104 | Act Terap Dermatol | 2019 | 42

EFECTOS ADVERSOS

SUMMARYRESUMEN RESUMO

Púrpura en miembros inferiores ¿Capilaritis o vasculitis?

Dra. M. Alonso; Dra. J. Martínezdel Sel; Dr. A. Sehtman; Dr. M. Á.J. AllevatoAct Terap Dermatol 2019; 42: 104

Púrpura en miembrosinferiores ¿Capilaritis o vasculitis?

Capilaritis are benign, self-resol-ving and relapsing dermatoses,which are characterized by the pre-sence of non-palpable purpura inthe lower limbs, without systemicmanifestations. There are severalassociations, among them, edemasecondary to drug.

The diagnosis of capilaritis is cli-nical. The main differential diagno-sis, relevant for morbidity and mor-tality and the necessary studies, iswith vasculitis.

A case of pigmented purpuricdermatoses associated with edemain the lower limbs secondary to theuse of amlodipine is presented. Abibliographic review of the thera-peutic options is carried out.

Keywords: capilaritis, pigmentedpurpuric dermatoses, vasculitis,amlodipine, lower limd edema.

As capilarites são dermatosesbenignas, com auto-resolução e reci-diva, caracterizadas pela presençade púrpura não palpável nos mem-bros inferiores, sem manifestaçõessistêmicas. Existem várias associaçõesmencionadas, incluindo edema secun-dário a medicamentos.

O diagnóstico de capilarite é clíni-co. O principal diagnóstico diferen-cial, relevante para morbimortalidadee os estudos necessários, é com vas-culite.

É apresentado um caso de dermati-te pigmentar purpúrica associada aedema em membros inferiores secun-dáriaao uso de amlodipina. É realiza-da uma revisão bibliográfica dasopções terapêuticasna capilarite.

Palavras-chave: capilarite, dermato-ses pigmentares purpúricas, vasculi-te, amlodipina, edema de membrosinferiores.

Dra. Mariela Alonso*; Dra. Juliana Martínez del Sel**; Dr. Ariel Sehtman***;

Dr. Miguel Ángel J. Allevato****

* INSTRUCTORA DE RESIDENTES

** MÉDICA DE PLANTA

*** SUBJEFE DE DIVISIÓN

**** JEFE DE DIVISIÓN

CÁTEDRA Y DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN. UBA

Las capilaritis son dermatosisbenignas, autorresolutivas y recidi-vantes, que se caracterizan por lapresencia de púrpura no palpableen miembros inferiores, sin manifes-taciones sistémicas. Son varias lasasociaciones mencionadas, entreellas, edema secunadrio a fámacos.

El diagnóstico de capilaritis es clí-nico. El principal diagnóstico dife-rencial, relevante por la morbimor-talidad y los estudios necesarios, escon vasculitis.

Se presenta un caso de dermatitispurpúrica pigmentaria asociada aedema en miembros inferioressecundario al uso de amlodipina. Serealiza una revisión bibliográfica delas opciones terapéuticas en capila-ritis.

Palabras claves: capilaritis, derma-tosis purpúricas pigmentarias, vas-culitis, amlodipina, edema demiembros inferiores.

| Dra. M. Alonso y col. | 105

INTRODUCCIÓN

Se denomina ¨púrpura¨ a unalesión rojo-violácea en piel y/omucosas que no desaparece con lavitropresión, la cual se produce por laextravasación de eritrocitos. La púr-pura puede ser no palpable (máculapurpúrica o púrpura verdadera) opalpable (pápula purpúrica). Entrelas causas de lesiones purpúricas nopalpables están las capilaritis y lapúrpura palpable sugiere vasculitis.1-3

Las capilaritis, también conocidascomo dermatosis purpúricas pigmen-tarias (DPP), son un grupo de desór-denes benignos y crónicos, de etiolo-gía desconocida, los cuales se carac-terizan por ausencia de síntomas sis-témicos asociado a la presencia deeritro extravasación y depósitos dehemosiderina en el estudio histológi-co.3-7, 9 La DPP más frecuente es lacapilaritis idiopática o también cono-cida como púrpura pigmentaria.

Se describen múltiples asociacio-nes, el edema en piernas es una delas más frecuentes.4, 5, 9

Los fármacos que son utilizadosdiariamente, constituyen la principalcausa de edema, que suele presentar-se al inicio de la toma del medica-mento o, como ocurrió en la paciente,al aumentar la dosis.10

La terapéutica de las DPP no estáestandarizada, se basa en tratar lacausa, si es identificada, y los sínto-mas asociados.

Se comunica un caso de púrpuraasociada con edema en miembrosinferiores por uso de amlodipina queplanteó el diagnóstico diferencialentre DPP y vasculitis.

