ACADEMIA DE VETERINARIA jose manuel.pdf · Acreditado por la Facultad de Veterinaria de la Universidad de León, ... Vigo, 1999. Ha sido el responsable del trabajo experimental en

ACADEMIA DE VETERINARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA

HISTORIA Y ACTUALIDAD DE LA CIRUGÍA DEL NERVIO PERIFÉRICO

DISCURSO DE INGRESO COMO ACADÉMICO CORRESPONDIENTE

Dr. D. JOSÉ MANUEL ALONSO DE VEGA

Y

DISCURSO DE PRESENTACIÓNA CARGO DEL ACADÉMICO DE NÚMERO

ILMO. SR. D. FRANCISCO D. ALONSO DE VEGA

Murcia, 19 de mayo de 2015

EDITA:

ACADEMIA DE VETERINARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA

El texto de este volumen se corresponde con el original y correccionesefectuadas por los autores

ISBN: 978-84-606-8152-6Depósito Legal:MU-517-2015

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Imprime: 42 lí[email protected]

ÍNDICE

Discurso de presentación de D. José Manuel Alonso de Vega a

cargo del Ilmo. Sr. Secretario General D. Francisco D. Alonso de Vega 5

Historia y Actualidad de la cirugía del nervio periférico 15

Agradecimientos 17

Introducción 18

Recuerdo histórico 19

-Primera época 19

-Segunda época 36

-Tercera época 58

-Cuarta época 67

Tipos o Grados de lesión 78

Tratamiento 82

Bibliografía 97

DISCURSO DE PRESENTACIÓN DEL

DR. D. JOSÉ MANUEL ALONSO DE VEGA

A CARGO DEL ACADÉMICO DE NÚMERO

ILMO. SR. D. FRANCISCO D. ALONSO DE VEGASECRETARIO GENERAL DE LA ACADEMIA DE VETERINARIA

DE LA REGIÓN DE MURCIA

DISCURSO DE PRESENTACIÓN

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Excmo. Sr. Presidente de la Academia de Veterinaria de la Región de Murcia

Excmos. e Ilmos. Académicos

Excmas. e Ilmas. Autoridades civiles y militares

Sras. y Sres.

En primer lugar quiero agradecer la asistencia a este Acto Solemne de

todos ustedes. Así mismo, mi agradecimiento al Sr. Presidente de esta Academia

y a todos mis compañeros Académicos por el honor que me han otorgado al

designarme como introductor del Nuevo Académico Correspondiente, que hoy

toma posesión, el Dr. D. José Manuel Alonso de Vega. Designación, que en aras

de la verdad, debo indicar que fue algo premeditado, pues tanto los aspectos

profesionales como los humanos y personales son conocidos por mí de primera

mano. Por todo ello estoy sumamente complacido.

Es preceptivo cumplir con lo establecido en los Estatutos y Reglamento

de esta Academia de Veterinaria y realizar una reseña que resalte no sólo

sus actividades profesionales sino también los aspectos más relevantes de la

personalidad, e intentaré en todo momento huir de los aspectos sentimentales,

y si en algún momento de esta presentación me afloran los sentimientos

fraternales, les ruego sepan disculparme.

José Manuel nace el 8 de julio de 1962 en un pequeño pueblo, paso

obligado del Camino de Santiago, Trobajo del Camino, próximo a la bimilenaria

y muy Regia capital del antiguo Reino de León, cuna del Parlamentarismo

y lugar donde pueden admirarse sus orígenes así como sus impresionantes

edificios góticos (la Pulcra leonina), románicos (San Isidoro y sus pinturas

reconocidas mundialmente) y renacentistas (el Hostal de San Marcos, antiguo

hospital de peregrinos, cárcel y Facultad de Veterinaria).

En este entorno lleno de historia transcurre su vida iniciando sus

estudios de Enseñanza Primaria en el Colegio Nuestra Señora del Perpetuo

Socorro de la mano de D. Teodoro Álvarez Martínez en el año 1968. Estudia

8 FRANCISCO D. ALONSO DE VEGA

la EGB en el Colegio de los P.P. Agustinos en el año 1973, para pasar en el año

1976 al Instituto Padre Isla donde finaliza el Bachillerato y el COU en 1980.

Algo verían en él sus profesores, que le estimularon desde un primer

momento a continuar los estudios y le inculcaron tanto los aspectos de la

ciencia como los relacionados con las humanidades. Tal es así que a la edad de

16 años leía con fluidez los clásicos griegos, en francés!!, lengua que domina

perfectamente, y en menor medida el inglés, y que fue el germen de su pasión

actual por los libros. Su biblioteca cuenta actualmente con más de 5000

volúmenes, que abarcan todas las áreas del saber.

Va transcurriendo su etapa adolescente, como la de cualquier otro

muchacho de la época, estudiando y realizando actividades propias del

momento, no mucho deporte, pero si una pasión que a ambos nos inculcó

nuestro progenitor, la pesca. Su habilidad era, y es encomiable. Lloviera,

nevara, con frio o calor, los fines de semana eran sagrados desde el momento

de la apertura de la veda. Se fijaba en las emergentes y efémeras, observaba

su color y características y con unas pocas hebras de torzal y unas barbillas

de pluma de gallo, indio o pardo, de La Cándana, confeccionaba unas moscas

artificiales que hacían las delicias de las “pintonas”. Que tardes de “sereno”!!!.

Tras finalizar sus estudios de bachillerato le surge un conflicto, ¿”que

hago ahora”?. En su mente ya estaba elaborado lo que podría haber sido su

futuro, la medicina, pero le embarga un cierto sentimiento de culpabilidad el

tener que romper de forma brusca el cordón umbilical con la casa paterna, y

tras una decisión muy meditada, decide continuar los estudios en León e inicia

la carrera de Veterinaria, trabajando al mismo tiempo, en la carnicería de sus

padres, lo que le permitió adquirir unos sólidos conocimientos de Anatomía y

Anatomía Comparada de los animales domésticos, así como una base quirúrgica

encomiable que le ha servido para el desarrollo de su profesión. Se licencia en

1987 y realiza el curso de Diplomado Especialista en Apicultura en el mismo

año y de Especialista en Inseminación Artificial ganadera un año más tarde.


9

Cumple con el Servicio militar en el Cuerpo de Veterinaria como

Agregado Veterinario responsable de los Establecimientos de Restauración

Colectiva de la Agrupación de Intendencia de la Reserva General, desde el 01

de Junio de 1987 hasta el 25 de Marzo de 1988, consiguiendo el respeto de toda

la tropa, mandos y Jefes al no permitir en ningún momento la distribución de

viandas inadecuadas y evitando posibles problemas de intoxicaciones en más

de una ocasión.

Finalizado este periodo, rompe definitivamente los lazos de unión

familiares (el destino lo tenía prefijado al nacer en el Camino de Santiago) y

actúa como Veterinario clínico, con labores de inseminación y reproducción

en la Cooperativa del Páramo, en Lugo, y posteriormente como veterinario

clínico en la empresa Vda. De Severiano Castro e Hijos. En 1990 instala una

Clínica Veterinaria en Nigrán, Pontevedra, ejerciendo como Veterinario clínico

no sólo en su lugar de asentamiento, si no que sus desplazamientos al resto de

las provincias gallegas era frecuente al igual que su actividad en el país vecino.

Actividad que sigue desarrollando con gran prestigio y reconocimiento entre

sus compañeros y los propietarios de sus pacientes.

Está casado con Sonsoles y es padre de dos hijas, Sonsoles (mi ahijada),

que continúa la saga de veterinarios, y dotada de unas excelentes cualidades

para el dibujo y la pintura, e Isabel, cuyas miras están puestas en la Ingeniería

aeroespacial.

Su inquietud le estimula a realizar la tesis doctoral, Nuevas

Aportaciones a la Reparación de los Nervios Periféricos Seccionados, en el

Conejo, mediante el uso del Neurotube, bajo la dirección del Prof. Dr. D. José

Manuel Gonzalo Cordero, Catedrático de Cirugía y Patología Quirúrgica de la

Facultad de Veterinaria de León, y el Dr. D. Carlos Irisarri Castro, obteniendo

el grado de Doctor el 24 de octubre de 1997, con la calificación APTO cum

laude. Este hecho le marcaría posteriormente.


Ha realizado diversos cursos de formación relacionados con su actividad

profesional.

Curso de Cardiología Clínica Veterinaria, Curso sobre Situación

española y mundial de la patología ovina y caprina, VII Curso Internacional

sobre Diagnóstico de las Virosis Respiratorias y Entéricas Bovinas, Director

de Instalaciones de Radiodiagnóstico Veterinario, Seminario de Anestesia

Veterinaria, Curso de Animales de Experimentación (Categoría B) y

actualmente dispone de la Categoría C, Jornada Pfizer Teórico-Práctica de

Cirugía de Columna, II Curso teórico-práctico de Odontología. Radiología

Dental y Cirugía Oral. Curso teórico-práctico Diagnóstico y Toma de Decisiones

en Cardiología Veterinaria, como algunos de los más reseñables.

Ha publicado artículos en revistas de ámbito nacional y de divulgación,

ha participado en congresos nacionales e internacionales con presentación de

comunicaciones y ha asistido, en calidad de oyente, a más de 30 simposios,

congresos y jornadas.

Ha formado parte de tribunales de Tesis Doctorales, participa en

las actividades formativas como Veterinario Titular de Clínica Veterinaria,

Acreditado por la Facultad de Veterinaria de la Universidad de León, participa

como Ponente en el 12 Curso Internacional de Urología. Taller de Microcirugía.

Microcirugía de Nervios Periféricos, Vigo, 1999.

Ha sido el responsable del trabajo experimental en la Tesis Doctoral del

Dr. Jesús Sandoval Gutiérrez, Análisis de la utilización de conductos de ácido

poliglicólico en la reparación de las lesiones de los nervios periféricos.

Estudio experimental en conejos. Universidad Complutense. Madrid, 1998,

y actualmente está incluido en el Grupo de Investigación Análisis químico y

efectos fisiológicos de biotoxinas y contaminantes ambientales y alimentarios.

(Código I&D CI8) de la Universidad de Vigo, Dpto. de Química Analítica y

Alimentaria, cuya Investigadora Principal es la Dra. Ana Gago Martínez.


11

Ha sido miembro del Claustro de la Universidad de León (por elección),

miembro de la Junta de la Facultad de Veterinaria de León (por elección),

Miembro de la Comisión ejecutiva de la Junta de Facultad de Veterinaria de

León (por elección), Alumno interno por oposición del Departamento de Pato-

logía Animal (Medicina Animal) de la Facultad de Veterinaria de la Universidad

de León, durante los Cursos Académicos 1983–1984, 1984–1985 y 1985–1986

y de la Unidad Docente de Parasitología de la Facultad de Veterinaria de la

Universidad de Murcia, durante el Curso Académico 1986-1987.

Ha participado como Colaborador del Director del Animalario, Prof. Dr. D.

Juan Carlos Illera del Portal, registrado por la Comunidad Autónoma de Ma-

drid con el Número de Registro EX 011U, desde el año 2002 hasta el año 2008.

Es Socio Numerario de la Asociación Española de Microcirugía desde

1996.

Miembro de la Asociación de Veterinarios Especialistas en Pequeños

Animales y Miembro del Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios de Pontevedra

con el nº Colegiado PO-386.

Está en posesión del Título de Capitán de Yate, el mar le apasiona, y

últimamente la agricultura tiene pocos secretos para él.

Recientemente, el 26 de marzo de 2015, ha sido nombrado Académico

Correspondiente electo en la Academia de Ciencias Veterinarias de Galicia.

Éste es un breve resumen de la personalidad y aspectos profesionales,

es empático, amigo de sus amigos, responsable en sus actuaciones, es un de-

voto de la buena gastronomía y de mejores caldos, y un excelente chef, que

disfruta haciendo y degustando. Es una persona que a diferencia de las que

piensan mucho las cosas y cuando proceden a su realización ya se ha pasado

el momento o de aquellas que las hacen sin pensar, con los errores que ello


conlleva, es de las que piensan mientras hacen y hacen mientras piensan, pues

de ellas es el futuro.

Su discurso sigue las pautas de la filosofía del lenguaje que ya esta-

bleciera Aristóteles (384-322 A.C.) quien distinguía tres tipos de lenguaje, el

que tenía relación con la función referencial del lenguaje, lo que se afirma o se

niega sobre la realidad donde se encuadraría el discurso científico, histórico y

periodístico, es decir, aporta la información, el logos apophantikós. Por otra

parte se encuentra el logos pragmatikós, que no pretende comunicar, sino

más bien promover a la acción, es el ejemplo del discurso publicitario, propa-

gandístico o simplemente de la conversación. Y el tercer tipo de lenguaje, logos

poetikós, en el que se incluye la poesía o la novela. Su disertación tiene algo

de los tres, y como señalaba Aristóteles, y el nuevo recipiendario lo realiza, se

debe dar prioridad a uno u otro tipo de lenguaje, dependiendo de a quien vaya

diririgido.

En su discurso de ingreso, Historia y actualidad de la cirugía del

nervio periférico, nos hace un recorrido por la historia, de cómo el hombre se

fue preocupando de la restauración de las lesiones de los nervios periféricos,

unas veces acertando y muchas otras con rotundos fracasos, pero que dio lugar

a que hoy en día, determinadas lesiones en esta pequeña pero importante parte

del organismo, la ciencia sea capaz de poderlas restaurar.

Dr. Alonso de Vega, La Academia de Veterinaria de la Región de Murcia

se siente orgullosa y honrada con que usted forme parte de esta Corporación.

Esperamos mucho de usted, pues el compromiso que acaba de adquirir le obli-

ga a ser Responsable, que lo es, y a llevar esta Academia por todos los lugares

de España y del extranjero, trabajar para ella, pero más importante, POR ella.

Es un Veterinario clínico que conoce perfectamente los problemas de la pro-

fesión, no sólo en este aspecto si no también los que afectan a la docencia de

Veterinaria en las Facultades y a los Colegios Oficiales de Veterinarios. Sus

aportaciones serán bienvenidas en el seno de esta Academia.


13

Hoy su padre, que seguro nos está viendo allá donde esté, y su madre,

se sentirán muy orgullosos de usted, a pesar de no poder acompañarnos en

este acto.

En nombre de todos mis compañeros Académicos, y en el mío propio,

hermano, te doy la bienvenida a esta digna Academia de Veterinaria de la Re-

gión de Murcia.

He dicho

DISCURSO DE INGRESO COMO ACADÉMICO CORRESPONDIENTE EN LA ACADEMIA DE VETERINARIA

DE LA REGIÓN DE MURCIA

HISTORIA Y ACTUALIDAD DE LA CIRUGÍA DEL NERVIO PERIFÉRICO

DR. D. JOSÉ MANUEL ALONSO DE VEGA

HISTORIA Y ACTUALIDAD DE LA CIRUGÍA DEL NERVIO PERIFÉRICO 17

AGRADECIMIENTOS

Excmo. Sr. Presidente de la Academia de Veterinaria de la Región de Murcia

Excmos. e Ilmos. Académicos

Señoras y Señores

Queridos amigos.

Quiero agradecer; A los Excelentísimos e Ilustrísimos Académicos, la

confianza depositada en mí, nombrándome Académico Correspondiente de esta

Academia de Ciencias Veterinarias de la Región de Murcia. Mi agradecimiento

más sincero a todos aquellos que votaron esta candidatura y espero cumplir

sus expectativas.

A mis profesores, por los buenos consejos que siempre me han brindado;

A mis amigos y familia, que comparten mi satisfacción hoy.

No me puedo olvidar de un eminente cirujano, amigo y maestro, el

Dr. Carlos Irisarri Castro que me inició en este pequeño gran mundo de la

microcirugía, al que debo mi pasión.

18 JOSÉ MANUEL ALONSO DE VEGA

INTRODUCCIÓN

Todos nos hemos preguntado alguna vez, cómo se las arreglarían

nuestros antepasados para reparar las lesiones producidas como consecuencia

de accidentes, traumatismos y fracturas en un entorno tan hostil. Vivían en

un estado de estrés permanente, atacados por el frío, el hambre y el miedo;

Recorrían la superficie helada en busca de alimento y refugio, utilizando las

herramientas rudimentarias de las que disponían. Pero con el tiempo fueron

evolucionando, y a estas herramientas (huesos, dientes, pedernales…..), que

tan diestramente habían esgrimido descuartizando a sus presas y en las luchas

tribales, les encontraron otra utilidad: perforar el cráneo para que pudiera salir

el demonio que allí vivía. Es posible que estos primeros humanos trataran sus

heridas siguiendo métodos intuitivos imitando en su conducta a los animales,

para acto seguido, convertir estas intuiciones en actos rituales dando origen al

sanador, curandero o chamán. Fue en el Neolítico cuando realmente comenzó

la verdadera evolución humana, dio forma a los distintos materiales de los

que disponía para obtener armas y utensilios, empezó a cultivar y seleccionar

especies vegetales comestibles, descubrió la cerámica y la rueda, pero lo más

relevante, fue la domesticación de los animales, lo que dio origen, sin ellos

saberlo, al nacimiento de las Ciencias Veterinarias. No está claro cuál fue el

origen de la domesticación pero Cid Díaz en 2004 citando a Sanz Egaña, resume

las teorías de la domesticación en tres apartados: tregua o reconocimiento

mutuo, domesticación, por utilidad e intervención del tótem. Cualquiera de

estas teorías o una combinación de ellas, dieron como resultado una revolución

alimenticia y, en consecuencia, un aumento de la población. Es evidente que

tendría que haber hombres dedicados al cuidado de la salud animal, aunque la

ausencia de documentos escritos nos obliga a guiarnos por hipótesis. Tenían

la necesidad de aliviar las dolencias, sin diferenciar los tratamientos humanos

y animales.


RECUERDO HISTÓRICO

Las primeras referencias a la Medicina Animal las encontramos en

el Papiro de Kahun (ca. 2230-1900 a. C.). Se describen enfermedades del

ganado y su tratamiento, al igual que enfermedades de perros y gatos. En 1862

fue descubierto El Papiro de Edwin Smith datado en el periodo de la XVIII

dinastía y recoge los datos más antiguos sobre Cirugía, aunque se cree que es

una copia de otro papiro más antiguo (3000 a 2500 a.C.), por la gramática, y el

vocabulario utilizados. Aparecen por primera vez términos médicos específicos

como: cerebro, fractura y convulsión, También se describen por vez primera

procesos fisiológicos, entre ellos: el retorno sanguíneo, el sistema nervioso y,

la importancia de la columna vertebral como centro de control y movimiento.

