Introducción

Los accidentes cerebrovasculares constituyen una parteesencial de la patología general, puesto que representan latercera causa de mortalidad y la primera causa de invalidezen los países desarrollados [72]. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) comprenden losinfartos cerebrales y los hematomas intracerebrales. En algu-

nas estadísticas, las hemorragias meníngeas forman parte delos ACV. Sin embargo, generalmente se clasifican apartepuesto que su etiología y su evolución son notablementediferentes.El tratamiento de los accidentes cerebrovasculares varía con-siderablemente de un país a otro, y en un mismo país, de unaregión a otra. Durante mucho tiempo, numerosos centroshospitalarios han dado muestras de negligencia con respec-to al tratamiento de los ACV, tanto en lo que se refiere a larapidez del tratamiento en la fase aguda, como en la admi-sión en centros de rehabilitación en la fase de secuelas.Por el contrario, en algunos centros hospitalarios ha surgidola idea de crear centros especializados específicos en relacióncon unidades de reanimación. Aunque no siempre existe un

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Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares

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Resumen. – Entre los accidentes cerebrovasculares (ACV) se distinguen los infartos cerebrales (el80 % de los casos) y los hematomas intracerebrales (el 20 % de los casos). Las hemorragiasmeníngeas forman parte de una entidad aparte. El tratamiento óptimo de los accidentes cere-brovasculares establecidos debería realizarse preferentemente en una unidad neurovascular.Diversos estudios aleatorizados han demostrado que el tratamiento en estos centros tiene efec-tos favorables sobre la mortalidad, el grado de invalidez 3 a 6 meses después del ACV inicial,la duración de la estancia en el hospital, el porcentaje de retornos al domicilio, y el índice deinvalidez a mediano y largo plazo. Estas unidades tienen un impacto socioeconómico favorableindiscutible.Recientemente, el tratamiento específico de los infartos cerebrales ha evolucionado considerable-mente. El tratamiento más eficaz es la trombólisis cerebral con rt-PA (recombinant tissue plas-minogen activator) realizado en un lapso de 3 horas. La posología puede ser de 0,9 mg·kg–1

(dosis preconizada por el National Institute of neurological Disorders and Stroke [NINDS])administrada durante 60 minutos, o bien de 0,8 mg·kg–1 administrada durante 90 minutos(protocolo de Lyon). El beneficio de la trombólisis se basa en el aumento del 50 % de pacientessin secuelas neurológicas a los 3 meses. La complicación de este tratamiento es la aparición dehematomas intracerebrales, que sólo se manifiestan en el 7 % de los casos. La trombólisis intra-arterial está indicada, en particular, en las trombosis del tronco basilar y de la arteria vertebralintracraneal, puesto que la mortalidad, habitualmente del 95 %, disminuye con este trata-miento al 50 %. Otros métodos antitrombóticos que utilizan principios activos como el ácidoacetilsalicílico, la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tie-nen muy poca influencia en el pronóstico. Sin embargo, la heparina forma parte del tratamientopreventivo de la enfermedad tromboembólica venosa.En los infartos malignos, debe considerarse la posibilidad de efectuar una ventana descompre-siva. Se está estudiando la eficacia del tratamiento hipotérmico.El tratamiento básico de los hematomas intracerebrales no ha variado: consiste en el trata-miento antiedematoso con manitol y controlar la presión arterial. La metilprednisolona es rela-tivamente eficaz, pero no existen estudios aleatorizados que lo demuestren. La evacuaciónendoscópica de los hematomas de más de 20 ml mediante trepanación, efectuada en un lapsode 48 horas, parece dar buenos resultados. La craneotomía en caso de hematomas lobularesasí como la punción-aspiración-trombólisis por vía estereotáxica (en el caso de hematomas pro-fundos) pueden mejorar, en algunos casos, el pronóstico si se realizan en un lapso de 24 horas.En la práctica, el método más eficaz parece ser la endoscopia.

Palabras clave: ácido acetilsalicílico, evacuación endoscópica, hematoma intracerebral, hepari-na, infarto cerebral agudo, oclusión arterial, trombólisis intraarterial, trombólisis intravenosa.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Paul Trouillas : Professeur, chef de service, membre des European et American Stoke Colleges.Norbert Nighoghossian: Professeur, chef de service adjoint.Laurent Derex : Praticien hospitalo-universitaire.Centre des urgences vasculaires, service de neurologie B, hôpital neurologique, 59, boulevardPinel, 69003 Lyon, France.

tratamiento específico o de eficacia probada, la creación decentros de urgencias neurovasculares en los Estados Unidos(Stroke Centers), Francia y en otros países europeos ha modi-ficado favorablemente el tratamiento de estos pacientes.La trombólisis es el primer tratamiento realmente eficaz delos infartos cerebrales [62]. Este tratamiento modifica radical-mente el tratamiento de los ACV y como consecuencia dalugar a un aumento programado de la cantidad de centrosespecializados. En este artículo se considerarán sucesivamente:— el traslado y la admisión en un centro de urgencias espe-cializado;— los tratamientos específicos de los infartos cerebrales;— los tratamientos específicos de los hematomas intracere-brales.

