INTRODUCCIN - El desprendimiento de placenta (tambin llamado desprendimiento prematuro de placenta) se refiere a la hemorragia en la interfaz de la decidua placentaria que causa el desprendimiento parcial o total de la placenta previa al parto del feto. El diagnstico es tpicamente reservado para los embarazos de ms de 20 semanas de gestacin. Los principales hallazgos clnicos son sangrado vaginal y dolor abdominal, a menudo acompaado por contracciones uterinas hipertnicas, sensibilidad uterina y una frecuencia cardaca fetal (FCF) patrn desalentador.

Desprendimiento es una causa importante de morbilidad materna y perinatal y la mortalidad perinatal. La tasa de mortalidad perinatal es de aproximadamente 12 por ciento (frente al 0,6 por ciento de los nacimientos no desprendimiento) [1]. La mayora de las muertes perinatales (hasta el 77 por ciento) se producen en el tero; muertes en el perodo postnatal se relacionan principalmente con el parto prematuro [1-4]. Sin embargo, la mortalidad perinatal asociada con desprendimiento parece estar disminuyendo [1].

INCIDENCIA - El desprendimiento de placenta complica 0,4 a 1 por ciento de los embarazos [5-7]. La incidencia parece ir en aumento, posiblemente debido al aumento en la prevalencia de factores de riesgo para el trastorno y / oa cambios en la determinacin de los casos [7,8]. En una revisin, de 40 a 60 por ciento de abruptions ocurri antes de las 37 semanas de gestacin y el 14 por ciento se produjo antes de 32 semanas [6]. Sin embargo, las tasas de gestacin de incidencia especficas por edad varan considerablemente dependiendo de la etiologa [9,10].

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA - La causa inmediata de la separacin prematura de la placenta es la ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconecta con las vellosidades de anclaje de la placenta. En raras ocasiones, la hemorragia se origina en los vasos del feto-placentaria. La acumulacin de sangre divide la decidua, separacin de una capa delgada de decidua con su desprendimiento de la placenta del tero. El sangrado puede ser pequeo y autolimitada, o puede continuar para diseccionar a travs de la interfaz de la placenta decidua, llevando a la completa o casi completa separacin de la placenta. La parte individual de la placenta no puede intercambiar gases y nutrientes; cuando la unidad fetoplacentaria restante es incapaz de compensar esta prdida de la funcin, el feto se ve comprometida.

La etiologa de la hemorragia en la decidua basal sigue siendo especulativa en la mayora de los casos, a pesar de una amplia investigacin clnica y epidemiolgica. Una pequea proporcin de todos los abruptions estn relacionados con sucesos repentinos mecnicos, tales como traumatismo cerrado abdominal [11] o descompresin uterina rpida, que causan cizallamiento de la placenta inelstica debido a estiramiento o contraccin de la pared uterina subyacente [9,10] sbita. En los accidentes de vehculos de motor, un factor adicional es rpida aceleracin-deceleracin del tero, lo que provoca estiramiento uterino sin estiramiento placentaria concomitante, conduciendo a una fuerza de corte entre la placenta y la pared uterina. Aunque an menor trauma puede estar asociada con un mayor riesgo de parto prematuro, trauma materna severa se asocia con un mayor riesgo seis veces mayor de desprendimiento [12].

Anomalas uterinas, el consumo de cocana y fumar son causas menos comunes adicionales de desprendimiento. Anomalas uterinas (por ejemplo, el tero bicorne), sinequias uterinas y leiomioma son mecnicamente y biolgicamente sitios inestables para la implantacin de la placenta; desprendimiento en estos sitios puede ser debido a decidualization y / o de cizallamiento insuficiente. Implantacin trofoblstica subptima tambin puede explicar el aumento del riesgo de desprendimiento entre las mujeres con una cesrea previa (OR 2,3; IC del 95%: 01/05 a 03/06) [13]. El efecto fisiopatolgico de la cocana en la gnesis de desprendimiento se desconoce, pero puede estar relacionada con la vasoconstriccin inducida por la cocana conduce a la isquemia, la vasodilatacin refleja, y la alteracin de la integridad vascular. Hasta un 10 por ciento de las mujeres que usan cocana en el tercer trimestre tendr un desprendimiento de la placenta [14-16]. El mecanismo subyacente a la relacin entre fumar cigarrillos y desprendimiento tampoco est claro. Una hiptesis es que los efectos vasoconstrictores de fumar causan hipoperfusin placentaria, lo que podra resultar en isquemia decidual, necrosis y hemorragia que conduce a la separacin de la placenta [17,18].

