UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

CUIDADO DE LA MUJER HOSPITALIZADA CON

PROBLEMAS GINECOLOGICOS

ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER

GUIA 1

“

ABORTO

ABORTO

Según la Organización Mundial de la Salud, OMS, es “la interrupción del embarazo antes de que el feto sea viable”

FETO VIABLE

El feto puede vivir fuera del vientre materno, y

por definición es un feto mayor de 20 semanas y

de 500grs de peso

Médicamente, es la terminación espontánea o inducida de la gestación: antes de la semana 20 o la expulsión de un feto con peso menor o igual a 500 gramos, y 25 centímetros de talla, cuando no se conoce su edad gestacional.

ANATOMIA PATOLOGICA

VAGINA Y CUELLO UTERINO

• Vagina y cuello:

En estos sitios se encuentran generalmente laceraciones y

ulceraciones produciéndolas por los diferentes métodos

utilizados .En el cuello se puede apreciar una necrosis

especialmente cuando se utilizan sustancias toxicas.

ANATOMIA PATOLOGICA

ÚTERO Y CONTENIDO UTERINO

• Útero y Contenido Uterino

El material extraído del útero se encuentra necrótico y de mal olor.

Microscópicamente aprecian cambios inflamatorios aguados, tanto en el

tejido placentario como en la decidua.

El cultivo de este material casi siempre demuestra la presencia de algún germen,si el procesioesta muy

avanzado se puede encontrar una miometritis. El edema, la trombosis de los vasos y los abscesos también se

pueden encontrar. Cuando la maniobra abortiva se efectuó con sustancias jabonosas se puede presentar una

necrosis aguda.

ANATOMIA PATOLOGICA

ANEXOS Y PELVIS DE SOPORTE

• Anexos:

Cuando el proceso no es muy marcado se encuentra un

edema difuso, pero cuando se ha extendido por las trompas, se observa una necrosis y deposito

de fibrina y hemorragia.

• Pélvicas De Soporte:

Lo más común es la celulitis pélvica como

una consecuencia de la tromboflebitis. El estudio

microscópico revela cambios inflamatorios

con formación de abscesos.

ANATOMIA PATOLOGICA

VENAS PELVICAS

• Venas Pélvica:

Es frecuente encontrar tromboflebitis y

flebotrombosis, difíciles de diferenciar

macroscópicamente. En la ultima es mas frecuente la embolia pulmonar porque

el coagulo se puede desprender fácilmente.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES MATERNOS

Infecciones urinarias o

respiratorias severas

La fiebre tifoidea

Enfermedades virales en el primer

trimestre(rubeola, herpes,

citomegalovirus)

Enfermedades por protozoarios como la toxoplasmosis y el

paludismo

FACTORES DE RIESGO

FACTORES MATERNOS

infecciones severas nuevas como la sífilis

o el VIH, pueden llevar a abortos

espontáneos.Malformación

uterina o incompetencia

cervical.

Sustancias citotóxicas

(drogas, etc.).

FACTORES ENDOCRINOS

Deficiencias hormonales como:

El cuerpo lúteo insuficiente, alteran la implantación y la

anidación y por tanto la fijación al endometrio y aún el desarrollo del huevo o el crecimiento del mismo.

La diabetes descompensada

El hipo o hipertiroidismo

La endometriosis, aumentan el riesgo de abortos espontáneos,

pero secundarios a dichos problemas.

En casos de incompetencia ABO por la presencia de hemolisinaAlteran la placenta como los anticuerpos antifosfolípidos que disminuyen la prostaciclina y aumentan los tromboxanos, producen trastornos circulatorios que afectan el desarrollo fetal y se asocian con abortos recurrentes o habituales.

FACTORES INMUNOLOGICOS

ANOMALIAS UTERINAS

Como los úteros dobles o septados, los miomas que comprometen la cavidad endomentrial (submucosos), o las adherencias intrauterinas, se asocian a abortos.

FACTORES EXTERNOS

Como los traumatismos severos después de tres meses de gestación y las irradiaciones importantes, también inducen abortos.Finalmente queda otro grupo en el cual no se puede identificar una causa asociada desencadenante.