Tratamiento precoz en un centroespecializado de urgencias neurovasculares

Este tratamiento representa por sí mismo un «tratamiento»esencial para los ACV. Es muy variable según las distintasinfraestructuras sanitarias y actualmente se puede clasificaren siete niveles (cuadro I).Entre las distintas estructuras capaces de atender a estospacientes, las unidades neurovasculares tradicionales corres-ponden al nivel 3, con cuidados especializados pero sin capa-cidad de realizar un tratamiento de urgencia ni cuidadosintensivos. En cambio, una admisión inmediata de los pacien-tes, la disponibilidad de cuidados intensivos o continuos y unacceso directo a la unidad de neurocirugía, reanimación neu-rológica y radiología intervencionista caracterizan las unida-des de urgencias neurovasculares (niveles 2, 1 y 1+).La especialización de estas unidades neurovasculares (nivel3) permite mejorar el pronóstico (mortalidad, invalidez fun-cional a los 3 o 6 meses, tiempo de hospitalización) con res-pecto a la hospitalización en una unidad de medicina gene-ral o de neurología general [11, 19, 27, 28, 31, 32, 33, 40, 41]. El beneficio deeste tipo de tratamiento es notable tanto en la evolución neu-rológica, que mejora sustancialmente, como en su aspectoeconómico [32, 33]. Un meta-análisis ha demostrado el beneficioclínico del tratamiento especializado de los ACV [39], señalan-do una disminución de la mortalidad del 20 % así como unadisminución del 30 % de pacientes con pérdida de autono-mía con secuelas graves. Además del tratamiento específico,existen ciertos factores que mejoran el pronóstico:

— un control neurológico continuo que permite detectarprecozmente los agravamientos. Gracias a la tomografíacomputadorizada (TC) se obtiene rápidamente un diagnós-tico anatómico preciso, que permite iniciar el tratamientoadecuado;— cuidados de mejor calidad, con un personal sanitariocalificado y experimentado;— una prevención sistemática de los accidentes tromboem-bólicos, mediante el uso de medias de contención, la movili-zación pasiva de los miembros y la prescripción de hepari-nas de bajo peso molecular (HBPM);— una prevención más eficaz de las complicaciones infec-ciosas:

— broncopulmonares (generalmente secundarias a unaaspiración bronquial que aparece en la fase aguda delACV):

— mediante la interrupción transitoria de la alimenta-ción por vía oral, debido a la frecuencia de los trastornosde la deglución en la fase inicial, y la prevención de losvómitos (prescripción de antieméticos);— mediante una kinesiterapia respiratoria adaptada;

— urinarias mediante un control estricto de las sondasvesicales permanentes;

— una prevención adecuada de las complicaciones digesti-vas (úlcera de estrés) mediante la prescripción de medica-mentos anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones;— una asistencia psicológica adecuada en caso de necesidad.Las unidades de urgencias neurovasculares (niveles 2, 1, 1+)capaces de comenzar el tratamiento en menos de 6 horas y,en el caso de la trombólisis intravenosa con rt-PA, en menosde 3 horas, suman a los beneficios de un tratamiento rápido,los beneficios de un tratamiento específico. En Alemania seha obtenido la AC para la trombólisis con rt-PA en un lapsomenor de 3 horas, autorizada exclusivamente en las unida-des de urgencias neurovasculares, se está convirtiendo pro-gresivamente en el modelo de referencia en Europa. Sinembargo, actualmente, sólo el 5 % de los pacientes tieneacceso a unidades neurovasculares de nivel 3 a 1+ enFrancia, mientras que en Alemania el porcentaje es del 40 %y en Escandinavia del 70 % [19].Cuando se requiere una respiración asistida, los pacientesserán admitidos directa o secundariamente hacia una uni-dad de reanimación, donde a menudo se puede controlar lapresión intracraneal y realizar Doppler transcraneales. Sinembargo, la mayoría de los accidentes de la arteria cerebralmedia y de los hematomas intracraneales no necesitan respi-

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E – 36-911-A-10 Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares Anestesia

Cuadro I. – Presentación esquemática de los distintos tipos de estructuras de admisión de accidentes cerebrovasculares.

Acceso Guardias las 24 h Acceso directo Guardias Personal a la unidad Cuidados Personal

del día con a urgencias localizables especializado de reanimación, intensivos/ especializado presencia física neurovasculares las 24 h del día en urgencias neurocirugía, continuos en neurología

< 3 h neurológicas neurorradiología intervencionista

Nivel 1+ + + 0 + + + +

Nivel 1 0 + + + + + +

Nivel 2 0 ± + + 0 + +

Nivel 3 0 0 0 0 0 0 +

Nivel 4 0 0 0 0 0 0 0

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ración artificial. Sólo los grandes infartos, denominados«malignos» [22], que corresponden a trombosis completas dela arteria cerebral media o a trombosis de la carótida, asícomo las trombosis del tronco basilar o de la arteria vertebralintracraneal, requieren intubación traqueal y ventilaciónasistida. Estos casos representan el 5 % de los pacientes. Loshematomas masivos o con edema importante tambiénrequieren respiración asistida. En los hospitales universita-rios, los pacientes reciben un tratamiento óptimo al ser

admitidos directamente en una unidad de urgencias neuro-vasculares, con posibilidad de traslado a la unidad de reani-mación hasta que se supere la crisis.En los hospitales generales, la admisión de urgencia de lospacientes graves en el servicio de reanimación constituyeuna buena solución. Se debe establecer un diálogo perma-nente con el neurólogo de guardia de la unidad de reanima-ción, que tendrá una participación activa en las decisionesimportantes, clínicas o quirúrgicas (nivel 4).

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Anestesia Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares E – 36-911-A-10