La mayora de abruptions parecen estar relacionados a un proceso de la enfermedad crnica de la placenta. En estos casos, las anomalas en el desarrollo temprano de las arterias espirales conducen a necrosis decidual, inflamacin de la placenta y, posiblemente, de miocardio, y en ltima instancia, la interrupcin vascular y sangrado [9,10,19-21]. Hemorragia arterial alta presin en la zona central de la placenta lleva a un rpido desarrollo de las manifestaciones clnicas potencialmente mortales de desprendimiento (por ejemplo, sangrado severo, maternal coagulacin intravascular diseminada, la frecuencia cardaca fetal [FCF] Las anomalas). Hemorragia venosa baja presin, por lo general en la periferia de la placenta (desprendimiento marginal), es ms probable que resulte en las manifestaciones clnicas que se producen con el tiempo (por ejemplo, sangrado luz intermitente, oligohidramnios, retraso del crecimiento fetal) [22].

La trombina desempea un papel clave en las consecuencias clnicas de desprendimiento de la placenta, y puede ser importante en su patognesis, tambin. Se forma a travs de dos vas: en una va, hemorragia decidual conduce a la liberacin de factor tisular (tromboplastina) a partir de clulas deciduales, que genera la trombina [23]. En la otra va, la hipoxia decidual induce la produccin del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que acta directamente sobre las clulas endoteliales de la decidua para inducir la expresin aberrante de factor tisular, que luego genera la trombina [24]. La produccin de la trombina puede conducir a la siguiente secuelas clnicas:

hipertona y las contracciones uterinas, como la trombina es un potente agente, directa uterotnica [25]. Aumento de expresin de metaloproteinasas de la matriz [23], la regulacin de genes implicados en la apoptosis [24], y la expresin inducida de citocinas inflamatorias (predominantemente interleucina-8), que conduce a la necrosis del tejido y la degradacin de la matriz extracelular [24,26,27 ]. Un crculo vicioso entonces sobreviene, lo que resulta en una mayor perturbacin vascular, ya menudo conduce a la iniciacin del trabajo y de la ruptura de las membranas (algoritmo 1).

En las mujeres con rotura prematura de membranas, aumenta el riesgo de desprendimiento de la placenta con el aumento de la latencia, lo que sugiere que la inflamacin posterior a la ruptura de la membrana puede inducir en lugar de ser el resultado de la cascada de eventos que conducen a la separacin de la placenta [28-32]. Inicio de la coagulacin. Si se libera una enorme cantidad de factor tisular (tromboplastina), se genera una enorme cantidad de trombina y entra en la circulacin materna durante un breve perodo de tiempo [33]. Esto sobrepasa los mecanismos de control de la hemostasia, sin dar tiempo suficiente para la recuperacin de los mecanismos de compensacin. La consecuencia clnica es una profunda ditesis hemorrgica sistmica y, debido a la deposicin de fibrina intravascular generalizada, la lesin del tejido isqumico y la anemia hemoltica microangioptica (es decir, la coagulacin intravascular diseminada [DIC]). retirada funcional progesterona por reduccin de la expresin de receptores de progesterona en las clulas deciduales, que inicia o contribuye a la contractilidad uterina [34].CLNICA

Factores de riesgo - Los principales factores de riesgo de desprendimiento de la placenta en embarazos nicos y dobles se describen en la tabla (tabla 1) [5]. El tabaquismo es uno de los pocos factores de riesgo modificables de desprendimiento: se asocia con un mayor riesgo 2,5 veces mayor de desprendimiento suficientemente grave como para causar la muerte del feto y el riesgo aumenta en un 40 por ciento para cada paquete por da fumaban [35]. La combinacin de tabaquismo y la hipertensin tiene un efecto sinrgico sobre el riesgo de desprendimiento de la [36]. Mujeres hipertensas tienen un riesgo cinco veces mayor de desprendimiento grave en comparacin con las mujeres normotensas, y el tratamiento antihipertensivo no parece reducir el riesgo de desprendimiento de la placenta en mujeres con hipertensin crnica [37].

