el reemplazo total de cadera. Evita la necesidad de una osteotoma del trocnter. Debido a que el vientre muscular del glteo medio es preservado intacto, permite movilizacin precoz del paciente despus de la ciruga. Sin embargo este abordaje no da una gran exposicin como el antero lateral con osteotoma del trocnter. As, es difcil realizar cirugas de revisin usando este abordaje.

Posicin del paciente

Posicionar al paciente supino en la mesa operatoria con el trocnter mayor al borde de la mesa.

Tcnica

Ubicar la espina iliaca anterosuperior desde abajo. Palpar el aspecto lateral del trocanter mayor y distal a eso la lnea del fmur.

Iniciar la incisin 5 cm sobre la punta del trocnter mayor. Hacer una incisin longitudinal que pase sobre el centro de la punta del trocnter mayor y se extienda hacia distal en la lnea de la difisis femoral aproximadamente 8 cm.

No hay un plano internervioso. Las fibras del glteo medio son divididas en su propia lnea hacia distal hasta el punto donde el nervio gluteo superior inerva el msculo. El msculo vasto lateral es tambin seccionado en su propia linea lateral al punto donde ste es inervado por el nervio femoral.

Incidir la grasa y la fascia bajo ella en lnea con la incisin de piel. Retraer los bordes cortados de la fascia para tirar el tensor de la fascia lata anteriormente y el glteo mximo posteriormente. Desinsertar con bistur cualquier fibra de glteo medio que se inserte a la superficie profunda de esta fascia. Ahora estn expuestos en vasto lateral y el glteo medio.

Dividir las fibras del otro medio en la direccin de sus fibras comenzando en el medio del trocnter. No se debe ir ms de 3 cm sobre el extremo superior del trocnter porque una diseccin ms proximal podra daar fibras del nervio gluteo superior. Dividir las fibras del vasto lateral sobre el aspecto lateral de la base del trocnter mayor. Despus, desarrollar un plano que consiste en la parte anterior del glteo medio con el glteo mnimo bajo l y la parte anterior del vasto lateral. Se necesitar desinsertar los msculos del trocnter mayor ya sea por diseccin o levantando una hojuela pequea de hueso. Continuar desarrollando esta extensin anterior,

siguiendo el contorno de hueso hacia el cuello femoral, hasta que la cpsula articular anterior est completamente expuesta. Posteriormente se libera la insercin del tendn del gluteo mnimo a la parte anterior del trocnter mayor. Desarrollar el plano entre la cpsula articular y los msculos sobre ella.

Entrar a la cpsula usando una incisin longitudinal en forma de T. Realizar osteotoma del cuello femoral. Extraer la cabeza femoral usando un tirabuzn. Completar la exposicin del acetbulo insertando apropiadamente retractores alrededor de ste.

Peligros

Nervios

El nervio glteo superior corre entre el glteo medio y mnimo, aproximadamente 3 a 5 cm sobre el borde superior del trocnter mayor. Una diseccin ms proximal podra cortar este nervio o bien podra producir una lesion

por traccin. Por esta razn, es recomendable insertar una sutura en el pex de la incisin del glteo medio. Esto asegurar que la incisin no se extienda inadvertidamente durante la ciruga.

El nervio femoral, la estructura ms lateral en el paquete neurovascular del muslo, es vulnerable a separadores ubicados inapropiadamente. Los separadores anteriores deben ser colocados estrictamente en el hueso del aspecto anterior del acetbulo y no entrar en la substancia del msculo psoas.

Vasos

La arteria y vena femoral son tambin vulnerables a los retractores anteriores puestos inapropiadamente.

La rama transversa de la arteria lateral circunfleja del muslo es cortada cuando el vasto lateral es movilizado. Esta debe ser electrocoagulada durante el procedimiento.

Extensin

El abordaje puede ser fcilmente extendido hacia distal. Para exponer la difisis del fmur, disecar el vasto lateral en la direccin de sus fibras. Esta incisin no se puede extender de forma til hacia proximal.

Abordaje posteriorEl abordaje posterior es el ms comn y prctico de los utilizados para exponer la articulacin de la cadera.

Todos los abordajes posteriores permiten un acceso fcil seguro y rpido a la articulacin y pueden ser realizados slo

con un asistente. Debido a que no interfieren con el mecanismo abductor de la cadera, pueden evitar la prdida de fuerza abductora en el post operatorio inmediato. Los abordajes posteriores permiten excelente visualizacin de la difisis femoral, as son populares para cirugas de revisin de artroplastias de cadera en casos en que el componente femoral requiere ser reemplazado.

Ya que el acceso a la articulacin implica la divisin de la cpsula posterior, si ocurre una luxacin, esto resultar de la flexin y rotacin interna de la cadera.

