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DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
OBJETIVOS
Comprender los fundamentos conceptuales en la investigacin de los A T
Valorar la importancia de una poltica clara para la notificacin e investigacin de los A T
Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger evidencias despus de un accidente
OBJETIVOS
Comprender los fundamentos conceptuales en la investigacin de los A T
Valorar la importancia de una poltica clara para la notificacin e investigacin de los A T
Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger evidencias despus de un accidente
INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
Identificar las prdidas, las causas y la relacin entre cada una de ellas para lograr un anlisis integral de los accidentes e incidentes crticos
Describir los elementos de un modelo bsico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones
Identificar las prdidas, las causas y la relacin entre cada una de ellas para lograr un anlisis integral de los accidentes e incidentes crticos
Describir los elementos de un modelo bsico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
Tcnica de seguridad reactiva que tiene como propsito
analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en
el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y
preventivas ms efectivas
Tcnica de seguridad reactiva que tiene como propsito
analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en
el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y
preventivas ms efectivas
DEFINICINDEFINICIN
INVESTIGACIN DEL INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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POLTICASPOLTICAS
Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.
Oportunidad en la notificacin.
Evaluacin del riesgo y prioridades de intervencin.
Que hacer durante y despus de un evento.
Recursos disponibles.
DDEEFFIINNEE
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DEFINICIONES
Accidente de trabajo a nivel legal y Desde el Control total de prdidas:
Acontecimiento no deseado, resulta en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso.
Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podra haber resultado en una prdida, ya sea lesiones a las personas, dao a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.
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ACCIDENTEACCIDENTE
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS Y SUS CONSECUENCIAS
CA
USA
S INM
EDI A
TAS
Y B
ASIC
AS
PERDIDA
CON
SECU
ENCI
A
FALLAS DE CONTROL
Las causas ? El Problema? Las consecuencias?
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MODELO DE MULTICAUSALIDAD
El accidente es una cadena de condiciones y eventos.
Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el dao o lesin.
Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.
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DEFINICIONES
Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fcilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.
Causa Bsica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raz o indirectas.
Prdida: Daos a las personas, materiales o ambientales.
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AAAA PPPP
VVVV HHHH
ACTUARACTUAREstandarizarMejorar
PLANEARPLANEAR Formular el problema Analizar las causas Planear las soluciones
VERIFICARVERIFICARVerificar la efectividad
de las soluciones
HACERHACEREjecutar las soluciones
Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
INVESTIGACIN DEL INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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PPPP
HHHH
Parta de la informacin que contiene el formato de notificacinRena las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 P)(Modelo 4 P)Analice las causas ((Modelo de CausalidadModelo de Causalidad, lluvia , lluvia de ideas, de ideas, espina de pescadoespina de pescado, , rbol causalrbol causal, , 5W5W))Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina (Lluvia de ideas, espina de pescado, de pescado, cronograma y responsablescronograma y responsables))Disee el formatoDisee el formato
Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y (Acciones correctivas y preventivas)preventivas)
PLANEARPLANEAR
HACERHACER
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VVVV
AAAA
Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y despus)(Comparar indicadores antes y despus)
Defina los estndares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento
VERIFICARVERIFICAR
ACTUARACTUAR
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INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES
5 Investigacin de las causas de los accidentes y contaminacin.
En forma genrica se pueden definir los siguientes pasos en una investigacin:
IDENTIFIQUE EL FENOMENO
IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON
DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL
VERIFIQUE LOS RESULTADOS
ESTANDARICE Y REPLIQUE(Garantice la mejora continua)
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ELABORACIN DEL INFORME ELABORACIN DEL INFORME DE INVESTIGACINDE INVESTIGACIN
Identificacin del informe
Descripcin del evento
Anlisis de causalidad.
Acciones correctivas
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ANLISIS DEL ACCIDENTEANLISIS DEL ACCIDENTE
VARIABLES PARA VARIABLES PARA LA INVESTIGACINLA INVESTIGACIN
PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar
PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar
Naturaleza de la lesin: Naturaleza de la lesin: caractersticas fsicas EJ. herida.caractersticas fsicas EJ. herida.
Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesin. EJ. Manos.por la lesin. EJ. Manos.
Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesin. Ej. Contacto con.produjo la lesin. Ej. Contacto con.
