ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2000

RESUMENAunque hay descriptas innumerables técnicas quirúrgicas, el tratamiento de la estenosis uretral

es un problema no completamente resuelto. En casos seleccionados está indicada la realización de

uretroplastias con injerto libre. Varios son los materiales descriptos con este objetivo y pueden ser

divididos en orgánicos y sintéticos. Nosotros revisamos los aloplásticos sintéticos que fueron usados

para sustituir de forma parcial o completa, la uretra masculina.

La búsqueda de un material sintético adecuado que pueda sustituir la uretra ha sido frustrante.

Las tasas de complicación son todavía altas para permitir su aplicación en la clínica diaria. Los resul-

tados más alentadores son con los nuevos materiales absorbibles que causan mínima reacción infla-

matoria del tipo cuerpo extraño, son fácilmente disponibles y permiten una sustitución final de la ure-

tra por tejidos regenerados a partir de los extremos resecados.

ABSTRACTIn spite of the numerous surgical techniques described, management of urethral stenosis conti-

nues to be an unresolved problem. Free graft urethroplasty is indicated in selected cases and several

organic and synthetic materials have been described for this use. Our group reviews the synthetic

alloplasts used for partial or total replacement of the male urethra.

The search for an appropriate alloplast for urethral replacement has been rather frustrating.

Complication rates are still too high to allow routine usage. The most encouraging results are those with

new absorbable materials which cause minimal inflammatory reactions of a foreign body type. These are

readily available and allow urethral replacement using tissues regenerated from removed ends.

SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIALSINTÉTICO

E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO

Servicio de Urología. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra).

PALABRAS CLAVE:Uretra. Estenosis. Injerto libre. Aloplástico.

KEY WORDS:Urethra. Stenosis. Free graft. Alloplastic.

Actas Urol Esp. 24 (3): 235-242, 2000

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Aunque hay descriptas innumerables técnicasquirúrgicas, el tratamiento de la estenosis ure-

tral es un problema no completamente resuelto. Encasos seleccionados está indicada la realización deuna uretroplastia con injerto libre. Varios son losmateriales descriptos con este objetivo y pueden serdivididos en orgánicos y sintéticos. Una revisión delos materiales orgánicos usados para el mismo pro-pósito es el motivo de otra comunicación1.

Los materiales artificiales sintéticos usadospara el reemplazo de tejidos pueden ser clasifica-dos en dos grupos:

– No absorbibles: son aquellos diseñadospara sustituir definitivamente los tejidosresecados.

– Absorbibles: son aquellos diseñados paraactuar como soporte para la cicatrización, consustitución final por el tejido del huésped.

ORIGINAL

Nosotros revisamos la experiencia clínica yexperimental del uso de materiales sintéticos parael reemplazo total o parcial de la uretra masculi-na. Las prótesis usadas en los casos de obstruc-ción infravesical por crecimiento prostático no sonconsideradas.

Los primeros intentos de reemplazo sintético dela uretra fueron empíricos, y probablemente rea-lizados sólo en casos extremos, cuando la esteno-sis comprometía toda la luz uretral y no permitíasu manejo con dilatadores. En 1899 Brown relatóun caso en que había realizado una uretroplastiaen un paciente con estenosis severa de la uretra yera portador de una sonda uretral a permanenciadurante 24 años2. La sonda estaba hecha de plata.Sin embargo, el potencial del empleo de materia-les inorgánicos en las uretroplastias no fue debi-damente explorado hasta 1950, cuando De Nicoladescribe el uso de un tubo de silicona para reem-plazar la uretra bulbar y parte de la peneana deun varón afecto de estenosis uretral, probable-mente gonocócica3.

MATERIALES SINTÉTICOSNO ABSORBIBLES

La Tabla I resume los resultados de los dife-rentes materiales sintéticos no absorbibles que sehan utilizado, de forma experimental y clínica,para la sustitución de la uretra.

SiliconaLa propiedad relativamente inerte de la silico-

na, su disponibilidad y flexibilidad permitieron suamplio uso en medicina. El éxito de prótesis de sili-conas en otras especialidades médicas estimulósu empleo en urología como sustituto en el tractourinario.

En 1950 Robert De Nicola relató haber realiza-do en un paciente con una extensa estenosis ure-tral gonocócica, complicada por varias fístulas, elimplante de un tubo de silicona de 9,5 cm trasresección de la uretra enferma3. El tubo de silico-na que usó fue originalmente diseñado para lareconstrucción del colédoco. La función génito-urinaria del paciente fue favorable a los 14 meses.El autor comenta que el tubo de silicona es mejorque los de caucho y vitallium, y sugiere que tubosde politeno o polivinilo pueden ser igualmenteusados.

Quince años después, Heller describió el usode un parche de silicona con un revestimiento dedacron en la cara externa para una mejor fijaciónde la silicona4. Refiere haber tenido éxito en los 6pacientes operados, aunque en su artículo origi-nal sólo relata dos de ellos. Dos años más tarde,en asociación con Sankey describieron los resul-tados de su casuística: 9 pacientes, 12 cirugías yun seguimiento con rango de 3 a 26 meses5. Los3 casos que presentaron complicaciones post-ope-ratorias (fístula, resección inadecuada de la este-nosis, expulsión del parche) fueron descriptos endetalle.

Curiosamente, sólo en 1969 aparece el primerestudio experimental sobre el reemplazo uretralcon silicona6. Fueron estudiados 6 perros en quesegmentos uretrales de 2 ó 4 cm fueron comple-tamente resecados, a excepción de una pequeñafranja de mucosa que mantenía la continuidadentre los dos cabos de la uretra. Los perros fuerondivididos en 2 grupos: en un grupo fueron usadasprótesis de 2 cm con un diámetro de 10 F, y en elotro grupo prótesis de 4 cm y con un diámetro de15 F. Los 3 animales que recibieron la prótesis ure-tral pequeña desarrollaron estenosis, fístulas ydesplazamientos de la prótesis. A los 4 meses deseguimiento dos animales que recibieron la próte-sis grande fueron sacrificados, y el estudio histo-lógico demostró una reepitelización transicionalcompleta alrededor de la prótesis, pero sin rege-

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E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO

TABLA IRESULTADOS DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS NO

ABSORBIBLES USADOS DE FORMA CLÍNICA YEXPERIMENTAL PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA URETRA

Material Estudio Estudio Resultadosexperimental clínico

Silicone Si Si Fracaso

Polietileno Si Si Cuestionables

PTFE* Si Si Cuestionables

Prótesis metálicas Si Si Cuestionables

Poliuretano Si Si **

Poliviniletilo No Si Datosinsuficientes

*PTFE: Politetrafluoretileno; Teflon. También está incluido el PTFEexpandido (Gore-Tex®).**Nissenkorn considera su endoprótesis como un tratamiento palia-tivo37.

neración de músculo liso o tejido esponjoso. Unperro estaba vivo y orinaba sin dificultades. Losautores finalizaron su trabajo con una discusiónsobre la posibilidad de una prótesis temporariaque serviría simplemente como un tutor para favo-recer la regeneración uretral.

La idea de una prótesis temporaria también fuedescripta por Moulonguet y Jaupitre7. En un casode estenosis post-traumática de la uretra mem-branosa usaron una prótesis uretral de silicona,que fue retirada quirúrgicamente a los 11 meses.Los autores encontraron la prótesis desplazadahacia la vejiga y la neouretra completamente ree-pitelizada. A los dos meses de seguimiento, unauretrografía demostraba buen calibre uretral... ytambién una fístula uretrorectal. Anquetil yVincent describieron 5 pacientes en que usaron elprincipio de la regeneración uretral sobre un tutortemporario8. En un seguimiento corto (rango de 1a 5 meses), dos pacientes tuvieron un resultadosatisfactorio, 1 fracaso y dos pacientes se encon-traban bien tras uretrotomías internas. Los auto-res llaman la atención a la facilidad en extraer lasprótesis por el meato uretral, tras la reepiteliza-ción transicional.

