ACCIDENTES DE TRANSITO

TRAUMATOLOGÍA DE LA VÍCTIMA DE ATROPELLAMIENTO

El atropellamiento puede definirse como un tipo especial de violencia que se origina en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehículo o animal en movimiento.

VEHÍCULOS ATROPELLADORES

Los vehículos atropelladores pueden distinguirse en dos tipos:

Vehículos con ruedas no provistas de neumáticos. Estos son de tracción animal: se caracterizan por desarrollar poca velocidad y por observar una relación inversa entre peso v velocidad. J De trayecto obligado: son los ferrocarriles y los tranvías, con ruedas metálicas y deslizamiento sobre rieles. Tienen gran peso y desarrollan alta velocidad.

Vehículos de ruedas neumáticas son los siguientes:

a) Bicicletas: tienen poca estabilidad, poco peso 5, desarrollan escasa velocidad.

b) Motocicletas: son de moderado peso, pero de gran velocidad.

c) Automóviles: se caracterizan por su elevado peso y la gran velocidad que desarrollan, y por tener neumáticos en sus ruedas.

d) Auto vehículos de gran mole: son los camiones y traileres, con enorme peso, gran velocidad y neumáticos en sus ruedas.

FASES DEL ATROPELLAMIENTO

En el atropellamiento pueden observarse cuatro fases. Todas ellas están presentes en el atropello completo, y falta alguna en el incompleto. En el orden en que se suceden en el atropellamiento completo, estas fases son: a) de choque; b) de caída; c) de arrastre, y d) de aplastamiento.

Fase de choque.

Es el encuentro entre la víctima y el vehículo. La localización de las lesiones depende de la altura de la parte del vehículo que entra en contacto con la víctima. La extensión varía de acuerdo con la velocidad y la estructura del frente del vehículo.

Esta fase se divide en: a) subfase de impacto primario, y b) subfase de impacto secundario.

Subfase de impacto primario

Corresponde al golpe que el vehículo asesta al peatón.

La víctima puede ser lanzada hacia adelante (movimiento de traslación) y también rotor alrededor de su centro de gravedad (movimiento de rotación).

Cuando el impacto tiene lugar por debajo del centro de gravedad del peatón, sufrirá tanto movimiento de traslación como de rotación, y la cabeza se moverá en dirección al vehículo.

Cuando el impacto ocurre a nivel del centro de gravedad, el peatón sólo experimenta el movimiento de traslación. Si el contacto se produce por encima del citado centro, se trasmitirán igualmente los movimientos de traslación y de rotación, y la cabeza de la víctima tenderá a alejarse del vehículo.

La lesión característica del impacto primario consiste en una contusión producida por el parachoques del vehículo. Lo común es que sea una fractura transversa u oblicua -cerrada o expuesta- de la tibia debido a anulación o por rotación de la pierna, o ambos mecanismos a la vez. Se le conoce como fractura por parachoques. Por lo regular, las fracturas en la diáfisis de tibia y fíbula son simples, y las causadas por impacto en la epífisis superior o partes proximales de la diáfisis suelen ser conminutas.

Una modalidad de fractura muy útil para reconstruir el mecanismo del impacto, es la fractura triangular de la tibia. Tiene forma de triángulo, cuya base corresponde al sitio de impacto y el vértice a la dirección que llevaba el vehículo atropellador. Si la fractura es expuesta, la herida contusa estará en el lado opuesto al sitio del impacto.De una manera general, en el atropellamiento más frecuente, que es el causado por automóvil, la lesión de impacto primario se encuentra en la mitad inferior del cuerpo y, por lo común, en las piernas.

El perito médico debe medir la distancia entre el talón y la lesión en cada pierna. En aquella que estaba apoyada en el suelo en el momento del impacto, la lesión estará a mayor altura que en la otra, que se hallaba levantada cuando el peatón fue atropellado.

La altura promedio de un parachoques es de 50 cm en automóviles americanos y de 40 cm en automóviles europeos y japoneses. A menudo, al aplicarse bruscamente los frenos el vehículo tiende a descender.Fig. 20.3. Subfase de impacto primario. Fractura de la pierna. Debe medirse la distancia entre la lesión y los talones para correlacionarla con la altura del parachoque del vehículo atropellador.

Debe tenerse presente que en ocasiones la lesión de impacto primario es solamente un hematoma o una herida contusa.

Subfase de impacto secundario

Se produce cuando la velocidad del vehículo atropellador es superior a los 20 Km./h. Aquí, de cierto modo, puede decirse que la víctima golpea al vehículo.

El movimiento de un adulto atropellado por un automóvil común suele ser del tipo traslación y rotación, con inclinación de la cabeza hacia el vehículo. En cambio, si la velocidad es inferior a 19 Km./h, el peatón cae al suelo después del impacto primario.

Las lesiones de impacto secundario se deben al impacto sobre la cubierta del motor, el marco del parabrisas, los guardafangos y los focos delanteros. Se localizan en el muslo, la pelvis, la espalda y la cabeza; por lo común, consisten en las llamadas lesiones patrón, es decir, lesiones que reproducen el agente que las causa. Así, puede tratarse de una equimosis que reproduce la forma de un emblema o de una bisagra del vehículo o de una herida contusa por el reborde de un espejo retrovisor.