TIPOS

A) Según edad gestacional: Tardío: entre las 12 y 22 semanas

Temprano: si se presenta antes de 12 semanas

B) Según intervención:

Aborto Espontaneo:

sin la participación de métodos médicos o mecánicos

no provocado

pérdida de la gestación antes de las 26 semanas

precoz < las 12 semanas

tardío Entre12 y 20 sem.

Aborto Inducido:

Empleo de medicamentos o intervenciones después de la implantación y antes de que el producto de la concepción sea viable de manera independiente

C) Según el curso y los hallazgos clínicos :

Amenaza de aborto:

Aborto inevitable:

Aborto en curso:

Aborto incompleto:

Aborto frustro:

Sangrado y dolor pélvico, no hay dilatación del cuello uterino que asegure que se va a perder

Dilatación del cuello uterino y se palpan las membranas fetales

Se palpan o protruyen membranas o partes fetales a través del orificio cervical

Se ha expulsado parte del contenido embrionario pero quedan restos que continúan el sangrado

Se retiene el embrión o saco gestacional dentro del útero por lo menos cuatro semanas después de la muerte.

Es necesario tratar adecuadamente cualquier

signo de infección asociada, que ya da lugar

a la clasificación del aborto como SÉPTICO O INFECCIOSO con grados

I, II, III

D) Según condiciones de riesgo:

aborto inseguro

aborto seguro

Procedimiento que pone fin a un embarazo no deseado,

realizado por personas que carecen de las aptitudes necesarias o en un ámbito en el que no se cumplen los mínimos criterios médicos

llevado a cabo por un profesional capacitado con los medios necesarios y en un ámbito médico adecuado

aborto médico o quirúrgico

E) Según indicaciones medicas:

Terapéutico

El embarazo pone en peligro la vida de la madre

Enfermedades renales

Eugenésico

Defecto somático o psíquico incurable

Hidrocefalia extrema

Cardiopatía hipertensiva

hipertensión pulmonar

Infección por el V. Rubéola

Síndrome del llanto del gato

*Según la aprobación en el lugar: A. Legal o

Ilegal

SIGNOS Y SINTOMAS

Hay cólicos leves, pero la hemorragia es intensa o excesiva.

Amenaza de aborto: Hay hemorragia o cólicos pero continua el embarazo.

Aborto inevitable: Persiste la hemorragia y los cólicos, el cuello está borrado y dilatado. Es inminente la eliminación parcial o total del producto de la concepción.

Aborto completo: Se expulsa todo el producto. Una vez que se ha expulsado, cesan el dolor y la hemorragia.

Aborto incompleto: Una parte importante del embarazo continúa en el útero, generalmente la placenta o parte de ésta.

Aborto fallido: No se ha expulsado el producto, pero ha cesado el crecimiento del embarazo cuando menos por un mes. Hay exudado vaginal pardusco, el útero se torna más pequeño y con un reblandecimiento irregular.

DIAGNOSTICO

Clínica: Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude a urgencias son: Metrorragia en cantidad variable. Es el signo

más frecuente. Se debe interrogar a la paciente sobre la intensidad y la duración del sangrado.

Dolor hipogástrico. La anamnesis irá dirigida a evaluar la localización del dolor, su duración, el modo de aparición y las características del mismo.

Exploración: El médico debe realizar un análisis del estado general de la paciente así como una exploración ginecológica: Exploración abdominal, evaluando la localización del dolor, su

intensidad, signos de peritonismo, palpación de masas… Evaluación del sangrado. Tacto bimanual: Se evalúa la altura uterina, la permeabilidad

del cérvix, el dolor a la movilización cervical, así como palpación de masas anexiales.

Pruebas complementarias: βHCG en orina: Ayuda a confirmar o descartar sospecha de embarazo en

caso de duda. βHCG en sangre: se utiliza sobretodo en el diagnóstico y seguimiento del

embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional. Ecografía transvaginal: Es la prueba complementaria más importante.

Permite confirmar la gestación, visualizar el saco gestacional y su número, el número de embriones y su viabilidad. Identifica una gestación no evolutiva y ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y el embarazo molar.

TRATAMIENTO

AMEU (ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA):

• Para ayudar a una mujer que tuvo una pérdida o un aborto incompleto.• Para tratar atrasos de la regla.• Para terminar un embarazo no deseado

Procedimiento rápido, y menos doloroso. La AMEU es una forma rápida y bastante segura de vaciar la matriz usando una Cánula y una jeringa grande. Se puede usar la AMEU:

LEGRADO

Es el raspado de la mucosa o membrana interior del útero (endometrio). Procedimiento ginecológico más común y se realiza sobre todo para tratar o diagnosticar las causas de hemorragias uterinas anormales

Consiste en extracción de tejido de la membrana interna del útero con un instrumento en forma de cuchara, la legra, tras haber provocado la dilatación de la abertura del útero

COMPLICACIONES

Inmediatas: Suceden durante o en los días inmediatamente posteriores al aborto. Alrededor de 10% de las mujeres que abortan sufren complicaciones directas de su aborto.

MAYORES

Muerte

Perforación De Útero

Desgarros Cervicales

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Embolia de Líquido Amniótico

Disrupción

Coagulación Intravascular Diseminada

Hemorragia que precisa transfusión

Infección

MENORES

Incontinencia Urinaria

Dolor

Adherencias Cervico Uterinas

Fiebre de menos de 24 horas

Hemorragia que no precisa transfusión

Alteraciones menstruales

Aborto fracasado

Endometritis

DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Riesgo de shock Hipovolémico r/c disminución del volumen circulante de sangre s/a Hemorragia por Aborto

Riesgo de infección r/c retención de restos placentarios s/a Aborto

Riesgo de infección r/c procedimientos quirúrgico invasivos AMEU y vía periférica

DX DE ENFERMERIA

Deterioro del intercambio gaseoso r/c  reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre s/a anemia e/p cansancio y palidez de la piel

Dolor agudo Moderado r/c cólico abdominal s/a amenaza de aborto e/p informe verbal de dolor

Dolor agudo r/c el procedimiento quirúrgico e/p informe verbal de dolor

CUIDADO DE ENFERMERIA

Amenaza de Aborto: Cuando hay un incremento de la contractilidad uterina inusual para esa edad gestacional y modificaciones cervicales que incluyen, centralización, ablandamiento, borramiento y dilatación del orificio cervical externo.

Intervenciones de Enfermería en Amenaza de Aborto

Reposo. Control de pérdidas vaginales. Contención emocional. Ecografía obstétrica. Control estricto de frecuencia cardíaca.

A. Riesgo de shock Hipovolémico r/c disminución del volumen circulante de sangre s/a Hemorragia por Aborto

Cuidados de Enfermería:

1. Actuación inmediata Monitorizando: PA, FC, SatO2.2. Aumentar el nivel de hematocrito y volumen de sanguíneo para restaurar

la volemia mediante la administración el paquete globular (sangre completa, concentrado de hematíes, plasma,) dependerá de la etiología, valores del hematocrito, hemoglobina y el hemograma sanguíneo.

3. Colocaremos una sonda vesical permanente para control de shock.4. Administración de medicamentos (ampollas de venofer)

B. Riesgo de caída r/c debilidad s/a anemia e/p mareos al levantarse.

Cuidados de Enfermería:

1. Controlar funciones vitales

2. Restablecer la volemia de la paciente

3. Evitar que la paciente se pare bruscamente

4. Acompañar a la paciente en todo procedimiento que se le realice.

C. Dolor agudo r/c el procedimiento quirúrgico e/p informe verbal de dolor

Cuidados de Enfermería:1. Si el aborto es inevitable, explicarle que el dolor de las contracciones cesa al expulsar el embrión y las membranas.2. Realizar curación diaria de la herida quirúrgica.3. Enseñarle técnicas de relajación y respiración.