Tipología de los diferentes tipos de admisión de los accidentes cerebrovascularesSe puede clasificar el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares (ACV) en distintos niveles. Éstos dependen del grado de especialización y de la calidad de la admisión de urgencia. Los diferentes tipos son:— nivel 6: hospitalización sin urgencia, en un servicio o una clínica de medicina general.El paciente permanece en su domicilio hasta la liberación de una plaza en estos servicios: el ACV no es considerado como unaurgencia. — nivel 5: hospitalización en un servicio de urgencias no especializado. El tratamiento no es particularmente rápido (hospitalización en 12 a 48 horas). La tomografía computadorizada se efectúa en un lapso variable. El tratamiento es exclusivamente sintomático, sin posibilidad de traslado al servicio de neurología. Posibilidad de traslado a un servicio de medicina general;— nivel 4: admisión en un servicio de urgencias no especializado, con o sin realización de una tomografía computadorizada de urgencia, con implementación de un tratamiento neurológico exclusivamente sintomático. Traslado diferido a un servicio de neurología general;— nivel 3: admisión inmediata en una unidad neurovascular durante el día, sólo los días hábiles; sin admisión de urgenciadurante la noche y los fines de semana. Tratamiento realizado por un neurólogo experimentado (sin guardia localizable).Posibilidad de efectuar una tomografía computadorizada en un lapso de 24 horas, sin acceso a las unidades de neurocirugía,reanimación neurológica y neurorradiología intervencionista en el seno de esta estructura;— nivel 2: admisión en una unidad de urgencias neurovasculares que dispone de neurólogos experimentados de guardia localizables las 24 h del día, todos los días, y de camas de cuidados neurológicos intensivos, pero sin acceso a las unidades de neurocirugía, reanimación neurológica y neurorradiología intervencionista en el seno de esta estructura; — nivel 1: acceso de suma urgencia (< 3 horas) en una unidad de urgencias neurovasculares que dispone de neurólogos experimentados de guardia localizables y de cuidados neurológicos intensivos, con realización inmediata de una tomografíacomputadorizada, angio-RM y resonancia magnética (RM) de difusión-perfusión de urgencia; acceso local en las unidades de neurocirugía, reanimación neurológica y neurorradiología intervencionista;— nivel 1+: mismo procedimiento que en el nivel 1, pero además requiere un neurólogo experimentado de guardia con presencia física, lo cual permite:

— una admisión más rápida y un tratamiento más precoz;— un control permanente de los pacientes graves por el neurólogo de guardia.

Esta última modalidad es la óptima.

Tratamiento específico de los accidentes cerebrovasculares

Infartos cerebrales

Alrededor del 50 % de los infartos cerebrales agudos, tam-bién denominados accidentes isquémicos cerebrales estable-cidos, presentan un déficit neurológico inmediato. Evo-lucionan por episodios en el 35 % de los casos, mientras queel 15 % presenta una evolución progresiva. Los accidentesque remiten en menos de 24 horas se denominan accidentesisquémicos transitorios (representan solamente el 15 % detodos los accidentes isquémicos) y plantean problemas total-mente distintos. No obstante, el riesgo de evolución hacia uninfarto establecido, estimado entre el 5 y el 8 % durante elprimer mes, hace indispensable el diagnóstico etiológicoprecoz. Algunos autores consideran que la hospitalizaciónde urgencia es indispensable.La experiencia en ensayos con animales muestra que latrombólisis cerebral con rt-PA es ineficaz si se realiza des-pués de 3 horas. Gracias a estas constataciones experimenta-

les se ha logrado definir una «ventana terapéutica» de 3horas [75]. Ésta se ha adoptado para la trombólisis de los infar-tos cerebrales humanos, primero en ensayos abiertos y des-pués en el protocolo de estudio doble ciego del NationalInstitute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)publicado en 1995 en los Estados Unidos [62]. A partir de losresultados obtenidos se ha demostrado que la precocidaddel tratamiento es un parámetro esencial en el tratamientode los infartos cerebrales. En los Estados Unidos, Canadá, yrecientemente en Alemania, las agencias del medicamentohan adoptado estas recomendaciones.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA TROMBOSIS

� Trombólisis cerebral

El principal tratamiento etiológico es la trombólisis puestoque desobstruye la arteria afectada. Existen dos tipos detrombólisis: la intraarterial y la intravenosa.

Trombólisis intraarterial

La trombólisis intraarterial (IA) implica un tratamiento muyespecializado, con un equipo de neurorradiología interven-cionista disponible las 24 horas del día. Se realiza por víafemoral, utilizando guías selectivas o extremadamente selec-tivas. Se efectúa una inyección con bolo a nivel del coágulo,a veces después de la perforación del coágulo. Tambiénpuede efectuarse una inyección con perfusión lenta. Una serie de precursores [23, 74] que utilizaron principios activosmuy diversos, como la uroquinasa, la prouroquinasa y el rt-PA han propuesto la realización de una trombólisis IA en latrombosis basilar, enfermedad mortal en el 95 % de los casos.Gracias a estos fibrinolíticos, la supervivencia de los pacientesque presentan una trombosis vertebrobasilar alcanza aproxi-madamente el 50 % [6]. Si después de la trombólisis persisteuna estenosis subyacente de la arteria vertebral intracraneal odel tronco basilar, algunos autores preconizan una angioplas-tia secundaria, con o sin colocación de una endoprótesis [49].La trombólisis IA de los infartos secundarios a una trombo-sis de la arteria cerebral media, propuesta inicialmente porThéron et al [65], es una terapéutica eficaz si se realiza en unlapso de 6 horas, según un importante estudio doble ciego,el estudio PROACT II. Este estudio utiliza una perfusión enel trombo de 9 mg de prouroquinasa durante 2 horas [16].Debe destacarse que, en caso de estenosis persistente, algu-nos cirujanos completan la trombólisis de la arteria cerebralmedia con una angioplastia de esta arteria [68].Sin embargo, la trombólisis IA de la trombosis de la arteriacarótida es poco eficaz. Las trombosis distales de la arteriacarótida, con enclavamiento del coágulo en las arterias cere-bral anterior y cerebral media (trombosis en «T»), no presen-tan ninguna mejoría con este tratamiento [74]. En las trombo-sis proximales de la arteria carótida, la trombólisis IA tradi-cional permite la repermeabilización de la arteria solamenteen el 12 % de los casos [47]. Se están estudiando nuevos méto-dos, como la utilización de un microcatéter para perforar elcoágulo carotídeo [50] o la angioplastia postrombolítica, con osin colocación de un stent [24].Estos diferentes estudios permiten concluir que la trombóli-sis IA es una excelente indicación en caso de trombosis basi-lares y vertebrales intracraneales. Sin embargo, la trombóli-sis IA no puede ser aplicada de manera sistemática en casode oclusiones de la arteria cerebral media si se tiene en cuen-ta la gran cantidad de pacientes que debería ser tratada y lainversión correspondiente. Además, no se ha demostradoque la trombólisis IA en este caso presente una ventaja sig-nificativa con respecto a la trombólisis intravenosa. Segúnlos resultados de Furlan et al [16], el porcentaje de recupera-ción clínica a los 3 meses tras la trombólisis IA en las trom-bosis de la arteria cerebral media es sólo del 26 %. Esta cifraes inferior a la que se obtiene después de una trombólisisintravenosa (46 %), aunque los autores no efectúan una arte-riografía para verificar estos resultados [66].