Las lesiones en la cabeza dependen del área del contacto. Dos tercios de los impactos de la cabeza sobre la cubierta del motor no causan lesión alguna o sólo la producen

de carácter leve. Por el contrario, dos tercios de los golpes contra el marco del parabrisas originan lesiones graves o mortales.

El impacto sobre el radiador o el guardafangos puede ocasionar extensas fracturas de la pelvis. Por lo general se localizan en la rama del pubis opuesta a la nalga o cadera golpeada. El íleon, particularmente la articulación sacro ilíaca en el mismo lado del impacto, raramente se salva de ser lesionada. La forma de la fractura de la pelvis recuerda el estallido de un anillo de madera, cuando se comprimen lados opuestos.

El impacto sobre los focos delanteros puede causar una lesión en la nalga o en la cara lateral del muslo. Sus signos externos son mínimos (escoriación o equimosis). A la palpación, se percibe fluctuación subcutánea. Una incisión demostrará una bolsa de sangre entre la piel y la aponeurosis. A veces, esa bolsa se abre y aloja fragmentos de vidrio y escamas de pintura de gran valor identificador. También puede ser el origen de embolismo graso.

Fase de caída.

Después del impacto secundario, la víctima resbala de la cubierta del motor y cae en la superficie de la vía pública (fig. 20.5). Esto ocurre cuando la velocidad del vehículo oscilaba entre 40 y 50 Km/h y el impacto primario se produjo por debajo del centro de gravedad del peatón.

Las lesiones más graves y características de la fase de caída se encuentran en la cabeza y constituyen la lesión golpe-contragolpe. El golpe se localiza en la piel cabelluda, en el nivel del impacto en el suelo, y puede consistir en un hematoma o en una herida contusa. El contragolpe está dentro del cráneo, en un punto diametralmente opuesto, y puede consistir en un hematoma o en un foco de contusión del cerebro, que con frecuencia es causa le la muerte (fig. 20.6). La severidad de la lesión está en relación directa con la velocidad del vehículo atropellador.

En ocasiones, la víctima cae sentada. En ancianos esto origina fractura de las articulaciones sacro ilíacas, cuya verificación en la autopsia requiere la disección de las partes blandas circundantes. Otras veces, la violenta y repentina híper extensión del cuello puede producir fracturas y luxaciones de la columna cervical, con resultados mortales.

Cuando la velocidad del vehículo es superior a 50 Km./h, el peatón puede ser lanzado a considerable altura y luego precipitarse sobre el techo o el baúl posterior del automóvil, o sobre la vía pública, con el riesgo de que también lo atropelle otro vehículo que venga atrás.

Fase de arrastre

Está relacionada con el impulso que el vehículo trasmite a la víctima durante la fase de choque.

La energía cinética del vehículo hace que el peatón sea lanzado lejos del lugar del choque. Esta distancia depende de la velocidad del vehículo en el momento del impacto y del grado del frenamiento. La distancia está en relación directa con la velocidad, cuando el vehículo frenó de forma enérgica o inmediata al impacto. En cambio, no se guarda esta relación en los casos en que se frenó suavemente o no se frenó.

Las lesiones características se localizan en las partes expuestas del cuerpo. Consisten en lesiones ocasionadas por la fricción de la piel sobre el suelo, y son encoriaciones lineales que por alternar con zonas de epidermis indemne, algunos llaman excoriaciones en saltos.

Una forma de aclarar si los traumatismos se deben al arrastre en la vía pública o al paso del vehículo sobre el cadáver, consiste en examinar el polvo en las ropas. En la superficie de la vía el polvo contiene partículas de tamaño desigual; en cambio, el polvo que deja la parte inferior del vehículo es homogéneo porque está expuesto al golpe del viento, el cual elimina las partículas más grandes.

Fase de aplastamiento

El vehículo tiende a pasar sobre la víctima si ésta queda en ángulo recto o cercano al mismo en relación con su eje. En cambio, trata de apartarla de su trayecto si está colocada en ángulo agudo.

Las lesiones tienen las características del aplastamiento. Es decir, cuando ocurre en regiones de pared elástica como el tórax y el abdomen, la energía cinética es absorbida por las estructuras profundas (laceraciones viscerales, fracturas de costillas, pelvis y columna vertebral), mientras los traumatismos en la piel son mínimos. Por el contrarío, si el aplastamiento tiene lugar sobre estructuras rígidas como la cabeza, se producen fracturas expuestas con laceración y eventración del encéfalo.

Una característica de esta fase la constituyen las marcas de llantas. La superficie de rodaje de los neumáticos queda estampada en la piel como equimosis o como simple impresión causada por el lodo, en época de lluvias. El perito médico debe fotografiar o dibujar con patrón métrico esas marcas y considerarlas un elemento de prueba en la identificación del vehículo atropellador.

Además, las marcas de llantas en las extremidades permiten adelantar algunas conclusiones acerca de la velocidad del vehículo. A altas velocidades el dibujo sólo aparece en la vertiente por la cual sube sobre la extremidad, mientras el lado de descenso permanece limpio por no haber sido tocado por la llanta que, al saltar por el aire, pasó muy por encima. A bajas velocidades, la marca aparece en ambas vertientes de la extremidad, porque la llanta la comprimió al subir por un lado y bajar por el lado opuesto.