A partir de 1971 la escuela francesa empiezauna serie de relatos sobre el reemplazo artificial dela uretra con prótesis de silicona9. Después dehaber obtenido resultados favorables en un estu-dio experimental, Court y cols. relataron el uso deuna prótesis tubular de silicona, especialmentediseñada para sustitución uretral, en 3 pacien-tes10. Los resultados preliminares no fueron tanbuenos como lo esperaban. En uno de los pacien-tes, la prótesis tuvo que ser reemplazada quirúr-gicamente por otra con un formato curvo. Unpaciente murió precozmente por causa no relacio-nada con el implante de la prótesis. Otro pacien-te con estenosis del cuello vesical post-adenomec-tomía presentaba incontinencia de orina y se auto-dilataba periódicamente.

El número de casos fue aumentando en la lite-ratura y también las complicaciones. Vincent yAnquetil relataron un paciente con disfuncióneréctil post-implante de una prótesis tubular desilicona11. Moulonguet y Verges describieron eldesplazamiento, la incrustación y la infeccióncomo las principales complicaciones de las próte-sis uretrales12. Arvis en 1978 revisó las complica-

ciones de 18 prótesis uretrales de silicona en 15pacientes, operados por diversos autores, y con-cluyó que la tasa de complicación general es prác-ticamente de un 100%13.

Collard, de Bélgica, relató un caso de estenosispost-ruptura traumática de la uretra bulbar, rein-tervenida, en que usó un parche de silicona paraformar un tubo14. De esta forma lograba unamejor adaptación de la prótesis a la anatomía dela uretra. No fue usado ningún material de fijaciónalrededor de la prótesis. Excepcionalmente, elseguimiento a los 40 meses fue satisfactorio9.

Dubernard y cols. realizaron un interesanteestudio experimental reemplazando la uretra de13 perros con un tubo de silicona originalmentediseñado para cirugía vascular (by-pass arterial yfístulas arteriovenosas para diálisis)15. En 6perros fue usada la vena femoral autóloga pararecubrir la prótesis. Los resultados fueron desas-trosos en ambos grupos. Estenosis y fístulas ocu-rrieron en casi todos los animales.

PolietilenoPolietilenos o politenos son hidrocarburos de

cadena larga obtenidos por polimerización del eti-leno. Son más leves que el agua, flexibles y se pue-den esterilizar.

Como ha ocurrido con las prótesis uretrales desilicona, la aplicación humana del reemplazo ure-tral con tubos de politeno fue anterior a la experi-mental. Pocos meses después de la publicación deltrabajo pionero de De Nicola en enero de 1950,Foret realizó en Liège un reemplazo de la uretracon un tubo de politeno de aproximadamente 10cm.3,16. A los 6 meses de seguimiento, el pacientede 75 años de edad estaba asintomático y eracapaz de orinar a 75 cm de distancia.

Bitschai realizó una uretroplastia con un tubode polietileno en un niño de 5 años de edad, por-tador de una estenosis traumática de la uretraposterior17. La uretrografía de control demostróun buen calibre uretral, a pesar que el segui-miento era muy corto. El autor comentó que apesar del éxito inmediato, desconocía la reaccióndel tipo cuerpo extraño que podría ocurrir en lauretra del niño y que “sólo el futuro dirá si el resul-tado será durable”.

En 1956 Circella realizó en 7 perros una ure-troplastia con tubos de polietileno de 4 cm.18. No

SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO

237

fue usado ningún método de fijación del tubo.Cuatro perros tuvieron un seguimiento de 2 añosy no presentaron lesiones urológicas que pudie-sen estar relacionadas al implante de la prótesis.El estudio histológico evidenció que alrededor deltubo de politeno había un epitelio pluriestratifica-do pavimentoso. Los autores, concluyeron que susbuenos resultados, fueron debidos al largo tiem-po de permanencia de la prótesis que facilitó lacicatrización uretral.