Se describen 48 casos de cirugía, lesiones de la cabeza, tórax y columna

vertebral, haciendo referencia a la semiología, el diagnóstico y el tratamiento,

estableciendo por primera vez tres grados de pronóstico: favorable, dudoso

y desfavorable. En posteriores papiros, como el de Ebers (1500 a. C.) y el de

Hearts (1550 a. C.) encontramos referencias a lesiones musculoesqueléticas.

PRIMERA ÉPOCA

Este periodo se refiere al despertar de la sabiduría médica, sus primeros

pasos, tanto de la anatomía como de las enfermedades y de las posibilidades

terapéuticas. Abarca desde la Medicina Helénica hasta el Renacimiento.

Tratar de poner fecha tanto anatómica como fisiológicamente al

término nervio en la historia, es una tarea imposible: el pasado guarda bien

sus secretos. Los griegos utilizaban en sus textos la palabra neura para

designar nervios, tendones y ligamentos, llevando a una confusión que duró

hasta el siglo XIX. La mayoría de los cirujanos no prestaban atención a estas

estructuras por desconocimiento, de ahí la gran cantidad de lesiones nerviosas

que producían cuando practicaban sus adoradas sangrías. La civilización griega


antigua, periodo comprendido entre los siglos XI o X a. C. hasta el siglo V a.

C., logró la unidad de los distintos pueblos diseminados por el vasto territorio

que abarcaban, marítimo y terrestre. Durante este prolongado periodo de

tiempo, los griegos estaban influenciados por las culturas que les precedieron,

la mesopotámica, las de las costas africanas y las de Oriente, absorbían todo su

conocimiento y mejoraban lo que no les gustaba. Así, la medicina pretécnica

con una sólida base mágica-teúrgica que ellos practicaban, la vemos reflejada

en los poemas de Homero, La Ilíada y La Odisea. Principalmente en La Ilíada,

los héroes eran guerreros y al mismo tiempo ejercían la medicina quirúrgica.

Aparecen descripciones detalladas de traumas y heridas de guerra en el

cráneo, tórax, abdomen y extremidades. En el Canto 5, verso 300, hace una

descripción de la rotura del nervio ciático. En el Canto 8, verso 320, describe

con detalle una lesión del plexo braquial asociada a una pedrada en el hombro,

y en el verso 78, nos narra la lesión producida por una flecha en el cerebelo

de un caballo; Esto pone en evidencia el grado de conocimiento anatómico y

la terminología empleada, lo que sirvió de base para la llegada de la medicina

racional.

En el siglo V a. C. y dentro de la Grecia clásica, nació Alcmeón de

Crotona, médico-filósofo, relacionado con la escuela pitagórica, fue pionero

en realizar disecciones anatómicas y llevó a cabo estudios detallados sobre los

ojos descubriendo el origen de los nervios ópticos, tal como se recoge en un

texto de Chalcidius:

demostranda igitur oculi natura est de qua cum

plerique alii tum Alcmaeo Crotoniensis in physicis

exercitotus quique primus exsectionem est ausus

Versa fundamentalmente sobre medicina, haciendo incursiones

en fisiología, demostrando ser un entusiasta investigador que realizaba

experimentos con animales. Este espíritu le llevó a la investigación científica en

los campos de la biología, la embriología y la anatomía, pudiendo ser el iniciador


de la Ciencia Experimental. Escribió una obra de la que se conservan escasos

fragmentos y es citada por escritores posteriores, como Galeno, quien afirmaba

que entre los antiguos encontramos escrita por Alcmeón, una obra Sobre la

Naturaleza (Peri Physeos). El médico-filósofo mantiene que la mayor parte de

las cosas eran parejas de opuestos (dúplices), y que la armonía de los contrarios

engendraba la salud. Después de diferenciar entre lo divino y lo humano,

establece una gran diferencia entre el hombre y los animales, llamándole

a aquel “animal pensante”, al afirmar, que el hombre difiere de los demás en

que es el único que piensa, mientras que los otros, sienten pero no piensan.

El gran acierto de Alcmeón fue situar el pensamiento, principio

rector del hombre, y las sensaciones, en el cerebro y no en el corazón, como

se pensaba. Las sensaciones viajaban de alguna manera a través de unos

conductos (nervios) hasta llegar al cerebro.

Años más tarde, surgió en la isla griega de Cos la figura médica más

universalmente conocida, Hipócrates (460-370 a. C.). La medicina debe a los

griegos dos grandes contribuciones: la persona de Hipócrates y la creación de

un método con origen en la idea de que todas las enfermedades son naturales.

Sus recursos principales son: el diagnóstico y el pronóstico. El primero, se

basaba en la exploración sensorial, la comunicación verbal con el enfermo y

el razonamiento, y el segundo, en la consideración de la enfermedad como un

proceso de descompensación de los humores corporales (Singer, 1966).

La obra fundamental de Hipócrates es el Corpus Hippocraticum.

Consta de 53 tratados recogidos en 72 libros, y es la recopilación del saber

médico de la época celosamente guardada en la biblioteca de la escuela de Cos.

Tres de ellos son atribuidos a Hipócrates, y tratan del aparato locomotor: Peri

agmon (Sobre las fracturas), Peri arthrom (Sobre las articulaciones) y

Mochlicus (Sobre los instrumentos de reducción).


Son muchas las alusiones acerca de los nervios en el tratado Hipocrático,

así como los síntomas por los que se puede deducir la existencia de una lesión

nerviosa:

…si el hombro (húmero) se luxa hacia atrás, se

origina una presión sobre los nervios, que tiene como

consecuencia una pérdida de sensibilidad….

Es muy buena la descripción anatómica y funcional del nervio cubital,

que en la traducción de Adams (1849) recibió el nombre de benumbing nerve

(nervio durmiente):

…donde el proceso coronoides se une al cúbito, se

encuentra el benumbing nerve….

Por más que revisemos la obra hipocrática, no encontramos referencias

al tratamiento quirúrgico de las lesiones de los nervios periféricos, ya fuese

por desconocimiento, o por miedo a las “convulsiones”. Autores posteriores

lograron identificar estas convulsiones con el tétanos, aunque Hipócrates

diferencia perfectamente ambas, atribuyendo éstas a las heridas, y no a la

reparación del nervio lesionado.

El mayor error cometido por Hipócrates fue el de confundir ligamentos

y tendones con los nervios, aspecto que se hace evidente en el mantenimiento

actual del término aponeurosis, el cual deriva del prefijo griego apó, que

significa lejos y, el sufijo neyron, que denota nervio. La irrupción en escena

de Aristóteles (384-322 a. C.), puso fin a esta confusión, puesto que separó

los nervios de aquellos elementos puramente conectivos, indicando también

que los nervios eran conductos del cerebro. Él consideraba el corazón como

el órgano rector del movimiento y de las sensaciones y no el cerebro. ¿Cómo

llegó a esta conclusión?


En su libro, Historia de los animales, nos lo deja claro. Tenía que haber un

órgano que gobernara todo el cuerpo, y solamente podían ser dos, el cerebro

o el corazón, puesto que eran los únicos que estaban conectados a todo el

organismo. Comenzó, pues, con el cerebro, realizando un experimento con el

que le abría el cráneo a un animal y le practicaba varios pinchazos, observando

si había algún tipo de respuesta; No ocurrió nada (Vara, 1990). Por “lógica”, era

el corazón el que gobernaba todo el cuerpo:

el cerebro es un órgano blandengue, caliente, de

contextura parecida a los excrementos; es imposible

que sea el sustrato de una función tan noble como el

pensamiento humano, por tanto el corazón debe estar

a cargo de esa función.

Fundada ya la Gran Biblioteca de Alejandría por Ptolomeo I a comienzos

del siglo III a. C., surgió la fi gura de Herófi lo de Calcedonia (335-280 a. C.),

médico de la corte del rey Ptolomeo II, investigador incansable en el campo

de la anatomía (practicó múltiples disecciones humanas y animales) aunque

desgraciadamente, sus escritos desaparecieron con la destrucción total de la

Biblioteca en el año 641 a manos del Califa Umar ibn al-Jattad. Sabemos de él


por Galeno y Celso, y supo distinguir los nervios de los tendones, y a su vez, los

nervios sensitivos de los motores. Fue el primero en estudiar la relación entre

el cerebro, la médula espinal y los nervios, los cuales llevan al centro (cerebro)

las sensaciones, y guían y determinan los movimientos (Castiglioni, 1941).

De la misma época y discípulo de Herófi lo, es Erasístrato de Ceos

(304-205 a. C.), considerado el precursor de la neurofi siología y de la neurología

(Castiglioni, 1941). Gracias a sus estudios logró diferenciar las principales

estructuras del cerebro, el cerebelo y los hemisferios, al igual que resaltó el

papel de la sensibilidad y motilidad de las raíces posteriores y anteriores de los

nervios raquídeos. Llegó a la conclusión de que los nervios craneales portaban

un fl uido, el pneuma psíquico, que era transportado a los ventrículos

cerebrales. Este fl uido llenaba los nervios, pues los consideraba huecos, y les

permitía controlar el movimiento muscular (Pevsner, 2005).

No tenemos más referencias de ningún autor que hiciese mención a la

anatomía del sistema nervioso o a alguna de sus patologías hasta el apogeo de

Aulus Cornelius Celsus (25 a. C. – 50). Pertenecía a la escuela de Cicerón

y sus dos únicas obras que se conservan, De

Medicina o Los Ocho Libros de la Medicina y

Rethorica, están escritas en un lenguaje claro,

conciso y elegante. No fue médico, aunque escribió

de medicina, de historia, de agricultura (Celso

redactó un trabajo técnico sobre agricultura, en

el que Columela basa en parte su De Re Rustica),

de fi losofía, por lo que quizás haya que ver en él

un gran enciclopedista. Lo más destacado que

encontramos en De Medicina son sus consejos

terapéuticos, y no tratamientos, como cuando

dice que:


a los enfermos hay que mantenerlos en

un cuarto con la chimenea encendida

continuamente y aplicándoles compresas

calientes en la zona afectada (termoterapia

hipocrática).

O cuando dice… si el mal está exento de nervios

conviene abrir el absceso con cauterio…Si por el

contrario existen nervios en las proximidades,

hay que renunciar al empleo del fuego, ante el

temor de causar convulsiones o debilitamiento

de la parte afectada; en este caso, pues, habría

que hacer actuar al bisturí.

Las convulsiones vuelven a hacer acto de presencia, seguían siendo

temidas, y las más importantes son las consecuentes a traumatismos nerviosos

en el cuello:

no hay otra más grave y más aguda que aquella en

la que por cierta rigidez de los nervios, la cabeza

puede inclinarse sobre los hombros, o llegar a tocar el

pecho con la barbilla, o quedarse recta e inmóvil. Al

primer estado los griegos lo denominaron pistotonos;

al segundo emprostotonos, y al último, tétanos” (Celso,

1966).


Contemporáneo de Galeno, Areteo de Capadocia (50 – ) fue un

médico griego de la escuela alejandrina. Solamente se conserva una de sus

obras, De causis et signis morborum, dividida en ocho volúmenes, en la que

denota un profundo conocimiento de la anatomía a la que considera necesaria

no sólo para investigar las causas de las enfermedades, sino también los medios

de curación. A él, se le atribuye el descubrimiento del entrecruzamiento en X

de los nervios del cerebro. En el Libro III (Pérez Molina, 1998) nos habla de la

apoplejía, paraplejía, paresis y parálisis:

…todas son iguales en su origen, pues suponen una

deficiencia de la motricidad, de la sensibilidad táctil o

de ambas. Pero la apoplejía es la parálisis de todo el

cuerpo, de la sensibilidad, de la mente y de la motricidad.

La paraplejía es una paresis de la sensibilidad táctil

y de la motricidad, pero sólo de un miembro, como

una mano o una pierna. La parálisis, en cambio,

es generalmente sólo una paresis de la motricidad

y de la actividad. Y, si sólo la sensibilidad táctil sufre

deficiencias, se denomina anestesia mejor que paresis.

Transcurridos unos siglos desde la desaparición de la figura hipocrática,

surge otra de las personalidades emergentes de la medicina, Galeno de

Pérgamo (131-200/216), médico greco-romano, influido por la doctrina

hipocrática. Fue pionero en la observación científica de fenómenos fisiológicos,

por los que ha sido considerado el fundador experimental de la medicina del

sistema nervioso (Bendick, 2002).

Logró demostrar que el cerebro era el centro del movimiento voluntario y de

la sensibilidad, y puso un poco de orden en cuanto a la diferenciación de nervios,

tendones y ligamentos, asignando un nombre para cada estructura: nervus,

corda y ligamentum. Esto viene corroborado por un extracto de sus escritos


..el nervio es un cuerpo blanco y rígido….De las

tres clases de nervios son, propiamente dichos, los

auténticos los que salen del cerebro y de la médula. Los

otros son los tendones de los músculos, y aún otros los

ligamentos de los huesos.

A pesar de sus esfuerzos, la confusión “sólo” perduró hasta el siglo XIX,

1700 años.

Debido a que en Roma la disección de cadáveres estaba prohibida por

ley, tuvo que realizar sus estudios diseccionando animales. Estos estudios

anatómicos y fi siológicos son encomiables. Un ejemplo son sus vivisecciones

en cerdos, donde descubrió un nervio que cursando a ambos lados del cuello

llegaba hasta el corazón (nervios vagos) y que luego daba la vuelta para

ascender hasta la laringe y causaba la apertura de los pliegues vocales: él

lo llamó reversivi, nervio recurrente. Cuando cortaba este nervio laríngeo

recurrente, causaba el cese del chillido del cerdo. También demostró, que


el corte de estos nervios producía los mismos efectos en cualquier especie

animal, y que cortando el quinto nervio cervical, se producía la parálisis de los

músculos subescapular, serrato mayor, escaleno y pectoral mayor. Ahondó aún

más en sus investigaciones hasta distinguir los nervios sensitivos de los motores

(Laín Entralgo, 1994) y sugirió, que los nervios motores iban al cerebelo y los

sensitivos al cerebro. Describió así hasta siete pares de nervios craneales; Los

enumeró de adelante hacia atrás cometiendo errores, como incluir el nervio

abducente como parte del nervio oculomotor.

Descubrió también, los nervios glosofaríngeos y el accesorio, pero este último

lo incluyó como una rama del nervio vago (Plaza Rivas, 2008). El nervio

vestíbulococlear fue otro de sus hallazgos, y consideró la cadena del tronco

simpático como una de las tres ramas que hacen parte del sexto par craneal.

Pero su ansia e interés investigador no se quedó en el funcionamiento de los

nervios; Como disponía de todas las especies animales que podamos imaginar

(cabras, cerdos, ovejas, monos, vacas, mulas, asnos, leones, lobos, linces,

ciervos, camellos, elefantes….) se dedicó a realizar secciones de la médula

espinal entre los espacios interlaminares y constatar el grado de parálisis

que de ello resultaba. Si la sección era en los tres primeros espacios, la


parálisis motora y sensitiva era completa, pero si se realizaba por debajo, los

músculos intercostales y el diafragma no estaban afectados. El centro medular

diafragmático lo centró a nivel de la cuarta vértebra cervical. Describió los plexos

cervical, braquial y lumbosacro y, siguiendo a los nervios desde su origen hasta

los músculos, observó la relación entre músculo y nervio, comprobando que las

fibras nerviosas penetraban en el músculo. Cuando realizaba las vivisecciones,

se dio cuenta del estado de contracción prolongada del músculo vivo y a este

estado, le dio el nombre de tonus.

La influencia de Galeno en los médicos de la época y los posteriores, hasta

el Renacimiento, fue inimaginable. Tuvo grandes aciertos, fundamentalmente

en el campo de la cirugía y la cirugía experimental, pero también, tuvo grandes

errores al considerar por igual la anatomía animal y la humana. Con su muerte,

nadie recogió su legado, como él lo había realizado con la obra de Hipócrates,

hasta la llegada de Oribasio de Pérgamo (325-403). Este ilustre médico

bizantino tuvo gran interés por la medicina griega clásica, y en su obra, de

setenta volúmenes, Sinagogas médicas, de la que se conservan veinticinco,

transcribe textos de los más importantes médicos griegos. En ella, aparece

bien descrita la semiología de las lesiones producidas por daños en la médula

espinal, y se ocupa, también, de la anatomía de los nervios.

Ya en el ocaso de la cultura romana occidental, no hubo nada reseñable

en el aspecto médico hasta la aparición de Pablo de Egina (625-690).

Profundamente admirado por los árabes en cuanto a sus habilidades en el

campo de la obstetricia, fue un ferviente seguidor de Oribasio, Galeno y Aecio,

y es autor de una enciclopedia médica Epitome, Hypomnema o Memorando,

recogida en siete libros que tratan de Medicina, Cirugía y Obstetricia, siendo el

Libro VI (dedicado a la cirugía) el más importante, puesto que sus conocimientos

fueron seguidos hasta el siglo XVII. Describe con gran precisión los síntomas

nerviosos en función del tipo de herida (cortante, punzante,…….) y por

primera vez, encontramos una referencia a la aproximación de los extremos

nerviosos seccionados para que puedan unir cum carne. Cuando se refiere


a las fracturas de la columna vertebral, en el capítulo XCVIII, recomienda la

cirugía para extraer los fragmentos de hueso que causan la parálisis, siempre

que el cirujano se atreva. Si no es así, se aplican tratamientos antiinfl amatorios.

Pero cuando se trata de fracturas abiertas (capítulo CVII) en las que se expone

una fracción ósea, el tratamiento tiene que ser muy cuidadoso por culpa de

la infl amación y rigidez de los músculos y nervios, ya que pueden producir

convulsiones (Paul d’Egine, 1855). La muerte de Pablo de Egina marcó el fi n

de una era y el comienzo de otra. Infl uyó mucho en la medicina y cirugía de

los árabes, que predominaron tras la caída del Imperio Bizantino. Recogieron

y preservaron los conocimientos de las escuelas griegas y alejandrinas, pero la

cirugía sufrió un gran retraso por la prohibición de la disección en la cultura

islámica. Esa época gloriosa comienza en el año 623, con el advenimiento de

Mahoma y fi naliza con la conquista de Granada en 1492.

De la larga lista de nombres ilustres, destacamos la fi gura del persa

Abu Bakr Muhammad ibn Zakaryya al-Razi (865-925), conocido en


Occidente como Rhazes. Fue un enciclopedista nato, pues además de filósofo,

fue médico, y escribió sobre cirugía, obstetricia, oftalmología, neurología…..