Otro tipo de lesión que puede observarse en esta fase está constituido por las heridas contusas en estrías, que aparecen en zonas donde la piel está levantada por un relieve óseo, y el peso del vehículo la sobre distiende hasta superar su elasticidad. En la figura 20.12 se ilustra este tipo de lesión en la piel del cuello de un niño. Puede observarse también en las regiones inguinocrurales y en la pared abdominal vecina.

La avulsión o despegamiento de una oreja se produce cuando una llanta pasa sobre la cabeza de la víctima. La oreja es arrancada por la llanta en movimiento. Si ésta se desplazaba de la cara hacia la parte posterior de la cabeza el despegamiento está en la parte posterior de la oreja, cuando se la dobla y estira hacia adelante; en cambio, el despegamiento es preauricular si la llanta se movía en sentido contrario. En el lado opuesto de la cabeza que se apoya en el suelo, pueden encontrarse encoriaciones en la mejilla y en los bordes de la oreja, mientras la piel por detrás de ésta aparece sana por cuanto ha sido protegida por ella.

Otra forma de traumatismo en esta fase es el despegamiento, en el cual la piel muestra contusión ausente o mínima, mientras hay separación entre el tejido celular subcutáneo y el plano muscular.

Entre las lesiones internas hay dos descritas por autores soviéticos que permiten establecer la dirección que llevaba el vehículo atropellador.

Una es el signo de Vinokurova, que se basa en las rupturas arqueadas que se producen en el hígado al pasar las llantas del vehículo sobre la pared anterior del abdomen. Por lo común son dos o tres rupturas, paralelas entre sí; su convexidad señala la dirección del vehículo.

El otro signo es de Tarlovski (1978). Consiste en la inclinación de las apófisis espinosas de las vértebras en sentido contrario a la dirección del vehículo, cuando éste pasa sobre la espalda de la víctima.

ATROPELLAMIENTO FERROVIARIO

El atropellamiento por ferrocarril puede causar dos lesiones características: el defecto cuneiforme y la lesión en banda.

Defecto cuneiforme. Los tejidos son seccionados por la acción antagónica de las ruedas y de la arista interna de la superficie de rodaje del riel. Tiene dos vertientes: una ancha, que corresponde a la superficie que soportó la presión de la rueda, y otra angosta (la mitad de aquélla), que corresponde a la superficie del cuerpo de la víctima que se apoyó sobre el riel.

Lesión en banda. También llamada banda se observa cuando no hay ruptura de la piel. Tiene dos variedades: banda de enjugamiento y banda de presión.

La banda de enjugamiento es negruzca y viscosa, coloración que se debe a los lubricantes propios de la rueda.

La banda de presión es rojiza y brillante; se debe a la compresión de la piel contra la superficie de rodaje del riel.

Además, pueden producirse aplastamiento, amputaciones, decapitación, atrición y descuartizamiento. Las lesiones suelen tener los bordes ennegrecidos a causa de los lubricantes propios del ferrocarril.

PROBLEMAS MEDICOLEGALES DEL ATROPELLAMIENTO

Diagnóstico de atropellamiento

Requiere una cuidadosa investigación en la escena de la muerte, con el objeto de correlacionar lesiones con los indicios existentes alrededor del cadáver.

En el atropellamiento por automóvil son valiosos las huellas de frenado en el pavimento, los fragmentos de vidrio o de plástico, y las escamas de pintura.

Por su parte, en el accidente ferroviario es fundamental la ubicación del cadáver o sus restos en la vía férrea o en sus inmediaciones.

Diagnóstico del tipo de vehículo

1. Sólo traumatismos craneoencefálicos. Atropellamiento por bicicletas y motocicletas.

2. Graves lesiones esqueléticas del tronco. Las lesiones viscerales están ausentes, pero hay fracturas de costillas y aun de columna vertebral. Se presentan en atropellamiento por automóvil cuando la masa del vehículo es moderada y el efecto traumatizante se debe a la velocidad.

3. Graves fracturas de cabeza, tronco y miembros con lesiones viscerales múltiples. Se originan en el atropellamiento por vehículos de gran mole y alta velocidad, como es el caso de camiones pesados y traileres.

4. Traumatismo externo mínimo con severo traumatismo interno visceral y esquelético. Se observa en el atropellamiento por vehículos de tracción animal.

Identificación del vehículo

Se efectúa mediante investigación en la escena de la muerte, autopsia del cadáver y examen del vehículo sospechoso.

En la escena de la muerte pueden encontrarse huellas de frenado, fragmentos de vidrio y de material plástico, escamas de pintura, etcétera.

En la autopsia, interesa para este propósito el examen de las ropas y de la piel. Los indicios consisten en escamas de pintura, fragmentos de vidrio, tipo de traumatismos, localización del impacto y marcas de llantas.

En el examen del vehículo sospechoso interesa correlacionar las partes salientes y los daños con los traumatismos en la víctima. Asimismo, deben buscarse manchas de sangre, pelos, tejidos humanos y fragmentos de ropa, especialmente en el parachoques y en la parte inferior del vehículo. De éste, deben tomarse fotografías del frente, de la parte trasera de los costados y de la parte inferior.