Anticuerpos tiroperoxidasa elevados y el hipotiroidismo se han asociado con desprendimiento en algunos estudios. Por ejemplo, un estudio inform que el desprendimiento de placenta estaba presente con mayor frecuencia en las mujeres con hipotiroidismo subclnico en comparacin con los controles eutiroideos [38]. Sin embargo, la mayora de las mujeres con desprendimiento no se ven afectados, estos diagnsticos no son altamente predictivos de desprendimiento, y no hay evidencia de que el tratamiento de los pacientes asintomticos se reducir el riesgo de desprendimiento. (Ver "El hipotiroidismo durante el embarazo: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento", apartado de los "Complicaciones del embarazo.)

Un modesto aumento en el riesgo de desprendimiento tambin se ha observado en las mujeres con asma (OR ajustada 1,22, 95% CI 1,09-1,36) [39]. Un estudio de casos y controles seal que los embarazos complicados por desprendimiento eran casi el doble de probabilidades de estar asociado con anomalas congnitas fetales que los embarazos sin desprendimiento (OR 1,92; IC del 95%: 1,6 a 2,52), especialmente cuando el feto se restringe el crecimiento [40] .

Desprendimiento agudo

Paciente de presentacin - Las mujeres con un desprendimiento agudo clsicamente presente con la aparicin brusca de sangrado vaginal, abdominal leve y / o dolor de espalda, y las contracciones uterinas a moderada. El dolor de espalda es prominente cuando la placenta est en la pared posterior del tero. El tero es a menudo la empresa, y puede ser rgido y tierna.

Las contracciones son generalmente de alta frecuencia y baja amplitud, sino un patrn de contraccin tpica de la mano de obra tambin es posible y el trabajo pueden proceder rpidamente.

Rangos de sangrado vaginal de leves y clnicamente insignificante a severa y mortal. La prdida de sangre puede estar subestimada por el sangrado puede ser retenida detrs de la placenta y por lo tanto difcil de cuantificar. La cantidad de sangrado vaginal se correlaciona mal con el grado de separacin de la placenta y no sirve como un marcador til de riesgo fetal o materna inminente. La hipotensin materna y la frecuencia cardaca fetal (FCF) anomalas, sin embargo, sugieren separacin clnicamente significativo que podra causar la muerte fetal y la morbilidad materna severa. Cuando la separacin de la placenta es superior al 50 por ciento, coagulacin intravascular diseminada aguda y muerte fetal son comunes [41,42].

En 10 a 20 por ciento de los desprendimientos placentarios, los pacientes presentan slo trabajo de parto prematuro, y ningn o escaso sangrado vaginal. En estos casos, denominados 'desprendimiento oculta,' todo o la mayor parte de la sangre queda atrapada entre las membranas fetales y la decidua, en lugar de escapar a travs del cuello uterino y la vagina [41]. Por lo tanto, en las mujeres embarazadas con dolor y uterinos abdominales contracciones, incluso una pequea cantidad de sangrado vaginal debera incitar a cerca de la madre y la evaluacin fetal por desprendimiento de la placenta. En otros casos, un pequeo desprendimiento oculta puede ser asintomtica y slo reconocida como un hallazgo incidental en una ecografa.