Trombólisis intravenosa

Se han efectuado numerosos estudios abiertos sobre la trom-bólisis intravenosa con estreptocinasa o rt-PA. Los estudiosdoble ciego han revelado que la estreptocinasa es peligrosadebido al riesgo de provocar hemorragias, y además es inefi-caz [13, 48, 61]. En lo referente al rt-PA, los estudios sobre su poso-logía han demostrado que el mejor coeficiente beneficio/ries-go se sitúa alrededor de 0,9 mg·kg–1 [8], mientras que el estu-dio francés de fase II ha revelado que con 0,8 mg·kg–1 se obtie-ne el 45 % de buenos resultados [66]. En el estudio controladonorteamericano del NINDS [62], el rt-PA resultó eficaz en unlapso terapéutico de 3 horas, con una dosis de 0,9 mg·kg–1 enperfusión durante 60 minutos. El 39 % de los pacientes pre-senta una recuperación neurológica total a los 3 meses, mien-tras que ésta es sólo del 26 % en el grupo placebo. Los dos

estudios europeos doble ciego se han llevado a cabo en unlapso terapéutico de 6 horas: ECASS I con una posologíade 1,1 mg·kg–1 [20] y ECASS II con una dosis de 0,9 mg·kg–1 [21].Ninguno de estos dos estudios ha proporcionado resultadoscompletamente satisfactorios, sin embargo, se observa unatendencia favorable con respecto a la trombólisis. Un meta-análisis que incluye a los pacientes del grupo NINDS y a losde los estudios ECASS I y II tratados en menos de 3 horas,revela resultados positivos [15].En Francia se ha llevado a cabo un estudio de fase II [66] en infar-tos del territorio carotídeo, con una posología de 0,8 mg·kg–1 enperfusión durante 90 minutos, en un lapso de 7 horas (con unpromedio de administración de 4 horas). Los resultados soninteresantes, con un índice de mortalidad del 6 % y una recu-peración completa a los 3 meses del 45 %. El manitol sólo seutiliza en caso de pacientes graves. El estudio del equipo deColonia utiliza el protocolo del National Institute of Health [18],con dosis de 0,9 mg·kg–1 en perfusión durante 60 minutos, enun lapso de menos de 3 horas, revelando solamente el 40 % debuenos resultados y una mortalidad del 12 %. Según los resultados de los estudios publicados, la prácticade la trombólisis con una dosis de 0,9 mg·kg–1 en un lapso de3 horas es válida para todos los infartos. En caso de infartosdel territorio carotídeo se justifica el tratamiento con unadosis de 0,8 mg·kg–1 en un lapso de 7 horas. Debe destacarseque, incluso en este caso, el tratamiento debe realizarse conla mayor precocidad posible.

� Antiagregantes plaquetarios mayores

En cardiología, las moléculas anti-GPIIb/IIIa en la anginainestable tienen un papel bien establecido [63]. En los infartoscerebrales, los primeros ensayos con abciximab, administra-do en un lapso de 24 horas [60], revelaron signos de eficacia enlos accidentes isquémicos y una excelente tolerancia. Esnecesario efectuar estudios complementarios para precisarlos subtipos de infarto que pueden ser tratados eficazmentecon estos fármacos. Actualmente se está realizando un estu-dio doble ciego con abciximab administrado por vía intrave-nosa en un lapso de 3 horas (estudio Ab ESTT: Abciximab inEmergent Stroke Treatment Trial).

� Terapéutica antitrombótica tradicional en faseaguda

Además de los tratamientos etiológicos de desobstrucción,diversos estudios proponen un tratamiento con heparina yácido acetilsalicílico durante la fase aguda.

Heparinas

• Heparina no fraccionada— Heparina no fraccionada intravenosa.Es probable que la heparina sea eficaz en los infartos de ori-gen cardioembólico, pero un estudio controlado no ha podi-do demostrar la eficacia de este tratamiento [14]. Sin embargo,la mayoría de los neurólogos administran, en estos casos,una dosis de heparina capaz de aumentar el tiempo parcialde tromboplastina activada (TPTA) de aproximadamente 1,5veces con respecto al grupo de control, en los infartos mode-rados de origen cardioembólico comprobado, sin transfor-mación hemorrágica. La heparina ya no se utiliza para dete-ner la extensión de la trombosis arterial, presunta responsa-ble de los accidentes denominados «progresivos». — Heparina no fraccionada subcutánea.El protocolo IST (International Stroke Trial) [29] ha estudiadoespecíficamente este tratamiento en numerosos pacientes. Sehan dividido los pacientes en dos grupos: pacientes tratadoscon heparina subcutánea en dosis bajas (5 000 UI dos vecesal día), y pacientes tratados con dosis altas de heparina sub-

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E – 36-911-A-10 Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares Anestesia

cutánea (12 500 UI dos veces al día) en un lapso de 48 horas.Los dos grupos también recibieron 300 mg de ácido acetilsa-licílico. Este estudio no exigió una tomografía computadori-zada al internar los pacientes. En el análisis de los resulta-dos, no se efectuó la distinción entre los dos grupos tratadoscon heparina. Estos resultados se compararon con los resul-tados de un grupo placebo. Por lo tanto, el sesgo metodoló-gico de este estudio es considerable y resulta difícil sacarconclusiones válidas. Los autores señalan que la heparina noaportaría ningún beneficio en lo que respecta a la mortalidaddurante las 2 primeras semanas (el 9 % frente al 9,3 %), ni encuanto a la mortalidad y pérdida de la autonomía a los 6meses (el 62,9 % en los dos grupos).

