ACTAS VII JORNADAS - ASOCIACIÓN ESPAÑOLA … · Protocolo de rehabilitación de ... sión del habla, del desarrollo del lenguaje y del ... buido al diagnóstico de los Trastornos

Editor:

J. Javier Mata Peñuela

Co-editores:

Gonzalo Rubio TorresFranz Zenker CastroM.ª Visitación Bartolomé Pascual

ACTAS VII JORNADASDE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLAD E A U D I O LO G Í A

CONTROVERSIAS ENAUDIOLOGÍA

ACTAS DE LAS VII JORNADAS DE LA

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AUDIOLOGÍA

CONTROVERSIAS EN AUDIOLOGÍA

Editor: Javier Mata Peñuela

Co-editores:Gonzalo Rubio Torres, Franz Zenker Castro y

M.ª Visitación Bartolomé Pascual

Editado y distribuido por

AEDA Asociación Española de Audiología

www.aedaweb.com

VII Jornadas de la Asociación Española de Audiología

23, 24 y 25 de abril de 2010

Alcázar de San Juan - Ciudad Real - España

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Organizadas por

Avda. Pintor Xavier Soler, n.º 8 C, 9º M, 03015 Alicante, EspañaTel.: (+34) 966 355 862www.aedaweb.com

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De los textos: Los autores De esta edición: AEDA Asociación Española de AudiologíaAvda. Pintor Xavier Soler, n.º 8 C, 9º M, 03015 Alicante, EspañaTel.: (+34) 966 355 862 Fax: (+34) 922 276 530 E-mail: [email protected]

ISBN: 978-84-694-2288-5Depósito Legal: C.R. 280/2011

Impresión: Industrias Gráficas Mata, S. L.Polígono Alces, Avda. de las Bodegas, 29Alcázar de San Juan - Ciudad Real - Españ[email protected]

Impreso en España, CEE. Printed in Spain

Í N D I C E

RELACIÓN DE PONENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

PRÓLOGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

CONTROVERSIAS EN AUDIOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Discapacidad auditiva de origen centralJosé Juan Barajas de Prat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Nuevos retos de la investigación audiológicaMaría Visitación Bartolomé Pascual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Importancia de la rehabilitación en el entorno familiar y profesionalEsther Belló González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Modelo de amplificación sonora con muesca mediante la utilización de audífonoEsther Cambil Rodríguez, Elizabeth Barea Díaz,

Rocío López Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Medidas en oído real con audioanalizadorAlejandro Coscollano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Detección precoz de la sordera en el Hospital General de Elda:Primeros dos años de funcionamiento

Juan de Dios García-Mira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Proyectos integrados de la sala de audiometría infantil del CIFP Anxel CasalJuan Carlos González Martín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Protocolo de rehabilitación de implantes cocleares en elHospital Mancha Centro

Ana I. Guzmán; Esther Belló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Hipoacusia neurosensorial coclear: Terapia de discriminación auditivaJulio Knaster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Controversias en el manejo de pacientes con acúfenosMiguel A. López González, Rocío López Fernández, Esther Cambil Rodríguez,

Elizabeth Barea Díaz, Francisco Esteban Ortega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Rehabilitación comunicativa en adultos con hipoacusia / sordera postlocutivaJosefa Mansilla Cutanda, Montserrat García Prat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Diferencias entre métodos objetivos de diagnóstico audiológicoAntonio Morant Ventura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Terapia de habituación del acúfeno: Estudio multicéntricoCecilia Moreno, María V. Hernando, Miguel A. Fernández, Leyre Ibeas,

Carlota Jimeno, María M. López, Daniel González, Antonia Toledano . . . . 101

Hipoacusia inducida por ruido laboral en la consultade otorrinolaringologia

Araceli Pérez Orihuela, Nieves Martínez Jiménez,

M.ª Luisa Villamayor Losada, Teresa Lizcano Tejado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Terapia sonora secuencial.Estadística y resultados en el tratamiento de acúfenos

Gonzalo Rubio Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Pasado, presente y futuro de la audiología en EspañaEnrique Salesa Batlle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Kit y test de instrumentos y juguetes sonoros calibradosJesús Saura, Francesc Carreño, Susana Periago, Marisa Ortells . . . . . . . . . 125

Análisis bibliométrico de la producción científica españolaen Audiología Clínica

José María Tenías Burillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

La experiencia del Hospital MoncloaJosé Carlos Zarco Alonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Adaptación audioprotésica pediátrica en pérdidas severasFranz Zenker Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

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RELACIÓN DE PONENTES

José Juan Barajas de PratOtorrinolaringólogo. Presidente de la

Sociedad Internacional de Audiología.

Clínica Barajas. Santa Cruz de Tenerife.

Elizabeth Barea DíazCentro Integral de Acúfenos. Sevilla.

M.ª Visitación Bartolomé PascualDepartamento de Oftalmología y

Otorrinolaringología.

Universidad Complutense de Madrid.

Esther Belló GonzálezLogopeda. