ABORTO CHAP

7/24/2019 ABORTO CHAP.

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rido, en curso, incompleto) pero segn cada una de ellas en-contraremos una serie de peculiaridades que influirn en lamanera de actuar como son la dilatacin cervical, las sema-nas de gestacin y la existencia y gravedad de la hemorragia.

1. EVACUACIN UTERINA DELABORTO DIFERIDO

El aborto diferido se define como la falta de expulsin delos productos de la concepcin a pesar de haberse produ-cido la muerte del embrin, habitualmente sin signos clnicosde aborto (metrorragia, dolor). La amplia utilizacin de laecografa obsttrica ha supuesto que este diagnstico seestablezca con mucha mayor precocidad que clsicamente.

La conducta a seguir ante un aborto diferido consisteen la evacuacin uterina mediante:

conducta expectante: esperar a que se produzca unaborto espontneo. Comporta un perodo de espera

prolongado por lo que es mucho menos aceptado porla paciente adems de soportar algn riesgo (coagulo-pata).

El aborto se define como la interrupcin del embarazo

antes de la viabilidad fetal. Se considera aborto la interrup-cin espontnea de la gestacin antes de la semana 22 y/oen la que el feto pesa < 500 gramos (OMS, 1977).

Definimos como legrado obsttrico la evacuacin de lacavidad uterina mediante mtodos quirrgicos cuando s-ta est ocupada por restos del producto de la concepcin(embrin, feto, placenta). Clsicamente se entenda co-mo tal la evacuacin mediante raspado de la cavidad ute-rina con legra (de ah su nombre) aunque tambin se pue-de realizar por otros medios (aspiracin).

El diagnstico definitivo de gestacin intrauterina no

viable se establece segn criterios ecogrficos:

Ausencia de evolucin en dos ecografas realizadas enun intervalo de tiempo adecuado (7-10 das).

Ausencia de actividad cardiaca fetal en un embrin conCRL de 5 mm o mayor (Figura 1).

Ausencia de polo embrionario cuando el dimetro delsaco gestacional es > de 25 mm (ecografa abdominal)o > de18 mm (en ecografa vaginal) (Figura 2).

Los mtodos de evacuacin uterina no difieren de mane-

ra importante en las distintas formas clnicas de aborto (dife-

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Captulo 90

CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACINUTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO

POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.Guri Arqu L, Cavall Vallverd P, Prez-Medina T

Figura 1. Embrin sin latido cardiaco. Doppler negativo.

Figura 2.Vescula gestac ional sin polo embrionario.


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evacuacin quirrgica: se utilizan instrumentos para eva-cuar el tero. Puede ser un procedimiento dificultoso porel estado del crvix y en el caso de abortos tardos aca-rrear riesgos importantes. Por eso muchas veces re-quiere de una preparacin mdica previa al legrado.

evacuacin mdica: utilizacin de frmacos para con-seguir la evacuacin completa uterina sin necesidad deutilizar ninguna tcnica quirrgica complementaria.

A. Mtodos quirrgicos

Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antesde realizar la evacuacin uterina son las semanas de ges-tacin y las condiciones locales del cuello.

La mayor parte de autores establecen como edad ges-tacional para realizar la preparacin cervical, previa a laevacuacin quirrgica, las 10 semanas de gestacin (cal-culada desde el primer da de la ltima regla y teniendo encuenta que los hallazgos ecogrficos prevalecen sobre la

FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas degestacin, no es necesaria la preparacin cervical previa yaque la dilatacin se puede realizar en el mismo acto qui-rrgico. A partir de las 10 semanas de gestacin se realizauna preparacin unas horas antes mediante mtodos m-dicos o mecnicos y dilatacin posterior con tallos en elmismo acto quirrgico. De esta manera se reduce la posi-bilidad de lesiones cervicales y perforacin.

Preparacin cervical

Preparacin mdica:

Prostaglandinas E2

(PG E2) en gel endocervical. La for-

ma comercializada contiene una cnula aplicadora con 0,5

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

mg. cada dosis. Se depositan en el canal endocervical de0,5-1 mg.

Actualmente se acepta la utilizacin de 400 mcg demisoprostol (metilster de la PG E1) por va vaginal 3 ho-ras antes de la intervencin quirrgica. El misoprostol noha sido aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Admi-nistration) para el ablandamiento y dilatacin de la zonacervical. Sin embargo, los estudios han demostrado que

es un mtodo efectivo de preparar el cuello uterino parael legrado.