Una de sus obras más importantes, de las múltiples que escribió en árabe, fue

Kitab al-Hawi fi al-Tibb, traducida al latín como Liber Continens, y en ella

encontramos referencias sobre los traumatismos nerviosos y su tratamiento.

En él, nos refiere que los nervios lesionados no se pueden regenerar, pero si

deben ser unidos para evitar la retracción de los extremos, aunque teme la

aparición de espasmos o convulsiones al pinchar el nervio:

…et si disrumpatur nervus

secundum latitudinem, tunc

necessariumest ipsumsuere

caute tamen ne nervum

pungas, puncta enim nervi

spasmus causare potest, et si

vulnus non suitor profunde,

pars nervi cum altera parte

bona conglutinatione non

conglutinatur.

… y si el nervio es roto

transversalmente, entonces

es necesario coserlo con

precaución, no sea que

punces el nervio, porque la

punción causa espasmo y,

si la herida no es cosida en

profundidad, parte del nervio

no se unirá con la otra parte

También describió siete nervios craneales y treinta y uno de los nervios

espinales.

Transcurrió algo más de medio siglo desde la muerte de Rhazes hasta el

nacimiento en Persia de Abu Alí al Hosain ibn Abdallah ibn Sina, conocido

en los reinos cristianos como Avicena (980-1037). Su amplio conocimiento

de la medicina deslumbró a todos los hombres de su época y de los siglos

posteriores, por lo que fue llamado Al-Shaif al-Rais, el Primero de los Sabios.


Su obra cumbre, la más importante de la medicina medieval, que

durante seiscientos años fue el libro de consulta de la universidades de la

Edad Media, al Qanum fi t’al-Tibb, conocido en el mundo occidental como el

Canon de la Medicina, escrito en el año 1012. Consta de cinco Katub (libros)

cada uno de ellos dividido en Funum (disciplinas) y, a su vez, subdivididos en

Te-alim, Fusul y Maqalat (tratados, secciones y capítulos). El IV volumen

se ocupa de las enfermedades generales y las quirúrgicas, y dentro de ellas,

las enfermedades de los nervios. Estudió su anatomía y fi siología, los tipos de

traumatismos que podían sufrir (corte, punción, estiramiento y contusión) y

el método de reparación de los extremos seccionados, aunque tenía bastantes

dudas en cuanto a la sutura:

…si autem disrumpatur in latitudine,…

tunc necessaarium est suere ipsum

et si non suitor, non conglutinator.

...si fuese roto transversalmente,

entonces es necesario coserlo y,

de no ser así, no se unen.

Surgen interpretaciones en cuanto si quería suturar o no, pero el caso

es que él, ya unía los extremos nerviosos realizando una sutura de los tejidos

circundantes y de la piel (sutura cum carne).


Otra observación importante, de las muchas que se recogen en el Canon

relativa a los nervios, es la diferenciación de las parálisis faciales en centrales

y periféricas. La influencia de al-Rais fue inmensa, y aún hoy, los consejos que

daba a sus discípulos siguen inalterados en el tiempo, como considerar a la

medicina, teórica y práctica, y a su vez, la subdividía en curativa y preventiva,

o cuando decía

…en medicina lo primero es la observación seguida

de la reflexión, para finalizar en la deducción y el

tratamiento (Guardo, 2008).

Después de la muerte de Avicena surgieron otras figuras muy importantes

en la cultura árabe, pero no aportaron nada nuevo en los procedimientos de

reparación de los nervios periféricos. Tenemos que sumergirnos en la Baja

Edad Media y ya en Occidente, para encontrar algún avance significativo.

Fue Guglielmo da Saliceto (1210-1277) un notable cirujano de la escuela

médica de Bolonia y profesor de anatomía y cirugía de esta Universidad, quién

escribió en 1275 una obra médica, La Chirurgia, en la que rechaza el uso

sistemático del cauterio y se inclina por el bisturí, al igual que desterró la idea

galénica de que el pus era beneficioso para la cicatrización de las heridas,

pues tenía el convencimiento de que debían curar “por primera intención”,

utilizando para ello compresas empapadas en clara de huevo y agua de rosas.

Logra distinguir tres tipos de heridas nerviosas: punzantes, longitudinales

y transversales, abogando por la sutura directa de los extremos del nervio

seccionado transversalmente, según nos cuenta Lanfranchi, pero la técnica

precisa que utilizaba es desconocida, aunque se presupone que era cum carne.

Nos comenta que uno no debería tenerle miedo al dolor que sigue a la punzada

del nervio, ya que será rápidamente aliviado con la aplicación de ciertos aceites

verdes. Era un ferviente defensor de la idea de que en las grandes heridas se

debían buscar los nervios, y los tendones rotos, con el fin de coserlos y unirlos

de nuevo. Fue autor del primer tratado de anatomía topográfica conocido.

Su obra cumbre, la más importante de la medicina medieval, que

durante seiscientos años fue el libro de consulta de la universidades de la

Edad Media, al Qanum fit’al-Tibb, conocido en el mundo occidental como el

Canon de la Medicina, escrito en el año 1012. Consta de cinco Katub (libros)

cada uno de ellos dividido en Funum (disciplinas) y, a su vez, subdivididos en

Te-alim, Fusul y Maqalat (tratados, secciones y capítulos). El IV volumen

se ocupa de las enfermedades generales y las quirúrgicas, y dentro de ellas,

las enfermedades de los nervios. Estudió su anatomía y fisiología, los tipos de

traumatismos que podían sufrir (corte, punción, estiramiento y contusión) y

el método de reparación de los extremos seccionados, aunque tenía bastantes

dudas en cuanto a la sutura:

…si autem disrumpatur in latitudine,…

tunc necessaarium est suere ipsum

et si non suitor, non conglutinator.

...si fuese roto transversalmente,

entonces es necesario coserlo y,

de no ser así, no se unen.

Surgen interpretaciones en cuanto si quería suturar o no, pero el caso

es que él, ya unía los extremos nerviosos realizando una sutura de los tejidos

circundantes y de la piel (sutura cum carne).


Todos sus conocimientos fueron recogidos por su discípulo Guido

Lanfranchi (1250-1306) de Milán, quien primero los llevó a Lyón y, más tarde

a París, siendo el fundador de la Cirugía francesa. Tuvo que huir de su tierra

natal, Milán, ya que se vio envuelto en una de las múltiples escaramuzas entre

güelfos y gibelinos, por lo que fue desterrado, refugiándose en Lyón, donde

escribió la Chirugia parva en 1290. Alcanzó gran fama como médico, y en

1295 se dirigió a París, donde escribió un año más tarde la Chirurgia magna,

obra dedicada a Felipe el Hermoso. Al igual que su maestro, describe tres tipos

de heridas nerviosas, y en las punzantes distingue dos tipos: la excaecata

punctura y la punctura simples, y señala que en cualquiera de ellas, el dolor

es muy intenso y se puede mitigar aplicando fricciones con narcóticos en los

bordes de la lesión, aceite caliente en la herida, y alejando al paciente del frío

y de la humedad. Distinguió con claridad entre nervios y tendones, algo que

autores posteriores no lograron, e hizo hincapié, en que como los nervios son

instrumentos de sensibilidad, las heridas con afectación de nervios periféricos

tienen que ser cuidadas con mucha delicadeza, pues, son tan sensibles que se

puede producir un dolor intensísimo si no se atienden bien. Postuló, que en el

caso de las heridas nerviosas transversales, la sutura aseguraba la recuperación

del nervio y del miembro.

Contemporáneo de Lanfranchi fue Mondino de Luzzi (1275-1326),

quien trabajó sistemáticamente en anatomía e hizo disecciones públicas del

cuerpo humano. Ejercía como ostensor y como demostrator en la Universidad

de Bolonia, (realizaba él mismo las disecciones, sin necesidad de un ayudante).

Publicó un tratado de anatomía en 1316, Anathomía, que es la primera obra

moderna en esta época. Es esencialmente práctico, y por ello, se le llama el

restaurador de la anatomía, aunque también se ocupó de la fisiología y de la

aplicación de los principios anatómicos y fisiológicos a la medicina y cirugía.

Mondino es el primer paso de la Revolución Anatómica. El segundo tardó dos

siglos en producirse.


Prácticamente en los últimos coletazos de la época medieval, la cirugía

en general, y la de los nervios periféricos en particular, había alcanzado un nivel

más que aceptable en Occidente. La medicina y la cirugía francesa seguían en

pleno auge, teniendo como máximo exponente a Guy de Chauliac (1300-

1368). Este canónigo, que posteriormente estudió medicina en Toulouse,

Montpellier y París, insistió en la necesidad de tener conocimientos de anatomía

para poder ser cirujano, por lo que se desplazó a Bolonia donde aprendió del

maestro Bertruccio, discípulo de Mondino. Fue nombrado médico papal en

la Curia de Avignon, permitiéndole consultar gran cantidad de obras de la

biblioteca pontificia con el objeto de perfeccionar sus conocimientos y escribir

su obra Inventarium seu collectorium in parte cirurgicali medicinae

compilatum et Complutum a. Domini 1363, que más tarde sería renombrada

como Chirurgia magna o La Grande Chirurgie. En el capítulo sobre la

curación de nervios cortados, nos indica que hay cuatro intenciones, en cuanto

a la reparación nerviosa: la primera, si no hay pérdida de sustancia, hay que

unir el nervio y la piel, extirpando los posibles cuerpos extraños existentes;

De esta forma se consigue el menor tiempo de pérdida funcional del miembro

afectado. La segunda, es evitar el cierre en falso de la herida para que pueda

drenar. La tercera, administrar los medicamentos necesarios para mitigar

el dolor y la inflamación y, por último, la cuarta, en las heridas profundas y,

siguiendo las directrices de Galeno, Avicena, Saliceto y Lanfranco, unir cum

carne los extremos (Chauliac, 1890). Hace claras y múltiples referencias a

sus colegas, por lo que podemos colegir que ellos ya practicaban este tipo de

sutura, aunque algunos no diferenciaran bien los nervios de los tendones.

Muchos otros destacaron y siguieron estudiando el método de

reparación de los nervios lesionados. Podemos citar a Pietro D’Argellata

(ca 1370-1423), Leonardo de Bertapaglia (1380-1463), Giovanni da

Vigo (1460-1517), pero todos ellos ahondaban en el mismo tipo de sutura,

preconizada por sus antecesores, y no era sino la sutura cum carne, a mayor

o menor profundidad, pero al fin y al cabo, la misma. No hubo ningún avance

significativo durante esta época.


SEGUNDA ÉPOCA

A partir del siglo XIV se fue instaurando lentamente un movimiento

humanista, principalmente en Florencia, Roma y Venecia, que posteriormente

se fue expandiendo al resto de Europa, caracterizado por la vuelta a los

clásicos griegos y latinos. Se produjo un resurgir de las artes, de las ciencias

y de la política, lo que dio lugar en el siglo XV al Renacimiento. Las causas

de este movimiento las podemos resumir en la invención de la imprenta, el

descubrimiento de América, el Luteranismo, y el destierro del latín como

idioma ofi cial. En este entorno se produce una fi ebre anatómica, pero no

por los hombres de ciencia, sino por los grandes artistas de este siglo. El

anatomista más grande de esta época fue Leonardo da Vinci (1452-1519).

Este gran genio polifacético realizaba sus propias disecciones, humanas y de

animales, y confeccionó, una anatomía funcional que se perdió durante dos

siglos, actualmente guardada en la Biblioteca Real del Castillo de Windsor.

Su trabajo como anatomista se

cree que fue un paso previo para alguna de

sus obras, pero pronto su yo científi co se

impuso a su yo artista. Describe con mucha

claridad todo al árbol nervioso del hombre,

así como el cerebro, médula espinal, nervios

periféricos y los distintos plexos (Todd,

1991). Estudió la anatomía del cerebro

durante casi veinte años, siempre en

función de la disponibilidad de cadáveres.

Creía que tenía tres ventrículos bulbosos

dispuestos en línea recta, pero después de

inyectar cera fundida averiguó cual era su

verdadera confi guración, y demostró, que

los nervios no tenían conexión directa con

los ventrículos. Realizo unas disecciones


perfectas, tanto de los nervios craneales como de los periféricos, dejando para

la posteridad unos grabados inigualables de los plexos braquial y sacro. Se

ocupó tanto de la anatomía como de la fisiología de los nervios, hecho que se

pone en evidencia cuando dice

…es el nervio el que da la sensación. Después de haber

cortado el dedo, ya no hay sensación, incluso cuando

se coloca en el fuego.

También sus conocimientos de las distintas funciones de los diferentes

nervios se ponen de manifiesto al afirmar

Después de un corte en la mano, a veces la sensación

y no el movimiento del dedo, se bloquea y, algunas

veces, el movimiento y no la sensación. Otras, tanto el

movimiento como la sensación.

Está describiendo con claridad, los tres tipos de nervios: motores,

sensitivos y mixtos.

Se interesó especialmente por los músculos, descubriendo la función

flexora y supinadora del bíceps, la flexora del braquial, la acción de rotación

interna del pronador redondo. En cuanto a la inervación muscular, nos dice :

hay igualmente tantas ramas nerviosas como músculos,

puesto que los músculos no pueden contraerse ni

extenderse sin nervios, que les proporcionan además

la sensibilidad.


En otro apartado también nos indica que

…la médula espinal es la fuente de los nervios que dan

movimiento voluntario a las extremidades.


La influencia de Leonardo en el campo de la anatomía fue escasa, ya

que todos sus estudios los mantuvo ocultos, y sólo unos pocos privilegiados,

pudieron disfrutar de ellos. Años más tarde, alguna de sus láminas o sus

reproducciones, fueron utilizados por la figura central del Renacimiento en

materia anatómica. Nos referimos a Andreas Vesalius (1514-1564), médico

belga, realizó sus estudios de medicina en Lovaina, y fue nombrado profesor

de cirugía y anatomía en la Universidad de Padua. Destacó rápidamente como

anatomista, y recibió el encargo de editar las obras de Galeno de las que

estudió varias ediciones pero, había cosas que no concordaban. Como disecaba

él mismo y no señalaba los órganos de lejos, podía verlos tal como eran en

realidad, y observó, que algunos eran diferentes de cómo los enseñaba Galeno:

el hígado no tenía cinco lóbulos, sino únicamente dos; No encontró poros en

las paredes del corazón, ni ninguna vía de secreción que comunicara el bazo

con el estómago. Estaba desconcertado. ¿Se había encontrado Vesalio con

órganos patológicos o había cambiado el hombre desde la época de Galeno?

En posteriores disecciones aparecían las mismas discordancias entre el texto

y la realidad. ¿Dónde estaba la máquina inferior bipartida, dónde el esternón

dividido en siete partes, dónde la tibia encorvada? No encontraba explicación

a todas estas preguntas, siendo él un perfecto conocedor de la anatomía, en

especial de la osteología. Vesalio examinó el esqueleto de un mono que había

disecado, y allí encontró respuesta a todas sus dudas: el fémur era curvo y el

esternón estaba compuesto de siete partes. Más adelante, descubrió que para

los órganos internos, Galeno se había servido como modelo de los del cerdo y

del perro, componiendo así, una anatomía humana. Llegó a una conclusión que

hizo temblar a toda la comunidad médica: la anatomía de Galeno estaba basada

en animales y no en humanos.

La revolución anatómica originada por Vesalio tuvo como objetivo la

descripción del cuerpo humano, pero basándose en disecciones de cadáveres

humanos y no de animales. Reúne las dos características del Renacimiento:

la Ciencia y el Humanismo. El programa de Vesalio estaba basado en varios

aspectos (Romero y Huesca, 2005):


1. El dominio de la anatomía.

2. La disección de cadáveres en lugar de cerdos.

3. Las disecciones y demostraciones eran realizadas por él y sus estudiantes

sin la ayuda de un prosector.

4. La enseñanza era complementada con tablas anatómicas.

5. La investigación anatómica es planeada y sistematizada.

Todas estas premisas le llevan a la publicación en 1543 de su obra De

Humanis Corporis Fabrica, en la que describe con minuciosidad y exactitud

cada una de las partes del cuerpo, en especial, las de mayor interés en el campo

de la patología y la cirugía, con una clara infl uencia galénica, como se ve en la

portada de La Fábrica con la presencia del perro, del mono y del propio Galeno.

Este es el mismo precepto que seguirán los anatomistas posteriores hasta el

nacimiento de la Anatomía comparada, dos siglos después. Con su libro, logra

desplazar a las antiguas obras de anatomía y desterrar las enseñanzas que se

venían arrastrando desde Erófi lo y Erasístrato, incluido Galeno.


La Fábrica consta de siete libros, el IV dedicado a los nervios, y el

VII al sistema nervioso central y órganos de los sentidos. En ellos, además de

hacer una descripción anatómica excelente, también se ocupa de una serie de

experimentos fi siológicos, como la afonía por sección del nervio recurrente

(Galeno), la parálisis después de la sección medular, o cómo se interrumpía la

acción muscular después de la sección del nervio. La obra de Vesalio no aportó

prácticamente nada a la Cirugía, pero sentó la base científi ca para la cirugía de

los siglos venideros.

Otros autores también contribuyeron a la fi ebre anatómica de la época,

como Estiene, Cannano, Colombo, Fernel, etc. Destacamos a Bartolomeo

Eustaquio (ca 1500-1574), pero no por su obra escrita que desgraciadamente

se ha perdido, sino por sus láminas anatómicas en su Tabulae Anatomicae,

entre las que sobresale una en particular referida el sistema nervioso simpático.

Sus descripciones anatómicas fueron publicadas en 1714, 160 años después de

su muerte.


Entre los anatomistas postvesalianos, tenemos que hacer una mención

muy especial de alguien, que además de destacar en este campo, es español,

Juan Valverde de Amusco (ca. 1525-ca.1588). Nació en Amusco, Palencia,

estudió medicina en Valladolid y a

los 17 años se dirigió a Italia, donde

amplió conocimientos de la mano de

Mateo Realdo Colombo, sucesor

en la cátedra de Vesalio. Instalado

en Roma, se dedica a la docencia

médica en el Hospital del Espíritu

Santo y publica en 1556 su obra

Historia de la Composición del

Cuerpo Humano. Está escrita en

castellano, a diferencia de la obra de

Vesalio, con un espíritu humanístico

y divulgador de los conocimientos

anatómicos. Fue el principal seguidor

de la nueva realidad anatómica que

supuso la publicación de La Fábrica.