D. Riesgo de infección r/c procedimientos quirúrgico invasivos AMEU y

vía periférica

Cuidados de Enfermería:

1. Observar presencia de sangre en zona perineal

2. Brindar Confort (Cambio de cama, cambio de posición, baño de ducha, etc)  3. Administrar medicamentos (Cloranfenicol) y perfundir NACL + Oxitocina

E. Deterioro del intercambio gaseoso r/c reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre s/a anemia e/p cansancio y palidez de la piel

 Cuidados de Enfermería:1. Observar signos iniciales de fatiga2. Administrar elementos vitamínicos o transfusión3. Asegurar ingesta de alimentos 4. Acompañamiento en la realización de actividades 

F. Duelo r/c la pérdida del producto e/p sufrimiento.

Cuidados de Enfermería:1.Dar a la paciente el tiempo y la oportunidad de experimentar el duelo.2.Establecer si se trataba de un embarazo deseado.3.Ayudar a la madre a expresar sus sentimientos acerca del embarazo y el significado de su terminación para ella.4.No decirle que se puede volver a embarazar ya que cada embarazo tiene su propio significado y este embarazo es una pérdida irreparable.5.Poner a la paciente en contacto con un clérigo si esos son sus deseos.6.Confirmar que el médico trate con la paciente la posibilidad de volver a embarazarse y cualquier tratamiento necesario para conducir un embarazo hasta su terminación.

“

HIPEREMESIS

GRAVÍDICA

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Es el cuadro de vómitos persistentes, frecuentes y severos.

Más de la mitad de las mujeres embarazadas experimentan alguna forma de náuseas o vómitos, solamente del 1.5% al 2% sufren de hiperemesis gravídica.

EMESIS GRAVÍDICA: se producen vómitos alimenticios, de preferencia matutinos. Aparecen habitualmente

durante el primer trimestre. No producen afectación del estado general.

HIPERÉMESIS GRAVÍDICA: se producen vómitos incoercibles durante cualquier momento del día y

durante los 3 trimestres del embarazo. Llegan a afectar el estado general de la paciente. En muchas ocasiones

requiere hospitalización.

FISIOPATOLOGÍA

ALTERACION DE GLUCOGÉNESIS Y

LIPÓLISIS

FORMACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS

DESHIDRATACIÓNHEMOCON

CENTRACIÓN

Cl-, Na+ y K+

FISIOPATOLOGÍA

DESEQUILIBRIO

HIDROELECTRICO

PERDIDA DE CONTENIDO GÁSTRICO

DESHIDRATACIÓN

ISOHIPOTÓNICA

Na+

K+

ETIOLOGÍA

FACTORES INMUNOLÓGICOS

Aumento de concentración y actividad de la adenosina, mediada por la sobreestimulación de nervios simpáticos, con elevada producción de factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 6 y norepinefrina.

Mayor activación de células asesinas y células T citotóxicas en la sangre y la decidua.

FACTORES PSICOLÓGICOS

Aumento de ansiedad, estrés y tensión emocional así como también dependencia, inmadurez, histeria y depresión

HORMONAS ESTEROIDEAS SEXUALES

Los vómitos ocasionados por la administración de estrógenos exógenos en hemorragias disfuncionales y por los anticonceptivos orales.La asociación de vómitos con enfermedad vesicular por intolerancia a hormonas esteroideas.Los vómitos en caso de cuerpo lúteo derecho por mayor drenaje venoso directo de hormonas al sistema portal hepático. Las mujeres fumadoras que presentan alteración del metabolismo con formación de catecolestrógenos inactivos, tienen una menor incidencia de hiperemesis.

En embarazos molares y gemelares don de los niveles de HCG son elevados. elevada concentración de estradiol debido a los efectos de la HCG en la esteroidogénesis.

GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA

HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO

Mediante cuatro criterios: Pruebas de función tiroidea anormales, con supresión de TSH, tiroxina libre (T4) aumentada y, con menor frecuencia, triyodotironina (T3) también elevada.Ausencia de hipertiroidismo y de signos hipermetabólicos antes de la concepción, lo que la diferencia de la enfermedad de Graves de primera aparición en el embarazo.Ausencia de signos físicos de hipertiroidismo.Títulos de anticuerpos antimicrosomales antitiroideos y de anticuerpos contra receptores de TSH negativos.

HELICOBACTER PYLORI

Infección localizada en la superficie del epitelio gástrico. Se determina mediante la identificación sérica de anticuerpos IgA e IgG.

INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

Por una incapacidad del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal para responder a las elevadas demandas de producción de hormonas esteroideas en el embarazo temprano.