Preparacin mecnica:

Tallos de laminaria. Son unas tiras higroscpicas de al-gas marinas que dilatan el crvix en varias horas. Estn ac-tualmente en desuso por la dificultad de conseguirlas y lafalta de uniformidad en su tamao y respuesta.

Dilatadores osmticos sintticos. Son dispositivos ciln-dricos para colocacin intracervical que, sobre la base desus propiedades higroscpicas, logran la dilatacin pro-

gresiva del canal cervical. Las ventajas sobre la laminariason el tamao uniforme, esterilidad asegurada y la coloca-cin y retirada fciles.

Evaluacin preoperatoria

Una vez diagnosticado el aborto diferido, como encualquier intervencin quirrgica, se tiene que informarbien a la paciente sobre la tcnica que vamos a utilizar y fir-mar el consentimiento informado.

Se tiene que completar con una correcta anamnesis y

un examen fsico y ginecolgico. Solicitaremos una analti-ca preoperatoria bsica que incluir hematocrito, hemoglo-bina y pruebas de coagulacin. Grupo y Rh. Si el mtodo

Tabla 1. Resumen de mtodos para la terminacin del embarazo en el Reino Unido segn edad gestacional.


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de evacuacin quirrgico se realiza bajo sedacin profun-da o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G.

Tcnicas Quirrgicas

Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Ex-

traccin del dispositivo de dilatacin del cuello si se ha uti-lizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado delcampo. Realizacin de tacto vaginal para determinar laconsistencia, el tamao y la posicin uterina.

Colocacin de valvas de Doyen para visualizar elcrvix.

Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se puedencolocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer trac-cin sobre el crvix y as estabilizar el tero y rectificar elngulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de

perforacin uterina.Realizacin de histerometra para determinar la direc-

cin del canal cervical y el tamao uterino.

Dilatacin del cuello mediante tallos de Hegar. stostienen forma cnica y con curvatura. Se introducen con lacurvatura hacia delante o hacia atrs segn la posicin deltero. Se comienza con el de menor calibre y se prosiguehasta alcanzar el grado de dilatacin necesaria dependien-do del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizarel riesgo de perforacin se sostiene el dilatador entre losdedos pulgar e ndice para limitar la fuerza, los dems de-

dos se mantienen extendidos (apoyados en el perin) paraprevenir el hundimiento hacia delante en caso de prdidasbita de resistencia.

Las tcnicas propiamente dichas son:

1. Evacuacin por aspiracin: se utiliza una cnula desuccin conectada al vaco y se aspira el contenido en-docavitario. La evacuacin se consigue con movimien-

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CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL

tos simultneos de rotacin hacia dentro y hacia fuerahasta que aparezcan burbujas en la cnula o sensacinrugosa en el endometrio. Se pasa de forma sistemti-ca la cnula por toda la superficie uterina. Se puede uti-lizar una legra y hacer un raspado suave (legrado de

seguridad) para comprobar el vaciado completo de lacavidad o cuando existen dudas de persistencia dematerial. En gestaciones tempranas (< 7 semanas) seutiliza una cnula flexible de 4-6 mm de dimetro co-nectada a una jeringa como fuente de aspiracin (le-grado por miniaspiracin).

Indicaciones: Interrupcin voluntaria del embarazo(IVE), gestaciones < 10 semanas y mola hidatiforme.

Ventajas: rpido, menos agresivo, menor produccinde sinequias y de perforacin uterina, se puede realizarcon anestesia local y menor prdida sangunea.

2. Evacuacin con legra: una vez dilatado el cuello se in-troducen unaspinzas de Wintero Foersterpara la ex-traccin inicial de restos ms gruesos. Se introducenhasta tocar el fundus, con cuidado, despus se reti-ran un poco, se abren y se rotan dentro de la cavidadhasta atrapar los restos. Para completar la evacua-cin se utilizanlegras de Recamier(a poder ser prefe-riblemente romas). Se pasa sistemticamente por to-das las paredes hasta conseguir sensacin derascado (grito uterino) y que la sangre se vuelva ro-

ja, escasa y con burbujas. Para pasar por el fundus ypor los cuernos uterino se utilizan legras de menor ca-libre y se realizan movimientos horizontales. El legra-do tiene que ser cuidadoso y no muy enrgico ante elriesgo de producir sinequias uterinas (Sndrome deAsherman).