• Heparinas fraccionadas, denominadas de bajo peso molecular(HBPM)

El estudio TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treat-ment) [64] ha comparado infartos agudos de diversas etiologíastratados por un lado con una HBPM por vía intravenosa enun lapso de 24 horas y, por otro, con un placebo. Los resul-tados no fueron favorables con respecto al pronóstico fun-cional a los 3 meses. El estudio controlado de Kay et al [36]

reveló el efecto benéfico de la nadroparina cálcica subcutá-nea en dosis de 4 100 y 8 200 unidades anti-Xa/día durante10 días frente a un placebo, en un lapso de 48 horas. El pro-nóstico funcional a los 3 meses mejora con la dosis más alta deHBPM, sin provocar un aumento del riesgo de hemorragias.Por lo tanto, el beneficio es dosis dependiente. El estudio FISSbis (nadroparina cálcica in Ischaemic Stroke Study) [25] no pareceestar de acuerdo con los resultados precedentes, pero aún nose ha publicado el artículo definitivo.Se puede concluir que la heparina no fraccionada por víaintravenosa y las HBPM no mejoran el pronóstico de losinfartos cerebrales. Sin embargo, forman parte del trata-miento preventivo de flebitis y embolias pulmonares en lospacientes en cama afectados de un infarto cerebral.

Ácido acetilsalicílico

El protocolo CAST (Chinese Acute Stroke Trial) [9] estudia ungrupo tratado con ácido acetilsalicílico (160 mg) durante 4semanas comparado con un grupo control. El tratamiento seinstaura en un lapso de 48 horas. Este estudio presentadiversos errores metodológicos ya que no se realizó sistemá-ticamente una tomografía computadorizada antes de iniciarel tratamiento. En el grupo tratado con ácido acetilsalicílicose observó una disminución de la mortalidad del 14 % antesde la cuarta semana (el 3,3 % frente al 3,9 %; p = 0,04), unadisminución de las recidivas isquémicas (el 1,6 % frente al2,1 %; p = 0,01), una reducción del 12 % de la mortalidad yde los ACV a las 4 semanas (p = 0,03), así como una dismi-nución no significativa de la mortalidad y de la cantidad depacientes con pérdida de autonomía a los 6 meses (el 30,5 %frente al 31,6 %; p = 0,08). En cambio, el tratamiento se ha aso-ciado a un aumento no significativo de hemorragias cerebra-les en los casos que presentaban infarto (denominadas «trans-formaciones hemorrágicas») (el 1,1 % frente al 0,9 %; p > 0,1).El protocolo IST [29] compara, en un lapso de 48 horas, el efec-to del ácido acetilsalicílico en dosis de 300 mg/día, en ungrupo del placebo y de la asociación ácido acetilsalicílico +HBPM en los otros dos grupos. Este estudio indica los resul-tados del grupo ácido acetilsalicílico con respecto a los otrosdos grupos reunidos. Según los autores, el ácido acetilsalicí-lico provoca una disminución de las recidivas precoces (el2,8 % frente al 3,9 %; p < 0,001), y de la mortalidad-pérdidade autonomía a los 6 meses, pero no tiene ningún efectosobre la mortalidad a los 14 días (el 9 % frente al 9,4 %). Noaumenta el número de transformaciones hemorrágicas (el0,9 % frente al 0,8 %), pero favorece las complicacioneshemorrágicas sistémicas (el 1,1 % frente al 0,6 %; p < 0,001).

Uso del ácido acetilsalicílico y de la heparina

El dilema consiste en saber si es mejor prevenir de maneraeficaz la enfermedad tromboembólica con heparina o, por elcontrario, mejorar mínimamente el pronóstico neurológicomediante la administración de ácido acetilsalicílico.Si se tiene en cuenta que los resultados observados con elácido acetilsalicílico no son concluyentes, resulta lógicooptar por la utilización sistemática de la HBPM. También sepodría considerar la posibilidad de administrar los dos tra-tamientos, pero el riesgo hemorrágico se vuelve muy impor-tante. Incluso con una tomografía computadorizada normal,los nuevos métodos de diagnóstico por imágenes, como laRM por difusión o la RM de gradiente, a menudo revelancomplicaciones hemorrágicas [51].

Ácido acetilsalicílico y heparina postrombólisis

El estudio Multicenter Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I) hademostrado que el ácido acetilsalicílico asociado a la trom-bólisis con estreptocinasa aumenta el porcentaje de hemato-mas intracerebrales [48]. Se puede inferir que la asociación deácido acetilsalicílico con rt-PA también es peligrosa, y, por lotanto, esta asociación debe ser proscrita.La heparina asociada a la trombólisis con rt-PA en las pri-meras 24 horas también provoca un aumento de sangradosintracerebrales [66]. Los estudios NINDS y ECASS I no utili-zaban heparina en las primeras 24 horas [20, 62]. El estudioECASS II, que permitía el uso de HBPM en las primeras 24horas si se aplicaban estrictamente las dosis preconizadaspor el NINDS, ha revelado un pequeño aumento de hemo-rragias cerebrales [21]. Por lo tanto, se debe prohibir tanto eluso de heparina no fraccionada como de HBPM durante lasprimeras 24 horas, hasta que se efectúe la primera tomogra-fía computadorizada. Si no aparecen signos de transforma-ción hemorrágica, se puede prescribir heparina intravenosaen presencia de una enfermedad cardioembólica identifica-da cuando el infarto es de tamaño mediano (en este caso elobjetivo es obtener aproximadamente un TCA de 1,5 veces elgrupo control). En los casos no embólicos se puede adminis-trar una HBPM.La serie de Lyon ha demostrado que un aumento de los pro-ductos de degradación de la fibrina (PDF) de más de 150mg·l-1, 30 minutos después del final de la trombólisis multi-plica por 7 el riesgo de hemorragia cerebral [67]. Por lo tanto,cuando se detecta este tipo de anomalía bioquímica, es per-tinente suspender el tratamiento con heparina hasta que senormalicen los índices de coagulación, incluso después de 24horas. En este caso la indicación debe limitarse a la prescrip-ción de una HBPM.