OTRAS

Factores alérgicos y actividad electrica anormal.

FACTORES DE RIESGO

Anatómico: menor de 35 años, sexo fetal femenino, raza blanca, primigravidas adolescentes, embarazo gemelar, multiparidad, placenta grande, fumadoras, peso mayor de 77 kgs.

Metabólico: alta concentración de hCG, hipertiroidismo

Tóxico: pululantes ambientales (olores) Nutricionales: deficiencia de vitaminas, obesidad Vascular: hipertensión arterial, enfermedad vascular Infeccioso: helicobacter pylori Social: violencia doméstica (abandono social) Psicológico: depresión, ansiedad, estrés

postraumático

TIPOS

A) H. G. leve: Perdida de peso corporal < 5 %

No hay deshidratación

B) H. G. moderada :

C) H. G. grave :

Signos de deshidratación

Pérdida de peso entre 5 y 10 %

Signos de deshidratación, severa, ansiedad, ictericia, cetoacidosis.

Pérdida de peso > 10 %

SIGNOS Y SINTOMAS Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal; inicialmente muco-biliosos y luego alimentarios, sin esfuerzo, pudiendo estar desencadenados por olores, visión, ingestión de ciertos alimentos y drogas. Epigastralgias, sialorrea, hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica. Erosión de los labios, lengua seca, encías enrojecidas, con llagas, faringe seca, roja y con petequias. Aliento fétido o con olor a frutas. Pérdida de peso y signos de deshidratación: palidez y sequedad de mucosas, signo de pliegue, disminución de la turgencia de la piel, ojos hundidos, falta de sudoración axilar, hipotensión ortostática, cetosis y oliguria. Desequilibrio electrolítico. Cetonuria. El inicio entre la cuarta y la octava semana. Continúa hasta la catorce o dieciséis semanas. En situaciones graves: síntomas neurológicos, encefalopatía, ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo y coma.

DIAGNOSTICO

Anamnesis: frecuencia e intensidad de los síntomas, momento de aparición, tolerancia a la ingesta y valoración pérdida ponderal.

Exploraciones complementarias:

-Analítica completa: hemograma, ionograma, perfil hepático, pruebas de función pacreática, pruebas de coagulación, perfil tiroideo, análisis de orina.- Ecografía obstétrica: en embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica.- B-HCG seriada: gestaciones muy incipientes o dudas diagnósticas.- Urocultivo: descartar infección urinaria.- Ecografía hepatobiliar:. Por posibilidad de afectación hepática-Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo- Fondo tiroideas: diágnostico diferencial con hipertensión intracraneal.- ECG: si la sintomatología y alteraciones hidroelectrolíticas lo requieren.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Patología no secundaria al embarazo: Mola hidatififorme Hidramnios Gestación múltiple Hígado graso del embarazo.

Patología no secundaria al embarazo: Digestiva: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, etc. Infecciones agudas sistémicas Patología neurológica: meningitis, tumores, hipertensión intracraneal, etc. Patología urinaria: pielonefritis. Psicógenas Patología endocrina: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, DM (cetoacidosis diabática), insuficiencia suprarrenal. Torsión de un quiste anexial Efectos colaterales de fármacos, toxinas o sustancias químicas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIO: Consejos higiénico-dietéticos: reposo, fraccionamiento de alimentos (comidas poco copiosas y frecuentes), postura corporal, dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor sólidos fríos, evitar: condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol, fármacos y olores o alimentos desencadenantes

Antieméticos: fenotiacinas (prometacina, clorpromacina y proclorperacina), metoclopramida, droperidol. Antihistamínicos: dimenhidrato, difenhidramina, doxilamina. Medicamentos anti-reflujo y protectores gástricos: ranitidina, almagato, sucralfato.