CASO CLÍNICO

Mujer de 78 años con antecedentede hipertensión arterial medicada conlosartan y amlodipina, cuya dosishabía aumentado hacía 3 meses, que

consultó por dermatosis asintomáticaen miembros inferiores, de 1 mes deevolución. Al interrogatorio dirigido,la paciente refería que habitualmenterealizaba largas caminatas.

Al examen físico, en miembros infe-riores, presentaba edema, máculaseritemato-purpúricas y algunas pápu-las purpúricas que no desaparecían ala digitopresión (Fotos 1 y 2).

Se plantearon como diagnósticosdiferenciales capilaritis versus vasculitis.Se realizó rutina de laboratorio y orinacompleta, sin hallazgos patológicos. Elecodoppler venoso de miembros infe-riores informó trayecto varicoso superfi-cial bilateral. El ecodoppler arterial demiembros inferiores describió mínimaateromatosis y flujo bifásico en arteriastibial anterior y posterior bilateral.

Foto 1 y 2. Capilaritis: múltiples máculas purpúricas redondeadas, milimétri-cas, bilaterales en miembros inferiores.

En la dermatoscopia se observóglóbulos ovales eritematopurpúricos(Foto 3).

El estudio histopatológico de unapápula purpúrica informó: dermis conescaso infiltrado inflamatorio linfoci-tario y eritro extravasación; la inmu-nofluorescencia directa fue negativa.

Se interpretó el caso como capilari-tis y se indicó medias de compresión,humectación, reposo relativo e inter-consulta con cardiología. El cardiólo-go indicó disminuir la dosis de amlo-dipina.

Evolucionó con resolución completade las lesiones en el transcurso de losmeses sucesivos. No presentó recidivade la dermatosis durante los 3 añosde seguimiento.

DISCUSIÓN

Las capilaritis, un grupo de enfer-medades benignas caracterizadaspor la presencia de púrpura no pal-pable, en general de distribuciónsimétrica en miembros inferiores, sinsíntomas sistémicos, son más frecuen-tes en varones adultos entre 40 a 60años, aunque también se describenen niños y mujeres.1, 3-5, 7, 9 Se distin-guen distintas variantes de DPP quesuelen compartir la clínica y loshallazgos histopatológicos (Tabla I).4-7

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EFECTOS ADVERSOS

Su evolución es crónica, con períodosde exacerbación y remisión. La res-puesta terapéutica es variada.1, 4, 7, 8, 9

Vasculitis hace referencia a la infla-mación y/o necrosis de las paredesvasculares. La clasificación de ChapelHill las divide según el tamaño delvaso comprometido en de pequeño,mediano o gran calibre. La expresiónclínica más frecuente de las vasculitisde pequeños y medianos vasos es lapúrpura palpable. La expresión clíni-

ca de las vasculitis de grandes vasos(aorta y arterias) dependerá de vasoafectado.3, 11

La etiopatogenia de las DPP se des-conoce. La presencia de infiltrados delinfocitos T CD4+, células de Langer-hans y la expresión de moléculas deadhesión (ICAM-1 y ELAM -1) sugie-ren que son reacciones inmunomedia-das que generan inflamación mono-nuclear y extravasación de eritrocitosde los vasos en la dermis papilar, sinvasculitis leucocito clásica.

Las DPP no se asocian a trastornosde la coagulación ni trombocitopenia.Se describen casos en asociación conhipertensión venosa, fragilidad capi-lar, embarazo, ejercicio, infecciones,fármacos (aspirina, carbamazepina,diltiazem, furosemida, glipizida, infli-ximab, interferón alfa, tiamina, entreotros), alergenos de contacto, diabe-tes, hiperlipidemia, enfermedad tiroi-dea, artritis reumatoidea, lupus ycasos excepcionales de neoplasias(micosis fungoide).1, 3-9

En la práctica clínica lo más fre-cuente es encontrar capilaritis asocia-

VARIANTES CLÍNICAS DE DPP.4-7

Púrpura anular telangiectoide o pùrpura de MajocchiDPP progresiva o enfermedad de SchambergDermatosis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y BlumPúrpura eccematoide de Doucas y KapetanakisPúrpura pruriginosa o angiodermatitis pruriginosa diseminadaLiquen dorado o aureusDPP transitoriaCapilaritis lineal unilateralPúrpura pigmentada granulomatosaPúrpura gravitacional o dermatitis ocre de Favre

Tabla 1

Foto 3. Dermatoscopía: patrón purpúrico moteado, glóbulos ovales eritema-topurpúricos.

| Dra. M. Alonso y col. | 107

da a edema en miembros inferiores.El edema en las piernas se producepor la acumulación de líquido a nivelintersticial, y puede ser uni o bilateral.Cuando es unilateral, puede estarasociado a traumatismos o infeccio-nes. El edema bilateral, puede res-ponder a múltiples etiologías: cardía-ca, renal, hepática, medicamentosa,hipoalbuminemia, insuficiencia linfá-tica e insuficiencia venosa.10, 12

En nuestra paciente se conjugabanel edema, tal vez venoso y el quepodría estar provocando el medica-mento que recibía, amlodipina y quele habían aumentado la dosis 3 mesesprevios al inicio de la dermatosis.

