ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS EN EL ADULTODr. Jorge MonjasAnestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor.

CLASIFICACINEN FUNCIN DE LA VENA A PUNCIONAR:ACCESO VENOSO SUPERFICIALACCESO VENOSO PROFUNDO:Puncin de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatmicas seas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro.

EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN DEL EXTREMO DEL CATTER:ACCESO PERIFRICOACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catter se sita en una vena endotorcica, generalmente la vena cava superior.

GENERALIDADES IMATERIAL:METLICO:Agujas convencionales.Agujas epicraneales.

PLSTICO:Poliuretano.Tefln.Silicona.

GENERALIDADES IICATTER IDEAL: biocompatible, no trombognico, blando, flexible, y al mismo tiempo slido, cociente dimetro interior/ dimetro exterior elevado, ser radiopaco y poseer conexiones tipo Luer-Lock Hoshal (1965)

CATTER:Dimetro: 15 2 mm.Longitud:10 15 cm. para yugular y subclavia.40 50 cm. para femoral.

GENERALIDADES IIITIPOS DE CATTERES:Catter venoso central estndar o de emergencia cutnea.Catter de Hickman-Broviac o catter de manguito.Catter de Groshong.Catter multilumen (2 3 luces).Catter de sitio de inyeccin implantable o catter de cmara.PAS-PORT.

TCNICAS DE INTRODUCCIN:Aguja externa.Cnula de plstico de gran calibre con aguja gua.Tcnica de Seldinger.

GENERALIDADES IVMATERIAL DE PERFUSIN:Bolsas flexibles.Tubos con llaves de tres vas.

GENERALIDADES V

TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS:Yugular Interna.Subclavia.Axilar.Femoral.La puncin se efecta a ciegas.Debe realizarse en ASEPSIA QUIRRGICA.

PREVIO A LA PUNCINAnlisis preliminar del paciente.Verificar fecha de caducidad y embalaje.Colocacin en ASEPSIA QUIRRGICA.Limpieza y desinfeccin de la zona.Delimitar campo estril.Anestesia local.Posicin del paciente:Trendelemburg: territorio de la vena cava superior.Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.

MTODO SELDINGERSe inicia la puncin.Aguja montada sobre una jeringa vaca.Retirar la aguja lentamente.Separar jeringa y aguja.Introducir gua metlica.Sacar aguja.Introducir dilatador previa incisin con bistur en el punto de entrada.Sacar dilatador e introducir el catter.Conexin del sistema de perfusin evitando manipulacin indebida y posible entrada de aire.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

ANATOMA:Nace de la vena axilar y termina por detrs de la articulacin esternoclavicular. Discurre transversalmente de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costilla y por delante de la cpula pleural, quedando siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIAPOSICIN:Decbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.Ligero Trendelemburg para positivizar la presin en el sistema de la vena cava superior.Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

TCNICAS:Vas subclaviculares:Va interna o de Aubanic (1952).Va externa o de Testart.Va mediana o de Wilson.Va de Carle.Vas supraclaviculares:Va de Yoffa.Va de Kilichan y de Haapaniemi.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNAANATOMA:Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara anteroexterna de la cartida, y termina en el estrecho superior del trax por detrs de la articulacin esternoclavicular. Pasa por el tringulo de Sdillot.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNAPOSICIN:Posicin en decbito dorsal con los brazos extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la ingurgitacin y previene la embolia gaseosa).

TCNICAS:Vas posteriores.Vas axiales o medianas.Vas anteriores.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNAVAS POSTERIORES:Va de Jernigan.Va de Conso.Va de Brinkmann.

VAS AXIALES O MEDIANAS:Va de English.Va de Daily.Variante de Miller.

VAS ANTERIORES:Va de Mostert.Va de Boulanger.

ACCESO A LA VENA FEMORALTRINGULO DE SCARPA:La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrs de la misma.

ACCESO A LA VENA FEMORALPOSICIN:Decbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad elegida en abduccin y ligera rotacin externa.

TCNICA (Duffy 1949):Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por debajo del arco crural. ngulo de 30 con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

CONTROLDE PRESUNCIN:Flujo franco y rpido de suero.Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del plano de la cama.Fluctuaciones cardacas y respiratorias en la curva de PVC.

CONFIRMACIN:Control radiolgico: el catter no debe proyectarse por debajo de D5.

FIJACIN, PROTECCIN Y VIGILANCIAPunto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel del punto de entrada del catter en la piel.Cubrir con apsito, que debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones locales.Vigilar catter, sistema de perfusin y al propio enfermo.Manipulacin en asepsia.Verificar varias veces al da la permeabilidad.Es conveniente enjuagar con suero tras la administracin de frmacos.Examinar peridicamente el punto de entrada, para detectar posibles complicaciones infecciosas o mecnicas.

EXTRACCINMismas medidas de Asepsia.Limpieza y desinfeccin de la zona.Retirada del catter despus de haber cerrado el flujo.Si sospecha de infeccin, seccin de los ltimos centmetros del catter y cultivo.

COMPLICACIONESMECNICAS:Fallos (frecuencia muy variable)Lesin venosa o arterial.Neumotrax.Lesiones de conductos linfticos.Lesiones nerviosas.Falsas rutas.Perforaciones venosas.Perforacin cardaca.Embolias de catter.Embolia gaseosa.

COMPLICACIONESTROMBTICAS:Tromboflebitis perifrica.Trombosis profunda alrededor del catter.

INFECCIOSAS: Se pone en comunicacin el mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privndole de una de sus pricipales barreras defensivas: la piel intactaMaki MECANISMOS:Va periluminal.Va endoluminal.Trasplante bacteriano durante bacteriemia.Soluciones contaminadas.

INDICACIONES IINDICACIONES:Derivan de las limitaciones de los accesos perifricos, porque no permitan la intervencin prevista (medicin de la PVC), o porque no puedan usarse de forma prolongada (quimioterapia, nutricin parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso profundo, preferentemente al territorio de la vena cava superior.

OTRAS: Perfusin de drogas vasoactivas o irritantes, marcapasos endocavitarios, depuracin renal, agotamiento del capital venoso perifrico.

INDICACIONES IICASOS PARTICULARES:Subclavia: Ms cmodo para el paciente.Yugular interna: DE ELECCIN como primera intencin, por menor riesgo de neumotrax, y la posibilidad de taponar la lesiones vasculares ms frecuentes.Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estn contraindicadas las dems posibilidades, por mayor riesgo de trombosis y sepsis.

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES:Absolutas:Ausencia de indicacin real.Estado sptico de la zona de puncin.Dependiendo de las circunstancias:Inexperiencia del operador.Alteraciones de la hemostasia.Cuadro septicmico.

CASOS PARTICULARES:Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos agitados o que no cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con riesgo pleural elevado (caquexia, enfisematosos)Yugular interna: Puede ser difcil de realizar en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor ndice de fracasos que subclavia.