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Acidosis Metabólica. Dr. Juan Cruz. Tutor: A nwar Miranda. Parámetros normales. pH : 7.36 – 7.44 PCO2 : 36-44 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/L BE : -2 a +2. Consideraciones acerca del pH en líquidos fisiológicos. El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2 - PowerPoint PPT Presentation
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pH : 7.36 – 7.44 PCO2 : 36-44 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/L BE : -2 a +2
El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2 El pHe no siempre refleja el pHi El pH mitocondrial no se altera al variar el
pHe de 7.4 a 6.9 Existen razones para mantener pHi en 7.2
:› La mayoría de intermediarios metabólicos
actúan en estado iónico.› La mayoría de enzimas intracelulares trabaja a
este pH.› La síntesis de ADN, ARN es altamente
dependiente del pH.
Precursores Precursores neutrosneutros
Precursores Precursores neutrosneutros
MetabolismMetabolismo celularo celular
MetabolismMetabolismo celularo celular
AcidosAcidos““endógenos”endógenos”
AcidosAcidos““endógenos”endógenos”
-SH-SH-SH-SH HH22 SO SO44HH22 SO SO44
R O P OR O P OR O P OR O P O HH33 PO PO44HH33 PO PO44
OHOHOHOH
OHOHOHOH
CarbohidratoCarbohidratoGrasaGrasaProteínasProteínas
CarbohidratoCarbohidratoGrasaGrasaProteínasProteínas
Acidos Acidos orgánicosorgánicos
Acidos Acidos orgánicosorgánicos
1111
2222
3333
Acidos Volátiles
Acidos No Volátiles› Aniones metabolizables› Aniones inusuales, metabolizables› Aniones no metabolizables› Desaparición de cationes
ProteínasProteínas : :
Carbohidratos :Carbohidratos :GrasasGrasas : :
ProteínasProteínas : :
Carbohidratos :Carbohidratos :GrasasGrasas : :
Producción de HProducción de H++
Met/Cys (SOMet/Cys (SO44HH22))
LisinaLisinaHistidinaHistidinaArgininaArgininaAcido LácticoAcido LácticoCuerpos CetónicosCuerpos Cetónicos
200-220 mmoles/día200-220 mmoles/día
Producción de HProducción de H++
Met/Cys (SOMet/Cys (SO44HH22))
LisinaLisinaHistidinaHistidinaArgininaArgininaAcido LácticoAcido LácticoCuerpos CetónicosCuerpos Cetónicos
200-220 mmoles/día200-220 mmoles/día
Producción de OHProducción de OH--
Acido GlutámicoAcido GlutámicoAcido AspárticoAcido Aspártico
Aniones OrgánicosAniones Orgánicos
150 mmoles/día150 mmoles/día
Producción de OHProducción de OH--
Acido GlutámicoAcido GlutámicoAcido AspárticoAcido Aspártico
Aniones OrgánicosAniones Orgánicos
150 mmoles/día150 mmoles/día
15%15%15%15%
36%36%36%36%
6%6%6%6%
42%42%42%42%
1%1%1%1%
KK++KK++ HH++HH++
Pr Pr -- + H + H++ HPr HPrPr Pr -- + H + H++ HPr HPr
HH++HH++NaNa++NaNa++
57% de57% detampóntampóncelularcelular
57% de57% detampóntampóncelularcelular
43% de43% detampóntampón
extracelularextracelular
43% de43% detampóntampón
extracelularextracelular
Carga ácidaCarga ácidaCarga ácidaCarga ácida Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)
HH+ + , Cl, Cl--HH+ + , Cl, Cl--
HCOHCO33- - + H+ H++HCOHCO33- - + H+ H++
HH22COCO33HH22COCO33
COCO22COCO22
ACIDOSIS METABÓLICA
Incapacidad de excretar carga diaria de H+
› Baja producción de NH3
› Secreción disminuida de H+
Carga aumentada de H+ o pérdida de HCO3-
› Acidosis láctica› Cetoacidosis› Ingestiones› Rabdomiolisis masiva
› Pérdida gastrointestinal de HCO3-
› Pérdida renal de HCO3-
Efecto sobre el metabolismo del potasio› Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+
› Hiperpotasemia por alteración de excreción urinaria
Efectos sobre el metabolismo proteico› Hipercatabolismo› Proteolisis
Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y magnesio› Aumento de la reabsorción ósea› Hipercalciuria› Hipermagnesiuria› Hiperfosfaturia
Efectos sobre el metabolismo del sodio› Natriuresis› Contracción de
volumen Efectos sobre sistemas
exocrinos› Diaforesis› Hipersecreción péptica
Efectos sobre el S.N.C.› Estupor› Coma
Efectos sobre la ventilación› Taquipnea› Hiperepnea› Respiración de
Kussmaul Efectos sobre el riñón
› Reducción de la FG› Activación del
sistema RAAS› Estímulo de la
amoniogénesis
Contractilidad miocárdica deprimida
Resistencia vascular periférica disminuida
Venoconstricción esplácnica
Respiración de Kussmaul
Alteraciones de la conciencia
pH < 7.36
AcidosisMetabólica
AcidosisRespiratoria
ANION GAP NO ANION GAP Aguda Crónica
Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular.