Sus usos incluyen:

1. Hemiartroplasta2. Artroplastia total de cadera y ciruga

de revisin de esta.3. Reduccin abierta y fijacin interna de

fracturas acetabulares posteriores.4. Drenaje de una infeccin de cadera.5. Remocin de cuerpos libres en la

articulacin coxofemoral.6. Reduccin abierta de luxaciones

posteriores de cadera.

Posicionamiento del paciente.

Ubicar al paciente en una posicin lateral verdadera, con el miembro afectado hacia arriba. Ya que la mayora de los pacientes que requieren ciruga son adultos mayores y tienen piel delicada, es importante proteger las prominencias seas de las piernas y pelvis con acolchados ubicados bajo los malolos laterales y rodilla de la pierna de abajo, as como ubicar una almohada entre las rodillas.

Cubrir la extremidad afectada. Dejndola libre para los movimientos durante la ciruga.

Tcnica

Palpar el trocnter mayor, el borde posterior del trocnter es ms superficial que sus porciones anterior y lateral, porque esto es ms fcil de palpar.

Hacer una incisin curva de 10 a 15 cm centrada en el aspecto posterior del trocnter mayor. Iniciar la diseccin seis a 8 cm sobre y posterior al aspecto posterior del trocnter mayor. La parte de la diseccin que va desde este punto al aspecto posterior del trocnter est en lnea con las fibras del glteo mximo. Curvar la incisin cruzando la zona glutea, cortando sobre el aspecto posterior del trocnter, y continuando abajo a lo largo de la difisis del fmur. Si se flexiona la cadera en 90 y se hace una incisin longitudinal recta sobre el aspecto posterior del trocnter, sta se curvar en una incisin Moore-style cuando la extremidad est extendida.

No hay un plano internervioso verdadero en este abordaje. Sin embargo el glteo

mximo, el cual es dividido en la lnea de sus fibras, no es significativamente denervado ya que recibe su inervacin bien media al a la diseccin.

Incidir la fascia lata en el aspecto lateral del fmur para descubrir el vasto lateral. Alargar la adquisicin facial superiormente en lnea con la adquisicin de la piel, y disecar las fibras del glteo mximo con diseccin roma.

Retraer las fibras del glteo mximo y la fascia profunda del muslo. Bajo esto, est el aspecto posterolateral de la articulacin de la cadera, an cubierto por los msculos rotadores externos cortos, los que se insertan en la porcin superior del aspecto posterolateral del

fmur.

Recordar que el nervio citico deja la pelvis a travs de la escotadura citica mayor, yendo sobre los msculos rotadores externos cortos, cubierto de tejido adiposo.

Rotar internamente la cadera para poner los msculos rotadores externos cortos en tensin, y llevar el campo operatorio lejos del nervio citico.

Insertar suturas en los tendones de msculos piriforme y obturador interno justo antes de que se inserten en el trocnter mayor. Liberarlos cerca de la insercin femoral y reflejarlos hacia atrs

dejndolos sobre el nervio citico para proteger el resto del procedimiento.

El aspecto posterior de la cpsula articular est ahora completamente expuesto. La cpsula articular puede ser disecada longitudinalmente con una incisin en forma de T. La luxacin se logra con rotacin interna despus de la cpsulotoma. La capsulotoma posterior expondr el cuello y cabeza femoral.

Peligros

Nervios

El nervio citico es raramente expuesto y cortado durante este procedimiento. Sin embargo algunas veces esta envuelto en complicaciones mayores, por ejemplo si se comprime con la hoja posterior de un separador automtico usado para dividir el glteo mximo. Siempre mantener los retractores en las superficies disecadas

de los rotadores, ya que los msculos protegern el nervio.

Vasos

La arteria gltea inferior deja la pelvis bajo el piriforme. Esta se divide hacia ceflico para irrigar la superficie profunda del glteo mximo. Sus ramas son inevitablemente cortadas cuando el gluteo mximo es disecado. Si se realiza una diseccin cuidadosa, se pueden identificar y coagular antes de que sean daadas.

Extensin

Alargar la incisin de piel y de la fascia, desinsertar la mitad superior del cuadrado femoral, as como la insercin del tendn del glteo mximo de este el fmur, para aumentar la exposicin del cuello y difisis femoral.

Eleccin del mejor abordaje para artroplasta total de cadera.

La artroplasta total de cadera es uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes y efectivos alrededor del mundo, es considerada una intervencin efectiva para tratar el dolor crnico de cadera y discapacidad. Sin embargo la investigacin centrada en el bienestar del paciente ha encontrado que algunos pacientes tienen outcomes menos ptimos. La prevalencia de dolor crnico y discapacidad, despus de una artroplasta total de cadera ha sido encontrado en 8 - 13%, y una proporcin similar de pacientes queda insatisfecho con su resultado4.