Zador y cols. experimentaron en 12 perros elreemplazo uretral con tubos de polietileno19. Conun seguimiento máximo de un año, los autoresobservaron mínima reacción inflamatoria, la epi-telización fue completa, y no se regeneró el tejidoesponjoso. No hubo ninguna repercusión en eltracto urinario superior.

El uso del terephtalato de polietileno(Dacron), como componente principal en unaprótesis para el reemplazo de la uretra, fue expe-rimentado en el grupo de Kelâmi en Alemania20.Los autores reemplazaron la uretra de 5 perroscon un tubo de colágeno reforzado con dacron.En otro grupo fue usado para el reemplazo ure-tral un tubo construido sólo con colágeno.Buenos resultados fueron obtenidos en el grupoen que fue usado el Dacron asociado al coláge-no, mientras complicaciones ocurrieron en todoslos casos en que fue usado exclusivamente colá-geno.

Hakky describe en 1976 sus resultados preli-minares con el uso de una doble malla de Dacronsiliconizado para la reconstrucción uretral de 5perros21. Los estudios histológicos demostraronregeneración epitelial en todos los casos, y rege-neración de tejido esponjoso sólo en el animal conun seguimiento de 7 meses. En el año siguiente,el mismo autor publica integralmente su trabajoexperimental, con resultados alentadores22. Nosólo el calibre uretral se mantuvo post-cirugíacomo también hubo regeneración de distintos teji-dos de la uretra.

También alentadores fueron los resultadosexperimentales logrados por Palleschi y Tanagho,con el uso de dacron siliconado en la cirugía de lauretra23. La regeneración epitelial fue completa yno hubo alteraciones en el tracto urinario supe-rior. Los autores animados por sus buenos resul-tados especularon sobre el uso clínico.

PolitetrafluoretilenoLa aplicación del politetrafluoretileno (PTFE,

Teflon) en medicina, no es tan amplia como en laindustria. Sin embargo, el Teflon también fueusado en diversas áreas de la medicina.

Tubos de teflon para el reemplazo de la uretrafueron usados sin éxito por Gil-Vernet24. El autorlogró buenos resultados en apenas 2 de las 10 ure-troplastias tubulares con Teflon. Kelâmi y cols. araíz de sus trabajos experimentales sobre reem-plazo aloplástico de la vejiga, realizaron un estu-dio comparando la duramadre humana liofilizadacon el Teflon como material de sustitución para lauretra25. Los cinco perros que fueron intervenidoscon parches de Teflon tuvieron un seguimientofavorable, sin complicaciones. La epitelización dela luz uretral fue completa a los 2 años. A pesarde los buenos resultados obtenidos, el autor con-cluyó que para la cirugía de la uretra el uso de laduramadre, por ser un material absorbible y tenerresultados similares, es preferible al Teflon.

El éxito logrado por la prótesis de PTFE, expan-dido en las sustituciones arteriales, ha proporcio-nado la idea para su experimentación en la ure-tra. Dreikorn y cols. reemplazaron de 3 a 8 cm dela uretra de 12 perros con PTFE expandido (Gore-Tex ), y con buenos resultados a un seguimientomáximo de 12 meses26. No fueron descritos estu-dios histológicos. Sin embargo, los autores reco-mendaron más estudios experimentales antes dela aplicación en la clínica.

Resultados diferentes fueron presentados porAnwar y cols. que en un estudio experimentalreemplazaron parcialmente las uretras de 10perros27. Fístula, calcificación y estenosis ocu-rrieron en la mayor parte de los animales. Losautores, concluyeron que los resultados a largoplazo del uso del PTFE expandido, como sustitu-to uretral no son animadores y sugirieron la bús-queda de nuevos materiales sintéticos para estepropósito.