En ocasiones, los signos y sntomas del desprendimiento se desarrollan despus de la descompresin uterina rpida, como despus de la rotura incontrolada de membranas en la fijacin de polihidramnios o despus del parto del primer gemelo. Los signos y sntomas del desprendimiento tambin pueden ocurrir despus de un traumatismo abdominal de la madre o un accidente automovilstico. En estos casos, desprendimiento de la placenta generalmente se presenta dentro de las 24 horas del evento precipitante y tiende a ser grave. La presentacin clnica y la evaluacin obsttrica de vctimas de trauma embarazadas se describen en detalle por separado. (Ver "El trauma en el embarazo", seccin "Evaluacin y manejo de trauma mayor '.)

Los hallazgos de laboratorio - El grado de hemorragia materna se correlaciona con el grado de anormalidad hematolgica; niveles de fibringeno tienen la mejor correlacin con la gravedad de la hemorragia [43]. / Se informan los valores de fibringeno iniciales de 200 mg dl tener el 100 por ciento de valor predictivo positivo para la hemorragia postparto severa, mientras que los niveles de 400 mg / dl tienen un valor predictivo negativo del 79 por ciento [44]. Leve separacin / hemorragia no puede asociarse con anormalidades de las pruebas de uso comn de la hemostasia.

Cuando es grave puede conducir a una coagulacin intravascular diseminada (CID). DIC ocurre en el 10 a 20 por ciento de abruptions graves con la muerte del feto. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada en los adultos", seccin "Evaluacin diagnstica".)

El diagnstico de CID aguda se confirma mediante la demostracin de una mayor generacin de trombina (por ejemplo, disminucin del fibringeno) y el aumento de la fibrinlisis (por ejemplo, los productos de degradacin de la fibrina elevadas [FDP] y dmero D). Sin embargo, los hallazgos de laboratorio indicativos de DIC leves deben ser interpretados con precaucin durante el embarazo debido a los aumentos normales relacionadas con el embarazo en la concentracin de casi todos los factores de la coagulacin y una leve disminucin en el recuento de plaquetas normales. (Ver "Los cambios hematolgicos en el embarazo".)

La prueba de Kleihauer-Betke es positiva en una pequea proporcin de abruptions. Hay poca correlacin entre los resultados de esta prueba y la presencia o ausencia de desprendimiento [41,45-47].

Incluso antes de los hallazgos clnicos o ecogrficos de desprendimiento, puede haber marcadores tempranos de enfermedad de la placenta isqumica detectada durante la atencin prenatal de rutina. Anomalas de analitos aneuploida suero materno (por ejemplo, el aumento de alfa fetoprotena o gonadotropina corinica humana, disminuyeron el embarazo asociada a la protena plasmtica A o estriol no conjugado no explicada por anomalas fetales) llevar a un riesgo 10 veces mayor de la posterior desprendimiento [48-52].

Imaging - Identificacin de un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecogrfico clsico de desprendimiento de la placenta (imagen 1). Hematomas retroplacentario tienen un aspecto variable; pueden aparecer slido, complejo, e hipo, hiper o iso-ecoico comparacin con la placenta. Hipoecogenicidad y sonolucency son caractersticas de resolver en lugar de hematomas aguda (imagen 2).

Ya sea un hematoma se identifica depende de la magnitud de la hemorragia, la cronicidad de la hemorragia, y la medida en que la sangre ha escapado a travs del cuello uterino (imagen 3A-B y la imagen 4A-B). Aunque los peores resultados parecen ocurrir cuando hay pruebas ecogrficas de un hematoma retroplacentario [53], la ausencia de hematoma retroplacentario no excluye la posibilidad de desprendimiento grave porque la sangre no puede recopilar detrs del tero. La sensibilidad de los resultados de la ecografa para el diagnstico de desprendimiento es slo del 25 al 50 por ciento [54-56], pero el valor predictivo positivo es alto (88 por ciento) cuando los hallazgos ecogrficos sugestivos de desprendimiento estn presentes [54,57].

Una bsqueda exhaustiva de otros hallazgos en pacientes sintomticos puede mejorar la sensibilidad y especificidad de la ecografa. Estos resultados incluyen colecciones subcorial de lquido (incluso a distancia desde el sitio de fijacin de la placenta), escombros ecognico en el lquido amnitico o de la placenta engrosada, especialmente si brilla con movimiento materna (signo "Jello") [57].