La Historia tuvo una amplia difusión en toda Europa, y fue utilizada por

numerosos médicos hasta bien entrado el siglo XVIII. Las causas de este éxito

radican esencialmente en estar escrita con claridad expositiva, con un estilo

conciso y esquemático, en romance castellano, el tamaño era tipo manual y las

ilustraciones, son calcografías en cobre (Valverde de Hamusco, 1985).


El contenido del texto está dividido

en siete Libros y el séptimo está dedicado a

los nervios craneales y del sistema nervioso

periférico. Describe con minuciosidad el trayecto

de los nervios del brazo y de la pierna, haciendo

especial hincapié en los plexos braquial y sacro.

…el quinto, sesto y sétimo par de nervios

del cuello, y el primero y segundo del

pecho, se mezclan el uno con el otro, como

un arañuelo o cordón de sombrero de

obispo, en tal manera que difícilmente se

puede saber cuál sea el uno o el otro. Desta

mezcla de nervios nacen los que van al

brazo…


El impulso que recibió el estudio de la anatomía en esta época, infl uyó

de una manera irreversible en el desarrollo de otras especialidades de la

medicina, con especial atención en la fi siología, la medicina interna y la cirugía.

Si a esto le añadimos los continuos confl ictos armados de esta época, da

como resultado la gran revolución quirúrgica que se produjo a partir del siglo

XVI. En este contexto nace en Lovaina,

Bélgica, Ambroise Paré (1510-1590);

Es considerado como la principal fi gura

quirúrgica de este siglo, el padre de la

cirugía francesa, y el mejor cirujano del

Renacimiento.

En 1529 ingresó como barbero-

cirujano en el Hôtel-Dieu de Paris, donde

aprendió anatomía y cirugía, realizando

innumerables curas de heridas hasta

alcanzar un gran conocimiento de la

medicina de la época. Tomó parte de

numerosas campañas de guerra como

cirujano de campaña, y es aquí donde desarrolló completamente sus habilidades.

En 1564, publicó Dix Livres de la Chirurgie, escrita en francés, destacando el

uso de pinzas y ligaduras hemostáticas, entre otras muchas técnicas quirúrgicas.

Gracias a estas ligaduras de los vasos, Paré estableció las condiciones

previas y necesarias para salvar a los heridos de la hemorragia mortal y de

la infl amación, mediante la rápida amputación de los miembros destrozados

por las balas, y el uso del torniquete para evitar la pérdida de sangre. Con el

nuevo procedimiento, se podían practicar amputaciones en la articulación del

húmero y en la cadera, así como llevarlas a cabo en tejidos sanos. La ligadura

de los vasos tenía el inconveniente, de que el nervio que discurre entre la vena

y la arteria ligadas está apresado con éstas, y el nervio aplastado producía unos

dolores horrorosos. Hace hincapié en la importancia de extirpar todo el tejido

muerto, y describe el síndrome post-amputación, estableciendo las diferencias


del dolor antes y después de la misma con el dolor psicogénico (Paré, 1564).

Hubo que esperar hasta finales del siglo XVIII para que se advirtiera que tales

dolores, eran efecto de la aludida compresión, y se pusiera remedio a ello. Fue

Antoine Louis, quien enseñó a separar los vasos sanguíneos de los nervios, y

a ligar los primeros de forma aislada. Esta forma perfeccionada de ligadura fue

probada por Dominique-Jean Larrey en los campos de batalla de las guerras

napoleónicas, y le encumbró como cirujano.

Es muy interesante uno de los pasajes de su obra, donde describe

un síndrome causálgico padecido por el rey Carlos IX a consecuencia de

una sangría practicada defectuosamente por un sangrador puncionando un

nervio. Paré hizo su diagnóstico en base a los dolores de aparición inmediata,

persistentes y violentos

…lo que sucedió con la contracción súbita del brazo de

forma que no podía doblar ni extender, y tiene un dolor

tan extremo en todo el brazo como consecuencia de la

punción. El primero y más rápido remedio es aplicar

un pequeño emplaste de basilicon…y para que ceda el

dolor poner aceite de trementina caliente y un poco de

aguardiente rectificado.

Como algo infrecuente, Paré nos comenta la evolución de este caso,

en el que el rey se mantuvo más de tres meses sin poder extender o flexionar

bien su brazo. En este caso concreto de una lesión nerviosa punzante, la

terapéutica se limita a la protección del nervio y a eliminar el dolor. Lo mismo

ocurre en el caso de dos tumoraciones, extremadamente dolorosas y de un

tamaño pequeño, localizadas bajo la articulación de la cadera izquierda, y en la

parte media del brazo derecho, en dos pacientes distintos, y que consiguió, la

desaparición total del tumor y del dolor mediante el uso de corrosivos.


Con este ambiente anatómico iniciado en el siglo XV, la anatomía y,

también, la fisiología humanas alcanzan un desarrollo espectacular, lo que hizo

que la cirugía caminara a la par y se lograran unos avances significativos. En

el transcurso de estos siglos del Renacimiento, nos aborda una pregunta de

difícil respuesta. ¿Dónde estaban los albéitares o veterinarios? ¿Qué hacían

o a qué se dedicaban? El Dr. Dualde en 2009, ya comentaba que los estudios

anatómicos y fisiológicos en albeitería, como ciencias fundamentales de la

medicina animal fueron escasas, por no decir nulas. En este sentido, merece la

pena mencionar por curiosidad, más que por su interés científico, a ALVAREZ

DE SALAMIELLA, en el siglo XIV, que hace una descripción muy básica de

la anatomía del caballo:

…Et por esto queremos de partir de commo es fecho

el caballo. Sepades que la primera cosa es el cuero,

la segunda la carne, la terçera los huesos, la quarta

los nervios y las arterias; las quales son cada una de

semejadas, que de otra natura es el nervio, et de otra

natura es el cuero, et de otra la carne, et de otra los

huessos. Et los miembros principales son quatro, la

cabeça, el corazón, el figado et los collones.

Este era el estado de los conocimientos anatómicos en este siglo.

Inspirado en la obra de Vesalio, irrumpe con fuerza en la comunidad científica

la figura de Carlo Ruini (1530-1598), pasando a la historia como el primer

anatomista del caballo, plasmando sus observaciones y disecciones en una obra

profusamente ilustrada que vio la luz a título póstumo en 1598, Anatomia del

cavallo, infermite et suoi remedii. Consta de dos volúmenes, el primero de

ellos, está dedicado principalmente a la anatomía y el segundo, específicamente

a las enfermedades de los équidos y sus curas.


Hay dos aspectos a tener en cuenta en esta joya de la anatomía. El

primero, que el autor era un aristócrata boloñés, sin instrucción en el campo

de la albeitería, y menos aún, en la medicina. Dispuso de los mejores tutores

privados, que le proporcionaron una excelente educación, al mismo tiempo

que se despertaba en él una creciente afi ción por la equitación y el mundo del

caballo.

El segundo, y no menos importante, es la gran meticulosidad con la

que describe las distintas partes anatómicas del caballo, desde las vértebras

cervicales hasta la descripción del oido. Estudia la osteología y la sarcología,

y dentro de ésta, la miología, la angiología, la neurología, la adenología y la

esplacnología. Cuando aborda la neurología, las descripciones de los nervios

craneales son bastante precisas, lo que nos puede indicar el gran número de

disecciones practicadas por él mismo.

En la segunda parte de su libro, Ruini se inspiró en gran medida en la

obra de Giordano Ruffo di Calabria, De Medicina Equum, escrita 350 años

antes.


La Anatomia del Cavallo, es uno de los grandes sucesos acaecidos

entre 1598 a 1618, y, fueron editadas cuatro versiones italianas así como una

traducción alemana. Lamentablemente, el camino iniciado por Ruini no fue

abonado, por lo que hubo que esperar casi doscientos años hasta la aparición

de las obras de Solleysel, Bourgelat y Lafosse.

Durante todo este periodo renacentista en el campo de la cirugía de

los nervios periféricos no sobresalió nadie, ni en el aspecto teórico ni en el

práctico. Ya en el ocaso de esta época, surgió Gabriel (Camilo) Graf von

Ferrara (1543-1627) como cirujano-barbero de Milán, que en 1596, publica

en Venecia su obra Nova Selva di Cirugia Divisa en Due Parti, y gracias al

éxito alcanzado, realiza una segunda edición en 1598 bajo el título, Nova Selva

di Cirugia Divisa en Tre Parti. En el libro primero, dedicado a la cirugía,

realiza la primera descripción de una sutura entre los extremos seccionados de

un nervio (Ferrara, 1596), tal como la entendemos hoy en día. El primer paso

de la intervención, era identifi car los extremos proximal y distal del nervio

lesionado. A continuación, se procedía al afrontamiento de los cabos mediante

el uso de una aguja (aga), teniendo cuidado de no lesionarlos con el hilo de

de las obras de Solleysel, Bourgelat y Lafosse.


sutura (tendón muy fi no de tortuga) previamente sumergido en una solución

de vino y rosas. Una vez concluida la sutura, se sumergía ésta en una mezcla de

aceite de hypericum (con propiedades cicatrizantes, antivirales, calmantes,

vasodilatadoras, antisépticas y antiinfl amatorias), y aceite esencial de pino (con

propiedades antiinfl amatorias, analgésicas y antibacterianas). Esta mezcla es

un activador de la regeneración celular, fundamental en la cicatrización. Por

último, se inmovilizaba el miembro, guardando reposo en cama durante varios

meses (Artico, 1996).

Este era el estado de la cirugía de los nervios periféricos en el año

1600, muy avanzado para la época, por lo que el camino estaba expedito para

su desarrollo. Sin embargo, esto no fue así; Hasta bien entrado el siglo XIX

no recibió el impulso necesario para continuar con el trabajo de Ferrara y

perfeccionarlo. Fueron muchos los detractores de la sutura nerviosa por pensar

que era imposible su unión, o porque tenían muchos efectos secundarios. Otros,

iniciaron un penoso pero lento camino en pos de perfeccionar este método

de reparación, investigando por caminos paralelos técnicas o mecanismos

fi siológicos que ayudaran a unir dos extremos nerviosos para conseguir la


plena funcionalidad del miembro afectado. Resultados en los que se basan

nuestros conocimientos actuales. Entre ellos, Giovanni Alfonso Borelli

(1608-1679) físico napolitano, aplicó las leyes físicas y matemáticas a los

procesos biológicos (iatromecánica), y como dice nuestro querido y admirado

Dr. Fernández-Caparrós en 2008:

Para que luego digamos que la física y la matemática

no sirven para nuestros estudios.

Su obra más importante, De motu animalium (1680), está dedicada a la

reina Cristina de Suecia (ya que había estado bajo su protección). Fue publicada

por ella dos años después de la muerte de Borelli (Martino, 2009). Comenzó su

texto desestimando la noción aristotélica de que los espíritus animales fluían hacia

los extremos de los nervios, y provocaban el movimiento de las partes del cuerpo.

En su lugar, propuso que los músculos constituían una máquina, o el motor de

los movimientos del cuerpo. Clasificó la mecánica de los músculos de acuerdo a

las diferentes formas geométricas de las fibras que se contraen y se expanden;

Esto permitió a Borelli calcular los movimientos de las fibras sobre la base de la

teoría de la proporción euclidiana. En la segunda parte de su libro, intentó aclarar

el papel de los nervios en la producción de la fuerza muscular. Siempre sobre la

base de los conceptos mecánicos, estudió los movimientos de las articulaciones,

para luego tratar de cuantificar su fuerza y la resistencia muscular. Sus teorías

fueron corroboradas por métodos experimentales en animales, practicando

múltiples disecciones y análisis, internos y externos, como la observación directa

sin microscopio de los túbulos seminíferos del testículo. Utilizó la anatomía

y la fisiología experimental del pájaro en sus estudios sobre biomecánica de la

movilidad corporal. Franceschini en 1951 comenta con gran acierto que

El gran mérito de Borelli fue haber demostrado que la

contracción muscular se encuentra bajo la influencia

del sistema nervioso y también, haber propuesto el

mecanismo de trasmisión del impulso nervioso con


una aproximación extrema a la doctrina actual de

mediadores.

Thomas Willis (1621-1675), cirujano inglés, destacó por sus avances

en el estudio del sistema nervioso. La obra de Willis la podemos dividir en tres

etapas (Fresquet, 2005). En la primera, expone sus ideas iatroquímicas sobre

la circulación de la sangre, y otras teorías de carácter fisiológico, descritas en

su libro Diatribae duae (1659), en la que comenta los hallazgos de Harvey

(profesor suyo en Oxford) y los complementa con los de Pecquet, Rudbeck

y Bartholin.

La segunda etapa, está dedicada al estudio del sistema nervioso y sus

enfermedades. A este periodo pertenece su obra Cerebri anatome (1664),

que es una investigación integral de la morfología nerviosa, abarcando la

Anatomía comparada, la Embriología y la Anatomía Patológica. Estudió con

gran precisión la función vasomotora del sistema nervioso, y logró conocer

la relación entre el sistema nervioso central y el sistema vascular periférico.

Utiliza por primera vez el término neurología, y de él es el epónimo Polígono

de Willis, rompiendo de una forma definitiva con el concepto galénico de la

rete mirabilis (Scatliff, 2014).

En la tercera etapa, trata de elaborar una farmacología (Pharmaceutice

rationalis, 1675), en la que quiere conocer el mecanismo de acción de los

fármacos en los distintos órganos y sistemas.

No podemos dejar de mencionar al prolífico y polifacético Albrecht

von Haller (1708-1777), médico suizo que estudió en las Universidades de

Tubinga y de Leiden, y ejerció como docente de las disciplina de Anatomía

y Botánica en la Universidad de Gotinga durante diecisiete años. Dejando

al margen la botánica, sus primeros estudios fueron de tipo anatómico y

estuvieron determinados por la influencia de eminentes colegas, muchos de

ellos profesores suyos: Heman Boerhaave, Johann Bernoulli, Albinus,


Jacob Winslow y Ruysch. De Albinus, supo recoger todo el conocimiento

sobre la anatomía cuantitativa; De Ruysch, la técnica de inyección vascular,

cultivando la angiología, y de Winslow, las descripciones anatómicas puras.

Pero la parte más importante de su labor científica fue la correspondiente

a la fisiología, que para él era anatomía animata, o la descripción de los

movimientos con que la máquina animada era agitada. Es el fundador de la

fisiología experimental, y autor de ocho volúmenes de Elementa Physiologiae

Corporis Humana. La gran aportación de Haller, fue su hipótesis sobre la

inervación de los músculos, al demostrar a base de muchos experimentos, que

los nervios gobiernaban la contracción muscular (Haeger, 1990). Llegó a las

siguientes conclusiones:

1- Ciertas partes del organismo sólo poseen contractibilidad mecánica.

2- Otras, sólo poseen sensibilidad, que pierden cuando se seccionan

los nervios.

3- Otras, aún seccionados los nervios, son capaces de reaccionar con

un movimiento a los estímulos.

4- Hay partes dotadas de sensibilidad e irritabilidad.

En función de la estructura anatómica de cada una de estas partes,

Haller enunció la tesis de que la sensibilidad es propiedad específica del

nervio, y la irritabilidad, es exclusiva del músculo. Los nervios eran simples

moderadores o reguladores de la irritabilidad. También terminó con el error de

que los tendones tenían sensibilidad.

Como estamos apreciando, en el siglo XVIII hay una gran corriente

dedicada al estudio de la miología, y por ende, ligada a la reacción nerviosa.

Para ello, se trabaja cada vez más con animales, perfeccionando las técnicas

de vivisección y llegando a conclusiones inimaginables hasta la época. Las

ranas gozaron de gran “prestigio” en la época, y previa decapitación, fueron

utilizadas por el médico escocés, Robert Whytt (1714-1766) para realizar

el primer trabajo serio sobre los reflejos involuntarios. Llegó a postular que


los movimientos reflejos no tenían su origen en el cerebro, sino en la médula

espinal, y a partir de aquel, eran controlados. Si no se dañaba la médula, la

rana realizaba una contracción muscular. Esto, llevó a Whytt a establecer

una distinción entre acciones voluntarias y acciones involuntarias, quedando

perfectamente plasmado en su obra An Essay on the Vital and other

Involuntary Motions of Animals, en 1751. Las voluntarias, dependerían

del cerebro, y las involuntarias, de la médula espinal. Aunque se ocupó de la

naturaleza del movimiento reflejo, nunca utilizó el término en sus trabajos, ni

en la exposición de sus resultados.

¡Y las ranas huían despavoridas!, ¡aterradas!, porque la cantidad de

batracios que Whytt utilizó en sus experimentos fue ingente. Pero no fue nada

comparado con los que utilizaron Luigi Galvani (1737-1798) y Alejandro

Volta (1745-1827), conocidos ambos por sus contribuciones relacionadas con

la electricidad. Galvani, en uno de sus múltiples estudios fisiológicos, descubrió

de forma accidental la contracción de las patas de una rana disecada, cuando

el nervio crural era tocado por un escalpelo de acero, mientras pasaban

unas chispas de una máquina electrostática que no se encontraba conectada

directamente a ninguna de las partes (Laín Entralgo, 1994) Las contracciones

ocurrían simultáneamente con las chispas eléctricas de la máquina, y solamente,

cuando se sujetaba el escalpelo por la parte conductora de la hoja, y no por su

mango aislante. Tomando como base estos experimentos, enunció su teoría de

la electricidad animal, en la que un fluido eléctrico nervioso era segregado por

el cerebro, conducido por los nervios, y almacenado en los músculos. En 1773,

pronunció una conferencia en la Academia de Bolonia, Sul moto mucolare

delle rane, cuyo tema principal era la estimulación de los nervios que mueven

al músculo, lo que hoy en día llamamos, nervios motores. Pero el grueso de

sus investigaciones las guardó durante once años, antes de hacerlas públicas

en su trabajo, De viribus electricitatis in motu musculari commentarius,

publicado en 1791, y este fue el inicio del enfrentamiento de por vida con

Volta. Comenzaron una carrera experimental (otra vez las ranas), basada en

la observación de que las patas del batracio se contraían también cuando se


conectaban dos puntos del tejido con metales diferentes, es decir, cuando los

nervios lumbares y los músculos de la pata eran colgados por un gancho de

bronce en la verja de hierro, y el músculo hacía contacto con el metal. Volta, se

dio cuenta del error interpretativo de Galvani, y llegó a afi rmar, que la presunta

electricidad muscular, se producía por el simple contacto entre los dos metales

del circuito, y no, por la electricidad animal. En base a estos experimentos,

hizo posible la pila eléctrica, la electroquímica y la electrodinámica.