Un caso curioso fue presentado por Choi yChang28. Los autores, en un paciente de 75 añosde edad con una estenosis uretral extensa, recu-rrieron a un injerto de PTFE de 10 cm para el reem-plazo de la uretra anterior. Cinco meses despuésde la uretroplastia tuvieron que reintervenir alpaciente por dolor en la zona operada. Durante lacirugía verificaron que la prótesis se encontraba

E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO

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libre en la luz uretral, y que hubo una regenera-ción urotelial completa. La prótesis fue extraida yel paciente quedó asintomático.

Prótesis metálicasMilroy y cols. en 1988, después de estudios

experimentales en uretra canina, implantó en 8pacientes con estenosis de uretra una prótesisendouretral autoexpandible, hecha en acero inoxi-dable29. La prótesis fue originalmente diseñadapara angioplastia endoluminal. Los resultados pre-liminares fueron favorables, siendo que todos lospacientes tenían buen flujo en el post-operatoriocon un seguimiento medio de 8 meses. La prótesisfue completamente cubierta por epitelio transicio-nal. Los autores recomendaron su uso para peque-ñas estenosis de uretra bulbar, que no fueranresueltas por otro tipo de tratamiento. La expe-riencia con estas prótesis endouretrales aumentórápidamente, pero empezaron a aparecer compli-caciones30. Quizás la de mayor morbilidad fue larelatada por Barbagli y cols., que en 6 pacientes porfracaso de la prótesis endouretral e imposibilidadde su retirada por vía endoscópica, tuvo que reali-zar uretrectomía parcial para la exéresis completade la prótesis31. La incorporación de la prótesis a lapared de la uretra fue completa y además habíalesión de la uretra previamente sana a los nivelesproximal y distal de la prótesis. Les fue imposiblereconstruir la uretra en un tiempo, y los pacientesfueron sometidos a una uretrostomía perineal parauna reconstrucción posterior.

El principal problema de las prótesis endoure-trales no es sólo el material de que están hechas,pero también su formato. Eso ha sido demostra-do en el trabajo experimental de un grupoFinlandés32. Las prótesis endouretrales de aceroinoxidable y en espiral, indujeron más reaccióninflamatoria que con las otras prótesis que fueroncomparadas.

Otros materiales que ya fueron usados para lafabricación de prótesis endouretrales fueron: tita-nio33, níquel/titanio34, acero inoxidable recubier-to con otro35 con resultados aproximadamentesimilares.

PoliuretanoNissenkorn ha descrito el uso de una prótesis

endouretral temporaria de poliuretano en 22

pacientes con estenosis recidivante de uretra, queno fueron candidatos al tratamiento quirúrgicoconvencional36. En el seguimiento hasta dos años,el autor no encontró incrustación ni obstrucciónde la prótesis. Dos años después, Nissenkorn des-cribió su experiencia completa, y a pesar que con-cluyó que la retirada de la prótesis uretral no pre-viene recurrencia de la estenosis, observó que 4pacientes se “curraron” tras retirada de la endo-prótesis entre 3 y 5 meses37. El razonamiento finaldel autor es que, cuando indicadas, las prótesisdeberían ser cambiadas a cada año.

PoliviniletiloLa enorme variedad de la aplicación de pro-

ductos derivados del polivinilo, constituye uno delos mejores ejemplos del éxito de la industria deplásticos.

En 1969, Palamarchuk y Savchenko relata-ron el uso de un tubo de poliviniletilo para lareconstrucción quirúrgica, en un caso de rup-tura traumática de la uretra38. Este caso aisla-do, sin un seguimiento apropiado, no permitesacar conclusiones definitivas. Fuimos incapa-ces de encontrar en la literatura consultada otrocaso parecido.

MATERIALES SINTÉTICOSABSORBIBLES

La Tabla II resume los resultados de los dife-rentes materiales sintéticos absorbibles que sehan utilizado, de forma experimental y clínica,para la sustitución de la uretra.

SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO

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TABLA IRESULTADOS DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS NO

ABSORBIBLES USADOS DE FORMA CLÍNICA YEXPERIMENTAL PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA URETRA

Material Estudio Estudio Resultadosexperimental clínico

Membrana No Si Datosde Baer insuficientes

APG* Si No Alentadores

APL-L** Si Si Cuestionables

Hyaff-11*** Si No Datosinsuficientes

*APG: Ácido poliglicólico.**APL-L: Ácido poliláctico en la configuración L.***Hyaff-11: Material semi-sintético derivado del ácido hialurónico.

Membrana de BaerAdams en abril de 1918, describió el uso de una

“membrana” para sustituir la uretra anterior de unjoven soldado herido por la explosión de una gra-nada39. La membrana era fabricada por Jonhson &Johnson (New Jersey), de acuerdo con las reco-mendaciones del Dr. W. Stevenson Baer, y fue ini-cialmente usada en artroplastias. Este parche cro-mado era de fácil manipulación y disponible, ya quese mantenía estéril en su envase original.

A pesar de que su paciente evolucionó con fís-tulas y se mantuvo con autodilataciones, el autorconsideró el resultado bueno debido a que se tra-taba de una estenosis uretral muy compleja.

Ácido poliglicólicoEl ácido poliglicólico (APG) es un polímero sin-

tético derivado del ácido hidroxiacético. Es com-pletamente biodegradable y es reabsorbido porhidrólisis. Es ampliamente usado en cirugía en laforma de hilos de sutura.

El grupo de la Universidad de California lide-rado por Tanagho, describió en 1983 el uso de unamalla de APG para el reemplazo parcial de la ure-tra de 7 perros40.

En relación a la regeneración uretral no hubodiferencias histológicas a los 2 ó a los 6 meses deseguimiento. La regeneración urotelial fue com-pleta, pero el tejido suburotelial fue reemplazadopor un tejido conectivo denso de colágeno. El cuer-po esponjoso no se regeneró. Los autores entu-siasmados con sus resultados concluyeron que lamalla de APG constituye un injerto ideal para lauretra.

Olsen y cols. describieron una prótesis tubularpara la reconstrucción uretral41. Este grupo suecodesarrolló una prótesis compuesta en la carainterna por APG, y en la cara externa por ácidopolihidroxibutírico (PHB). El PHB, un polímerotermoplástico biodegradable, serviría apenascomo un tensor microporoso, siendo el compo-nente principal el APG. Después de un estudiopiloto en conejos y otro experimental en perros, losautores confirmaron por estudio histológico laregeneración de la uretra, con mantenimiento desu calibre original al año de seguimiento. Se con-cluyó que la prótesis tubular de APG-PHB es unaalternativa atractiva para extensas estenosis deuretra.

También el grupo de Atala ha experimentadoel uso de una malla de APG para la cirugía ure-tral42-44. Inicialmente usaron la malla de APGcomo un molde experimental para cultivo de célu-las uroteliales. En un segundo tiempo se usaríaeste material para cirugías reconstructoras uro-lógicas, incluyendo la uretra42,43. En 1995 des-cribió el uso de la misma malla para el reempla-zo uretral en 10 conejos, pero sin ningún cultivoprevio44. El objeto era probar la capacidad de lamalla de servir como un soporte para la regene-ración de la uretra del huésped. Con un segui-miento de solo 40 días, no hubo evidencia de este-nosis y la regeneración urotelial fue completa.

Ácido polilácticoEl ácido poliláctico (APL) que fue usado previa-

mente para la fijación de fracturas óseas y conbuenos resultados, fue probado experimental-mente en su configuración L (APL-L) porKemppainen y cols., como una prótesis endoure-tral espiralada y reforzada32. Los autores usaron16 conejos para el implante de la nueva prótesis.Los resultados fueron buenos, con permanenciade la luz uretral al año de seguimiento. La reac-ción del tipo cuerpo extraño fue mínima, aunqueen algún caso se observó alrededor de la prótesisdepósito de calcio y metaplasia ósea. Los autoresafirmaron que los efectos de la orina sobre el APL-L son desconocidos, y a pesar de sus resultadosno recomendaban su uso en humanos. Tres añosmás tarde Tammela y cols. en una revisión sobreel uso de prótesis endouretrales absorbibles citauna experiencia clínica preliminar, pero no des-cribe detalles de los pacientes45. Estos autores,reforzaron la necesidad de más estudios experi-mentales para evaluar la eficacia a largo plazo,antes de recomendar su utilización en la clínicadiaria.