La resonancia magntica puede detectar abruptions perdidas por ecografa, pero aument la certeza del diagnstico es poco probable que cambie de direccin o ser rentable [58,59].

Consecuencias - Para la madre, las posibles consecuencias de desprendimiento se relacionan principalmente con la gravedad de la separacin de la placenta, mientras que los riesgos para el feto estn relacionados tanto con la gravedad de la separacin y la edad gestacional en la que se produce la entrega [2,9, 10,41,42,60-64]. Con la separacin de la placenta leve, puede haber efectos adversos significativos. Como aumenta el grado de separacin de la placenta, los riesgos maternos y perinatales tambin aumentan [2,41,42,60,65].

Materna:

Prdida excesiva de sangre y DIC generalmente requieren transfusiones de sangre y pueden llevar a un shock hipovolmico, insuficiencia renal, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia multiorgnica, la histerectoma periparto y, rara vez, la muerte [6,41]. parto por cesrea de emergencia para las indicaciones fetales o maternasFetal y neonatal:

morbilidad perinatal y la mortalidad relacionadas con la hipoxemia, la asfixia, bajo peso al nacer, y / o parto prematuro [1,2,42,60-62,65-67]. restriccin del crecimiento fetal (con desprendimiento crnico) (ver "desprendimiento crnico" ms adelante) [2,42,60,61,65,68].En los estudios basados en la poblacin, la tasa de mortalidad perinatal es de aproximadamente 12 por ciento (frente al 0,6 por ciento de los nacimientos sin desprendimiento) [1-4]. Ms del 50 por ciento de las muertes perinatales relacionadas con desprendimiento-son nacidos muertos por asfixia intrauterina, que generalmente se produce cuando ms del 50 por ciento de la placenta se desprende [6]. El desprendimiento de placenta est implicado en hasta un 10 por ciento de los nacimientos prematuros y la muerte perinatal est relacionada con el parto prematuro en al menos 30 por ciento de los casos [41,42,65]. El parto prematuro puede ser iatrognica debido a la condicin fetal o materna desalentador, o puede estar relacionada con el parto prematuro o la ruptura prematura de membranas [41].

Asfixia fetal, parto prematuro y la restriccin del crecimiento puede estar asociada con secuelas a corto y largo plazo. Un estudio de 29 recin nacidos de embarazos complicados por desprendimiento en una mediana de 29 semanas de gestacin report un incremento de 10 veces en la leucomalacia periventricular en comparacin con los recin nacidos coincidentes en embarazos sin desprendimiento; la tasa de leucomalacia periventricular fue del 34 por ciento [69]. (Ver "Las complicaciones a corto plazo del beb prematuro" y "efectos sistmicos de la asfixia perinatal" y "pequeos para la edad gestacional infantil" y "Las complicaciones a largo plazo del beb prematuro".)

Patologa placentaria - En una serie grande, el examen macroscpico de la placenta en el parto revel las siguientes frecuencias estimadas de separacin de la placenta: la separacin de la placenta de menos de 25 por ciento (54 por ciento); Separacin de la placenta de 25 a 49 por ciento (16 por ciento); Separacin de la placenta de 50 a 74 por ciento (13 por ciento); separacin de ms del 75 por ciento de la placenta (17 por ciento) [42].

El examen histopatolgico de la placenta poco despus de un desprendimiento de placenta aguda puede no revelar ninguna anormalidad. En los casos menos agudos, la organizacin de un hematoma retroplacentario dentar el parnquima puede observarse [20]. Infartos recientes pueden estar presentes y se caracterizan por la preservacin de la arquitectura de las vellosidades del estroma, degeneracin eosinoflica del sincitiotrofoblasto, y la aglutinacin de las vellosidades con neutrfilos intervellosos dispersos. Estos infartos toman aproximadamente cuatro a seis horas para desarrollarse.