Diagnóstico de la etiología del atropellamiento

La etiología accidental es la más frecuente, y a ella se llega después de descartar la suicida y la homicida.

El atropello suicida se consuma al lanzarse al paso de vehículos de gran mole y alta velocidad, especialmente los de trayecto obligado, como los ferrocarriles.

Se han indicado como típicos de suicidio los traumatismos de disposición perpendicular al eje mayor del cuerpo, lo cual se debe a la manera en que la víctima se lanza, desde el costado de la vía, al paso del vehículo. Se asigna similar interpretación a los signos de aplastamiento en la mitad superior del cuerpo, conforme a la regla de que "el suicida va al encuentro del vehículo, mientras el accidentado huye de él". En efecto, en el atropellamiento accidental suele haber lesiones correspondientes a la fase de choque en la mitad inferior del cuerpo, cuando el vehículo es un automóvil, las cuales faltan en el suicida.

En el caso de ser cometido por un automóvil, el atropello accidental suele tener las cuatro fases citadas. Puede faltar el choque y la caída cuando la víctima estaba tendida en la vía, como es el caso de personas en estado de ebriedad. En el atropellamiento accidental por bicicletas v motocicletas, generalmente sólo hay fases de choque y caída.

El atropellamiento homicida es raro y de difícil diagnóstico. Una excepción es el caso en que el automovilista deliberadamente pasó por encima de la víctima de forma reiterada, y la existencia de varias marcas de llantas permite que así se diagnostique en la autopsia. En el caso de una persona que lanza su carro contra un enemigo que sorprende en medio de la vía, los signos serán similares al atropellamiento accidental. En estos casos, la investigación en la escena y el testimonio de testigos que presenciaron cuando el automovilista se desvió de la línea recta para arrollar a la víctima, son los elementos con que se fundamentará el diagnóstico.

En otras ocasiones, puede tratarse de una víctima reducida a la indefensión debido a traumatismo craneoencefálico o intoxicación aguda, y luego lanzada al paso de un vehículo de gran masa y alta velocidad, por lo general de trayecto obligado como el ferrocarril.

Atropellamiento y alcohol

Se considera que cuando tiene desde 200 mg de alcohol cada 100 mililitros de sangre, el peatón no está en condiciones de reaccionar ante un peligro inminente, como puede ser un automóvil que se aproxima.

Determinación de la velocidad del vehículoLa velocidad de un automóvil puede establecerse a partir de la longitud de la huella de frenado. Para este cálculo se asume que la carretera es plana y que está seca y en buenas condiciones de conservación, y que el sistema de frenos del vehículo funciona adecuadamente. La fórmula empleada se basa en los siguientes principios:

1. La energía cinética (E) que lleva un vehículo es directamente proporcional a la velocidad de circulación.

2. Para detenerse, el vehículo debe efectuar un trabajo (T) igual al valor de la energía cinética que lleva.

De acuerdo con ese enunciado:

E = TPor su parte:

Igualando:

De donde:

O sea:

Igual a:

F = fuerza

m = masa del vehículo

N = normal o peso del vehículo

v = velocidad del vehículo

u = coeficiente de fricción de la carretera

g = gravedad

d = longitud de la huella de frenadoTRAUMATOLOGÍA DE LOS OCUPANTES DEL VEHÍCULO

Los traumatismos que pueden sufrir los ocupantes de un vehículo son menos sistematizables que los del peatón atropellado. En el automóvil, por ejemplo, los tres principales factores causantes de traumatismos en sus ocupantes son la expulsión del vehículo, el desplazamiento con impacto contra estructuras internas y la distorsión de la cabina, con lesiones por impacto directo.

Nos referiremos a los traumatismos de los ocupantes, causados por el impacto contra las estructuras internas del automóvil (fig. 20.18).

TRAUMATISMOS EN EL CONDUCTOR

La identificación del conductor es importante por la responsabilidad penal, y eventualmente la civil, que pueden corresponderle en muchos accidentes de tránsito.

Swearingen y cols. (1962) estudiaron cinematográficamente los impactos que experimentan los ocupantes de un vehículo durante la desaceleración. Así se demostró que la mitad inferior del cuerpo es lanzada hacia adelante, mientras que posiblemente las rodillas se lesionen en el reborde inferior del panel de instrumentos. Luego, el cuerpo entero se levanta v la cabeza se golpea en el parabrisas, en tanto que el abdomen puede chocar contra la mitad inferior del reborde del volante o la columna de control. Después que la cabeza retroceda, el ocupante choca con el volante y la cabeza nuevamente se golpea en el parabrisas. A continuación se explicarán los traumatismos en: a) la cabeza, b) el cuello, o) el tórax, d) el abdomen, y e) óseos.

Traumatismos en la cabeza

La frente puede mostrar fractura expuesta en la mitad izquierda, al ser proyectada contra el ángulo formado por los marcos del parabrisas v de la puerta izquierda.