Agente de la lesin: Agente de la lesin: objeto, objeto, sustancia, exposicin, movimiento. Ej. sustancia, exposicin, movimiento. Ej. Mquina, escalera, sustancia.Mquina, escalera, sustancia.
Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y bsicas Inmediatas y bsicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de prdidas)prdidas)
Naturaleza de la lesin: Naturaleza de la lesin: caractersticas fsicas EJ. herida.caractersticas fsicas EJ. herida.
Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesin. EJ. Manos.por la lesin. EJ. Manos.
Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesin. Ej. Contacto con.produjo la lesin. Ej. Contacto con.
Agente de la lesin: Agente de la lesin: objeto, objeto, sustancia, exposicin, movimiento. Ej. sustancia, exposicin, movimiento. Ej. Mquina, escalera, sustancia.Mquina, escalera, sustancia.
Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y bsicas Inmediatas y bsicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de prdidas)prdidas)
DEMOGRFICASDEMOGRFICAS
PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales
PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales
PRDIDASPRDIDAS
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Informacin general (persona, fecha, lugar)
Informacin sobre las prdidas
Evaluacin del riesgo
Descripcin del suceso
Causas bsicas y directas
Medidas de prevencin y control
INFORME DE INFORME DE INVESTIGACININVESTIGACIN
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Tome el control en el lugar de los hechos
Busque la atencin de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas
Determine el potencial de prdida
Notifique a quien corresponda
ACCIONES INICIALES DEL ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA SUPERVISOR ANTES DE LA
INVESTIGACININVESTIGACIN
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PosicinPosicin( Posicin )( Posicin )
PapelesPapeles( Papers )( Papers )
GenteGente( People )( People )
PartesPartes( Parts )( Parts )
Recoger evidencias y analizar los hechosRecoger evidencias y analizar los hechos
Mtodo de las 4 P
Continuacin...Investigacin del Continuacin...Investigacin del accidente de trabajoaccidente de trabajo
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POSICIN: La informacin que es necesario recoger en relacin con el lugar de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.
RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS
PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. PARTES: Incluye el anlisis de la informacin proveniente de las herramientas, equipos o mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.
DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.
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DEFINICIN DE DEFINICIN DE RBOL CAUSALRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos
que precedieron la ocurrencia del accidente.
Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos
que precedieron la ocurrencia del accidente.
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
RBOL CAUSALRBOL CAUSAL
Planificacin y Planificacin y evaluacin de riesgos evaluacin de riesgos
deficientedeficiente
No se identific como No se identific como tarea de alto riesgotarea de alto riesgo
No existen objetivos No existen objetivos estratgicos de estratgicos de
intervencin segn intervencin segn prioridadesprioridades
Diseo Diseo inapropiado del inapropiado del
puestopuesto
Supervisin Supervisin deficientedeficiente
Ausencia de Ausencia de normas para normas para trabajo en trabajo en
alturaaltura
Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa y superficie lisa y
difcil accesodifcil acceso
No uso de No uso de elementos de elementos de
proteccinproteccin
Cada de alturaCada de altura Accidente Accidente
mortalmortal
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CHEQUEAR
El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes
Aplicacin del 5W 1H:
Los arrumadores de la Lnea A sufren accidentes. What? Qu?
Where? Dnde? Estn teniendo los accidentes en las manos
En el desarrollo de su turno de trabajo.
Who? Quin? No dependen de la habilidad del operario.
When? Cundo?
No hay tendencia en el tiempo.Siempre en las labores de aseo.Which? Cul?
How? Cmo? Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)
Fenmeno Los Arrumadores de la Lnea A se estn accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la lnea, presentando heridas leves.
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5 Por qu:
fenmeno
1 por qu 2 por qu 3 por qu 4 por qu 5 por qu
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas por qu? a partir del fenmeno
CAUSA RAIZ
Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin!
ANALIZAR
El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes
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Falt
a de
con
trol
Cau
sas
bsi
cas
Cau
sas
inm
edia
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Inci
den
te
Pr
dida
Fuente: Bird y Germain. Liderazgo prctico en el control total de prdidas
MODELO DE CAUSALIDAD MODELO DE CAUSALIDAD EL EFECTO DOMINOEL EFECTO DOMINO
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestndares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestndares.