Los hallazgos histolgicos, como retromembranous difusa y / o hemorragias intradecidual, histiocitos pigmentadas, irregular trombos intervelloso basal, y hemorragia reciente del estroma velloso, no son especficos para el diagnstico. Evidencia histolgica de hemorragia decidual se observ en 2 a 4 por ciento de las entregas; la mayora de los casos estn asociados con ruptura prematura de membranas o parto prematuro en lugar de un diagnstico clnico de desprendimiento [41,70].

Recurrencia - Las mujeres con desprendimiento de la placenta se encuentran en varias veces mayor riesgo de desprendimiento en un embarazo posterior [71-76]. El riesgo de recurrencia se ha informado a ser de 5 a 15 por ciento, en comparacin con una incidencia de lnea de base de 0,4 a 1,3 por ciento en la poblacin general [72,77,78]. Despus de dos abruptions consecutivos, el riesgo de un tercio se eleva a 20 a 25 por ciento [76,79]. El riesgo de recurrencia es mayor despus de un desprendimiento grave que despus de un desprendimiento leve, y las hermanas de la mujer parece estar en mayor riesgo de tener tambin un desprendimiento de placenta (OR 01.07 a 02.01) [76]. Cuando el desprendimiento es lo suficientemente grave como para matar el feto, hay una incidencia de el mismo resultado del 7 por ciento en un embarazo futuro [80].

El desprendimiento de placenta, la preeclampsia y restriccin del crecimiento intrauterino parecen ser manifestaciones clnicas variables de hipoperfusin uteroplacentario, hipoxia crnica, y la isquemia uteroplacentaria [68,81-84]. En grandes estudios de cohortes retrospectivos, las mujeres que dieron a luz a un beb con restriccin del crecimiento en su primer embarazo tenan un mayor riesgo de sufrir un desprendimiento de placenta en el embarazo posterior [68], y las mujeres con preeclampsia en el primer embarazo llevan a un mayor riesgo de tener desprendimiento de placenta en el posterior embarazo [85,86].

Desprendimiento de la crnica - Las mujeres con experiencia desprendimiento crnica relativamente ligeros, crnica, sangrado intermitente y las manifestaciones clnicas de la enfermedad de la placenta isqumica que se desarrollan con el tiempo, como oligohidramnios (secuencia denominada crnica-desprendimiento oligohidramnios [87]), la restriccin del crecimiento fetal y la preeclampsia [29 , 30,68]. Tambin corren el riesgo de ruptura prematura de membranas.

Los estudios de coagulacin son normales. La ecografa puede identificar un hematoma placentario (retromembranous, marginal o central), y el examen de serie puede revelar restriccin y / o oligohidramnios crecimiento fetal. Desprendimiento en el segundo trimestre acompaado de oligohidramnios tiene un pronstico sombro, incluyendo altas tasas de muerte fetal, parto prematuro y la morbilidad neonatal grave o muerte [87-90].

El examen histolgico de la placenta puede mostrar lesiones crnicas, como deciduitis crnica (linfocitos con o sin clulas plasmticas), piso necrosis decidual materna, villitis, vasculopata decidual (en concreto, en los vasos del rollo de membrana extraplacental), infarto placentario, trombosis intervelloso , trastornos del desarrollo de las vellosidades, y depsito de hemosiderina [20].

DIAGNSTICO - El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta es principalmente clnico, pero los hallazgos de imagen, de laboratorio y estudios anatomopatolgicos post-parto puede ser utilizado para apoyar el diagnstico clnico. Las mujeres con desprendimiento agudo clsicamente se presentan con la aparicin brusca de leve a moderada hemorragia vaginal y abdominal y / o dolor de espalda, acompaado por contracciones uterinas. El tero ha aumentado el tono / rigidez y puede estar sensible durante y entre las contracciones. En los pacientes con sntomas clsicos, anormalidades fetales del ritmo cardaco (FCF) o muerte fetal intrauterina y / o coagulacin intravascular diseminada apoyar fuertemente el diagnstico clnico e indicar extensa separacin de la placenta.