� Cirugía de desobstrucción

La cirugía de desobstrucción propuesta para las embolias ytrombosis carotídeas, realizada en un lapso de 6 horas [38], yano se utiliza debido a su principal complicación, la hemorra-gia de repermeabilidad.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL INFARTO

� Tratamiento de la isquemia: oxigenoterapia hiperbárica

Desde el punto de vista fisiopatológico, este método resultalógico puesto que aumenta la presión parcial de oxígenocerebral, cuya disminución está relacionada con la isquemia.Este aumento de la presión parcial de oxígeno (PaO2) puedemejorar la zona infartada, así como las zonas denominadas«de penumbra», en las que la disminución de la presión par-cial de oxígeno es menos marcada debido a la persistencia deun flujo sanguíneo residual.

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Anestesia Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares E – 36-911-A-10

Existen pocos estudios doble ciego con respecto a este trata-miento. El estudio de Lyon ha establecido el efecto positivo dela oxigenoterapia hiperbárica (OHB) en el pronóstico al cabode un año [52] y ha demostrado su inocuidad, anteriormentepuesta en duda [2]. Se requieren nuevos estudios para poderestablecer con precisión las indicaciones de este método.

� Tratamiento del edema cerebral

El tratamiento del edema cerebral es particularmente útil enlos infartos malignos provocados por trombosis totales de laarteria cerebral media o por trombosis de la arteria carótida.La administración de manitol en concentraciones del 10 odel 20 % cada 2 a 4 horas resulta útil mientras perdura elefecto de masa de la zona infartada, si éste pone en peligrola evolución favorable del paciente [37].En las formas graves, está indicado el tratamiento sintomáti-co del edema cerebral, que asocia el mantenimiento del equi-librio hidroelectrolítico, la ventilación asistida después delperíodo de intubación y el control de la presión intracraneal.

� Tratamiento de la hipertensión intracraneal: descompresión mediante una ventana en la fase aguda

Este método, probado en escasos ensayos, se ha reconsidera-do de forma más sistemática por el equipo de Hacke [57] en losinfartos malignos del lado derecho. Los autores preconizanla realización precoz, en las 12 horas posteriores al diagnós-tico de un deterioro neurológico grave, de una ventana muyamplia. En un estudio comparativo abierto, estos autoresconstatan con este tratamiento una importante disminucióntanto de la mortalidad como del grado de invalidez. Graciasa la realización de la ventana se logra controlar la presiónintracraneal, lo que facilita el flujo de la circulación colateral.Algunos autores proponen también este método en los acci-dentes hemisféricos izquierdos.

� Hipotermia

Schwab et al [56] proponen una disminución de la temperatu-ra central del paciente a 33-35 °C mediante cubiertas refrige-rantes. Sin embargo, este método expone al paciente a laaparición de trastornos del ritmo cardíaco durante el ascen-so térmico.

� Control de la hiperglucemia

El control de la glucemia podría tener un impacto sobre lareducción del volumen del infarto y sobre el pronóstico fun-cional [71].

Hematomas cerebrales

Se trata de una patología particularmente grave, con una mor-talidad a los 3 meses que varía entre el 35 y el 52 % según lasseries publicadas desde la aparición de la tomografía compu-tadorizada [1, 7, 10, 17]. El 80 % de los pacientes que sobrevivenpresentan una pérdida de la autonomía a los 6 meses [10].Los principales factores agravantes del pronóstico son laedad, la hipertensión arterial, el tamaño del hematoma y lahemorragia introventricular. Desde el punto de vista ana-tómico, se distinguen los hematomas lobulares y los hema-tomas profundos.De entrada los síntomas son de grado máximo en el 40 % delos casos y son más progresivos (ingravescent apoplexy) en loscasos restantes. Aproximadamente en el 50 % de los casos,aparecen vómitos y un trastorno precoz de la vigilia. En el90 % de los casos se observa un aumento, a menudo muy

importante, de la presión arterial. Las crisis epilépticas apa-recen en el 6 al 7 % de los pacientes, en general cuando setrata de una hemorragia lobular.

HOSPITALIZACIÓN EN UN CENTRO DE URGENCIASNEUROVASCULARES

El tratamiento específico en un centro de urgencias neuro-vasculares constituye un «tratamiento» eficaz, tal como se hademostrado en los ACV [11, 19, 27, 28, 31, 32, 39, 40, 41]. La urgencia absoluta de este tratamiento (menos de 3 horas, aveces menos de 7 horas), tal como se realiza en ciertas uni-dades de urgencias neurovasculares que practican la trom-bólisis de los infartos cerebrales, permite la implementacióntanto de un tratamiento farmacológico precoz, como la eva-cuación quirúrgica del hematoma. Actualmente no existenestudios experimentales o clínicos capaces de demostrar lasventajas de este tratamiento. Sin embargo, dos estudios alea-torizados han revelado resultados favorables [3, 76] cuando laintervención neuroquirúrgica se efectúa en un lapso inferiora 48 y 24 horas respectivamente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

� Tratamiento antiedematoso

El tratamiento tradicional de los edemas comprende mani-tol al 10 o al 20 % y corticoides, esencialmente metilpredni-solona. La posología varía según la importancia de la hiper-tensión intracraneal. La duración del tratamiento puede serde 2 a 3 semanas. La administración precoz de este trata-miento en las 3 a 6 primeras horas probablemente es eficaz,pero no existen estudios aleatorizados que demuestren estahipótesis [54, 59].Cuando el efecto de masa es muy importante, se puedenprescribir dosis elevadas de metilprednisolona, que puedenalcanzar hasta 1 g/día, administrada con una jeringa eléctri-ca. En los primeros 3 a 7 días, según la importancia del efec-to de masa observado, se va adaptando la posología, porejemplo 400 mg/día, o 100 a 120 mg/día. Cuando se recurrea estas dosis, sobre todo en los casos que requieren unasonda permanente, por prudencia se agrega un tratamientoantibiótico, aunque se evitará el uso de cefalosporinas (cf.infra).Los estudios con glicerol [73] y hemodilución [30] no han pues-to de manifiesto beneficios clínicos significativos.