La lista de fármacos que causanedema bilateral en miembros inferio-res es amplia, muchos de ellos se uti-lizan en la práctica clínica cotidiana:antidepresivos (benzodiacepinas),antihipertensivos (dihidropiridinas,hidralazina, minoxidil), bloqueadoresalfa (terazosina, prazosín y fentola-mina), antimaláricos (hidroxcloroqui-na y cloroquina), hormonas (estróge-nos, progesterona, andrógenos, corti-coides y testosterona), AINES (ibupro-feno, diclofenac y naproxeno), anti-convulsivantes (pregabalina, gaba-pentina y olanzapina), hipogluce-miantes (pioglitazona, rosiglitazona ytroglitazona), quinolonas (levofloxaci-na), quimioterápicos (ciclofosfamida),

antivirales (aciclovir), y antagonistasdel calcio (amlodipina y nifedipina).En general, el edema por medicamen-tos ocurre en las primeras semanas dehaberlos incorporados. El mecanismode producción del edema se puedeexplicar como un efecto colateral delfármaco, por efecto tóxico directo opor reacción de hipersensibilidad10, 13

(Tabla II).

El diagnóstico de capilaritis es clíni-co frente a la presencia de máculapurpúrica-eritematosa en miembrosinferiores que no desaparecen a ladigitopresión. Los estudios comple-mentarios no son necesarios, salvoduda diagnóstica.

Además del estudio histopatológico,la dermatoscopía puede resultar útil.1,

3-8 La dermatoscopía es una técnica noinvasiva con la cual, mediante un ins-trumento denominado dermatoscopio,se pueden evaluar las lesiones cutáne-as al amplificarlas. Se describen dis-tintos patrones que se correlacionancon los signos clínicos. En las capilari-tis se observa: fondo rojo cobrizo(97%), red pigmentaria marrón(34%), vasos lineales (22%), puntos yglóbulos marrones (53%), líneasmarrones (22%) y aperturas folicula-res (13%).11, 14-17

En la anatomía patológica de lascapilaritis se observa extravasación

de eritrocitos, tumefacción de célulasendoteliales, infiltrado linfocitarioperivascular y macrófagos cargadosde hemosiderina en la dermis. No seobserva vasculitis leucocitoclásica. Loshallazgos histológicos varían según elmomento evolutivo y esto explicaría lavariabilidad en la respuesta terapéuti-ca.1, 3-5, 7, 18

La capilaritis, una patología asinto-mática benigna y muchas veces auto-rresolutiva pero recidivante, no cuentacon tratamiento estandarizado.

En caso de detectar uno o más delos factores etiológicos, se debencorregir o mejorarlos. En la prácticadiaria, se recomienda humectacióndiaria y, si bien lesiones cutáneas sonautorresolutivas, puede indicarse cor-ticoides tópicos (propionato de clobe-tasol 0.05%, aceponato de metilpred-nisolona 0.1%19) por 4 a 6 semanas,para el aclaramiento. Si se acompañade prurito, corticoides tópicos porcortos períodos (no más de 6 sema-nas), asociados o no a antihistamíni-cos orales.1, 3-7, 20

También se obtuvieron respuestasfavorables con el uso de tacrolimus0.1% ungüento, 1 vez/ día con acla-ramiento de las lesiones a los 3meses.21, 22

El edema bilateral en miembrosinferiores mejora con medias elásti-

Tabla 2

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL EDEMA BILATERAL DE MIEMBROS INFERIORES.10

Mecanismo de producción Fármacosdel edema

Efecto colateral Morfina, gabapentín, litio, minoxidil, AINES, bloqueantes alfa (propanolol, carvedilol, timolol), bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina, nifedipina, lercanidipina, lacidipino), hidralacina.

Efecto tóxico directo Cisplatino, valproato, docetaxel, derivados de la ergotamina, amantadina.

Reacciones de Clorpromazina, fenotiacina, dabigatran, sirolimus, propiltiouracilo.

hipersensibilidad

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EFECTOS ADVERSOS

cas, evitar bipedestación por tiempoprolongado y se puede administrarflavonoides orales (diosmina, hespe-ridina). En algunos casos se utilizanprotectores vasculares, como vitami-na C, para reducir la permeabilidadcapilar.1, 3-8, 13, 20, 23 Schober y col.24 rea-lizaron un estudio retrospectivo queincluyó 35 pacientes quienes recibie-ron rutósido 50mg, 2 veces por día, yácido ascórbico 1000 mg/día por8.2 meses. El 71.4% presentó aclara-miento completo y 20% tuvo aclara-miento mayor del 50%. El rutósido orutina es un flavonoide de origen cítri-co que normaliza la permeabilidadvascular. En nuestro país la presenta-ción existente es de rutina: 30 mg másextracto de bulbo de ajo: 50 mg(Varisedan®).