La ecografa es til para identificar un hematoma retroplacentario y para excluir otros trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor abdominal (ver "diagnstico diferencial" ms adelante). Un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecogrfico clsico y apoya firmemente el diagnstico clnico, pero est ausente en muchos pacientes con desprendimiento.

Posparto, la ausencia de hallazgos caractersticos de la placenta no excluye el diagnstico. En un estudio multicntrico de casos y controles, evaluacin bruta y estandarizada histopatolgico de la placenta slo fue capaz de confirmar un diagnstico clnico fuerte en el 30 por ciento de los casos (49/162) [20].

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - En las mujeres embarazadas con sospecha de desprendimiento, el diagnstico diferencial de sangrado vaginal acompaada de dolor y contracciones incluye mano de obra, placenta previa, ruptura uterina y hematoma subcorial.

Los signos y sntomas de parto tienen un inicio ms gradual que los de desprendimiento. El inicio del parto (parto prematuro o trmino) se caracteriza por contracciones uterinas leves a intervalos poco frecuentes y / o irregulares; las contracciones se vuelven ms regular y doloroso en el tiempo y estn acompaados por la dilatacin y / o borramiento cervical. El moco que se ha acumulado en el cuello del tero se puede descargar como secreciones, rosa, o un poco sangrientas (es decir, tapn de moco, manchado de sangre), a veces varios das antes de que comience el trabajo. El parto prematuro se asocia generalmente con menos sangrado, menos rigidez uterina, menos dolor abdominal, y un menor nmero de contracciones de alta frecuencia en comparacin con desprendimiento; sin embargo, hay una superposicin en los sntomas desde desprendimiento puede desencadenar la mano de obra. (Consulte "Descripcin general de trabajo de parto prematuro y nacimiento".)

La presentacin clnica caracterstica de la placenta previa es un sangrado vaginal sin dolor despus de 20 semanas de gestacin; Sin embargo, 10 a 20 por ciento de las mujeres actuales, junto con las contracciones uterinas asociados con la hemorragia. Por lo tanto, el desprendimiento y la placenta previa pueden ser difciles de distinguir clnicamente desde desprendimiento no puede estar asociada con dolor significativo y placenta previa puede no ser indoloro. En las mujeres embarazadas con sangrado vaginal, un examen de ultrasonido se debe realizar para determinar si la placenta previa es la fuente. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y curso de la placenta previa".)

La ruptura uterina es ms comn en las mujeres con una histerectoma previa. Los signos de ruptura uterina pueden incluir las alteraciones bruscas de la frecuencia cardaca fetal de aparicin (FCF), sangrado vaginal, dolor abdominal constante, el cese de las contracciones uterinas, la recesin de la parte que se presenta, y hipotensin materna y taquicardia. Muchos de estos sntomas son comunes a desprendimiento debido a la rotura uterina a menudo conduce a la separacin de la placenta. (Ver "La rotura del tero sin cicatrices" y "dehiscencia uterina y ruptura despus de una cesrea anterior.")

Se cree hematoma subcorial el resultado de desprendimiento parcial de las membranas corinicas de la pared uterina, en contraste con desprendimiento, que es debido al desprendimiento de la placenta de la pared uterina [91]. Los pacientes son un ligero sangrado vaginal asintomtica o experiencia. En contraste con desprendimiento, dolor abdominal suele ser ausente, una minora de los pacientes experimentan calambres o contracciones, y el diagnstico se hace generalmente antes y no despus de 20 semanas de gestacin [92]. El diagnstico se basa en los hallazgos ecogrficos de una zona de media luna en forma de hipoecoica o anecoica detrs de las membranas fetales, que tambin pueden elevar el borde de la placenta [93]. Las mujeres con hematomas subcorial tienen un mayor que cinco veces ms riesgo de desarrollar un desprendimiento de placenta, as como otras complicaciones del embarazo (por ejemplo, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas) [93].Determinar la causa de desprendimiento - La causa de la mayora de los desprendimientos no se puede determinar con certeza. Una historia clnica detallada y un examen fsico pueden identificar factores de riesgo para el trastorno, como el tabaquismo, la hipertensin / preeclampsia, consumo reciente de cocana, el trauma, la descompresin uterina rpida, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, o antecedentes de desprendimiento de placenta, la preeclampsia, o la entrega de un recin nacido pequeo para la edad gestacional.Aunque el uso de la cocana puede causar desprendimiento, no realizamos rutinariamente investigacin de la toxicologa en todos los pacientes con desprendimiento de la placenta sin explicacin. Obtenemos las pruebas de toxicologa de orina en pacientes con factores de riesgo para el consumo de sustancias [94]. (Consulte "trastorno por consumo de sustancias: Principios para el reconocimiento y la evaluacin en la atencin mdica general" y "Visin general de abuso de sustancias en las mujeres embarazadas".)No se recomienda el cribado de laboratorio para las condiciones subyacentes, como el hipotiroidismo subclnico, en el momento de la presentacin, ya que proporciona poca ayuda en la evaluacin aguda o gestin de desprendimiento.INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas educacin del paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