El rostro puede mostrar múltiples heridas cortantes al chocar con el cristal del parabrisas. A partir de 1970, la empresa Corning Glass Work introdujo el tipo de vidrio que al ser golpeado se desmenuza en pequeños fragmentos. Antiguamente, el parabrisas se fracturaba en pedazos puntiagudos que llegaban a causar degüellos.Fig. 20.19. Lesiones por el vidrio del parabrisas. Múltiples heridas incisas pequeñas en el rostro y cuello. Se pueden observar en el conductor y en el acompañante del asiento delantero.

Traumatismos en el cuello

El cuello está expuesto a un movimiento de basculación contra el respaldo del asiento ("latigazo" o whiplash injury). Se producen lesiones en el nivel de la articulación occipitoatloidea, ruptura de ligamentos y cápsulas articulares, hemorragia interarticular y separación del revestimiento cartilaginoso. En el sobreviviente, el dolor residual es de difícil comprobación clínica.

E n el cadáver, durante la autopsia debe seccionarse el arco posterior del atlas. Cabe destacar que el empleo de respaldos altos, que alcanzan el del occipucio, al parecer ha disminuido la incidencia de este tipo de lesión.

Traumatismos en el tórax

Estas lesiones pueden deberse al impacto sobre el volante o su eje. Constituyen una frecuente causa de muerte inmediata. La lesión externa en el pecho puede ser mínima o muy notoria, mientras que en otros casos está ausente. En nuestra experiencia, hemos observado una equimosis semicircular en la piel de la mitad izquierda del pecho, la cual corresponde a la mitad inferior del reborde del volante (fig. 20.20). En ocasiones, dicha marcase extiende al brazo izquierdo.

Internamente, pueden encontrarse fracturas de costillas y de esternón, y laceraciones de corazón, aorta y pulmones. En los adultos jóvenes es posible hallar extensas rupturas de aorta y aun de corazón, mientras las costillas y el esternón están íntegros.

La aorta puede tener una ruptura de la túnica íntima en forma de "V" o una sección horizontal completa. Esta última suele ocurrir en el nivel del ligamento arterioso, residuo del conducto arterioso, donde producen tracción las fuerzas hidráulicas de dirección antagónica que se originan en el impacto. Mediante el uso del volante retráctil se pretende disminuir este tipo de lesión.

Las lesiones del corazón se observan en aproximadamente el 16 % de los conductores involucrados en accidentes fatales. Pueden variar desde focos de contusión en el miocardio superficial, rupturas de cuerdas y músculos papilares, perforaciones de tabique, hasta ruptura completa del corazón. Esta lesión raramente constituye la única mortal; lo usual es que ocurra junto con otras de igual gravedad. El lugar más frecuente de la ruptura es el atrio derecho, seguido por el ventrículo derecho.

Las equimosis de la pared del corazón pueden originar trombosis coronaria traumática. La distribución de la equimosis en la pared vascular y a su alrededor fundamenta el diagnóstico. En un caso que hemos atendido, el conductor fue violentamente desplazado contra la puerta izquierda del automóvil, el cual sufrió la embestida perpendicular de otro vehículo sobre el costado derecho. Como consecuencia sufrió contusión precordial y en brazo izquierdo. No tenía antecedentes de afección cardiovascular. A partir de ese momento mostró dolor precordial y dificultad respiratoria. A los treinta días falleció. La autopsia puso en evidencia una trombosis en la coronaria descendente anterior, sin ateroesclerosis. El miocardio vecino presentaba algunos linfocitos. Como peritos sostuvimos el carácter traumático de la afección, a pesar de la obvia oposición de la compañía aseguradora. Otros conceptos relativos al traumatismo cardiaco se presentan en el cuadro 20.1.

Diagnóstico diferencial entre concusión y contusión cardiaca.Los traumatismos pulmonares se observan en el 50 % de los conductores y otros ocupantes que sufren heridas mortales. Dichos traumatismos obedecen a dos mecanismos principales: a) Cambios súbitos en la presión intratorácica; y b) fracturas de costillas.

Los pulmones pueden presentar bulas traumáticas debido a un aumento en la presión negativa dentro del tórax después del impacto. Suelen estar en la zona subyacente al golpe, son subpleurales y se extienden a lo largo de los bordes del órgano. Su ruptura sólo excepcionalmente origina neumotórax importante.

En otras ocasiones, los pulmones pueden ser separados parcialmente de los bronquios o éstos lacerarse, con la hemorragia consiguiente. Con menor frecuencia puede ocurrir laceración de las áreas centrales de uno o más lóbulos. La laceración se da tanto con penetración de un fragmento de costilla fracturada como sin ella. La laceración en ausencia de lesión penetrante es más común cuando el pulmón está adherido.

Traumatismos en abdomen

Por orden de frecuencia, se encuentran en hígado, bazo y riñones; en algunos casos se observan en páncreas o en mesenterio.

La zona central del hígado suele ser la más frecuentemente dañada cuando el órgano se comprime contra la columna vertebral. Si la cápsula se ha mantenido íntegra, la ruptura puede producirse horas más tarde, cuando el hematoma ha crecido.

En lesiones severas del hígado es posible también la ruptura del diafragma, con la consiguiente hernia de vísceras abdominales al tórax.