Los abordajes posterior y anterolateral son probablemente y con variaciones, los 2 ms comunmente usados para insertar una artroplasta total de cadera 5. Tambin se utiliza el abordaje anterior, aunque en menor medida, principalmente por que este ltimo es ms demandante tcnicamente y mayormente usado en incisiones mnimamente invasivas. Debido a que existe debate actualmente acerca de cual abordaje de cadera es el ideal para artroplasta total de cadera, usualmente la eleccin del abordaje quirrgico est primariamente basado en la preferencia individual del cirujano 6.

Luxacin

La luxacin permanece como un problema mayor de la artroplasta total de cadera, y tiene un efecto considerablemente negativo en la calidad de vida despus de una artroplasta total de cadera7. La mayora ocurren durante el primer ao post operatorio y hasta el 50% suceden dentro de los primeros 3 meses 8-9. Se sabe que el abordaje posterior podra presentar un mayor riesgo de luxacin de prtesis comparado con el abordaje anterolateral 10-11 , un estudio retrospectivo de 21.047 artroplastas de cadera, principalmente por osteoartritis, mostr que el abordaje posterior fue asociado con un riesgo ms alto de luxacin. Sin embargo, publicaciones ms recientes y meta-anlisis mostraron que las tasas de luxacin disminuyen a 0.5% cuando la cpsula posterior y el tejido blando son reparados, similar o levemente ms alto que con el abordaje anterolateral. En una revisin retrospectiva de 945 casos de artroplastas totales de cadera insertadas por abordaje posterior, solo 8 se luxaron. Sin embargo es poco clara la forma en la

que los autores completaron certeramente el seguimiento12.

Complicaciones

Los pacientes operados por abordaje anterolateral podran presentar mayor riesgo de complicaciones que por abordaje posterior13 (2.87% vs 5.71%, Luxacin, infeccin, dao nervioso, trombosis venosa profunda). Especficamente, tambin presentan mayor tasa de revisiones debido a aflojamiento asptico14.

Por otro lado, los pacientes operados con abordaje posterior, fueron asociados con tasas menores de dao nervioso15. Finalmente, en un estudio se encontr niveles ms altos de dolor en pacientes con rotacin interna preoperatoria, asociada con un abordaje posterior y una rotacin externa asociada con el abordaje lateral16

Una complicacin fracuente en el abordaje anterior, corresponde a la lesin de nervio cutaneo femoral lateral que sucede hasta en el 81%17. Esta no produce limitaciones funcionales, pero no se resuelve en todos los casos.

Satisfaccin del paciente

Se ha reportado recientemente, que el abordaje posterior, presenta niveles ms bajos de dolor reportado por el paciente, y discapacidad, as como altos niveles de satisfaccin al ao y a los 3 aos post ciruga vs el abordaje anterolateral18.

Esta mayor satisfaccin del paciente no es explicada por la incidencia de lesin de nervio curaneo femoral lateral que presenta el abordaje anterolateral.

Ms an, se ha publicado que el mayor predictor de satisfaccin en un paciente al que se le realiza una artroplasta total de cadera, corresponde al abordaje posterior19.

Caminata

Los pacientes operados por abordaje anterolateral tienen mayor riesgo de presentar cojera, debido al eventual dao de los msculos abductores y el nervio gluteo superior, lo que produce una disminucin en el momentum de abduccin de cadera20- 21.

As, se ha visto que tanto un abordaje posterior como anterior generan menos problemas de la caminata, ya que los msculos abductores no son disecados22-23.

Tcnica quirrgica y abordaje

El abordaje posterior da mucho mejor acceso al fmur que el abordaje anterior y podra facilitar el posicionamiento del vstago. Esto podra reducir el riesgo de mal alineamiento, y por otro lado podra dar un manto pobre de cemento, lo que podra causar aflojamiento24.

Algo positivo de el abordaje anterolateral, es que el cirujano puede operar sin ayudante, lo que se ha vuelto cada vez ms comn, ya que la arsenalera puede sostener la pierna ms facilmente25.

El abordaje posterior es considerado ms facil y menos traumtico, con menor prdida de sangre y poco dao muscular, adems, el abordaje es facilmente extendible. Sin embargo la exposicin acetabular es ms dificil 26. Las principales estructuras lesionadas en l corresponden al gluteo medio y mnimo,

por otro lado, el abordaje anterior daa el tensor de la fascia lata en un 31% de los casos, y en cadveres, el pririforme y tendn conjunto de los gminos y obturador interno fueron cortados tambin.

Nuevos abordajes

Abordaje anterior directoEn los ltimos aos se ha propuesto el abordaje anterior directo. El principal contra es que es tcnicamente demandante. Se plantean varias ventajas, pero varios estudios han mostrado que la curva de aprendizaje requiere ms de 46 pacientes. Durante este perodo, la tasa de complicaciones es ms alta debido a dificultades tcnicas. As, presenta mayor tiempo quirrgico y mayores niveles de dolor post operatorio, con la misma tasa de marcha de trendelemburg que con abordaje anterior27.