Estas disputas trajeron algo positivo. Gracias a las sugerencias que se

originaron a raíz de los trabajos de estos dos grandes genios, surgió la teoría de

los impulsos nerviosos aferentes y eferentes: si un nervio es estimulado por una

corriente eléctrica y aparece una reacción en un órgano efector, o en un tejido

que no está en contacto directo con él, se trata de un nervio aferente, que

conduce el impulso al sistema nervioso central, a partir del cual, y a través del

nervio eferente, llega el estímulo, al órgano lejano. De todo esto se aprovecho

Whytt, y los relacionó con sus propias investigaciones, acerca de los refl ejos,

creando los términos, aferente y eferente. Los tres, Galvani, Volta y Whytt

son considerados como los creadores de la electroterapia moderna.


Paso a paso y lentamente se progresaba, no ya en la reparación de

los nervios periféricos, sino, en su estructura y función. Llegamos a la época

del asistente de William Hunter, William Cumberland Cruikshank (1745-

1800), que realizó importantes estudios sobre la regeneración de los nervios

lesionados por un traumatismo. Estos trabajos sobre el crecimiento de las fibras

nerviosas, le indujeron a abordar de nuevo el concepto de la reparación directa,

que años atrás Ferrara ya había descrito. En esta época del Romanticismo,

emergió en Inglaterra la figura escocesa de Charles Bell (1774-1842). Fue

discípulo de su hermano John, y siendo muy joven, se trasladó a Londres,

donde fue muy bien acogido como cirujano y como artista y anatómico, pues

tenía unas dotes innatas para la pintura. Tal es así, que en 1798 publicó System

of Dissections, cuyos grabados los había realizado él mismo. En 1806 publicó

An Essay on the Anatomy of Expresion in Painting, obra que le encumbró

como genio de las artes y como anatomista. Siempre estuvo interesado por la

anatomía del sistema nervioso, lo que hizo que se planteara ciertas dudas sobre

su estructura y sus funciones, que seguían vigentes desde la época de Galeno.

¡Más de 1500 años! El cerebro, la espina dorsal y los nervios, tenían la función

de llevar al conocimiento las diferentes sensaciones, y esto, no le cuadraba

a Bell. Estudió el encéfalo y el cerebelo, postulando que eran diferentes en

cuanto a forma y funciones. Según Bell, las distintas partes del encéfalo tenían

funciones diferentes, y los nervios corporales, no estaban aislados, sino que

se encontraban unidos por una distribución topográfica. Eran completamente

diferentes en cuanto a su función. Todo esto hizo que dudara sobre la doctrina

galénica, y comenzó a realizar los mismos experimentos que Galeno. Descubrió,

que los nervios de la espina dorsal estaban mezclados, pues, la mitad de las fibras

nerviosas eran motoras, y la otra mitad sensitivas. Tuvo la brillante y genial

idea de seguir hasta el cerebro, las fibras nerviosas de los nervios espinales

relacionadas con el movimiento, y así, definir que parte de cerebro inicia el

movimiento muscular. Al estimular las fibras de los cuerpos posteriores, no

ocurría nada, no había movimiento, pero si estimulaba las fibras procedentes

de los cuerpos anteriores se originaban contracciones. Completaba de esta

forma la teoría de Haller, estos nervios estaban conectados con el cerebro,


centro de la sensibilidad, y de la motricidad. Estas pruebas, le sirvieron de base

para diferenciar las raíces posteriores de los nervios espinales, como sensibles,

y las raíces anteriores, como motoras (Singer, 1966).

Experimentó, prácticamente con todos los nervios, siendo el más

conocido el concerniente a los pares craneales quinto y séptimo. Se sirvió

para ello de un asno, y vio, previa sección de los mismos, que las funciones de

dichos nervios eran diferentes. El quinto, es esencialmente sensitivo, aunque

una de sus raíces es motora, y el séptimo, es puramente motor. Todo quedó

plasmado en An idea of a new Anatomy of the Brain, publicado en 1811, y

que constituye la primera gran obra de Neurología. En contra de la tradición, el

reconocimiento del trabajo de Bell se realizó en vida, y gracias a su dedicación,

es considerado el fundador de la neurología clínica.

Un contemporáneo de Bell, François Magendie (1783-1855), inició

diez años después una controversia, al poner en duda estos resultados. Gozaba

de un gran prestigio en su Francia natal, y en 1821 editó el Journal de

Physiologie Expérimentale et Pathologique, en el que expone sus resultados

sobre la investigación y funciones de las raíces espinales en perros (Magendie,

1822). Llegó a las mismas conclusiones que Bell, las raíces anteriores son

motoras, y las posteriores son sensitivas. A pesar de los años de diferencia

en cuanto a la publicación de los resultados experimentales, se levantó una

agria polémica de quién fue el primero en descubrir las funciones de las

raíces nerviosas. En su momento no hubo acuerdo alguno, sin embargo, hoy

hablamos de la Ley de Bell-Magendie. En 1825, publicó otra de sus grandes

obras, Anatomie des systèmes nervex des animaux à vertebres appliquée

à la physiologie et à la zoologie.

A partir de los estudios experimentales de Cruikshank, comienzan a

surgir diversas teorías, trabajos e hipótesis que darán un giro muy importante

a la reparación de los nervios periféricos. Es a mediados del siglo XIX cuando

Théodore Schwann descubre en 1830, las células que llevan su nombre.


Robert Remak, demostró con la publicación de su tesis doctoral en 1838

la existencia de las fibras nerviosas amielínicas, además de las mielínicas, ya

conocidas. Augustus Voley Waller, es recordado por la descripción de los

procesos de la degeneración axonal del extremo distal en 1850, al seccionar

los nervios glosofaríngeo e hipogloso en la rana, quedando intacto el extremo

proximal. En pocos años, el examen microscópico y el empleo de nuevas

técnicas de tinción para las fibras nerviosas confirmaron la existencia de

terminaciones nerviosas en todos los órganos y tejidos: W. F. Kühne en 1862,

puso en evidencia las terminaciones motoras del músculo y los receptores

propioceptivos musculares; M.J.S. Schultze (1858-1866), las terminaciones

nerviosas de los órganos de los sentidos; F.S. Merkel (1875) los corpúsculos

táctiles de la piel; L.A. Ranvier (1880-1881) las terminaciones nerviosas de

la vida vegetativa, del corazón, del esófago, de los músculos lisos y las fibras

sensitivas de la córnea.


TERCERA ÉPOCA

A lo largo del siglo XIX, y principalmente en la segunda mitad de la

Centuria, se publicaron numerosos trabajos de reparación de los nervios

periféricos, los cuales se iban solapando con el gran torrente de descubrimientos

sobre su anatomía, fisiología e histología. Dichas técnicas se dividían en

suturas de contacto y suturas a distancia (Chalot, 1905). Dentro de las

suturas a distancia destacamos los trabajos de Assaky (1886), precursor de

la sutura con catgut endurecido del nº 2, dejando un tubo conductor formado

por cuatro hilos de este material. J. Ehrmann, ferviente seguidor de Assaky,

describe una sutura del nervio radial en la axila, con una pérdida de sustancia

de 3 cm, utilizando tres asas de catgut. Lamentablemente estas técnicas no

tienen valor terapéutico alguno, ya que no existe coaptación entre los extremos

seccionados y el hilo de sutura no hace de tubo conductor. Un fracaso.

En cuanto a las suturas de contacto o directas, los puntos se

practicaban entre los haces de los tubos nerviosos, siendo Arnemann en 1787

el primero en realizarla, aunque sin éxito, cuando trató de reparar el nervio

musculocutáneto de un perro uniéndolo con cuatro puntos de sutura a través

de la vaina externa; Flourens en 1827 comunica la reparación parcial del

nervio ciático de la gallina y Nélaton-Langière en 1863, tienen el mérito de

haber realizado la primera sutura nerviosa en el nervio mediano utilizando hilo

de plata y seda (Woolsey, 1911). En otras ocasiones, las suturas englobaban

el neurilema, recibiendo el nombre de sutura indirecta perineurótica. El

primero en aplicarla fue Baudens en 1836. El último tipo de sutura, indirecta

paraneurótica (sutura epineural) fue preconizada por Karl Hueter en 1871

y consistía en instaurar los puntos en el tejido conjuntivo de alrededor. En

la obra de Le Dentu en 1911, Nouveaux Traité de Chirurgie, aparece una

descripción simple, pero muy gráfica, de los distintos tipos de sutura.

Sin embargo, otros investigadores iniciaron líneas de actuación distintas

al uso de materiales de sutura, buscando ese método ideal que permitiera


la reparación completa del nervio lesionado. Este es el caso del rumano

Themistocles Gluck, que en 1880 preconizaba el uso de conductos para la

regeneración nerviosa (Gluck, 1880), utilizando hueso decalcificado (oseína)

para favorecer el crecimiento de los extremos nerviosos seccionados. Constant

Vanlair en 1882 introduce una variante a ese hueso, y utiliza tubos de caucho

cuyas paredes tenían 2 mm de espesor (Vanlair, 1882). Bruns, con objeto de

evitar las adherencias periféricas, enrollaba una laminilla dermoepidérmica

y Payr describe en 1900 la utilización de tubos de magnesio reabsorbibles

(Weiss, 1944). Foramitti refiere en 1904, el uso de arterias de ternera fresca o

endurecida con formol y Lotheissen empleaba tubos de gelatina endurecida

en el mismo líquido (Chalot, 1905; Woodhall, 1956). Por su parte, Kirk y Lewis

hicieron uso en 1905 de un tubo preparado con fascia muscular (Kirk, 1905)

y Murphy en 1907 recomendaba envolver el nervio en tejido aponeurótico

o muscular (Woolsey, 1911). Wrede en 1909 recurre al uso las venas del

propio paciente para puentear un defecto nervioso (Brunelli, 1994). Weiss

en 1944, realizó una revisión histórica del periodo comprendido entre 1880

hasta 1943 de los distintos materiales utilizados como tubos o guías neurales.

Estos materiales incluían hueso, arterias, venas, gelatina, fascia, grasa,

epineuro, agar, tráquea, caseína, caucho, plumas, duramadre, músculo

y otros, sin que ninguno de ellos tuviera una superioridad con respecto a otro.

Otros autores, en el intento de reparar esa discontinuidad nerviosa

tentaron nuevos métodos con mayor o menor éxito. Introducen el término

neuroplastia o técnica de la interposición de uno o dos colgajos de los troncos

nerviosos lesionados. Jean Joseph Emile Létiévant (1830-1952), eminente

cirujano francés de esta época, publica Traité des Sections Nerveuses en 1873,

y ya introduce un mapa toporegional de la anestesia incompleta, que facilita la

interpretación de las lesiones cutáneas. Había observado, que la presión sobre

el nervio mediano en el lugar de la reparación o en un punto distal de la misma,

causaba un hormigueo doloroso en los dedos. Esta observación es lo que hoy

se conoce como Signo de Tinel. En 1872 describe una técnica de reparación

nerviosa que denominó Flap nervioso, y consistía en la sección longitudinal


del extremo distal del muñón nervioso, llevándolo hacia la parte proximal,

repitiendo la misma operación a nivel del extremo proximal (Socolovsky, 2005).

Otra técnica propuesta por Létiévant, era la de suturar el extremo distal del

nervio lesionado en un nervio sano, después de haber hecho una incisión en el

nervio receptor mediante una petite surface d’avivement (Létiévant, 1873).

Los resultados fueron muy insatisfactorios. Una técnica parecida y con los

mismos resultados, fue desarrollada por Rawa en 1837 uniendo los extremos

nerviosos, lado con lado, mediante una ligadura con catgut.

Una variante de esta técnica de interposición de colgajos pero tomado

de otro tronco nervioso, fue la preconizada por Philipeaux y Vulpian en

1870, considerados los primeros en realizar con éxito un injerto nervioso. El

primer intento de reparación lo realizaron en 1863 sobre el nervio hipogloso del

perro, tratando de introducir un segmento del nervio óptico unido mediante

puntos de sutura. Al cabo de unos días, apareció supuración y tuvieron que

eliminar el injerto óptico. El 19 de mayo de 1869, volvieron a intentarlo con

un perro joven de cuatro o cinco meses de edad., pero esta vez, escindiendo

un segmento de dos centímetros de longitud del nervio hipogloso, defecto

puenteado por dos centímetros del nervio lingual del mismo lado, dando un

punto de sutura en cada extremo, para fi jarlo a los cabos libres del hipogloso.


Volvieron a examinar el animal el 29 de julio, dos meses y diez días después de

la operación, y apreciaron en la zona injertada un cordón hinchado, desigual,

de al menos dos centímetros de longitud. Galvanizaron la parte central de este

nervio, y comprobaron la presencia de movimientos en el lado correspondiente

de la lengua, donde se había escindido el segmento nervioso. En los estudios

histológicos realizados postmortem, observaron que el filete nervioso estaba

formado por fibras, la mayor parte alteradas, conteniendo granulaciones de

apariencia grasa en series lineales. Pero al lado de estas fibras alteradas se

podía ver un cierto número que estaban restauradas, y tenían entre la mitad o

dos tercios del diámetro normal de las fibras nerviosas.

En otros estudios, como los de E. Albert en 1878 y Mayo-Robson

realizaron los injertos tomando un segmento de un miembro recién amputado,

y por su parte, Vogt, Kaufmann, Landerer y Mayo-Robson se valieron de

segmentos nerviosos asépticos de animales, por medios que no desvitalizaran

el nervio. El fracaso de sus resultados lo achacaron a la supuración.

Con la pretensión de conseguir el afrontamiento directo de los extremos

nerviosos seccionados, se llegaron a efectuar cirugías de alta morbilidad, como

por ejemplo, la resección de un amplio fragmento óseo para aproximar los

segmentos nerviosos como se recoge en los estudios realizados por Kenn

en 1900, Mickulicz en 1902 y Rixford en 1904, quienes procedieron a una

extensa resección del húmero para aproximar los extremos del nervio radial

dañado (Naff, 2001).

A finales del siglo XIX, aparecen dos figuras esenciales y a las que hay

que hacer una mención especial en cuanto al tema que nos ocupa, Bartolomeo

Camilo Emilio Golgi (1843-1926), postulante de la Teoría Reticular y a D.

Santiago Felipe Ramón y Cajal (1852-1934), promotor de la Doctrina de

la Neurona. En 1869, Golgi adopta La Patología Celular de Virchow como

su Biblia, y comienza a abordar la Histología. A finales de 1872 y principios del

73 Golgi relata que:


He encontrado una nueva reacción capaz de demostrar,

incluso a un ciego, la estructura intersticial de la

corteza cerebral. He dejado reaccionar el nitrato de

plata con las piezas endurecidas en dicromato potásico

y he obtenido un resultado magnífico que espero

mejorar incluso en el futuro.

Hace referencia al método que denominó “reacción negra”, en la que

el nitrato de plata tan sólo impregna unas pocas células que se tiñen de negro,

permitiendo con ello el análisis de los elementos individuales que componen

el tejido nervioso. Constató, en contra de la opinión de la época, que los

cilindroejes tenían una serie de ramificaciones secundarias, que daban lugar

a un complejo sistema de subdivisiones que se distribuían a través de toda la

materia gris. La relación que estas ramificaciones establecen con las células del

tejido intersticial le llevó a pensar que podían jugar un papel en la nutrición

de las células nerviosas, por lo que enunció la doctrina de la red nerviosa

difusa. En ella, la unidad de acción en el sistema nervioso central requería la

continuidad física entre las células nerviosas, doctrina que influenciaría todo el

trabajo histológico de Golgi. Esta teoría tenía un gran reconocimiento en Italia,

pero en el exterior encontraba oposición y escepticismo, porque no podía dar

sentido coherente a las conexiones entre fibras y células nerviosas. Fueron

Nansen, His y Forel los que formularon al mismo tiempo el concepto de las

células nerviosas como unidades independientes, en contra de la teoría de la

red difusa (Fernández Santarén, 2006).

Paralelamente, se estaba escribiendo la historia de D. Santiago Ramón

y Cajal. En la época de estudiante, Cajal también tuvo acceso a la obra de

Virchow, que seguía los pasos de Theodor Schwann, para quien la célula

era la unidad básica de todo organismo vivo. Se doctoró en 1877, y fue

cuando presentó ante sus ojos las primeras preparaciones microscópicas,

preparaciones que le fascinaron. Montó un pequeño laboratorio micrográfico

en un desván con unos pocos reactivos, y su primer microscopio, un Verik,


lo compró a plazos en Madrid. Con materiales tan rudimentarios comenzó

sus primeros estudios, no sin antes, suscribirse a varias revistas científicas.

Como guía, utilizó el tratado La Técnica Histológica de Ranvier, siempre a

su lado para dirigir sus investigaciones. Consciente de sus limitaciones, se vio

obligado a suscribirse a más revistas histológicas, incluso alemanas. En 1879

fue nombrado por oposición Director de Museos Anatómicos de la Facultad de

Medicina de Zaragoza, lo que determinaría su futura carrera científica. En 1884

Cajal ganó la plaza de Catedrático en Valencia, y con objeto de complementar

sus ingresos, comenzó a impartir clases de Histología Normal y Patológica

fuera de la Facultad, asegurando así la marcha financiera de su laboratorio;

Compró, incluso, un microtomo automático (hasta entonces utilizaba una

navaja barbera). Publicó su primera gran obra extensa, Manual de histología

y Técnica micrográfica entre 1884 y 1886. Fue tal el éxito alcanzado, que

le dio ánimo para medir sus fuerzas con los investigadores extranjeros: Sólo

luchando con los fuertes se gana en fuerza, es lo que se decía y se repetía a

sí mismo. Y llegó el gran momento. Se dispuso a estudiar el sistema nervioso,

utilizando como guías los libros de Theodor Meynert y Gustav Schwalbe,

aunque los recursos técnicos de los que disponía no eran los más adecuados.