En estas situaciones más severas que requieren varios ingresos, o en casos en que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Acupresión: estimulación o presión digital de un punto conocido como “Pericardium 6” (P6) o el “punto Neiguan” que se encuentran en la superficie palmar del antebrazo, tres dedos por encima de la muñeca. Jengibre : las culturas milenarias la utilizaban en el tratamiento de las nauseas y vómitos leves de la gestación, la raíz de jengibre a dosis de 250 mg, cuatro veces al día, se ha demostrado su eficacia en las NVE frente al placebo. Vitamina B6 (piridoxina): este ha sido el último fármaco aprobado para el tratamiento de las náuseas y vómitos en las embarazadas, la dosis de 25 mg de piridoxina cada 8 horas durante 3 días resultó más eficaz que el placebo. Vitamina B12 (cianocobalamina): Algunos estudios ofrecen una alternativa al tratamiento de NVE leves con dosis de 1 mg/ día de vitamina B12. Acupuntura

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

COMPLICACIONES

MATERNAS

Metabólicas y nutricionales

Encefalopatía de Wernicke

Beriberi

Hiponatremia

Trastornos psicológicos

Mecánicas

FETALES

Bajo peso al nacerPrematurez

APGAR < 7

COMPLICACIONES LEVES COMPLICACIONES GRAVES- Pérdida de peso- Deshidratación- Acidosis por malnutrición- Alcalosis por vómitos- Halitosis- Debilidad muscular- Anomalías en el ECG- Tetanía- Trastornos psicológicos

- Síndrome de Mallory Weills

- Síndrome de Boherhave: Rotura esofágica

- Encefalopatía de Wernicke

- Desmielinización pontina- Hemorragia retiniana- Insuficiencia renal- Neumomediastino

espontáneo- Rabdomiólisis- Vasoespasmo de arterias

cerebrales- Neumotórax- Muerte.

DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores biológicos S/A embarazo E/P peso corporal inferior al peso ideal, vómitos constantes. Patrones alterados de eliminación urinaria relacionados con deshidratación. Déficit de volumen de líquido R/C pérdida activa del volumen de líquidos E/P vómitos intensos, pérdida súbita de peso, sequedad de la piel Riesgo de alteración de la nutrición fetal R/C desnutrición materna.  Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C vómitos excesivos y deshidratación. Dolor relacionado con nauseas y vómitos Intolerancia relacionada con la debilidad secundaria a la alimentación inadecuada. Temor relacionado con efectos negativos de hiperémesis sobre el bienestar del feto. Alteración del desempeño del rol relacionado con expectativas del embarazo insatisfechas. Riesgo de lesión materno/fetal relacionado con complicaciones de los episodios de vómitos y náuseas. Riesgo de alteración del patrón de sueño relacionado con náuseas y vómitos persistentes.

CUIDADO DE ENFERMERIA

Antes de desarrollar un plan de cuidados para la mujer con hiperémesis, se debe: Realizar una historia completa centrada en la frecuencia, gravedad y duración de los episodios de nauseas y vómitos. Identificar otros síntomas como la diarrea, la indigestión, el dolor abdominal y la distensión. Identificar los factores precipitantes relacionados con la aparición de síntomas. Conocer el peso anterior al embarazo y la ganancia o pérdida de éste durante el embarazo. Controlar signos vitales Realizar un examen físico completo prestando mayor atención a los signos de deshidratación Conocer los resultados de los estudios de laboratorio: cuadro hemático completo, electrolitos, enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina. Valorar el estado psicosocial: ansiedad, temores o preocupaciones relacionadas con su salud. Además del estado psicosocial de la familia y el papel en el apoyo a la mujer. Desarrollar un plan de enseñanza.

Prioritariamente se debe corregir la hipovolemia y el desequilibrio hidroelectrolítico mediante la administración d líquidos vía endovenosa.No se debe administrar nada por vía oral hasta que se haya resuelto la deshidratación y el vómito haya disminuido.Instalar la alimentación con raciones pequeñas a intervalos frecuentes y la dieta avanza según la tolerancia.Si no se controlan las náuseas y vómitos se pueden utilizar medicamentos antieméticos según prescripción médica (prometacina o metoclopramida).En los casos graves: - Se puede necesitar alimentación enteral o parenteral para corregir la deprivación nutricional materna. - Se puede administrar perfusiones centrales o periféricas de alimentación parenteral total.Observar signos de complicaciones como acidosis metabólica, ictericia o hemorragia.Después de cada episodio de vómito se debe realizar la higiene bucal para aliviar las molestias asociadas.Ofrecerle un ambiente tranquilo y de reposo, libre de olores.Permanecer calmda, compasiva y empática, para que la paciente pueda discutir sus emociones como: irritabilidad, llanto fácil y temores, frecuentes en este trastorno.Educar a la mujer y a su familia acerca de la enfermedad para su mayor comprensión y mejoría en el cumplimiento del tratamiento y resultados materno-fetales.Trabajar de manera interdisciplinaria buscando asesoría psicológica para la paciente y derivar a la trabajadora social.