� Tratamiento antiepiléptico

Está indicado como tratamiento preventivo en caso dehematomas corticales o ubicados muy cerca de la corteza. Seutilizan la fenitoína y el valproato de sodio.El tratamiento antiepiléptico se justifica con más razón y debeser aplicado sistemáticamente cuando aparecen crisis parcia-les o generalizadas, precoces o más tardías. El tratamiento delos estados de la epilepsia, iniciales o intercurrentes, requiereel uso de benzodiazepinas o fenitoína inyectables.Si se prescribe un tratamiento antibiótico, deben evitarse losderivados betalactámicos, en particular las cefalosporinas,puesto que pueden favorecer la aparición de convulsiones.

� Tratamiento sintomático

Todo paciente que presenta un hematoma cerebral debe sermantenido en normovolemia y normotermia. El equilibriohídrico se mantiene al agregar a la diuresis diaria las pérdi-das hídricas insensibles normales (500 a 800 ml/día), asícomo 300 ml por grado Celsius superior a 37 °C en lospacientes febriles. El control de este equilibrio es particular-mente importante para evitar la insuficiencia renal funcionalinducida por el tratamiento con manitol.

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La presión arterial debe controlarse rigurosamente y tratarsecon un antihipertensor administrado de forma continua conuna jeringa eléctrica. El principio activo más utilizado es elnicardipino inyectable, el objetivo consiste en mantener lapresión sistólica por debajo de 150 mmHg y la presión dias-tólica por debajo de 90 mmHg. En la fase aguda del acciden-te, la hipertensión arterial se trata para limitar el riesgo desangrado persistente a nivel de una rotura arteriolar.

� Tratamiento de agravamiento por hipertensiónintracraneal o hidrocefalia

Cuando el estado del paciente empeora y no es posible recu-rrir a la cirugía, se pueden utilizar dosis crecientes de mani-tol y dosis altas de metilprednisolona para paliar la crisis,además se efectúan controles tomográficos a intervalos regu-lares. Si a pesar del tratamiento, el estado del paciente seagrava, y si aparece una disnea, se debe recurrir a la intuba-ción y a la ventilación asistida para asegurar la hematosis ocontrolar la presión intracraneal. La admisión en el serviciode reanimación permite, además del control de la presiónintracraneal, el mantenimiento de esta última a menos de 20mmHg, lo cual es indispensable. La hipertensión intracrane-al habitualmente se trata con agentes osmóticos, sedantes ycon la corrección de la hipoventilación. Además del efecto de masa inducido por el hematoma, lahidrocefalia secundaria puede contribuir al aumento de lapresión intracraneal, que implica la colocación de un drenventricular externo. Éste no debe permanecer más de 7 días,debido al riesgo de infección, por ello, se preconiza la aso-ciación de una antibioticoterapia profiláctica.

� Prevención de las embolias pulmonares

Las trombosis venosas latentes o perceptibles y las emboliaspulmonares son complicaciones frecuentes de los hemato-mas intracerebrales. A pesar de que no se han publicado tra-bajos al respecto, la nadroparina cálcica en dosis de 0,3 ml enun adulto de 60 kg puede administrarse a pacientes conhematomas intracerebrales a partir de las 24 horas. Estadosis de nadroparina no provoca a un nuevo sangrado ni unaumento del volumen del hematoma.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de los hematomas espontáneos esmotivo de controversia. El objetivo de la cirugía es la eva-cuación más completa y más precoz posible del hematoma,tratando de provocar el menor daño cerebral durante laintervención quirúrgica.

� Técnicas quirúrgicas

— La técnica quirúrgica clásica es la craneotomía mediante ven-tana, con corticectomía y posterior evacuación del hemato-ma. De esta forma, se logra limitar el aumento de la presiónintracraneal, pero puede provocar lesiones cerebrales, sobretodo si el hematoma es profundo. Esta técnica es más fácil anivel de los hemisferios cerebelosos. En la misma interven-ción, se puede realizar la exéresis de una malformación sub-yacente, por ejemplo un angioma. Sin embargo, diversosestudios doble ciego que han comparado el tratamiento far-macológico y el tratamiento quirúrgico no han podidodemostrar la superioridad de la cirugía [5, 34, 43, 46]. — Evacuación por punción-aspiración estereotáxica, medianteun simple orificio de trepanación, con o sin [4, 35, 42, 53] adminis-tración de trombolíticos para licuar el hematoma [12, 44, 45]. Nose han realizado estudios controlados sobre esta técnica. Losestudios abiertos sobre la punción-aspiración simple [4, 35, 42, 53],técnica utilizada en los hematomas profundos, han puestode manifiesto las dificultades para reducir el tamaño de los