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Desviaciones
Perdidas Perdidas PersonasPersonas Medio Medio
ambienteambiente PropiedadPropiedad ProcesoProceso MaterialesMateriales
Desviaciones
Causas Causas bsicas bsicas y falta y falta de controlde control
IncidenteVctima absorbe energa
ENTRADA PROCESO SALIDA
SECUENCIA DEL ACCIDENTESECUENCIA DEL ACCIDENTE
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Promocin Prevencin Proteccin Reparacin
1. Programa inadecuado
2. Estndares inadecuados
3. Inadecuado cumplimiento de los estndares
Factores del trabajo
Factores personales
Condiciones subnormales (Condicin Ambiental Peligrosa)
Actos subnormales
(Acto Inseguro)
Contacto con la energa o sustancia
Gente propiedad proceso
METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS
Continuacin...Investigacin del Continuacin...Investigacin del accidente de trabajoaccidente de trabajo
(FALTA DE CONTROL)
(CAUSAS BSICAS)
(CAUSAS INMEDIATAS) (EVENTO) (PRDIDAS)
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INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES
FALL
AS C
ON
TRO
L
CAU
SAS
BAS
ICAS
CAU
SAS
INM
EDIA
TAS
INC
IDEN
TE
PERD
IDAS
PERDIDA
Persona s
Propiedad
ProcesoAmbiente
INCIDENTE
Contacto con Energa o Sustancia
Inesperados
CAUSASINMEDIATAS
ActosSubestndares
CAUSASBASICAS
Factores PersonalesFactores Trabajo
FALLASCONTROL
ProgramasEstndares
lNo Implementadosl Inadecuadosl Incumplidos
Condicione s Subestndares
Modelo de Causalidad de Prdidas REACTIVO
Incorrectos
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ESPINA DE PESCADO
1/2 AMBIENTE MAQUINA
MEDICIN MANO DE OBRA MATERIALES
MTODO
INCIDENTE
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SEGUIMIENTO AL SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCINPLAN DE ACCIN
ACCIONES ACCIONES CORRECTIVAS. CORRECTIVAS.
Qu se podra hacer Qu se podra hacer para que este hecho para que este hecho
no se volviera a no se volviera a repetirrepetir
RESPONSABLE(S) RESPONSABLE(S) Quien estara a Quien estara a
cargo de coordinar cargo de coordinar la implementacin la implementacin
de la accin de la accin correctivacorrectiva
FECHA DE FECHA DE SOLUCIONSOLUCION
(la empresa define (la empresa define estas fechas)estas fechas)
RESULTADOS RESULTADOS OBSERVADOS OBSERVADOS
(Verificacin de la (Verificacin de la accin correctiva)accin correctiva)
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PRINCIPALES PRINCIPALES INDICADORESINDICADORES
ImpactoImpacto
ProcesoProceso
ndice de Frecuencia.
ndice de Severidad.
Tasa de Accidentalidad.
Proporcin de accidentes de trabajo con incapacidad.
Proporcin de AT investigados.
Proporcin de informes de investigacin bien diligenciados.
Proporcin de acciones de prevencin y control ejecutadas.
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FORMATOFORMATO
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EJEMPLOUn operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura
aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo.
Durante la operacin el trabajador perdi el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causndole la muerte. Un compaero al
escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acerc al lugar encontrando el cuerpo del
trabajador sobre el piso.
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Promocin Prevencin Proteccin
FALTA DE CONTROL
Sin poltica de salud
Carencia de objetivos estratgicos para intervencin segn prioridades.
El sistema de evaluacin de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo
CAUSAS BSICAS
Supervisin deficiente
Ausencia de una norma para trabajo en altura.
Diseo inapropiado de puesto para garantizar una operacin segura.
CAUSAS INMEDIATAS
No uso de los elementos de proteccin personal (arns de seguridad, cuerda de vida, casco.)
TIPO DE ACCIDENTE
El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros.
PRDIDA
Muerte de un trabajador
SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS
Continuacin...Investigacin del Continuacin...Investigacin del accidente de trabajoaccidente de trabajo
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
La participacin de la gente en el anlisis y
solucin de las causas de los accidentes es el paso ms importante para su
prevencin.
La participacin de la gente en el anlisis y
solucin de las causas de los accidentes es el paso ms importante para su
prevencin.
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