“

HEMORRAGIA

EN EL

PUERPERIO

Es un momento muy especial en la vida de cualquier mujer. Es la culminación del embarazo; el periodo de la salida del bebe del útero materno.

EL PARTO

TIPOS

Según el tiempo de gestación:Parto de término: es el que ocurre entre las 37 y 42 semanas. de gestación.Parto pretérmino: es el que ocurre entre las 28 y las 37 sem.de gestación.Parto postérmino: cuando el parto ocurre después de las 42 sem. de gestación.

Según el comienzo:Parto espontáneo: cuando el feto presenta diversas variedades de presentación, diferentes a la vértice y no es necesario realizar maniobras quirúrgicas para su expulsión.Parto inducido-estimulado: cuando es necesario inducir las contracciones del trabajo del parto mediante medicación exógena.

Según la finalización:Parto eutócico: es el parto normal.Parto distócico: cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto.

PUERPERIO

Es el período posterior al nacimiento del bebé, éste dura entre 40 días o 6 semanas, por eso también se lo conoce

como cuarentena.

En el puerperio se generan varios cambios: tanto fisiológicos, endocrinos y anatómicos, de todas formas las madres no debe preocuparse debido a que los mismos desaparecerán poco a poco.

Es una pérdida de sangre superior a 500 ml para un parto vaginal y 1000 ml para una cesárea.

Una definición más realista de la hemorragia postparto es, por tanto, una pérdida sanguínea que supere los 1000 ml, sin importar la vía del parto (Roberts, 1995).

Tipos de hemorragias

Las tres causas inmediatas de hemorragia postparto son atonía uterina, laceraciones del conducto del parto (perineo, vagina y cuello uterino) retención de restos placentarios. Los trastornos de coagulación, tumores uterinos, infección infecciones, y accidentes obstétricos como inversión uterina pueden clasificarse como causas de hemorragia postparto, si bien son menos frecuentes y de naturaleza más indirecta.

HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA, PRECOZ, AGUDA O PRIMARIA, pérdida de más de 500 ml de sangre durante las primeras 24 horas después del parto.

HEMORRAGIA EN EL PUERPERIO

ATONIA UTERINA

Relajación del útero, es un hipotonía marcada del útero evidenciada por una hemorragia excesiva y con presencia de coágulos. Aparece al menos en el 5% de los partos, en particular en los casos de gran multiparidad, hidramnios o feto macrosómico o después de gestaciones múltiples.Lo normal es que la separación y expulsión de la placenta se vean facilitados por la contracción uterina que también previene la hemorragia del lugar de inserción placentaria.

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

Comprenden varias situaciones: parto intervenido, parto espontáneo mal controlado o séptico, anomalías congénitas de los tejidos blandos maternos, pelvis contraída, tamaño, presentación y posición anormales del feto, tamaños relativos de la parte de la presentación y el canal del parto, cicatrices anteriores por infección, traumatismos o cirugías, varices vulvares, perineales y vaginales y anormalidades de la acción uterina (como parto precipitado).

INVOLUCION UTERINA

La inversión uterina (el útero se vuelve de adentro hacia afuera) después del parto es una complicación potencialmente mortal que puede aparecer justo después de la separación placentaria o durante el postparto.El grado de inversión varía desde la incompleta en la cual el fondo no pasa a través del orificio cervical hasta la completa que comprende el prolapso del útero y la vagina.