Indicaciones: gestaciones


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Medidas postlegrado

Control de constantes y de la metrorragia. Si persiste elsangrado se debe realizar una ecografa para comprobar lavacuidad uterina. Una vez demostrada, se administran er-gticos u oxitcicos. En gestaciones ms avanzadas sue-len utilizarse de forma generalizada ya que aumenta el to-no de la pared uterina y disminuye as el riesgo deperforacin.

Recogida del material evacuado para el estudio histo-

lgico o gentico (Figura 3).Administracin de vacuna anti-D si la paciente es Rh

negativa.

Normalmente el alta se puede dar despus de 4 horasen observacin en hospital de da (no precisa ingreso) a ex-cepcin del caso de aborto tardo (segundo trimestre degestacin) que entonces se prefiere ingresar a la pacientey dejarla en observacin durante 24 horas.

Control a las 3-5 semanas post-alta.

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B. Mtodos mdicos

La disponibilidad de tratamiento mdico eficaz parala induccin de la expulsin de un aborto en curso o di-ferido ha supuesto una nueva opcin a plantear en mu-jeres que deseen evitar la ciruga, siempre y cuando noexista una indicacin para la evacuacin uterina urgente.Estos mtodos persiguen la expulsin del material ges-tacional usando frmacos por va parenteral, oral, vagi-nal, intracervical, intraamnitico o en combinacin alsuscitar contracciones uterinas y prdida de la conten-cin cervical.

En pases como EE.UU. se ha comprobado que lacombinacin de la accin oxitcica de las prostaglandinas(misoprostol) con el efecto antiprogestacional de la RU-486(mifepristona) es un tratamiento mdico seguro y eficaz pa-ra inducir el aborto teraputico en todas las edades gesta-cionales.

Las pacientes que no son buenas candidatas para se-guir este tipo de tratamiento son las que no quieren res-ponsabilidad en el procedimiento, pacientes muy ansiosas,

las que no pueden seguir un control posterior o las que noentienden bien las instrucciones a seguir.

Entre los tratamientos mdicos tenemos:

los clsicos: oxitocina e.v., prostaglandinas extramni-ticas (F2) o e.v. (E2) e instilacin intraamnitica de so-luciones hipertnicas.

los actuales: antiprogestgeno como la mifepristona(RU-486), el metotrexato y los anlogos de las prosta-glandinas como el misoprostol (E1).

En nuestro pas el tratamiento con misoprostol no pue-de prescribirse ni administrarse como mtodo evacuadoruterino segn las disposiciones legales actuales.

a. Legras deRecaimer

b. Pinzas de Winter

a. b.

Figura 3. Restos abortivos para anlisis.


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No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el cir-cuito de medicamento de uso compasivo que en cualquiercaso debe acompaarse de un consentimiento informado.

En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, deacuerdo con la paciente y con consentimiento informado,aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por va vaginal. A las 4 6 horas se hace un primer control ecogrfico para valora-cin de la evacuacin del saco embrionario, en el supuestode que no lo haya expulsado. De persistir el saco embriona-rio o la sospecha de persistencia de restos ovulares se ad-ministra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por vavaginal. A las 4 6 horas nueva valoracin ecogrfica y depersistir la sospecha de restos ovulares se programa para laevacuacin instrumental. Este proceder va precedido de to-da la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones sociales o psicolgicas para larealizacin de una evacuacin mdica del aborto diferidoson mucho ms comunes que las contraindicaciones m-dicas.

Las contraindicaciones para el uso de mifepristonason: confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o demasa qustica anexial no diagnosticada, portadora de DIU,insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con cor-

ticosteroides sistmicos, antecedentes de alergia al frma-co, trastornos hemorrgicos, tratamiento con anticoagu-lantes y porfiria hereditaria.

Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:alergia al frmaco o a otras prostaglandinas, trastornosconvulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria agu-da del intestino, asma, glaucoma.

Efectos secundarios y complicaciones

La interrupcin mdica del embarazo parece no tenerefectos negativos sobre la salud a largo plazo. Aparte de

los efectos de sangrado vaginal y de los calambres, losefectos secundarios ms comunes cuando se utiliza mife-pristona y misoprostol son nuseas (36%-67%), cefalea(13%-32%), vmitos (13%-34%), diarrea (8%-23%), mare-os (12%-37%) y fiebre o escalofros (4%-37%).