También Talja y cols. consideraron experimen-tales las endoprótesis uretrales construidas conderivación del APL46.

Hyaff-11Italiano y cols. describieron en 1997 el uso de

un material semi-sintético y derivado del ácido hia-lurónico, Hyaf-11, para la reconstrucción de la ure-tra totalmente resecada en 11 conejos47. La rege-neración epitelial fue completa a las 4 semanas.

E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO

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La luz uretral se mantuvo permeable. No huboregeneración de tejido esponjoso. Los autores lla-maron la atención a la formación de fístulas periu-retrales, apreciables en los estudios histológicos,en el trayecto de la aguja e hilo usados para fijarla prótesis a la uretra. Los autores consideraronnecesarios más estudios experimentales.

CONCLUSIÓNLa aplicación de materiales artificiales en el

tracto urinario resulta especialmente difícil debi-do a la complejidad de las propiedades físicas yquímicas de la orina. Con relación a la uretra mas-culina, además de una anatomía compleja, éstaposee una peculiar fisiología que debería ser res-petada cuando se plantea un tratamiento quirúr-gico. Es un simplismo considerar la uretra comoun tubo conductor de orina.

La búsqueda de un material sintético adecua-do que pueda sustituir parcialmente la uretra hasido frustrante. Las tasas de complicación sontodavía altas para permitir su aplicación en la clí-nica diaria. Actualmente, los materiales sintéticosno absorbibles no son capaces de reemplazar com-pletamente la funcionalidad de la uretra.Conllevan un riesgo permanente de infección, cal-cificación y reacciones del tipo cuerpo extraño.Sirven apenas como un molde para la cicatriza-ción incorporándose definitivamente a la pareduretral o son eliminados.

Entre los materiales sintéticos, los resultadosmás alentadores son con los materiales absorbiblesque causan mínima reacción inflamatoria del tipocuerpo extraño, son fácilmente disponibles, puedenser manipulados al formato deseado y permiten unasustitución final de la uretra por tejidos regeneradosa partir de las extremidades resecadas.Actualmente, los que más se aproximan a estascaracterísticas son los polímeros de ácido glicólico yácido láctico. El principal inconveniente con este tipode injerto es la contracción que invariablemente ocu-rre. Al carecer de un soporte de tejido esponjoso, laregeneración epitelial se hace sobre una matriz decolágeno cicatrizal resultada de la absorción delinjerto. Sin embargo, si el defecto es pequeño y si semantiene alguna continuidad de la pared uretral,éste podría ser reparado con un parche sintéticoabsorbible. La contracción no es tan importante y lacicatrización de la uretra es más completa48.

Los estudios experimentales deben ser esti-mulados, bien realizados y más importante,mejor evaluados antes de la aplicación en ensa-yos clínicos.

Agradecimientos: A Prof. C.C. Schulman, Jefe del

Servicio de Urología del Hospital Erasme, Universidad Libre

de Bruselas (Bélgica), por permitirnos el uso de la Biblioteca

de la Fundación Willy Gregoir y su servicio de traducción.

También a Srta. Nuria Freiría, secretaria del Servicio de

Urología del Hospital POVISA, por la enorme contribución

en la recopilación bibliográfica.

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SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO

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Dr. E. Zungri TeloJefe de Servicio de Urología. Hospital POVISAC/ Salamanca, 536211 Vigo (Pontevedra)

(Trabajo recibido el 1 Septiembre de 1999)

E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO

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