También hay reportes de casos detratamientos con fototerapia UVBbanda angosta y/o PUVA.25-27

Arreola Jauregui y col.28 describenun paciente con liquen aureus con tra-tamiento laser de colorante pulsado(pulsed dye laser) usando 595 nm,con aclaramiento luego de 3 sesionesmensuales.

Un estudio de 6 pacientes con gri-seofulvina 500-750 mg por día, mos-tró ser efectivo a los 7-14 días; al mesde evalución 3 pacientes tuvieronremisión, 2 respuesta favorable y 1discontinuó el tratamiento por erup-ción fotosensible a los 5 días dehaber iniciado con el fármaco.29

Se observó el uso de colchicina 0.5mg, 2 veces por día, con mejoría (sin

lesiones nuevas) a los 2 meses y acla-ramiento completo a los 4 meses; nohubo recidiva a los 10 meses deseguimiento.30 Otro reporte de caso,de una paciente que había recibidoprednisona, pentoxifilina y dapsona,con disminución en el número delesiones, que luego de recibir colchi-cina 0.5 mg, 2 veces/día, presentóexcelente respuesta a la semana condesaparición casi completa y se man-tuvo estable por más de 1 año deseguimiento.31

Se ha empleado pentoxifilina 400mg, 2 veces/día, en dos pacientes; elcaso 1 presentó mejoría al mes y elcaso 2, luego de 2 meses de trata-miento tuvo resolución de la dermato-sis.32

Hoesly y col.33 describieron 1 casode DPP refractaria a múltiples opcio-nes terapáuticas (medias de compre-sión, corticoides de mediana y altapotencia tópicos, pentoxifilina, vita-mina C, inhibidores de la calcineuri-na tópicos, corticoides intralesionalesy PUVA) que recibió tratamiento conmetotrexato 15 mg por semana conresolución a las 4 semanas y reapa-rición de las lesiones al discontinuarla medicación.

Un único estudio ha informado eluso de ciclosporina en una pacientecon DPP que luego de suspender fár-macos para migraña e hipertensiónarterial persistía con las lesionescutáneas (abdomen y miembros infe-riores) y había realizado tratamientocon corticoides tópicos, antiplasmina,ácido ascórbico y antiinflamatorios,

sin mejoría. Recibió ciclosporina 5mg/kg/día, a las 2 semanas pormejoría clínica descendieron la dosisa 2.5 mg/kg/día y luego a 1.5mg/kg/día. Presentó hipertensiónarterial con lo que disminuyeron ladosis a 0.74 mg/kg/día e intercurriócon reaparición de la lesiones cutáne-as.34

En nuestra paciente la capilaritis fuedesapareciendo ante el empleo devendas de compresión y reducción dela dosis del medicamento.

CONCLUSIONES

Las DPP constituyen un grupo deenfermedades benignas que se pue-den diagnosticar por las característi-cas de las lesiones (máculas purpúri-cas), la habitual ausencia de síntomassistémicos, los hallazgos dermatoscó-picos y la histopatología (extravasa-ción de eritrocitos sin vasculitis leuco-citoclásica). Las DPP deben plantearsecomo diagnóstico diferencial de vas-culitis.

Además es fundamental un bueninterrogatorio con el fin de averiguarposibles factores asociados como losfármacos; teniendo en cuenta que lamayoría de nuestros pacientes adultosson polimedicados y las manifestacio-nes cutáneas secundarias a fármacospueden ser por distintos mecanismosde acción ( inmunológico, no inmuno-lógico e idiosincráticos) y con diferen-tes presentaciones clínicas (edema,exantema, vasculitis, eritema multifor-me, etc). q

| Dra. M. Alonso y col. | 109

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EFECTOS ADVERSOSExtravasación de ganciclovir Comunicación de un caso.

Dra. M. N. Pioli; Dra. J. Martínezdel Sel; Dra. S. Krpan; Dr. MiguelÁngel J. AllevatoAct Terap Dermatol 2020; 43: 110

SUMMARYRESUMEN RESUMO

Extravasación de ganciclovirComunicación de un caso.

Extravasation is defined as the acciden-tal passage of a substance administeredintravenously into the surrounding tissue.

The injury produced affects from 0.1%to 6% of patients who receive chemothe-rapy and their clinical manifestations andtreatment are well known; however, theincidence of extravasation of non-cytoto-xic substances (such as ganciclovir) is unk-nown, with few communications in the lite-rature.

We present the case of a 70-year-oldwoman with a history of non-Hodgkinlymphoma who consulted for two painfullesions of 1 month of evolution in theupper left limb that appeared after intra-venous infusion of ganciclovir during hos-pitalization for a cytomegalovirus pneu-monia.

With the treatment established the clini-cal evolution was satisfactory, with thedisappearance of pain and healing of theulcers.

Keywords: extravasation; ganciclovir;vesicants; irritants; extravasation of non-cytostatic drugs.

A passagem acidental de umasubstância administrada por via intrave-nosa no tecido circundante é definidacomo extravasamento.

A les ão produzida afeta 0,1% a 6%dos pacientes que recebem quimioterapiae suas manifestações clínicas e tratamen-tos ã obem conhecidas; no entanto, aincidência de extravasamento de substân-cias nã o citotóxicas, como o ganciclovir,é desconhecida, com poucas comuni-cações na literatura.

A presentamos um paciente de 70 anoscom história de linfoma não-Hodgkin queconsultou duas lesões dolorosas de 1 mêsde evolução no membro superior esquer-do, iniciadas apósinfusão intravenosa deganciclovir durante a internação porpneumonia por citomegalovírus.

Com o tratamento estabelecido, a evo-lução clínica foi satisfatória com o desa-parecimento da dor e a cicatrização dasúlceras.

Palavras-chave: extravasamento; ganci-clovir; vesicantes; irritantes; extravasa-mento de drogas nã ocitostáticas.

Dra. María Natalia Pioli*; Dra. Juliana Martínez del Sel**; Dra. Susana Krpan**;

Dr. Miguel Ángel J. Allevato***

* MÉDICA RESIDENTE DE 3ER. AÑO

** MÉDICA DE PLANTA

*** PROFESOR TITULAR DE DERMATOLOGÍA UBA ; JEFE DE DIVISIÓN.

CÁTEDRA Y DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS“ JOSÉ DE SAN MARTÍN”.UBA

BUENOS AIRES, ARGENTINA

Se define como extravasación al pasa-je accidental de una sustancia administra-da por vía intravenosa hacia el tejido cir-cundante.

La injuria producida afecta del 0,1% al6% de los pacientes que reciben quimiote-rapia y son bien conocidos sus manifesta-ciones clínicas y su tratamiento; sinembargo, la incidencia de extravasaciónde sustancias no citotóxicas, como el gan-ciclovir, es desconocida, con escasascomunicaciones en la bibliografía.

Se presenta una paciente de 70 años-con antecedente de linfoma no Hodgkinque consultó por dos lesiones dolorosasde 1 mes de evolución en extremidadsuperior izquierda que habían iniciadoluego de la infusión intravenosa de ganci-clovir durante su internación por neumo-nía por citomegalovirus.

Con el tratamiento instaurado, la evolu-ción clínica fue satisfactoria con desapari-ción del dolor y cicatrización de las úlce-ras.

Palabras clave: extravasación; ganciclo-vir; vesicantes; irritantes; extravasaciónde fármacos no citostáticos.

| Dra. M. N. Pioli y col. | 111

INTRODUCCIÓN

Se define como extravasación alpasaje accidental de una sustanciaadministrada por vía intravenosahacia el tejido circundante1.

Según el tipo de reacción que oca-sionan, las sustancias extravasadas seclasifican en1-5:

• Vesicantes o Necrosantes: ocasio-nan dolor intenso, eritema, tumefac-ción y formación de vesículas oampollas. Si no se tratan pueden evo-lucionar a ulceración y necrosis de lapiel y de las partes blandas subyacen-tes, generando daños funcionalesdesde leves a severos.

• Irritantes: causan edema, eritema y do-lor local, sin progresar a necrosis. Po-tencialmente pueden causar ulceraciónen caso de grandes extravasaciones.

• No-Vesicantes o No-agresivas: raravez producen reacción aguda. Noproducen ulceración ni necrosis.

El mecanismo por el cual las sustan-cias extravasadas generan daño tisu-lar depende de3, 6, 7:

1. Osmolaridad: en contacto con solu-ciones hipertónicas (osmolaridadmayor a 290 mosmol/L) el equilibrioentre los fluidos intracelulares y extra-celulares se ve alterado: el fluido tien-de a salir de la célula para compen-sar la hipertonicidad del espacioextracelular, produciéndose así deshi-dratación celular, edema local y pos-terior isquemia por compresión mecá-nica y necrosis.

2. Capacidad de unión al ADN: lassustancias que se fijan al ADN produ-cen cambios irreversibles en el mismoque conducen a apoptosis celular.Originan así un daño tisular crónico yprogresivo. Por el contrario, las sus-tancias que no se fijan al ADN ejer-cen un daño en forma indirecta, sonmetabolizadas fácilmente y generanuna injuria localizada que tiende amejorar con el paso del tiempo.

3. PH: soluciones muy ácidas (PH<5,5) o muy alcalinas (PH >8,5) oca-sionarían daño celular por coagula-ción de proteínas.