El abordaje anterior se describe como un excelente abordaje, pero requiere entrenamiento avanzado, experiencia, una tabla especial, mayor tiempo quirrgico y una exposicin ms dificil sin evidencias de ventajas importantes en los resultados28.

Ciruga mnimamente invasiva

En los ltimos aos, los cirujanos han intentado aumentar la velocidad de la recuperacin post operatoria despus de una artroplasta total de cadera, con el uso de la llamada ciruga mnimamente invasiva (CMI). Los abordajes posterior y anterior (Smith-Petersen) han sido modificados para artroplastas por CMI. Ventajas propuestas de las tcnicas CMI

incluyen menor prdida de sangre, menos dolor, menos cojera post operatoria y reabilitacin ms rpida29-30.

Uno de ellos, el que est en boga actualmente es el abordaje anterior directo. ste permite penetrar por un plano intervenoso e internervioso sin desinsercin muscular desde el hueso.

En la ltima dcada, abordajes que protegen los msculos han ido ganando atencin. Sin embargo, la tasa de complicaciones parece ser mayor, especialmente en centros asistenciales de bajo volumen y durante la curva de aprendizaje del cirujano para este nuevo abordaje31-32.

Se realiz un estudio recientemente que compar abordaje posterior, con directo anterior, este ltimo cooresponde a CMI. Los beneficios del abordaje directo anterior directo vs abordaje posterior son algunos beneficios funcionales que no duran ms de 6 semanas. Los resultados generales: tiempo quirrgico, complicaciones y alineacin del componente, no fueron diferentes entre los grupos. No se han visto tampoco diferencias en el estudio espaciotemporal de la caminata33.

Por otro lado, al comparar abordaje lateral CMI vs lateral tradicional, no hay diferencias en la tasa de complicaciones, el primero solo entrega pequeos beneficios en trminos de recuperacin precoz, pero no en trminos de sangrado intraoperatorio ni dolor post operatorio.

Conclusin

Hemos revisado los cuatro abordajes principales de cadera y una actualizacin

en el debate acerca de cul es el mejor abordaje para realizar un reemplazo total de cadera. ste es un tema en el cual no existe claridad actualmente, por lo que el abordaje a utilizar depende en gran parte de la experiencia y la preferencia del cirujano.

Cualquier incisin quirrgica produce un tejido cicatricial que cierra la incisin, pero la diseccin por si sola, puede producir contractura y debilitamiento de las unidades miotendineas, responsables de la reactivacin funcional del miembro.

Los abordajes quirrgicos deberan, seguir planos internerviosos y deberan evitar las unidades miotendineas. Plano internervioso, se refiere a la incisin que va justo entre 2 musculos inervados por diferentes nervios.

Aunque el desarrollo de planos internerviosos se lleva a cabo solo en el abordaje anterior, los dems abordajes respetan la orientacion de las fibras musculares al realizar incisiones que respetan la orientacin de las fibras musculares y de la fascia lata. Adems es importante poner cuidadosamente, y bien cerca del hueso los separadores, ya que lesiones nerviosas o arteriales pueden suceder por esto.

Respecto a la artroplasta total de cadera, es uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes y efectivos alrededor del mundo. Los abordajes posterior y anterolateral son, con variaciones, probablemente los ms utilizados alrededor del mundo.

La principal razn para que una artroplasta de cadera requiera revisin, corresponde a la luxacin.

Usualmente, el abordaje quirrgico es usado primariamente basado en la preferencia individual del cirujano, debido a que existe debate actualmente acerca de cual abordaje de cadera es el ideal para artroplasta total de cadera.

Se ha visto un mayor riesgo de luxacin con el abordaje posterior vs el anterolateral, sin embargo este riesgo disminuye hasta ser casi igual, cuando se realiza capsulorrafia. Por otro lado, el riesgo de complicaciones podra ser ms alto en el abordaje anterolateral vs abordaje posterior.

El principal riesgo del abordaje anterior es la lesin del nervio cutneo femoral lateral, la que sucede hasta en el 81% de los procedimientos, adems este tipo de abordaje es tcnicamente demandante e implica una importante curva de aprendizaje.

Al analizar la satisfaccin de los pacientes, el abordaje posterior presenta mejores ndices de versus el abordaje anterolateral. Respecto a la caminata, los pacientes operados por abordaje posterior presentan menos problemas de caminata debido a que los msculos abductores no son disecados.

Resumiendo, el abordaje posterior es el preferido en la actualidad, para reemplazo total de cadera, ya que es considerado facil, menos traumtico, con menor prdida de sangre, poco dao muscular y adems es facilmente extendible, sin embargo la exposicin acetabular es ms dificil.

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