E1 bazo resulta lesionado en un tercio de los accidentes de tránsito. Por lo común, se trata de pequeñas laceraciones alrededor del hilio. La lesión severa de un bazo sano se produce por impacto directo.

Los riñones se lesionan en el 20 a 25 % de los accidentes; por lo general, sufren laceraciones transversales.

Traumatismos óseos

Clásicamente se produce fractura de cadera. Su mecanismo es la trasmisión del impacto al cuello del fémur, cuando el conductor pone sus miembros inferiores rígidos sobre los pedales, al percatarse de la inminencia del accidente.

En algunos casos la luxación de ambas articulaciones sacro ilíacas, mientras las caderas quedan indemnes. La lesión puede sospecharse cuando hay un hematoma retroperitoneal en la parte superior de la articulación, a pesar de que el anillo pélvico en lo demás se presenta íntegro.

En los impactos laterales puede producirse fractura conminuta de la mitad de la pelvis, con fractura v dislocación de la cadera v laceración de los vasos pélvicos del mismo lado.

La fractura de los miembros superiores en cl nivel del tercio distal de los antebrazos puede ocurrir en el 15 a 19 % de los conductores, debido a la actitud rígida con que éstos se apoyan en el volante.

TRAUMATISMOS EN LOS PASAJEROS

E1 ocupante del asiento delantero experimenta traumatismos similares a los que sufre el conductor, con excepción de los debidos al volante o a su eje. En los miembros, las contusiones semejantes a las de aquél se deben a la actitud instintiva que asume quien tiene el adiestramiento psicomotor de conductor, aunque viaje como pasajero.

Los ocupantes del asiento trasero sufren contusiones en los miembros superiores y en el lado correspondiente de la cabeza, al golpearse contra los costados del vehículo; en el rostro al ser propulsados contra el respaldo del asiento delantero, y en el cuello al bascular sobre su propio respaldo.

En términos generales, los pasajeros tienden a sufrir traumatismos en cabeza y cuello, con mayor frecuencia que los conductores.

TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR LAS FAJAS DE SEGURIDAD

Faja abdominal o cinturón propiamente dicho. Puede causar lesiones intraabdominales, de columna lumbar baja y de pelvis. Por lo general, consisten en contusiones en la pared abdominal, que suelen dejar la impresión de la faja; laceración de intestino, especialmente el grueso; laceración de mesenterio; lesión de columna lumbar ocasionada por la flexión sobre el cinturón, que a veces resulta en separación horizontal del arco posterior de la vértebra, incluyendo pedículos, láminas v apófisis. Suele ocurrir en el nivel de la región lumbar media, y puede asociarse a fracturas de pelvis.

Faja de sostén del tórax superior o faja diagonal. Evita las lesiones por flexión descritas, pero a su vez causa traumatismos torácicos, intraabdominales v en columna cervical. Se ha asociado con lesiones de "latigazo" por híper extensión-hiperflexión del cuello. Las lesiones torácicas están confinadas a costillas, esternón v clavícula.

Faja de tres puntos. Es una combinación de la faja horizontal sobre abdomen y la faja diagonal sobre tórax. Se le ha asociado con fracturas de clavícula, tórax v columna vertebral alta, así como con lesiones intraabdominales.

La clavícula y el esternón se fracturan en el nivel del trayecto del componente diagonal de la faja.

Faja abdominal con doble arnés en los hombros. Se ha utilizado en aviones, donde la combinación de fuerzas horizontales y verticales causan una verdadera estrangulación, semejante a la judicial.

Faja abdominal con una bolsa de aire de soporte. No ha merecido una aplicación práctica.

"A pesar de la variedad y severidad de las lesiones descritas, raramente, si hay alguna, la faja ha sido responsable por una lesión más severa de la que se habría sufrido si no se llevase puesta" (Cullen).

PROBLEMAS MEDICOLEGALES DE LA MUERTE DE LOS OCUPANTES

Identificación del conductor

De acuerdo con Horowitz y cols. (1987), para este fin es útil la presencia de fibras de la ropa, pelos o sangre en el volante o en el compartimiento delantero del vehículo, así como la impresión del pedal del acelerador o del freno en la suela de los zapatos (fig. 20.21). Además, debe considerarse la lateralidad, tipo y extensión de las lesiones.

Cuando no se llevaba puesta faja de seguridad, tanto el conductor como el pasajero de adelante, dentro del conjunto de lesiones muestran por lo menos una lesión intraabdominal.

Durante el vuelco que puede experimentar el vehículo, los ocupantes están expuestos a múltiples heridas pequeñas causadas por los vidrios de las ventanas laterales. Estas heridas se localizan en el dorso de la mano; en el conductor se encuentran en la mano izquierda, y en el pasajero de adelante en la mano derecha.