La injuria producida afecta del 0,1%al 6% de los pacientes que recibenquimioterapia y son bien conocidossus manifestaciones clínicas y su trata-miento; sin embargo, la incidencia deextravasación de sustancias no citotó-xicas es desconocida, con escasascomunicaciones en la bibliografía.Entre ellas, las soluciones hiperosmo-lares, electrolíticas y de glucosa, losfármacos adrenérgicos y las sustan-cias de contraste son los que conmayor frecuencia producen daño tisu-lar una vez extravasados. A pesar deno ser fármacos citotóxicos, acicloviry ganciclovir, ambos agentes antivira-les análogos del nucleósido guanosi-na, son calificados como vesicantes,ya que poseen un pH extremadamen-te alcalino, de 9 a 11, cuando sonpreparados en solución para adminis-tración endovenosa1, 4-6.

Se presenta una paciente de 70años con antecedente de linfoma noHodgkin que consultó por dos lesio-

nes dolorosas de 1 mes de evoluciónen extremidad superior izquierda quehabían iniciado luego de la infusiónintravenosa de ganciclovir durante suinternación por neumonía por citome-galovirus. Con el tratamiento instau-rado la evolución clínica fue satisfac-toria, con desaparición del dolor ycicatrización de las úlceras.

CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años, que consultó poruna dermatosis de un mes de evolu-ción localizada en antebrazo y dorsode mano izquierdos, asociada adolor.

Antecedentes personales: Linfomano Hodgkin diagnosticado 6 mesesprevio a la consulta, en tratamientocon ciclofosfamida, doxorrubicina,vincristina y meprednisona (últimociclo recibido 1 mes antes del iniciode la dermatosis).

Internación 1 mes previo a la con-sulta por neumonía por citomegalovi-rus, por lo que recibió tratamiento conganciclovir intravenoso (IV).

Examen físico: placas eritematovio-

Foto 1. Placa eritemato-violácea indurada de límites bien definidos adyacente a pliegue cubital izquierdo con úlcera central redondeada de bordes netos con fondo fibrinoso.

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EFECTOS ADVERSOS

láceas induradas, de límites netos,con una úlcera central redondeada debordes bien definidos y fondo fibrino-so. La lesión mayor medía 8 x 4,5 cmde diámetro y se localizaba en ante-brazo izquierdo,adyacente al plieguecubital. La lesión menor medía 5 x 4,5cm y se localizaba en dorso de manoizquierda (Fotos 1 y 2). La pacientereferíaque ambas lesiones habíanaparecido después de la infusión deganciclovir IV durante la última inter-nación.

Exámenes complementarios: eco-grafía doppler de miembro superiorizquierdo: trombosis de vena basílica.

Tratamiento: elevación de miembrosuperior izquierdo, compresas frías,aplicación de crema con ácido fusídi-co 2% + betametasona 0,1%, parace-tamol 500 mg cada 8 h vía oral,durante dos semanas; luego se agre-gó hesperidina 150 mg cada 12 hpor vía oral y heparina sódica 1000Ul/g crema, aplicada una vez al día.

La evolución clínica fue satisfacto-ria, con desaparición del dolor y cica-trización de las úlceras en 2 meses(Fotos 3 y 4).

COMENTARIOS

Una de las complicaciones más fre-cuentes que deriva de la administra-ción intravenosa de los fármacos es laextravasación, definida como la sali-da del líquido administrado de formaintravenosa, desde el vaso sanguíneo

al tejido que lo rodea. Su incidenciaglobal se estima en un 11% de los tra-tamientos administrados4, 5, 8.

La lesión producida depende de laagresividad del fármaco (Tablas I y II;de la concentración, de la cantidadextravasada y del tiempo transcurrido

Foto 4. Evolución clínica tras 1 mes de tratamiento.Mejoría de placa de dorso de mano, con persistencia depequeña úlcera central.

Foto 2. Lesión de similares características en dorso de mano izquierda.

Foto 3. Evolución clínica tras 1 mes tratamiento. Resoluciónde úlcera de antebrazo.

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hasta el inicio del tratamiento4, 5. Existen tres clases de factores que

aumentan el riesgo extravasación2, 5, 7, 9:-Factores de riesgo dependientes

del paciente: incluyen: incapacidadpara comunicar síntomas (niños muypequeños, ancianos, pacientes con

deterioro cognitivo, comatosos, per-sonas anestesiadas); fragilidad capi-lar (ancianos, diabéticos, pacientesoncológicos); elevada presión veno-sa; terapia intravenosa de largaduración y antecedente de extravasa-ción previa.

-Factores de riesgo dependientesdel fármaco: están dados por su cate-goría (vesicantes, irritantes o no agre-sivos), su concentración, su volumen yel tiempo de exposición.

-Factores de riesgo dependientes dela administración: involucran: expe-

Tabla 2

CLASIFICACIÓN DE AGENTES NO CITOTÓXICOS SEGÚN EL DAÑO TISULAR QUE OCASIONAN. TIPO DE COMPRESAS A APLICAR SEGÚN SUSTANCIA EXTRAVASADA.