Si al catión más importante (Na), le restamos los aniones más importantes (Cl + HCO3), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias ácidas: fosfato, sulfato y ácidos orgánicos.
Anion-Gap= Na – (Cl + HCO3) = 8-12 mEq
ANION GAP Elevado› Insuficiencia renal.› Cetoacidosis.
Ayuno Diabetes Mellitus Alcohólica
› Acidosis láctica.› Toxinas:
Metanol Salicilatos Etilenglicol
ANION GAP Normal› Acidosis hipokalémica
Acidosis tubular renal Diarrea Acidosis posthipocápnica Inhibidores de anhidrasa
carbónica Desvío ureteral
› Acidosis normo-hiperkalémica Insuficiencia renal
temprana. Hidronefrosis. Adición de HCl Toxicidad por sulfuro
AcidosisMetabólica
ANION GAP normal ANION GAP alto
Pérdida GIde HCO3
Pérdida Renal de HCO3
•Cetoácidos•Acidosis láctica•Ácidos orgánicos•Drogas
ANION GAP Normal:› Reposición de bicarbonato, si no se
resuelve causa de fondo y pH < 7.20 ANION GAP elevado:
› Tratamiento de la causa de fondo.› Terapia álcali, si:
pH < 7.10 en acidosis láctica o tóxica pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por
acidemia en casos de cetoacidosis diabética o alcohólica.
pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:› Reponer 50% del déficit de HCO3 en 30
minutos.› El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas,
según resultados de nuevos controles de gases arteriales.
Cálculo del déficit de bicarbonato:› Déficit de HCO3 = déficit base x peso (Kg.)
4
› Déficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)
En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6 HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA
Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos según déficit de HCO3:› Nº Ampollas de HCO3Na = Déficit Bicarbonato
20
› Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 min.
› Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas.
› Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.
Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y pCO2 < 20 mmHg:› Riesgo de agotamiento ventilatorio.› Reponer déficit total goteo a goteo en 6 a 8
horas, sin bolo inicial.› Solicitar controles posteriores de AGA.
Acidosis metabólica crónica:› Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando
bicarbonato sérico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.
Tratamiento de la enfermedad de fondo.
Acidosis láctica:› Si acidemia metabólica es severa:
pH<7.15, HCO3 < ó = 8 mmol/L, entonces:o Solo reponer el 50% del déficit.o NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusión.
La rápida corrección puede causar alcalemia transitoria.
Hipokalemia. Hipernatremia-hiperosmolaridad. Sobrecarga de volumen. Tetania. Alteración de conciencia. Convulsiones. Generación de CO2
Inactiva a las catecolaminas.
Ejemplo 1:› pH=7.31
› PCO2=20
› HCO3=5
› Na=123› Cl=99
Ejemplo 2:› pH=7.2
› PCO2=25
› HCO3=10
› Na=130› Cl=80
Acidosis Metabólica:
PCO2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2
Ejemplo 1
› pH=7.31
› PCO2=20
› HCO3=5
› Na=123› Cl=99
Acidosis metabólica Anion-Gap:
› Na-(Cl+HCO3)
› 123-(99+5)=19 Anion-Gap alto PCO2 compensatorio
› [(HCO3x1.5)+8] +/-2
› 15.5 +/-2=17.5 y 13.5› Acidosis respiratoria
THE final: Acidosis mixta.
Ejemplo 2
› pH=7.2
› PCO2=25
› HCO3=10
› Na=130› Cl=80
Acidosis metabólica Anion-Gap:
› Na-(Cl+HCO3)
› 130-(80+10)=40 Anion-Gap alto PCO2 compensatorio
› [(HCO3x1.5)+8] +/-2
› 23+/-2=25 y 21
› PCO2 compensa trastorno.
THE final: Acidosis metabólica Anion-Gap alto