Etiología de la muerte del conductor

Se ha llamado la atención hacia la elevada incidencia de colisiones de automóviles que resultan en la muerte del conductor, y que ocurren durante el primer año de vigencia de pólizas con doble indemnización por accidente. Esta circunstancia ha hecho pensar en la posibilidad de que el automóvil se utilice como un medio de autoeliminación,

Para el diagnóstico de suicidio debe profundizarse en los antecedentes psiquiátricos de la víctima. En la escena del hecho, un indicio importante es la ausencia de huellas de frenado en la ruta hacia el punto de colisión. En el examen del cadáver es muy sugestiva la impresión del pedal del acelerador en la suela del zapato derecho. Con la ayuda del laboratorio toxicológico, es preciso descartar la presencia de monóxido de carbono -que podría haberse filtrado al interior de la cabina debido a defectos de la carrocería-, así como la existencia de niveles importantes de psicotrópicos y de alcohol, los cuales podrían hacer perder el estado de vigilia al conductor y causar un accidente con las características señaladas.

Más importante es la posibilidad de muerte súbita al volante. Peterson y Petty (1962) y Vargas y Breiteneeker (1964) abordaron el tema en sendos trabajos. Los dos primeros autores encontraron esta forma de deceso en el 19 % de las muertes de automovilistas. Es llamativo que muchos de los conductores en tales circunstancias tuvieran tiempo de reducir la velocidad v evitar una grave colisión, cosa que no ocurre en quienes conducen bajo la influencia del alcohol (fig. 20.22). La autopsia es fundamental para establecer este diagnóstico.El homicidio de un conductor es una rara eventualidad. Puede consumarse mediante un disparo de arma de fuego que atraviesa vidrios u otras partes de la carrocería. En la época actual de terrorismo, podría llevarse a cabo haciendo denotar a distancia una bomba que se ha colocado en el vehículo.

Además de esas posibilidades, la forma de muerte accidental sigue caracterizando el deceso al volante. El estudio del vehículo por parte de peritos mecánicos permite confirmar o descartar un desperfecto como origen del infortunio.

Influencia del alcohol

Se ha demostrado que concentraciones moderadas como 50 miligramos por cada cien mililitros de sangre disminuyen notablemente la capacidad psicomotora de muchos

conductores. A partir de 100 mg, la gran mayoría de las personas se convierten en verdaderos peligros públicos si conducen un vehículo.

En realidad, el nivel de alcohol en sangre permitido por la ley ha experimentado progresivos cambios a lo largo de la historia. Así, en los Estados Unidos de América, en acato a las recomendaciones de la American Medical Association y el National Safety Council, 39 estados y el Distrito de Columbia establecieron entre 1939 y 1964 que una alcoholemia superior a 150 miligramos por cada cien mililitros de sangre indica que un conductor "estaba bajo la influencia del alcohol" y, por lo tanto, no puede manejar su vehículo.

En 1960, ambas organizaciones emitieron una nueva recomendación para bajar ese nivel a 100 miligramos, fundamentada en experimentos que habían demostrado impedimento para la conducción por encima de esa concentración. En 1965, la National Highway Traffic Safety Administration hizo ver la conveniencia de ajustar las leyes estatales a ese criterio, so pena de no otorgar ayuda federal para carreteras. La tendencia a descender la alcoholemia permitida ha continuado. En 1972, el Committee on Alcohol and Drugs of the National Safety Council sugirió llevarlo a 80 miligramos. Los estados de Idaho y Utah fueron los primeros en incorporarlo a sus leyes.

La extracción de sangre para esta determinación debe hacerse en todos los sobrevivientes, tanto automovilistas como peatones atropellados, inmediatamente después de ocurrido el accidente. No debe perderse de vista que un peatón intoxicado que circule irresponsablemente por una autopista puede originar la muerte de un automovilista sobrio.

La verificación de la hora en que se extrae la muestra de sangre, así como la cadena de custodia de la misma, son elementos acerca de los cuales es poco cuanto se recomiende e insista.

TRAUMATOLOGÍA DEL MOTOCICLISTA

Los conductores de motocicletas constituyen un grupo importante de víctimas de accidentes de tránsito mortales.

Las motocicletas y otros vehículos motorizados de dos ruedas presentan problemas particulares en lo que toca a la prevención de traumatismos:

1. Tienen un elevado promedio de accidentes. En 1973, la mortalidad fue de 36 por cada 1 609 000 Km., mientras para los automóviles fue de 1.4. Durante el mismo periodo, la morbilidad fue de 642 para motocicletas y de 18 para automóviles.

2. La motocicleta tiene menos estabilidad que un vehículo de cuatro ruedas. Esto la hace más propensa a resbalar.

3. En los accidentes, el vehículo no se mantiene enhiesto y el conductor no tiene protección alguna. Por lo común, es lanzado al suelo, donde sufre mayores lesiones a causa del impacto.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

En un análisis de 352 muertes de viajeros de motocicletas que Graham (1969) realizó en la oficina medicolegal de Los Ángeles, California, el 92 % resultaron varones. Los conductores eran de sexo masculino en el 98 %, mientras las mujeres constituían el 46

% de los pasajeros. Además, en dicho análisis se registró que el 73 % de las víctimas tenían menos de 30 años de edad.

La muerte se debió a traumatismos craneoencefálicos en el 77 % de los casos, a traumatismos toracoabdominales en el 20 % y a traumatismos de extremidades (embolia grasa cerebral o trombo embolismo pulmonar) en el 3 % de las víctimas.

En el 98% de los conductores, el* análisis de referencia reveló que la alcoholemia fue superior a 150 mg %.