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

Los pequeños fragmentos parcialmente separados de la placenta pueden ocasionar hemorragia postparto al interferir con las contracciones uterinas adecuada.Durante el parto debe llevarse a cabo por rutina una cuidadosa exploración de la placenta para determinar si falta una parte. En caso de que así suceda, se recomienda examinar el útero para eliminar el resto placentario. Cuando se suscita una hemorragia postparto continúa, suele descartarse la retención de restos placentarios por exploración manual.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA, O SECUNDARIA Se presenta después de 24 horas pero antes de seis semanas en el postparto.

RETENCION DE PLACENTA NO ADHERIDA

La placenta de implantación normal se desprende con la primera o segunda contracción uterina después del parto, dentro de los primeros quince minutos.Si se esperan 45 minutos después del parto solo en 1 o 2 % de los casos se producirá el desprendimiento placentario.El tratamiento de la placenta retenida no adherida se hace mediante separación manual y extracción.

RETENCION DE PLACENTA ADHERIDA

Se desconocen las razones de la adherencia anormal de la placenta, pero se piensa que resulta de la implantación del cigoto en una zona de endometrio defectuoso.

El musculo uterino está expuesto y el trofoblasto y las vellosidades coriónicas invaden el miometrio. No hay zona de separación entre la placenta y la decidua. Los intentos por retirar la placenta de la forma habitual, por consiguiente, no tienen éxito y pueden causarse laceraciones o perforación de la pared uterina.

La adherencia puede ser parcial o completa y se reconocen los siguientes grados:- Placenta ácreta: penetración leve del trofoblasto placentario en el miometrio.- Placenta íncreta: penetración profunda de la placenta en el miometrio.- Placenta pércreta: la placenta perfora el útero.

SUBINVOLUCION UTERINA

La subinvolución se define como un retraso en el retorno del cuerpo uterino a su tamaño y función normales.Los casos de subinvolución incluyen la reducción de la circulación por malas posiciones y prolapsos, miomas, retención de productos de la concepción, infección y enfermedad trofoblástica gestacional.

TRATAMIENTO

• Administración profiláctica de 20 UI de Oxitocina• Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga vacía).• Ante falta de respuesta, descartar otras causas• Misoprostol VO o rectal, Metilergonovina IM (no en HTA)• Reposición del Vol. Intravascular.• Sonda Foley• Si no hay recuperación de parámetros hemodinámicos con

aporte inicial de 3000 ml de cristaloides, se debe iniciar la transfusión sanguínea (PG, PFC, Crioprecipitado)

• Ligadura de las arterias uterinas / Histerectomía /Ligadura de las arterias hipogástricas

• Embolización selectiva de los vasos sangrantes.

DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA

DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS INMEDIATOS R/C PERDIDA EXCESIVA DE SANGRE S/A ATONIA UTERINA, DESGARROS O INVERSION UTERINA.

ALTERACION DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA R/C EXCESO DE PÉRDIDA DE SANGRE E/P PALIDEZ DE LA PIEL A LA ELEVACIÓN Y CAMBIOS DE PRESIÓN ARTERIAL.

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS TARDIO R/C PERDIDA EXCESIVA DE SANGRE S/A RETENCION DE PLACENTA O SUBINVOLUCION.

DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C PERDIDA DE SANGRE S/A ATONIA UTERINA, LACERACIONES O FRAGMENTOS DE PLACENTA RETENIDOS.

Diagnósticos de Enfermería

Cuidados de Enfermería• Tomar los signos vitales cada 15 minutos.• Vigilar la administración de oxitócicos.• Valorar la consistencia del fondo y la presencia de loquios

normales en cuanto a su color, cantidad y presencia de coágulos.

• Si se detecta útero blando y pastoso se aplica un masaje hasta que éste sea firme.

• Valorar la aparición de los signos de anemia, cansancio, palidez, cefalea, sed.

• Vigilar el estado de las mamas (dolor a la palpación, enrojecimiento, firmeza, presencia de calostro, temperatura.

• Favorecer la lactancia materna.• Se debe monitorizar la diuresis para determinar que la

reposición de líquidos y la perfusión renal sean adecuadas, y se comunica si la diuresis es inferior a 30ml/h.

• Se brinda explicaciones a la mujer y familiares relacionados con los fundamentos de los procedimientos y la necesidad de actuar sin dilatación.

• Asegurar el descanso de la mujer puérpera.