En 1887 Cajal se traslada a Barcelona para hacerse cargo de la Cátedra de

Histología Normal y Patológica, plaza que le ofrecía facilidades para desarrollar

su trabajo de laboratorio e investigación. De la mano del neurólogo valenciano

Luis Simarro, Cajal comenzó a estudiar en 1888 el sistema nervioso,

utilizando el método de Golgi. Quedó impresionado por los resultados de las

preparaciones que le mostró Simarro, aunque la técnica era muy insegura, algo

que pudo corroborar al aplicar la impregnación argéntica de Golgi a todo el

sistema nervioso. Esto le supuso el principio de la enemistad de su inventor

durante toda su vida. Perfeccionó el método de tinción, al que llamó proceder

de doble impregnación, pero la idea que le granjeó mayor éxito fue la de

utilizar embriones en lugar de animales adultos, y elegir cuidadosamente la

fase de desarrollo embrionario, ya que el tejido tenía que teñirse y estudiarse

antes de que los axones se rodearan de mielina. Estudió el cerebelo de pájaros

y mamíferos, y descubrió la forma en que terminaban los axones de las células


de cesta y las fibras musgosas (Ramón y Cajal, 1899). Pudo observar el axón

de los granos con sus fibras paralelas, siendo capaz de seguir el curso de dichas

fibras que ascendían a la capa molecular, donde seguidamente, se dividían en

ángulo recto. Este hallazgo de las fibras trepadoras fue trascendental, puesto

que era la prueba concluyente de la individualidad de la célula nerviosa, y de

la transmisión del impulso nervioso por contacto. Este mismo año, describió la

Ley del contacto pericelular del sistema nervioso, fundamento de la Doctrina

Neuronal. Y aquí comenzó el gran enfrentamiento con Golgi, el gran valedor de

la Teoría Reticular, en la que todas las fibras del sistema nervioso se unían en

la sustancia gris del cerebro constituyendo una red difusa continua (Ramón y

Cajal, 1952). Cajal no admitía la existencia de esta red y se preguntaba: ¿Cómo

se transmite el impulso nervioso?; Gracias a sus grandes cualidades de

interpretación, comprendió mediante la observación de las cestas terminales,

que en la sustancia gris hay vías de conducción específicamente determinadas.

Esta conclusión, que él llamó Ley de transmisión del impulso nervioso por

contacto, la confirmó en los estudios paralelos que llevaba a cabo en la retina,

los centros ópticos y la médula espinal.

La irrupción internacional de Cajal tuvo lugar en el Congreso de Berlín

de 1889. Despertó interés y curiosidad a su llegada entre aquellos hombres de

ciencia que por primera vez veían a un español entregado a la investigación

científica. No hablaba alemán, y logró que Albert Kölliker, director del

Congreso, y el histólogo más importante de la época, pusiese un ojo en las

preparaciones que había presentado en el congreso. Quedó entusiasmado con

lo que veía, y de inmediato, de la mano de Kölliker, se convirtió en la estrella

del Congreso. Allí conoció a Retzius, His, Waldeyer, van Gehuchten, todos

ellos eminencias europeas que se rindieron ante la evidencia y le mostraron

la más sincera felicitación por lo que estaban viendo (Fernández Santarén,

2006).

Siguió descifrando enigmas que no encontraban solución en la

comunidad científica internacional.


¿Cómo es posible que los axones se unan, sin desviarse, con las

neuronas motoras de los músculos y de las glándulas? Cajal demostró que la

célula nerviosa primitiva empieza por emitir el axón, y sólo en época ulterior

produce las dendritas y colaterales.

¿Por qué las células y fi bras siguen direcciones prefi jadas, y establecen

conexiones que hacen que todo resulte una unidad funcional con milagrosa

precisión? Cajal formuló en 1892 la Teoría Neurotrópica.

¿Qué dirección toma el impulso nervioso en el interior de la neurona?,

¿se propaga como el sonido, como la luz en todas direcciones, o marcha en un

solo sentido? Cajal enunció en 1890 La Teoría de la Polarización Dinámica

(Ramón y Cajal, 1889).


Estuvo diez años recopilando todos sus estudios acerca de la estructura

del sistema nervioso de los vertebrados, y los plasmó en su gran libro, La

textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados en 1904.

En 1905, Cajal publica sus Estudios sobre la degeneración y

regeneración del Sistema Nervioso, demostrando que la regeneración de las

fibras nerviosas se debía al crecimiento de la sección proximal del cilindroeje,

utilizando para ello una nueva técnica de tinción: el nitrato de plata reducido.

Por todas estas aportaciones, y por toda una vida dedicada a la

investigación del sistema nervioso, Cajal y Golgi recibieron el Premio Nobel

de Fisiología y Medicina en 1906, no exento de polémica, ya que mientras

Golgi recibía su premio defendía la Teoría Reticular, y cuando Cajal recibió el

suyo, criticaba la teoría de Golgi y defendió la Teoría Neuronal. El tiempo dio

la razón a D. Santiago.

Pido perdón a D. Santiago por la brevedad de mi reseña en este discurso,

de su vida y de su obra.


CUARTA ÉPOCA

El impulso definitivo a la reparación quirúrgica de los extremos de

un nervio periférico seccionado lo dieron las Guerras. No había necesidad de

animales de experimentación, puesto que la cantidad de soldados heridos eran

mayores que los que se podían tratar. Ya lo dijo Hieronymous Brunschwig

(ca. 1450-ca. 1512) hace más de 500 años (Dowdy, 2014):

La sangre de los guerreros antiguos y modernos

derramada en los campos de batalla de la historia,

ha demostrado ser un terreno muy fértil, no solo para

el desarrollo de la neurocirugía, sino para toda la

medicina.

Fue en la Guerra de Secesión Americana, donde Silas Weir Mitchell

(1829-1914), medico y cirujano norteamericano, trabajó en Filadelfia con un

número muy importante de heridos por arma de fuego, investigando las lesiones

de los nervios periféricos producidas por dichas armas, y logró determinar la

evolución de las lesiones, estableciendo el porcentaje de mejorías o curaciones

espontáneas esperadas. No fue el impulsor de ninguna técnica concreta de

reparación, pero sus trabajos e investigaciones fueron la base de futuros

tratamientos (Socolovsky, 2005). En 1872, publica su libro sobre su trabajo en

la Guerra Americana (Mitchell, 1872).

Y así, llegamos a la Primera Guerra Mundial (1914-1918), La Gran

Guerra, en la que durante los cuatro años de conflicto el número de heridos

de todos los contendientes fue inmenso. Las heridas de los nervios periféricos

aumentaban exponencialmente a medida que avanzaba la contienda. Fue G.

Carl Huber (1865-1934) el cirujano americano encargado del tratamiento

y coordinación de las lesiones nerviosas periféricas de los combatientes del

otro lado del océano Atlántico. Para cubrir los déficits de tejido de un nervio

utilizó autoinjertos, homoinjertos de cadáveres, y heteroinjertos de animales,


llegando a la conclusión que los primeros, eran los que presentaban los mejores

resultados. Debido a los problemas de rechazo por la falta de conocimientos

del fenómeno de la histocompatibilidad, la falta de preparación quirúrgica, y el

elevado número de infecciones, los resultados fueron bastante decepcionantes.

A través de sus investigaciones llegó a establecer el principio simple de la

regeneración nerviosa (Hanigan, 2010)

La regeneración del extremo periférico es el resultado

de un sobrecrecimiento o crecimiento hacia fuera de

nuevos axones a partir del muñón central, juntándose

los ejes y siguiendo los caminos de menor resistencia.

Discípulo de Huber fue Byron Stookey (1887-1966), que se trasladó

al frente europeo para trabajar en primera línea con los heridos. Gracias a este

trabajo, logró desterrar la idea muy extendida en la época del Flap Nervioso

propuesto por Létiévant. Otro destacado colaborador de Huber fue Charles

Elsberg (1871-1948), que estableció la necesidad de seccionar los neuromas

de amputación hasta encontrar fibras sanas y realizar la sutura desde el

perineuro para disminuir la fibrosis. Una de sus grandes contribuciones a la

cirugía de los nervios periféricos, es la postulación del axioma o principio

básico de cualquier reparación de lesión de un nervio periférico: la ausencia

total de tensión a nivel de la sutura.

En las líneas francesas, destacó con nombre propio Henri Delagénière

(1858-1930), que al disponer de una gran cantidad de pacientes, llegó a

determinar que la reinervación sólo era posible si no existía separación entre

los extremos nerviosos.

En el transcurso de la Primera Guerra Mundial se fundó el Peripheral

Nerve Registre para estudiar estadísticas, lesiones, métodos de reparación y

su evolución. Una gran parte del estudio se perdió, por lo que el proyecto fue

abandonado de una forma definitiva.


Fue como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial cuando se

sientan las bases terapéuticas de la reparación de los nervios periféricos, se

actualizan algunas de las técnicas descritas en la Gran Guerra, y se pierden

en el olvido otras que habían sido gravemente perjudiciales. En este escenario

resalta la figura del coronel Roy Glenwood Spurling (1894-1968) que

jugó un papel muy decisivo en la fundación de la Asociación Americana de

Cirujanos Neurólogos en 1931. Durante la guerra, destacó en el tratamiento

de las lesiones de los nervios periféricos, así como en las afecciones del disco

intervertebral cervical. Como es lógico, se disparó la casuística de las lesiones

nerviosas, y en 1956, publicó una monografía Neurosurgical implications

in Peripherals nerve injury, bajo la dirección de Barnes Woodhall (1905-

1984), basada en los estudios de la Veterans Administration.

Otra de las figuras de este periodo fue Sterling Bunnell (1882-1957),

considerado como el padre de la cirugía de la mano, trabajó con un equipo de

neurólogos en Francia durante la Primera Guerra Mundial y una vez finalizada,

como cirujano general, con especial interés en la cirugía de la mano. Antes del

inicio de la Segunda Guerra realizó multitud de publicaciones en este campo.

Cuando comenzó este conflicto, su amigo y ortopedista, el General Mayor Dr.

Norman T. Kirk fue nombrado por el Presidente de EEUU como Jefe de los

Servicios Médicos de la Armada y en 1944 pidió a Bunnell que le ayudara. Se

decidió establecer nueve centros de tratamiento en EEUU y varios centros en

Europa y Asia, todos ellos supervisados por Kirk y dirigidos por Bunnell, quien

nombró un director por cada centro. En 1946, el conjunto de todos ellos, da

lugar a la fundación de la Sociedad Americana de Cirugía de la Mano. Fue en

el ejército donde Bunnell hizo la diferencia entre cirujano general y cirujano

regional, al que él llamaba cirujano de la mano. Toda su experiencia quedó

plasmada en 1944 en su libro Surgery of the Hand (Fernández, 2005; Bunnell,

1951).

En las líneas británicas, destacó con nombre propio Sir Herbert

Seddon (1903-1977). Su título de Sir le fue otorgado por la propia Reina Isabel


II de Inglaterra, por su excelente trayectoria profesional. Tardó treinta años

en publicar Surgical Disorders of the Peripheral Nerves, obra clásica en

la cirugía nerviosa. Divulgó en 1943 la universalmente utilizada clasificación

de las lesiones de los nervios periféricos, y basándose en los trabajos clínicos

y de investigación de Huber, realiza en 1947, las primeras reparaciones con

injertos nerviosos autólogos con éxito (Seddon, 1947). En el mismo bando,

pero al otro lado del mundo, el australiano Sir Sydney Sunderland (1910-

1993), es el máximo exponente de la cirugía nerviosa en este periodo. La

casualidad es una aliada fiel de la ciencia, y quiso dar su apoyo a Sunderland.

Los heridos australianos eran repatriados, transcurriendo mucho tiempo desde

que se producía la lesión hasta que eran atendidos en Australia. Durante este

periodo, algunos soldados recuperaban espontáneamente parte o la totalidad

de la función perdida. Analizando fríamente estos sucesos, llegó a determinar

que había que esperar un tiempo antes de practicar la cirugía nerviosa. Este

concepto, chocó frontalmente con la idea que se tenía en esa época, y que era

la de intervenir lo más rápidamente posible para reparar la lesión nerviosa.

Actualmente, es uno de los principios básicos de la cirugía periférica. En 1951,

introduce una clasificación más detallada de las lesiones nerviosas, basada

en los estudios histopatológicos de los diferentes componentes del nervio

periférico, ya que en la práctica clínica, las lesiones nerviosas son a menudo de

características mixtas, y no siempre se podían encuadrar en la clasificación de

Seddon. En 1968, vio la luz una de las obras contemporáneas más importantes

en esta materia Nerves and Nerve Injuries y en 1991, la complementó con

Nerve Injuries and Their Repair. Dedicó toda su vida al estudio del Sistema

Nervioso Periférico.

No podemos dejar de mencionar, y muy especialmente por los largos

años de investigación de los factores de crecimiento nervioso, y por ser la única

figura femenina que se menciona en toda esta historia, a Rita Levi-Montalcini

(1909-2012). Mujer de carácter, muy comprometida con su trabajo, tuvo que

sortear muchas dificultades a lo largo de su vida, haber nacido en Turín en la

época Victoriana y ser judía sefardita en pleno fascismo.


Se especializó en Neurología y Psiquiatría, e inició sus investigaciones en su

Turín natal para continuar posteriormente en Florencia. En 1947, recibió una

invitación del bioquímico Viktor Hamburger para realizar una estancia de

investigación de seis meses en la Universidad de Washington de Saint Louis.

Sus experimentos iban encaminados al estudio de los mecanismos reguladores

que controlan el desarrollo y diferenciación de las células nerviosas motoras

y sensitivas en los embriones de pollo. Finalmente, su corta estancia de seis

meses, se prolongó treinta años. En poco tiempo, observó grandes diferencias

en segmentos de embriones impregnados de plata, fi jados entre el tercer

y el séptimo día de incubación, donde las células nerviosas de las vesículas

cerebrales y de la médula espinal se destacaban claramente. Se centró en la

médula espinal, y comparó no sólo segmentos distintos, sino el mismo segmento

de embriones fi jados con intervalos de un día y también, de horas, observando

grandes diferencias. Se producía una migración de células que se iniciaba el

cuarto día de incubación y terminaba el sexto. El proceso tenía varias fases, y en


todas ellas se demostraba que las células estaban programadas genéticamente

y que tenían una individualidad. En 1950, siguiendo los experimentos de Elmer

Bueker, injertó fragmentos de tejido neoplásico de roedores, concretamente

los sarcomas 180 y 37 y pudo constatar, cómo una gran cantidad de haces

de fibras nerviosas procedentes en su mayoría de los ganglios simpáticos de

las cadenas paravertebrales, y de los ganglios prevertebrales, invadían las

masas tumorales y también las vísceras. Con estos resultados, y con otros

de innumerables experimentos, Rita formuló una hipótesis, que a la larga se

convertiría en axioma: tiene que haber un agente secretado por las células

neoplásicas que se transmite por vía humoral y es capaz de estimular el

desarrollo de las células nerviosas y el crecimiento anormal de sus fibras.

Comenzó llamándole Nerve Growth Promonting Agent, pero no sabía cómo

demostrar su existencia.

Durante el invierno de 1953, conoció a Stanley Cohen, joven bioquímico

que iba a colaborar con ellos en el estudio químico del factor de crecimiento

secretado por los tumores S180 y S37. En cultivos in vitro pudo comprobar

que los tumores y sus extractos, añadidos al medio de cultivo, provocaban el

crecimiento de las fibras nerviosas de los ganglios sensitivos y simpáticos. Este

era el material con el que Cohen trabajaba para poder aislar una sustancia

nucleoproteica relacionada con la actividad biológica de los tumores: el Nerve

Growth Factor (NGF). Las fuentes de las que obtenían este NGF eran, además

de los tumores, el veneno de serpiente y las glándulas salivares del ratón. En

1959, presentaron los resultados de sus experimentos en un simposium sobre

Los Fundamentos Químicos del Desarrollo, y por primera vez, reconocían el

alcance de sus descubrimientos. En 1986, << por sus descubrimientos de

los factores de crecimiento>>, fueron galardonados con el Premio Nobel de

Medicina.

Una vez finalizada la guerra, todas las técnicas de reparación que

se utilizaron en la misma se emplearon como plataforma para que otros

investigadores siguieran profundizando en su desarrollo. Y bien que lo hicieron.


Gracias a la introducción del microscopio quirúrgico, las formas de coaptación

cambiaron radicalmente, y se conseguía afrontar con precisión los extremos

nerviosos lesionados. Surge así la gran figura de Hanno Millesi (1927- ) en

Austria, que desarrolló las técnicas más avanzadas de reparación del sistema

nervioso periférico. Se le considera el padre de la microcirugía nerviosa, y fue

pionero en el abordaje de las lesiones del plexo braquial, con unas técnicas

desconocidas hasta la fecha. Trabajó intensamente en la reparación nerviosa

con grandes pérdidas de sustancia, utilizando injertos autólogos para evitar

la tensión entre los cabos lesionados. Si la pérdida de sustancia es pequeña,

los extremos nerviosos pueden movilizarse y reaproximarse de forma directa,

pero si el defecto es mayor de 2 - 2,5 cm, debe usarse un injerto interpuesto

(Millesi, 1986, 1991, Terzis, 1997).

Generalmente, el nervio sensitivo periférico es el donante, aunque

el nervio lesionado sea motor. Los más frecuentemente usados en la clínica,

son por este orden, el nervio sural, el nervio cutáneo antebraquial medio, el

nervio cutáneo femoral lateral, el nervio cutáneo antebraquial dorsal, el nervio

cutáneo antebraquial lateral, el nervio radial superficial y el nervio safeno. El

diámetro del nervio donante debe ser algo mayor o igual al del receptor, y

la longitud, al menos, un 10 % mayor que la distancia que queda entre los

dos extremos del nervio seccionado en la posición neutra, respecto a las dos

articulaciones adyacentes (Millesi, 1991), de manera que permanezca como

una “S perezosa” entre los extremos del nervio afectado (Carroll, 1994).

Estos son algunos de los conceptos básicos introducidos por Millesi,

aunque la lista es mucho más amplia. Otro aspecto en el que destacó fue en

la formación de grandes cirujanos. En Europa, la generación moderna en el

campo de la microcirugía de los Nervios Periféricos y Plexo Braquial es liderada

por Hanno Millesi en Viena, continuando los trabajos previos realizados

por Albert. A Viena acude el Dr. Santos Palazzi, enviado por su padre,

cirujano ortopedista de gran prestigio en Barcelona, donde se especializa en

el tratamiento del Plexo Braquial, pionero en la aplicación de estas técnicas


en España. En la Clínica Universitaria de Navarra, el colaborador del Dr.

Cañadell, el Dr. Higinio Ayala, comienza a trabajar también en este campo,

siendo el responsable de la celebración de los primeros cursos en España de

microcirugía del Nervio Periférico y del Plexo Braquial,

Años más tarde, en la Universidad de Lund (Suecia), Goran

Lundborg desarrolla una inmensa labor en la investigación experimental

sobre las neuropatías del Nervio Periférico, acudiendo al Congreso de la

SECMA celebrado en Pamplona en el año 2003, para presentar sus trabajos de

investigación. También acuden representantes de la gran Escuela Francesa,

entre los que destacamos a Guy Foucher, Michel Merle y Alain Gilbert,

este último, una autoridad mundial indiscutible en Plexo Braquial Obstétrico.