FASES EN LA COLISIÓN DE MOTOCICLETA:Fase de colisión. A su vez, comprende:Traumatismo craneoencefálico y en miembros inferiores: al ser proyectada la cabeza hacia arriba contra el obstáculo, se produce contusión en polos frontales y temporales, con hemorragia subaracnoidea, y, en ocasiones fractura de la base del cráneo. Al mismo tiempo, debido a la energía cinética que traía en su vehículo, los miembros inferiores son impulsados hacia adelante y arriba, y chocan con la manivela. Este traumatismo lo sufre en especial el mudó.

Traumatismo toracoabdominal: al ser lanzado contra el obstáculo, la superficie anterior del tronco del motociclista sufre fracturas de esternón y costillas, y laceración de corazón y grandes vasos. A causa de trasmisión del vector de fuerza al diafragma, se producen laceraciones del hígado y riñones, y menos frecuentemente del bazo.

Híper extensión cervical: el impulso de la cabeza hacia arriba causa híper extensión del cuello, con luxación de atlas o de axis, fractura de la apófisis odontoides y sección medular.

Fase de caída. Al precipitarse el motociclista de su vehículo, queda expuesto a sufrir las lesiones de un peatón.Fase de aplastamiento. Si el vehículo con el que tuvo la colisión, le pasa por encima mientras estaba en el suelo, se produce aplastamiento.Fase de arrastre. Es similar al caso del peatón atropellado.

TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR EL CASCO

Se han atribuido al casco las siguientes lesiones:

a) Escoriación lineal o herida contusa horizontal en la frente.b) Excoriaciones lineales y paralelas en el rostro, en el nivel de la rama ascendente de la mandíbula.c) Fractura del hueso hioides. d) Estrangulación, puesto que la víctima queda suspendida del casco por medio de las fajas de sostén.

TRAUMATOLOGIA DE LA VICTIMA DE ATROPELLAMIENTO

1. Inmediatamente después de su ingreso al hospital, de todo peatón atropellado debe tomarse muestra de sangre para detectar alcohol, psicotrópicos y antihistamínicos.

2. Examinar las ropas que vestía en el momento del atropellamiento, en busca de indicios sobre el vehículo atropellador y el mecanismo del accidente.

3. Describir minuciosamente los traumatismos externos y tratar de correlacionarlos con las fases del atropellamiento, tanto en la persona viva como en el cadáver.

4. Localizar los traumatismos de la fase de choque, medir su altura sobre los talones en ambas piernas y describir su morfología.

5. Determinar si al ser atropellada la víctima estaba de pie, en marcha o acostada en la vía.6. Establecer si hubo enfermedad preexistente o alguna complicación como causa de la muerte.7. Sugerir, con base en el cuadro traumático, el posible tipo de vehículo atropellador.

8. Establecer o sugerir si se trata de un suicidio, homicidio, accidente o muerte natural.

9. Interpretar y correlacionar los análisis toxicológicos.

10. Tomar muestras de cabellos en la autopsia para una eventual comparación con pelos hallados en el vehículo atropellador.

11. Fotografiar y medirlas huellas de llantas en ropas o piel.

12. Con base en la evolución de las lesiones en el peatón sobreviviente a los fenómenos cadavéricos si muriera, establecer la hora aproximada del atropello.

TRAUMATOLOGÍA DE LOSOCUPANTES DEL VEHÍCULO

1. Identificar al conductor mediante contusiones del volante en tórax, fractura expuesta en mitad izquierda de la frente, heridas cortantes en el rostro, fracturas en miembros y examen de la suela de los zapatos. 2. Tomar muestra de sangre y orina para determinar niveles de alcohol, psicotrópicos, antihistamínicos y drogas de abuso. 3. Descartar la existencia de una enfermedad que pudiera haber ocasionado muerte súbita (especialmente en corazón y encéfalo), o impedimento transitorio. 4. Correlacionar los resultados de toxicología con los hallazgos de autopsia y las circunstancias del accidente. 5. En los pasajeros, ubicar y clasificar los traumatismos, a fin de descubrir si el verdadero conductor está entre los sobrevivientes. 6. Tomar muestra de sangre y orina en pasajeros para los análisis ya indicados. 7. Pedir información de peritos en tránsito y peritos mecánicos con el objeto de correlacionar mediante esos datos las conclusiones de autopsia y toxicología. 8. Descartar la posibilidad de traumatismos postmortem en los ocupantes, y de muerte por un mecanismo ajeno al accidente de tránsito (como sería el caso de un explosivo). 9. Cuando el conductor haya sobrevivido, determinar si su agudeza visual y auditiva le permiten manejar un vehículo.

TRAUMATOLOGÍA DELMOTOCICLISTA

1. Determinar si la víctima portaba casco protector. 2. Establecer la distribución topográfica de los traumatismos. 3. Clasificar el caso de acuerdo con la concentración de las lesiones en un segmento, ya sea que abarquen dos o tres segmentos del cuerpo.4. Verificar la localización de los traumatismos mortales.

5. Establecer el tipo de traumatismo en cada región.6. Observar si las lesiones tienen reacción vital o son postmortem.7. Tomar muestras para la determinación de alcohol, psicotrópicos y drogas de abuso.