hematomas. El uso de trombolíticos parece ser eficaz paralograr la disminución del tamaño del hematoma [12, 26, 44, 45, 55],pero la eficacia general de estos fármacos no está claramen-te comprobada: se observa una mortalidad del 25 %, y sóloel 25 % de recuperación satisfactoria [45]. — La punción-evacuación mediante control visual endoscópicoconstituye un progreso importante: comprende un solo ori-ficio de trepanación. El acceso a la cavidad está guiado eco-gráficamente. Gracias al control visual durante la evacua-ción (que se lleva a cabo por una vía distinta al dren) es posi-ble realizar una exploración correcta de la cavidad y coagu-lar eventualmente los vasos necesarios. Un estudio aleatori-zado sobre esta técnica ha proporcionado resultados favora-bles [3]. En este estudio se incluyeron hematomas de más de10 ml evacuados en un lapso de 48 horas. En el grupo some-tido al tratamiento quirúrgico, el índice de mortalidad a los6 meses fue significativamente menor que en el grupo querecibió un tratamiento farmacológico (el 42 % frente al 70 %;p < 0,01). El índice de recuperación clínica, sin déficit neuro-lógico o con una discapacidad menor, fue significativamentesuperior.— Una estrategia múltiple, que utiliza la cirugía convencionalpara los hematomas lobulares (craneotomía) y la punción-aspira-ción estereotáxica con una inyección de 6 000 UI de urocinasa enlos hematomas profundos, en un lapso de 24 horas (con un lapsomedio entre el accidente y la intervención quirúrgica de 8 horas 35minutos) [76], ha revelado resultados positivos con respecto alos criterios neurológicos del National Institute of Health(NIH) a los 3 meses, pero no sobre la mortalidad global. Enla práctica, deberá llevarse a cabo un gran estudio prospecti-vo, aleatorizado y multicéntrico, que compare tanto losresultados de la evacuación quirúrgica precoz como losresultados del tratamiento farmacológico precoz.

� Problema de la intervención precoz

El estudio que ha aplicado el tratamiento múltiple descritoen el párrafo anterior [76], cuyos resultados han sido favora-bles, ha comportado un lapso máximo de 24 horas para efec-tuar el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, el tratamientoprecoz de las hemorragias intracerebrales espontáneaspodría ser objeto de la misma importancia que en caso de losinfartos cerebrales. Wagner et al han demostrado [70], en unmodelo experimental de hemorragia intracerebral lobular enel cerdo, que las proteínas séricas provenientes del hemato-ma se acumulan en la sustancia blanca adyacente, lo cualinduce la formación de un edema precoz y prolongado. Esteedema intersticial podría corresponder a la zona hipodensaperilesional observada precozmente en la tomografía com-putadorizada cerebral en el 70 % de los pacientes evaluadosen las tres horas posteriores a la aparición de los síntomas.En el modelo porcino de hematoma intracerebral, la evacua-ción del hematoma en las primeras 3 horas logró reducir sig-nificativamente el efecto de masa y el edema que rodea alhematoma al cabo de 24 horas [69].

� Indicaciones quirúrgicas de los hematomas

Las únicas indicaciones quirúrgicas indiscutibles son elhematoma intracerebeloso mayor de 3 cm de diámetro y loshematomas hemisféricos que presentan un riesgo de hernia.En las demás situaciones, la cirugía está indicada solamentecuando el hematoma es de gran tamaño, lobular o profundo,y si se observa una degradación del estado neurológico delpaciente. Para justificar la evacuación quirúrgica, el hemato-ma debe tener un volumen mayor de 10 ml. Cuando el esta-do neurológico se degrada y aparece una resistencia al trata-miento farmacológico, se puede intentar la intervención porvía endoscópica.

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Anestesia Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares E – 36-911-A-10

Rehabilitación neurológica

Después de la fase aguda, algunos ACV presentan un déficitmotor variable. Al cabo de 3 a 4 días debe iniciarse una kine-siterapia cuya finalidad es movilizar los miembros afectadosy obtener una recuperación más rápida. Cuando la recupe-ración precoz no es satisfactoria, la mayoría de los centrosoptan por el traslado de los pacientes a un centro de rehabi-litación. El papel fundamental de este tratamiento secunda-rio se ha destacado en diversos estudios aleatorizados [58]. La finalidad del proceso de rehabilitación es favorecer elretorno al domicilio, que será precoz si las condiciones son

favorables, o más tardío si la invalidez es todavía impor-tante. La vida después de un accidente cerebrovascular presentaproblemas específicos que conviene tener en cuenta: vidaprofesional, vida social, e incluso vida sexual (Love afterStroke, documento de la American Heart Association). En lospacientes que ejercen una actividad profesional, no debedescartarse la posibilidad de retomar el trabajo después de larecuperación, de forma total o parcial. Por ejemplo, en laserie de pacientes con infarto cerebral tratados mediantetrombólisis en Lyon, el 42 % de las personas profesional-mente activas pudo retomar el trabajo [66].

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Puntos esenciales— El 80 % de los accidentes cerebrovasculares (ACV) corresponden a infartos cerebrales.— La admisión de un ACV en un centro neurovascular y con más razón en un centro de urgencias neurovasculares tiene efectosfavorables tanto sobre el pronóstico funcional como sobre la mortalidad.— Los ACV deben ser hospitalizados precozmente. El lapso ideal es de 3 horas.— En los infartos cerebrales, la trombólisis intravenosa con rt-PA (activador del plasminógeno), efectuada en un lapso de 3 horas, ha demostrado su eficacia.— La trombólisis intravenosa de los infartos cerebrales puede efectuarse en un lapso de 6 o incluso de 7 horas.— En los infartos cerebrales producidos por una trombosis del tronco basilar o de la arteria vertebral intracraneal, los mejoresresultados se obtienen asociando una arteriografía antes de 12 horas y una trombólisis intraarterial. Sin embargo, el lapsoterapéutico puede alcanzar hasta 24 horas.— La eficacia de la heparina administrada en la fase aguda de los infartos cerebrales no se ha comprobado. Las heparinas debajo peso molecular desempeñan un papel fundamental en el tratamiento preventivo de las trombosis venosas y de la emboliapulmonar.— El ácido acetilsalicílico administrado en la fase aguda de los infartos intracerebrales es eficaz, pero su efecto es marginal.— En los hematomas intracerebrales, el tratamiento del edema cerebral es beneficioso.— En los hematomas intracerebrales, se puede considerar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, pero la evacuaciónendoscópica es la única técnica de eficacia probada.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Trouillas P, Nighoghossian N et Derex L. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-911-A-10, 2002, 8 p.

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