En este campo también ha destacado el milanés Piero Raimondi, que ha

acudido frecuentemente a muchas actividades científicas en nuestro país.

En la década de los 80, se incorpora la microcirugía de los Nervios

Periféricos al tratamiento de las lesiones traumáticas debidas a las lesiones de

trabajo, destacando los Hospitales de las Mutuas de Accidentes de Trabajo de

Sabadell (Dr. Pi Folguera), Zaragoza (Dr. Pedro Marquina) y ASEPEYO

de Madrid (Dr. Carlos Irisarri). Desde esta época se han celebrado múltiples

cursos de microcirugía, vigentes en la actualidad. El primer curso celebrado en

España, fue el impartido en 1978 por el coreano Sun Lee en Madrid. Predicaba

en sus charlas la necesidad de que el cirujano llevara una vida sana para que

las intervenciones tuvieran éxito: alimentación equilibrada, nada de alcohol y,

por supuesto, no fumar. La anécdota surgió en el almuerzo, después de haber

impartido las excelencias de la vida saludable, comió y bebió como el que más,

se fumó un hermoso puro y, acto seguido, en el laboratorio experimental, realizó

en una rata Wistar, una anastomosis porta-cava en ¡¡¡¡12 minutos!!!!! Increíble. A

partir de estas primeras experiencias, surgen de una forma reglada y definida,

los Laboratorios de Cirugía Experimental en los que la figura del Veterinario

es indispensable.


Mientras la Medicina avanzaba con paso firme en todas las disciplinas,

la Veterinaria se había quedado estancada después de la publicación de la obra

de Ruini. Esta Anatomía del Cavallo marcó una época que, lamentablemente,

no se supo aprovechar, o bien, no se pudo continuar. La Veterinaria, Albeitería

o Hipiatría de estos momentos era, digamoslo benévolamente, un acto de

fe, exenta de conocimientos científicos y basada casi siempre en aspectos

religiosos e incluso mágicos. No había un método científico que permitiera

llegar a un diagnóstico claro de las enfermedades. No fue hasta el siglo XVII,

cuando aparecen los primeros escritos sobre Hipiatría a cargo de Jacques de

Solleysel (1617-1680), burgués de Saint-Étienne, que fundó una Escuela de

Equitación para Nobles, en la que impartió conocimientos sobre tratamientos

veterinarios sin tener en cuenta a los hipiatras de la época. Publica en 1664

Le Parfait Maréchal, edición que trata principalmente sobre la medicina

y cirugía del caballo. Con su Escuela y con su Libro reformó la Hipiatría,

estableciendo la investigación meticulosa y el sentido común, dignificando el

oficio y defendiendo el respeto hacia el arte veterinario (León Arenas, 2011),

que se habían perdido mucho tiempo atrás.

No podemos olvidarnos de Claude Bourgelat (1712-1779), Caballerizo

del Rey y Director de la Academia de Equitación de Lyon, en la que la aristocracia

se instruía, entre otras cosas, en el arte ecuestre. Introdujo una escuela de

herrería para que sus alumnos aprendieran a herrar bien a los caballos y a

curar las enfermedades de los cascos. Su gran proyecto, era crear un centro en

el que los futuros hipiatras estudiaran para poder curar las enfermedades de

los équidos. Esto lo logra en 1761 al inaugurar la L’École Vétérinaire de Lyon

y ser nombrado Director de la misma. ¡La primera Facultad de Veterinaria del

Mundo! La semilla estaba plantada y germinó rápidamente, tan rápidamente

que cuatro años más tarde se fundó L’École Vétérinaire d’Alfort. Los primeros

textos utilizados, tanto en Lyon como en Alfort, fueron distintas ediciones de

L’art vétérinaire ou médecine des animaux, siendo la primera en 1761 y

la segunda en 1767, estableciendo así el primer sistema de enseñanza de la

veterinaria.


Esta ingente labor fue continuada por Philippe-Étienne Lafosse

(1738-1820), hijo de Étienne Guillaume Lafosse, uno de los primeros

doctores en medicina equina que contribuyó a reconocer la medicina

veterinaria como una ciencia. Paralelamente a sus estudios de medicina,

practicaba numerosas disecciones de cadáveres de caballos, alcanzando

una gran maestría en las mismas. En 1767 crea un Anfiteatro donde enseña

de forma gratuita anatomía del caballo y las patologías equinas. Trataba de

rivalizar con Bourgelat y su Escuela Veterinaria, pero en 1770 no tenía más

que unos pocos alumnos. En 1772 publica Le Cours d’Hippiatrique, en el

que pone en evidencia los errores cometidos por Bourgelat en sus libros, tiene

un gran valor médico y anatómico, acreditado por las numerosas figuras que

encontramos en su interior. Fue un enemigo manifiesto de Bourgelat y de sus

Escuelas de Veterinaria, con un espíritu crítico que no cesó ni con la muerte

del Caballerizo del Rey.

La Medicina y la Cirugía Veterinaria avanzaban muy lentamente y no

al ritmo que las necesidades lo requerían. La actividad veterinaria durante

el siglo XIX se centró principalmente, en los campos de la Microbiología y la

Parasitología debido a las grandes epidemias que asolaron Europa en este

periodo. Dentro de la Microbiología destacamos a Toussaint (1847-1890)

por lograr la inmunidad anticarbuncosa, Pierre Victor Galtier (1846-1908)

por descubrir la inmunidad antirrábica en animales de laboratorio antes

que Pasteur, Daniel Elmer Salmon (1850-1914) y Theobald Smith, por

evidenciar las salmonellas, Edmundo Nocard (1850-1903), por identificar

el agente responsable de la perineumonía contagiosa bovina y Gastón

Ramón (1886-1963), descubridor de las vacunas asociadas y Director del

Instituto Pasteur. ¡Un Veterinario! En el terreno de la Parasitología Edoardo

Perroncito (1847-1936), descubridor del ciclo evolutivo y de la terapia contra

el Ancylostoma duodenalis en humanos, Griffith Evans (1835-1935) por

descubrir la etiología de la Surra o Tripanosomiasis equina, Frederick L.

Kilborne junto al médico Theobald Smith, determinaron que las garrapatas

eran los vectores de la babesiosis (León Arenas, 2011).


En esta misma época se formaron tándems entre Veterinarios y

Médicos, o Médicos y Veterinarios, como Guerin y Calmette, descubridores

de la vacuna antituberculosa (BGC), aún en uso con ligeras modificaciones, y

los ya citados Kilborne–Smith y Salmon -Smith. Esto será el germen de la

futura e íntima relación entre las dos Ciencias de la Salud, relación que como

ya mencionamos anteriormente, se vio fraguada con la creación de los Centros

de Cirugía Experimental. Así se inaugura en 1995 el Centro de Cirugía de

Mínima Invasión (CCMIJU) dirigido por el Dr. Jesús Usón Gargallo,

aunque las primeras gestiones para la creación del Centro se remontan al año

1986. En el año 2007 el Dr. Usón pasa a ser el Presidente de Honor de la

Fundación. Está gestionado por un Consorcio, integrado por La Universidad,

la Diputación Provincial de Cáceres y la Junta de Extremadura.

En 1993 se crea en La Coruña la Unidad de Cirugía Experimental,

dirigida por el Dr. Alberto Centeno Cortés. En 2009 pasa a denominarse

Centro Tecnológico de Formación (CTF), gestionado por la Fundación

Profesor Novoa Santos.

Ambos Centros, son referentes nacionales en la formación de

profesionales de la salud mediante el aprendizaje, basados en la simulación para

garantizar la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Baste recordar, a

título anecdótico, que la última adquisición del CTF fue la de “diez” microscopios

quirúrgicos con doble pantalla de alta resolución para la formación de Médicos

y Veterinarios. También disponen de animalarios de grandes y pequeños

animales, utilizados en técnicas experimentales, cuyos proyectos, deben pasar

por las Comisiones Éticas de cada Comunidad para que puedan ser aprobados.

Mucho camino nos falta por recorrer, en el que la cooperación entre los

distintos investigadores de la ciencia es imprescindible. Es difícil encontrar una

Universidad norteamericana de élite en la que no hayan creado una Cátedra

o incluso un Instituto entero de neuroingeniería o neurotecnología. Con

dedicación, esfuerzo, humildad, trabajo y mucho amor por nuestra profesión

podremos lograr escribir un trocito más de historia. Pero sólo si queremos.


TIPOS O GRADOS DE LESIÓN

Los principios que deben guiar el tratamiento de cualquier caso

particular de lesión de un nervio periférico tienen su origen en la extensa

información relativa a los procesos patológicos que afectan a los nervios

lesionados, los cambios producidos en los tejidos denervados, la forma y el

grado en que se alteran los procesos fisiológicos normales y los diversos

factores que influyen en el curso de la regeneración y calidad de recuperación

que sigue a la reinervación (Highet, 1954). Por todo ello, antes de iniciar el

tratamiento, debe conocerse perfectamente el grado lesional que afecta

al nervio o nervios lesionados, teniendo en cuenta que los daños en estos

pueden ser resultado de compresión, aplastamiento, estiramiento, laceración,

sección completa o secundario a eventos traumáticos. La sintomatología de las

neuropatías periféricas va a ser muy variable según el nervio afectado, aunque

aparezcan síntomas a nivel motor (parálisis), sensitivo (anestesia) y trófico

(atrofia).

El segundo parámetro, es la sensibilidad del área cutánea inervada por

el nervio presuntamente seccionado. Para ello, el Examen Neurológico es

primordial, en el que el examen físico completo es parte del mismo (Bunnell,

1951). En esta valoración de la sensibilidad podemos distinguir una zona

autónoma (insensible después de la sección nerviosa) y una zona intermedia

(la sensibilidad se va recuperando paulatinamente). Deben valorarse los

trastornos tróficos y vasomotores resultantes (Bojrab, 1993); La piel se vuelve

lisa y brillante, con ausencia de elasticidad y formación de úlceras, el pelo

desaparece total o parcialmente, y en las uñas aparecen surcos, volviéndose

frágiles y quebradizas. Una vez completada la historia clínica, deben aplicarse

las pruebas electrodiagnósticas correspondientes para evaluar directamente el

sistema neuromuscular.

El correcto funcionamiento de los nervios periféricos requiere la

concurrencia de dos elementos básicos: una perfecta conexión anatómica


y fi siológica de los cuerpos celulares del Sistema Nervioso Central, y un

adecuado aporte de oxígeno a través del sistema vascular intraneural. Según el

grado de afectación de los componentes del axón, se utiliza universalmente la

clasifi cación de Seddon de 1943, modifi cada años más tarde por Sunderland en

1961 para etiquetar las situaciones intermedias y que contempla cinco grados.

Posteriormente, Mackinon y cols. en 1988 incluyen un sexto tipo o patrón

mixto.

Clasifi cación anatomoclínica de las lesiones de los nervios periféricos.

Neurapraxia o Lesión de Grado I. Es la lesión más leve y representa

sólo una interrupción temporal de la función. Hay una desmielinización

segmentaria con ausencia de degeneración waleriana, manteniéndose íntegros

mixto.

Sunderland/ Mackinnon Seddon Lesión Evolución Tratamiento

I Neurapraxia

Pérdida focal de la vaina de mielina.

No atrofia muscular

Completa Conservador

II Axonotmesis Disrupción de

vaina de mielina y axón

Completa Conservador

III

Axón y endonero lesionados.

Degeneración waleriana. Fibrosis

intrafascicular

Lenta e imperfecta Conservador

IV Sólo epineuro

intacto. Fibrosis intra y perineural

Regeneración espontánea incompleta. Neuroma

Quirúrgico

V Neurotmesis

Sección total del nervio.

Degeneración waleriana completa

Regeneración espontánea imposible

Quirúrgico

VI Combinación de las anteriores Impredecible Variable


el axón y las cubiertas conjuntivas. La interrupción de la conducción motora

que se produce (por su mayor contenido en mielina), es debida a una isquemia

transitoria del nervio, siendo la recuperación, espontánea. Las causas de esta

lesión son contusiones u otros trastornos en la irrigación del nervio. La función

volverá a la normalidad si la circulación retorna dentro de un plazo de seis

horas. Periodos más prolongados, producirán edemas epi y endoneurales y,

eventualmente, axonotmesis. Clínicamente, se produce una alteración motora

que puede ir desde una simple paresia hasta una parálisis, recuperándose por

completo en un plazo dependiente de la longitud del nervio dañado.

Fibra nerviosa normal (A), Neurapraxia (B) y Axonotmesis (C)

Axonotmesis o Lesión de Grado II. Se caracteriza por una

interrupción del axón y de la vaina de mielina (degeneración waleriana distal),

conservando la integridad del endoneuro, perineuro y epineuro. Clínicamente

se traduce en una parálisis motora total, acompañada de una pérdida de la

función sensitiva y simpática, con atrofi a de los músculos denervados. La

recuperación motora y sensitiva es completa en un plazo que depende de la

extensión de la lesión, y la distancia existente hasta los órganos denervados.


Lesión de Grado III. Está afectado el axón, la vaina de mielina y

el endoneuro, manteniéndose íntegros el peri y epineuro. Clínicamente se

produce una parálisis motora completa, con pérdida de la función sensitiva y

simpático-vegetativa.

Lesión de Grado III (D), Grado IV (E) y Neurotmesis (F)

Lesión de Grado IV. Se produce una destrucción casi completa del

nervio, conservando únicamente el epineuro. Intraneuralmente se produce una

fi brosis que impide la regeneración axonal, por lo que será necesario abordar

quirúrgicamente la lesión.

Neurotmesis o lesión de Grado V. Es la sección completa del tronco

nervioso, el daño más grave, en la que el fl ujo axonoplásmico se interrumpe y

los segmentos distales sufren degeneración axónica y mielínica. No puede

haber recuperación espontánea, y se produce la pérdida total de la función

motora, sensitiva y simpático-vegetativa.


Mackinnon y cols. (1988) propusieron la Lesión de Grado VI, en

la que el grado de afectación fascicular es variable, pudiendo haber, incluso,

alguno indemne. Lógicamente, la recuperación dependerá del grado lesional

de los fascículos.

TRATAMIENTO

Una vez conocido el tipo de lesión anatomoclínica de los nervios

periféricos puede abordarse el tratamiento más apropiado para restaurar su

función, distinguiendo un tratamiento conservador y un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador. Se realiza con medicación y ejercicios de

rehabilitación, y debe aplicarse a los casos de neurapraxia y axonotmesis, en los

que la recuperación espontánea del nervio suele ser la norma. En los animales,

para evitar la automutilación, las extremidades afectadas deben ser protegidas,

debido a la insensibilización o anestesia durante el periodo de reinervación.

La terapia física del órgano efector (músculos, tendones, y articulación de

la extremidad afectada) mediante aplicación de calor, masaje muscular,

estiramiento tendinoso y rango de movimientos pasivos se recomienda hasta

que haya signos de reinervación (en general 3 a 6 meses, Fossum, 2004).

Es necesario, al mismo tiempo, administrar fármacos, siendo

imprescindibles los productos antiinflamatorios, pues al disminuir la reacción

inflamatoria traumática, consecuente con la lesión, disminuyen la aparición

de fibrosis cicatrizal, que puede interferir en el proceso espontáneo de la

regeneración nerviosa.

Durante este proceso de recuperación, también pueden utilizarse férulas

fijas o móviles para evitar posturas viciosas o elongaciones tenomusculares,

durante un periodo mínimo de tres meses.


Tratamiento quirúrgico. Cuando se produce una lesión de los

nervios periféricos, los axones tienen poder de regeneración propio, gracias

al crecimiento activo de los extremos proximales de los mismos. Por ello,

la reinervación distal de la musculatura y de los órganos receptores de la

sensibilidad es posible, siempre que no existan obstáculos en el crecimiento de

los cilindroejes. Para que este crecimiento nervioso sea efectivo, se necesitan

unas vías que conduzcan el tejido neoformado hasta las terminaciones distales

sensitivas y motoras. De no existir estas vías de conducción, el crecimiento

axonal sería desordenado e inefectivo, dando lugar a la formación de neuromas.

Estos neuromas o abultamientos en el muñón proximal, se caracterizan por

una proliferación del tejido conjuntivo intra y extraneural (Friedman, 2009).

La consecuencia de este proceso es el déficit motor o sensorial, o ambos, en el

territorio inervado por el nervio en particular. En el extremo distal se produce

generalmente un glioma, pero sin proliferación de axones. Los neuromas se

presentan después de una sección completa en la que no se han aproximado

los extremos seccionados. Existen diferentes tipos de neuromas, los cuales

fueron clasificados por Sunderland en tres tipos: 1) neuromas en continuidad,

consecuentes a la permanencia de una parte del estroma nervioso que

mantiene unidos los dos muñones; a su vez, se dividen en: a) huso, en los que

el perineuro está intacto y b) laterales, en los que el perineuro de los fascículos

nerviosos fue dañado; 2) neuromas secundarios a la reparación del nervio y 3)

neuromas postamputación.

La mejor vía de crecimiento de los cilindroejes, es aquella que ya existe

en el extremo distal del nervio lesionado, y conservar la estructura de sostén

anatómica primitiva (Gutmann, 1942). Por tanto, en teoría si se afrontan los

extremos de un nervio seccionado, la regeneración distal tendría que ser

completa. Sin embargo, la experiencia clínica y experimental demuestra que

no es así, puesto que este hecho viene condicionado por varios factores:


— La cicatrización necesaria para la conexión de las estructuras que sirven

de soporte y camino al axón en regeneración, puede resultar perjudicial si

desborda los límites de éstas, causando la obstrucción a un determinado

número de axones, con la pérdida de función correspondiente.

— La desorientación fascicular por rotación de los cabos seccionados, impide

el crecimiento correcto del tejido neural.

La actuación quirúrgica debe ser minuciosa y precisa, para conseguir

la afrontación fascicular adecuada con el mínimo de reacción cicatricial. Para

ello, disponemos en la actualidad de unos medios instrumentales y ópticos

que, junto con el entrenamiento experimental previo, hacen posible obtener

unos resultados, cada día, más satisfactorios.

Las gafas-lupa proporcionan una magnificación fija de 3-6 aumentos,

requiere un foco de luz apropiado y tiene la ventaja de su escaso costo.

Son muy útiles en cirugía de urgencia tendinosa y nerviosa. El microscopio

quirúrgico permite unas magnificaciones progresivas entre 6-40 aumentos. Es

imprescindible para poder establecer el balance anatómico lesional y, de este

modo, actuar quirúrgicamente de la manera más conveniente.