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tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El desprendimiento de placenta (The Basics)")RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El desprendimiento de placenta se refiere a la separacin parcial o completa de la placenta antes del parto del feto. (Consulte "Introduccin" arriba.) abruptions mayora placentarios estn relacionados con un proceso patolgico vascular crnica, pero algunos se deben a eventos agudos, tales como trauma o vasoconstriccin. La causa inmediata de la separacin de la placenta es la ruptura de los vasos sanguneos maternos en la decidua basal. La posterior liberacin del factor tisular y la generacin de trombina plomo a muchas de las secuelas clnicas de desprendimiento agudo. (Ver "Patognesis y fisiopatologa 'arriba.) Factores de riesgo de desprendimiento de la placenta se enumeran en la tabla (tabla 1). (Consulte "factores de riesgo" ms arriba). Los sntomas y signos de desprendimiento de la placenta aguda clsicos son sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, rigidez uterina y ternura, y posiblemente un ritmo desalentador cardaca fetal (FCF) el rastreo. En 10 a 20 por ciento de los desprendimientos placentarios, los pacientes presentan slo trabajo de parto prematuro, y no hay sangrado vaginal. Algunos abruptions son asintomticos. La cantidad de sangrado no se correlaciona bien con el grado de hemorragia materna y no puede ser utilizado como un marcador para medir la gravedad de la separacin prematura de la placenta. Alteraciones de la FCF sugieren separacin clnicamente significativo que podra causar la muerte del feto. (Ver 'presentacin del Paciente' arriba.) Un cogulo retroplacentario es el hallazgo ecogrfico clsico de desprendimiento de la placenta, pero no siempre est presente. (Ver 'Imaging' arriba.) Cuando la separacin de la placenta es superior al 50 por ciento, coagulacin intravascular diseminada aguda y muerte fetal son comunes. (Ver 'Los hallazgos de laboratorio' de arriba y "consecuencias" ms arriba). En contraste con desprendimiento agudo, los pacientes con experiencia crnica placenta desprendimiento relativamente ligero, crnico, sangrado intermitente y presentan manifestaciones clnicas que se desarrollan con el tiempo, como oligohidramnios, retraso del crecimiento fetal y la preeclampsia. (Ver 'desprendimiento crnico "arriba.) El diagnstico de desprendimiento aguda es clnico y sobre la base de la aparicin brusca de leve a moderada hemorragia vaginal y abdominal y / o dolor de espalda, acompaado por contracciones uterinas. Un cogulo retroplacentario es el hallazgo ecogrfico clsico y apoya firmemente el diagnstico clnico, pero est ausente en muchos pacientes con desprendimiento. En los pacientes con sntomas clsicos, alteraciones de la FCF o muerte fetal intrauterina y / o coagulacin intravascular diseminada apoyar fuertemente el diagnstico clnico e indicar extensa separacin de la placenta. (Ver "Diagnstico" arriba.) Las mujeres con desprendimiento de la placenta se encuentran en varias veces mayor riesgo de desprendimiento en un embarazo posterior, especialmente si el desprendimiento fue grave. (Ver "La recurrencia" arriba.)