El efecto secundario ms serio que podra presentarsees un sangrado excesivo. Esta complicacin es poco fre-cuente (


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Se puede realizar desde el momento del parto hastaque se da por terminada la involucin uterina (30-40 daspostparto).

Diferenciaremos el que se realiza en el postparto inme-diato (hemorragia en las primeras 24 horas) del que se re-aliza ms tarde (hemorragia puerperal tarda, segunda-ter-cera semana postparto). El que se realiza en el postpartoinmediato se asocia con atona uterina y alteraciones en lacoagulacin. Se tiene que actuar con rapidez y solicitar he-mograma, pruebas de coagulacin y solicitar sangre en re-serva. El que se realiza en el postparto tardo se asocia ainfeccin y se tiene que cubrir con antibiticos.

Indicaciones

Si despus del parto tenemos dudas sobre la integri-

dad de la placenta y las membranas ovulares la prime-ra maniobra que tenemos que realizar es el examenmanual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado.Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurriral legrado sin realizar revisin manual.

Delante de una hemorragia puerperal con imgenesecogrficas sugestivas de material endocavitario.

Tcnica

Tiene pocas variaciones tcnicas respeto a los casos

de aborto.El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar

la musculatura uterina.

Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). Eltero suele estar poco involucionado y se tiene que com-probar la situacin del fondo uterino introduciendo la legrahasta el fundus controlndolo con la mano contralateralsobre el abdomen.

Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero)durante el acto quirrgico para mantener el tono uterino.

No es conveniente utilizar dilatadores ni histermetros depequeo calibre ya que aumenta el riesgo de perforacin.

Al finalizar comprobar que el tero se contrae adecua-damente y que disminuye la hemorragia.

Complicaciones post-legrado

Hemorragia.

Las causas ms frecuentes son: persistencia de restosovulares, atona uterina, perforacin uterina, coagulopata ylesiones traumticas derivadas del legrado.

La primera maniobra a realizar es completar el vacia-miento uterino. Administracin endovenosa de oxitcicos

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y/o ergticos. Si la hemorragia persiste pensaremos enuna coagulopata de consumo.

La presencia de alteraciones hemodinmicas en des-proporcin con la hemorragia externa obliga a la explora-cin laparotmica o laparoscpica para descartar la pre-sencia de una perforacin uterina.

Infeccin.

Generalmente se produce por la persistencia de restosovulares. Las complicaciones spticas son las que puedenrevestir mayor gravedad y persisten como una de las cau-sas ms importantes de morbimortalidad materna juntocon la hemorragia.

El tratamiento consiste en la evacuacin de los restos yadministracin de antibiticos de amplio espectro.

Lesiones cervicales.Es la complicacin ms frecuente y la que menos tras-

cendencia tiene. Se produce por la laceracin superficialdel crvix debido a la traccin con las pinzas de Pozzi. Suidentificacin es fcil y por lo general se resuelve sin nece-sidad de ciruga.

Tambin se pueden producir desgarros importantes,incompetencia cervical o fstulas crvico-vaginales.

Perforacin uterina.

Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las

consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la le-sin del contenido abdominal. El pronstico depende dellugar de la perforacin, el instrumento utilizado y la rapidezdel diagnstico. La hemorragia es ms frecuente e impor-tante en perforaciones laterales por la presencia de vasosuterinos, siendo menos importante cuando es fndica.

Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado ymantener a la paciente en observacin con control de cons-tantes, hemogramas seriados y profilaxis antibitica. Si sesospecha hemorragia importante o no manejable se debe

Figura 5. Perforacin uterina.


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practicar una laparoscopia o laparotoma (Figura 5). En re-lacin al instrumento perforador, si ste es romo, hister-metro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con con-troles de hemograma y ecogrficos y si el elementoperforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibili-

dad de lesin visceral es mayor y hay que considerar la la-paroscopia y/o laparotoma.

Tejido retenido.

Normalmente es expulsado espontneamente aunquepuede producirse hemorragia o infeccin de los restos. Setiene que sospechar ante dolor persistente, fiebre o hemo-rragia importante tras legrado. El tratamiento consiste en laevacuacin quirrgica de los restos y la cobertura antibi-tica.

Sndrome de Asherman (sinequias uterinas).

El riesgo aumenta con legrados enrgicos y repetidos.

LECTURAS RECOMENDADAS

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