Las diferentes técnicas quirúrgicas que podemos emplear en relación

con la lesión que presenta el nervio, son (Fugleholm, 2013):

* Neurolisis

* Liberación

* Transposición de nervios

* Sutura de nervios seccionados

* Injertos nerviosos

* Tubulizaciones

* Otros


Neurolisis. La neurolisis consiste en la liberación del tronco nervioso

de adherencias y de tejido cicatrizal constrictivo. Si la actuación se realiza

por fuera del epineuro, se denomina exo-neurolisis. Si se incide el epineuro

para individualizar los fascículos del tejido cicatricial interfascicular, recibe el

nombre de endo-neurolisis.

Neurolisis externa. Esta técnica consiste en separar cuidadosamente

todo el tronco nervioso del tejido fibroso mediante disección simple. El

nervio es identificado y disecado, inicialmente proximal y distalmente al área

lesionada, y liberado del tejido cicatrizal que rodea la porción lesionada, con

meticulosidad, preservando al máximo su vascularización. En los casos que así

se requiera, el nervio se desplaza hacia un lecho nuevo y más favorable, con el

objeto de minimizar el riesgo de ser nuevamente comprimido (Freinkel, 2009).

Neurolisis interna. Todos los autores están de acuerdo en que este

procedimiento es técnicamente más difícil y perjudicial, ya que consiste en

la liberación de los fascículos en el interior del tronco nervioso. Conviene

señalar, que este procedimiento puede no ser beneficioso e incluso, puede ser

perjudicial, bien por producir una alteración vascular con isquemia o, bien por

destruir estructuras nerviosas durante su realización.

La técnica principal consiste en la incisión cuidadosa y delicada del

epineuro (epineurotomía), mediante magnificación óptica, en sentido longitudinal

desde la zona sana, tanto proximal como distalmente. Se extirpa parcialmente

dicha estructura y se procede a la individualización de los fascículos, eliminando

el tejido fibroso interfascicular, evitando lesionar el perineuro y las conexiones

interfasciculares, fácilmente confundibles con adherencias (Usón Gargallo, ¿?)

Además de todos los cuidados citados, es muy prudente conservar la

lámina de tejido conjuntivo donde están los vasos, en la cara posterior del

tronco nervioso, limitando la neurolisis a los fascículos más externos de la

circunferencia del nervio.


El resultado que cabe esperar de esta intervención depende del aspecto

que ofrece el nervio en la misma: si su contorno es normal, su consistencia suave

y se deja liberar con facilidad, su pronóstico es bueno. Si se halla acintado,

duro, con contornos irregulares y, fuertemente adheridos, cabe suponer la

existencia de alteraciones neurales irreversibles y el pronóstico es malo.

Los principales objetivos de la neurolisis son:

1. Aliviar el dolor, liberando las adherencias que fijan el nervio.

2. Facilitar la regeneración y acelerar la recuperación.

3. Interrumpir la degeneración.

4. Después de una recuperación insatisfactoria por una sutura

inadecuada.

Liberación y Transposición nerviosas. La liberación es una técnica

quirúrgica que se aplica cuando un nervio periférico queda comprimido en

algunas zonas de su trayecto. Es el caso de canales anatómicos, atrapamientos

en tejido cicatrizal, fragmentos fractuarios o circundado por colocación

inapropiada de suturas. En una fase precoz, en la compresión, se produce un

sufrimiento nervioso sin alteración de la anatomía. En estos casos, la simple

liberación es suficiente para el regreso funcional del órgano efector. En una

fase más tardía, puede aparecer una fibrosis epineural y endoneural, que haría

recomendable la neurolisis interna.

Si la tensión sobre el nervio persiste, a pesar de la liberación, será

necesario realizar una Transposición o cambio de recorrido. En toda

transposición debe evitarse el acodamiento del nervio, ya que condicionaría a

la larga, una nueva patología compresiva.

Suturas nerviosas. La sutura nerviosa o neurorrafia, es una técnica

de reparación que tiene como objeto restaurar la continuidad anatómica del

nervio seccionado con la mayor exactitud posible, sin que se interponga el


epineuro. Se procurará, que la reacción cicatricial sea mínima, para que no

obstaculice el paso de los axones. Para ello, se utilizará el mínimo material de

sutura posible, y debe procurarse que el nervio reparado quede situado en un

lecho bien vascularizado. Los nervios más utilizados en cirugía veterinaria son

el cutáneo sural caudal y el cutáneo antebraquial lateral, aunque este último es

más difícil de obtener y lleva más tiempo quirúrgico que la obtención del nervio

sural (Slatter, 2006).

Siguiendo la doctrina del Dr. Irisarri en 1992, se puede diferenciar

la Reparación Secundaria (en general mediante Injertos Nerviosos) de la

Reparación de Urgencia o Primaria, en la que deben considerarse los siguientes

apartados:

A.- Momento de la reparación. En las lesiones abiertas, la exploración

quirúrgica es imperativa. Si es una herida limpia, y siempre que la preparación

del cirujano sea adecuada, y disponga del instrumental y medios de ampliación

óptica necesarios, ha de realizarse la reparación de urgencia. Para ello, se

ampliará la herida tanto como sea necesario, siguiendo las líneas de incisión

clásicas (Sunderland, 1945; Jabaley, 1980; Schaller, 1992). Su principal ventaja,

es que la retracción de los extremos del nervio es mínima, lo que facilita la

sutura sin tensión, y la reinervación comienza inmediatamente. La red vascular

epineural facilita la correcta orientación de los extremos.

Si las condiciones adecuadas no se cumplen (cirujano y/o material

inadecuado, heridas muy contaminadas, existencia de infección local, pérdidas

severas de tejido nervioso, etc.) no debe hacerse la sutura primaria, sino

recurrir a la secundaria, en un plazo comprendido entre la segunda y tercera

semana. El momento en que la sutura nerviosa debe realizarse es un tema muy

debatido, sin que se haya llegado a unas conclusiones unánimes (Socolovsky,

2007).


En las lesiones cerradas, la conducta inicial es expectante durante

unos tres meses, a la espera de que el electromiograma y la sintomatología

clínica evidencien signos de recuperación. En caso contrario, se procederá a la

exploración quirúrgica.

B.- Preparación de los extremos del nervio. Excepto en los

cortes limpios, producidos por objetos cortantes, es necesario preparar

adecuadamente los extremos del nervio lesionado. Se realiza la exéresis del

tejido cicatrizal con neurotomo, hasta la identificación de los fascículos o

grupos fasciculares.

C.- Identificación topográfica. A lo más que puede aspirar el

cirujano, es a afrontar los fascículos lo más exactamente posible, resultando

relativamente fácil en los nervios monofascicular y oligofascicular. En los

polifasciculares, la pauta a seguir dependerá de la presencia o ausencia de una

agrupación fascicular definida.

Otros posibles métodos son, la estimulación eléctrica (que permite

identificar los fascículos motores, mediante la contracción muscular

correspondiente), y la identificación histoquímica, basada en la mayor presencia

de acetil-colinesterasa en las fibras motoras respecto a las sensitivas, lo que da

lugar a una diferencia apreciable en la intensidad de tinción entre las mismas

(Wolford, 2003).

D.- Forma de coaptación. De forma clásica, la coaptación de los

extremos del nervio seccionado, se ha mantenido mediante puntos de sutura.

El material de sutura ideal, sería aquel que diese lugar a una reacción tisular

muy débil y de corta duración, al tiempo que fuese de fácil manejo, y que

con un pequeño calibre resistiese bien la tensión. El nylon monofilamento,

de 8/0 a 12/0, cumple estas condiciones, con el único inconveniente de no ser

reabsorbible. Pese a ello, es el material de sutura más universalmente utilizado.


Desde el punto de vista técnico, distinguimos varios tipos:

1.- Sutura epineural. Es la técnica más sencilla y todavía utilizada con

frecuencia en la cirugía de urgencia de las lesiones complejas con sección de

nervios periféricos, aunque conceptualmente su indicación serían las lesiones

de los nervios monofasciculares. Consiste en el afrontamiento de los extremos

nerviosos mediante puntos de sutura de nylon monofi lamento 8/0 que sólo

engloban el eperineuro. Se practican dos puntos equidistantes 180º, que se

dejan largos, ya que servirán para la tracción y movilización del nervio durante

el resto de la sutura.

Sutura epineural

Entre ambos puntos se insertan dos o tres puntos en la superfi cie

anterior y, una vez rotado el nervio, otros tantos en la posterior. Rara vez

se colocan más de seis o siete puntos. Se debe asegurar la hemostasia, y los

coágulos son eliminados mediante el uso de esponjas húmedas, libres de hilos.

2.- Sutura perineural. También llamada fascicular, consiste en la

aproximación de los extremos fasciculares seccionados mediante la sutura del

perineuro. Se debe resecar el epineuro e identifi car los fascículos.


Sutura perineural o fascicular

Esta técnica ofrece mejores resultados que la sutura epineural, porque

se asegura el correcto alineamiento fascicular y se evitan espacios residuales

interfasciculares que difi cultan el crecimiento axonal. Su mejor indicación es

en las lesiones de nervios polifasciculares, pero con agrupamiento fascicular.

Sutura epi-perineural


Existe una técnica mixta, sutura epi-perineural, que engloba

con el mismo punto ambas estructuras, y es la más idónea para los nervios

oligofasciculares (de 2 a 5 fascículos), ya que aporta estabilidad y resistencia

a la sutura fascicular a expensas de la sutura del tejido conjuntivo epineural.

Injertos nerviosos. Cuando en una lesión nerviosa existe una pérdida

de sustancia que imposibilita el afrontamiento de los extremos sin tensión, o

bien existe una gran zona de fibrosis que hace que el desbridamiento sea muy

amplio, debemos recurrir al injerto de nervio autólogo. Existen otros métodos

reparadores de estas pérdidas de sustancia como la liberación amplia de los

extremos y mantener el miembro en flexión, la trasposición nerviosa para

acortar el trayecto del nervio o la resección de un fragmento limitado de hueso

con objeto de aproximar los extremos del nervio a reparar. Highet y Sanders

1942, demostraron que después de una reparación a tensión, el estiramiento

consiguiente del nervio origina una fibrosis intraneural isquémica, que impide

su regeneración. Para evitar esta tensión en los extremos lesionados, la

solución más sencilla es el injerto nervioso. Distinguimos tres tipos de injertos

nerviosos: autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos, siendo el primero de

ellos el más utilizado, puesto que los otros dos están sujetos a un tratamiento

de inmunosupresión para evitar el rechazo. Otra ventaja del autoinjerto, es que

provee de células de Schwann y de factores neurotróficos para el paso de los

axones hacia el segmento distal (Palazzi, 1958).

La técnica del injerto nervioso convencional depende del tipo de nervio

a reparar:

· Si se trata de un nervio monofascicular u oligofascicular, con escaso

contenido de tejido conectivo interfascicular, se logrará una buena coaptación

suturando ambos epineuros (no se resecan). Millesi en 1990 lo denominó

“injerto fascicular”.


· Si se trata de un nervio polifascicular, con una topografía intraneural que

permite la disección y separación de varios grupos fasciculares bien defi nidos,

se resecará el epineuro de ambos extremos y se suturará el perineuro de los

fascículos al epineuro del injerto. Millesi lo denomina “injerto interfascicular”.

Injerto inter-fascicular

· Si alguno de estos fascículos es claramente más grueso que el nervio

utilizado como injerto, deberá conectarse por dos o más injertos, buscando la

mejor alineación posible.

· Si se trata de un nervio polifascicular sin agrupamiento fascicular,

cada injerto debe cubrir un sector del área de sección, correspondiéndose de

la mejor forma posible en ambos extremos, denominado por Millesi “injerto

nervioso sectorial”.

La unión de los extremos se realiza con nylon monofi lamento 9/0,

siendo sufi ciente dar dos puntos por fascículo.


En lo que concierne a la vascularización del injerto, ésta proviene de

dos vías: los cabos proximal y distal del nervio lesionado, y el lecho que va a

albergar el injerto. Cuando la lesión nerviosa va acompañada también por la

lesión del vaso nutricio principal, y el lecho cicatrizal está mal vascularizado,

surgen más difi cultades a la hora de tener éxito en el restablecimiento de la

funcionalidad. Por todo ello, Fachinelli (1981) ideó la técnica lazo para un

Injerto Nervioso Vascularizado, cuya ventaja radica en la anastomosis de la

arteria y vena, del pedículo donante, a los vasos receptores del lecho que va a

albergar el injerto.

Injerto nervioso vascularizado

Otro método efi caz para reparar las lesiones traumáticas de los nervios

periféricos, sólo o en combinación con la neurorrafi a, es la aplicación del

Sistema Adhesivo de Fibrina (S.A.F.). Éste, no deja de ser una imitación del

proceso fi siológico de hemostasia y reparación de las heridas (Young, 1940;

Palazzi, 1988). Consta de dos componentes: el primero, fi brinógeno y el factor

XII homólogo y, el segundo trombina bovina. Para su utilización, se coloca una

banda plástica debajo del nervio afectado antes de inyectar el SAF sobre los

extremos del nervio, procurando que se selle toda su circunferencia.


Tubulizaciones. Son conductos de crecimiento nervioso, y pueden ser

de origen biológico o sintético, impermeables o semipermeables, reabsorbibles

o no reabsorbibles. Con ellos se evita tomar un nervio autólogo y causar un

neuroma y una pérdida de función a nivel del lugar donante. Todos los ensayos

clínicos y experimentales han demostrado que estos conductos son capaces

de soportar una regeneración axonal, y también, permiten la recuperación

funcional (Colen, 2009; Geuna, 2014).

El objetivo de estos “conductores” es favorecer la respuesta axonal,

gracias a las células de Schwann que secretan moléculas de adherencia, así

como factores de crecimiento que favorecen la elongación, y la guía de los

axones hasta el extremo distal. Este hecho ha inducido a muchos investigadores

a utilizar la terapia celular para mejorar la regeneración nerviosa. Las células

de Schwann y los macrófagos fueron objeto de los primeros estudios, pero han

sido relegados a un segundo plano a favor de las células envolventes olfativas,

las células madre y las células modificadas genéticamente.

Las células de Schwann implantadas en tubos reabsorbibles, producen

una recuperación funcional más rápida en aquellos animales que han sufrido

una sección del nervio ciático de 6-7 mm de longitud (Hadlock, 2000).

Paralelamente, se ha visto como los macrófagos producen factores tróficos que

pueden ser beneficiosos para la regeneración axonal (Miyauchi, 1997). Estos

beneficios, no han sido valorados convenientemente hasta la fecha.

Las células envolventes olfativas representan un tipo glial único que

poseen ciertas semejanzas con las células de Schwann y con los astrocitos.

Con las células de Schwann, porque forman vainas de mielina y favorecen el

crecimiento axonal; Con los astrocitos, porque residen en el sistema nervioso

central y en el periférico, y su migración no está entorpecida por otras células

gliales. Las células envolventes migran al mismo tiempo que los axones en

formación y aseguran su progresión, siempre que haya un aporte continuo de

moléculas de adhesión y factores tróficos (Ramón Cueto, 1998). Estas células,


también tienen la propiedad de proporcionar un sustrato suficientemente

permisivo como para permitir a los axones atravesar las cicatrices gliales. Por

estos motivos, las células envolventes han sido objeto de estudios de injertos en

los modelos de traumatismos de los nervios periféricos y de la médula espinal.

Las células madre y sus precursores (Costa, 2013; Euler, 2014),

también han sido objeto de estudio recientemente debido a su potencialidad.

Como ejemplo, se puede reseñar el trabajo realizado por McDonald en 2003,

que utilizando un modelo de lesión de la médula espinal en la que había

injertado células madre embrionarias, comprobó como cinco semanas más

tarde, las células madre habían migrado hasta 8 mm, se habían diferenciado en

neuronas, astrocitos y oligodendrocitos y habían mejorado la función motriz de

los animales lesionados. Son trabajos preliminares, pero muy esperanzadores

(Walsh, 2009).

Son los factores tróficos, secretados por las células trasplantadas, los

que explican en parte su activación restauradora (Levi-Montalcini, 1968). Es

tentador tratar de introducir estos factores de crecimiento directamente en

el lugar de la lesión, pero es difícil y económicamente muy costoso, situar

estos elementos durante todo el periodo de regeneración. Por estos motivos,

se diseñaron las células modificadas genéticamente y así, nos aseguramos un

suministro sostenible y flexible en neurotrofinas. Los fibroblastos han sido las

células más utilizadas. Este tipo celular ha sido modificado genéticamente

para producir Nerve Growth Factor (NGF), Brain Derived Neurotrophic

Factor (BDNF), Neurotrophine 3 (NT3), Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF),

Glial Derived Neurotrophic Factor (GDNF) y basic Fibroblast Growth Factor

(bFGF). Lo mismo ocurre con las células envolventes, células de Schwann,

células madre, etc. Al ritmo con el que la ciencia avanza, sólo quedaría por

determinar para cada órgano y para cada traumatismo, la mejor combinación

posible “tipo celular + modificación genética” a insertar en la zona lesionada

(Desouches et alls, 2005).


Como hemos visto, no hay en la actualidad ningún método “milagroso”

lo suficientemente seguro para conseguir una recuperación funcional brillante

y predecible tras una lesión nerviosa periférica. Se conocen los mecanismos

lesionales; Se conocen los procesos de regeneración y degeneración

que acontecen después del daño nervioso; Pero no se logra obtener una

regeneración axonal lo suficientemente buena como para estar satisfechos

de ella. Ha sido necesaria la combinación de múltiples disciplinas y aunando

muchos esfuerzos por parte de veterinarios, médicos, biólogos, genetistas,

físicos, bioquímicos, investigadores y recientemente, ingenieros de diferentes

disciplinas. Esta unión ha dado sus frutos en las últimas décadas, pero aún así,

la recuperación funcional es insuficiente cuando la pérdida de tejido nervioso

es muy importante. Quizás, sería necesaria la elaboración de estrategias en

los campos de la biotecnología y de la bionanotecnología que promuevan la

reconstrucción de los circuitos neuronales dañados, siendo éste, uno de los

fundamentos de la neuronanotecnología, que permite el control de fármacos

y sus interacciones in vivo para inducir procesos de desarrollo y respuestas

celulares específicas incluyendo diferenciación, migración y proliferación

celular. Quizás.

He dicho


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ACADEMIA DE VETERINARIA jose manuel.pdf · Acreditado por la Facultad de Veterinaria de la Universidad de León, ... Vigo, 1999. Ha sido el responsable del trabajo experimental en