SUSTANCIAS IRRITANTES SUSTANCIAS VESICANTESAdrenalina (C) Aminofilina(C)Amiodarona (C) Aciclovir (F)Claritromicina (F) Anfotericina (F)Eritromicina (F) Gluconato de calcio (C)Foscarnet (F) Cefotaxima (F)Dopamina (C) Diazepam (F)Dobutamina (C) Digoxina (F)Noradrenalina (C) Ganciclovir (F)Prometazina (F) Solución salina hipertónica (>5%) (C)

Alimentación parenteral (C)Cloruro de potasio (H)Fenitoína (F)Bicarbonato de sonido (C)

(F): Compresa Fría. (C): Compresa Caliente.

CLASIFICACIÓN AGENTES CITOTÓXICOS SEGÚN EL DAÑO TISULAR QUE OCASIONAN

SUSTANCIAS VESICANTES A) QUE SE UNEN AL ADN-AGENTES ALQUILANTES Mecloretamina-ANTRACICLINAS Doxorubicina, daunorubicina, epirubicina-DERIVADAS DE ANTIBIÓTICOS Mitomicina, dactinomicina, mitoxantrona

B) QUE NO SE UNEN AL ADN-ALCALOIDES VINCA Vincristina, vinblastina-TAXANES Paclitaxel

SUSTANCIAS IRRITANTES-ALQUILANTES Carmustina, dacarbazina, ifosfamida, melfalán-ANÁLOGOS DE PLATINO Cisplatino, carboplatino, oxaliplatino-INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA Etopósido, tenipósido-ANTRACICLINAS

Tabla 1

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EFECTOS ADVERSOS

riencia de la persona que manipula;técnica inadecuada; dispositivo veno-so empleado; lugar de la administra-ción (el riesgo es mayor en zonas dearticulaciones, como muñeca y plie-gue antecubital, y en zonas de escasopanículo adiposo, como dorso demanos).

Nuestra paciente tenía numerososfactores de riesgo de extravasación:edad añosa, neoplasia recientemente-diagnosticada, terapia intravenosaprevia de larga duración (quimiotera-pia), fármaco vesicante infundido(ganciclovir) y zona de riesgo de infu-sión (dorso de mano).

Los síntomas iniciales que se produ-cen en el caso de la extravasación sondolor, eritema local, sensación dequemazón y ausencia de retornovenoso. La evolución estará determi-nada por el tipo de fármaco extrava-sado y por la rapidez con que setomen las medidas subsiguientes. Enel caso de los medicamentos vesican-tes, si no se tratan de manera adecua-da y precoz se observa la formaciónde ampollas que pueden evolucionara ulceración que progresa en exten-sión y profundidad debido a la libera-ción retardada del fármaco desde lascélulas que se destruyen. La situaciónse agrava si se produce necrosis, infec-ción en la zona afectada o se dañannervios o tejidos blandos, pudiendoincluso perder su función5, 7, 9.

Si bien nuestra paciente llevaba ya1 mes de evolución de sus lesionescuando consultó a nuestro servicio,persistía con eritema, edema, indura-ción, ulceración y dolor en ambaslesiones.

El aciclovir y el ganciclovir son fár-macos antivirales análogos del nucle-ósido guanosina; inhiben la síntesisdel ADN viral por un mecanismo detoxicidad selectiva. Poseen numerosos

efectos adversos, entre ellos mielosu-presión con neutropenia, neuropatía,nefrotoxicidad, astenia y cefalea. Laextravasación se describe en hasta1.7% de los pacientes que recibenestos medicamentos por vía intrave-nosa. A pesar de no ser fármacoscitotóxicos,ambos son clasificadoscomo vesicantes, ya que poseen unpH alcalino, de 9 a 11, cuando sonpreparados en solución para admi-nistración endovenosa.

Existen pocas comunicaciones denecrosis cutánea asociada a infusiónendovenosa de aciclovir en la literatu-ra revisada10. Sin embargo, la evi-dencia es mucho más escasa con res-pecto a ganciclovir: encontramos sóloun caso de extravasación con forma-ción de flictenas en un paciente entratamiento por retinitis por citomega-lovirus, publicado por Powell y col.11 en 2018.

El diagnóstico de extravasación esclínico, teniendo en cuenta el antece-dente del fármaco recibido. El estudiohistopatológico efectuado en la etapaaguda de las lesiones evidencianecrosis epidérmica y de las glándu-las ecrinas sin infiltrado inflamatorio,trombosis masiva de los vasos dérmicos superficiales y profundos ynecrosis de adipocitos con paniculitisa predominio septal. Los casos biop-siados más tardíamente muestranfibrosis septal, necrosis de adipocitoscon imágenes de degeneración lipo-membranosa y ocasional presenciade siringo-metaplasia escamosa ecri-na12.

La extravasación de fármacospuede producir gran morbilidad. Sedeben tomar medidas para prevenirque ocurra esta complicación, entreellas: conocer los fármacos con capa-cidad irritante o vesicante, seleccio-nar el lugar de punción (no elegir

venas de la muñeca, del dorso de lamano y de las extremidades inferio-res, vasos de pequeño diámetro,inflamados o esclerosados y zonas enlas que se puedan afectar estructurasmás especializadas); evitar infusionesprolongadas y de elevada concentra-ción en vasos periféricos; considerarcolocación de acceso venoso centralen caso de accesos venosos periféri-cos dificultosos; rotar el lugar deinyección; advertir al paciente queavise rápidamente si tiene sensaciónde prurito o ardor y comprobarperiódicamente la zona de punción yel trayecto venoso.

Si a pesar de todas las medidaspreventivas se producela extravasa-ción, es importante detectarla yactuar precozmente4, 5, 8, 13.

El tratamiento se basa en tres tiposde medidas:

-Medidas generales: se aplican entodos los casos. Consisten en: dete-ner la perfusión sin retirar la vía,aspirar 5 ml de sangre para extraerparte del medicamento extravasado,marcar los bordes del área afectada,administrar entre 5-10 ml de diluyen-te, extraer la aguja de administra-ción, elevar la extremidad afectada aun nivel superior al corazón evitandocualquier presión o vendaje quepueda agravar la lesión y controlarperiódicamente la evolución de lazona afectada3, 8, 13-15.

-Medidas específicas: se aplican enfunción del fármaco extravasado.Abarcan las medidas físicas y las far-macológicas. Las medidas físicasimplican la aplicación local de calor ofrío (Tabla II). El calor produce vasodi-latación, favoreciendo el drenaje delfármaco, mientras que el frío sólopuede aplicarse si existe un antídotoespecífico para inyectar localmente,ya que la vasoconstricción que produ-

| Dra. M. N. Pioli y col. | 115

ce puede aumentar el daño tisular, aldificultar la eliminación del agenteextravasado. Las medidas farmacoló-gicas consisten en la aplicación deantídotos específicos. Éstos puedenser antídotos propiamente dichos (fár-macos que contrarrestan el mecanis-mo de acción del agente extravasado)o antídotos putativos (fármacos quefacilitan la dilución del agente extra-vasado, aumentan su difusión tisular oincrementan el flujo sanguíneo). (TablaIII) 3-5; 13-15.

-Medidas adicionales (analgesia yantibioterapia): para cantidadespequeñas de drogas extravasadascon síntomas menores es útil aplicar-hidrocortisona al 1% crema. En casode extravasaciones extensas, adminis-trar dosis intravenosa de 100mg dehidrocortisona y 4mg de clorfenirami-

na oral. El tratamiento quirúrgico seplantea cuando la extravasacióncausa áreas extensas de necrosis y/oulceración1, 5, 16.

Dado que las lesiones de nuestrapaciente tenían 1 mes de evolución almomento de la primera consulta, seinició tratamiento con medidas espe-cíficas físicas (elevación del miembroy aplicación de compresas frías) yfarmacológicas (aplicación de cremacon ácido fusídico 2% + betametaso-na 0,1%, paracetamol 500 mg cada8 h vía oral durante dos semanas);luego se agregó hesperidina 150 mgcada 12 h por vía oral y heparinasódica 1000 Ul/g crema aplicadauna vez al día. La evolución clínicafue satisfactoria, con desaparición deldolor y cicatrización de las úlceras en2 meses.

CONCLUSIONES

La extravasación de fármacos nocitostáticos causa lesiones de igualgravedad que los citostáticos.

Para disminuir el daño tisular serequiere de una actuación rápida yadecuada con la aplicación de medi-das generales y específicas.

Muchos fármacos, como el ganci-clovir, disponen de poca bibliografíaen lo referente a su extravasación. Lacomunicación de estos casos es fun-damental para ampliar el conoci-miento de este tema. q

Agradecimientos

A la Dra. Estela Bilevich en el segui-miento conjunto de la paciente y allDr. Mariano Ortiz en la corrección deeste artículo.

Tabla 3

MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO DE EXTRAVASACIÓN.

FÍSICAS FARMACOLÓGICAS

ANTÍDOTOS ANTÍDOTOS OTROSPROPIAMENTE DICHOS PUTATIVOS

Compresas calientes Fentolamina Nitroglicerina 2% CorticoidesCompresas frías Citrato sódico Mucopolisacaridasas Fibrinolisina

Procaína DesoxirribonucleasaDimetilsulfóxidoAntibióticos tópicosAntibióticos sistémicos

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EFECTOS ADVERSOS

s en la práctica donde el hombre tiene que demostrar la verdad.EK. MARX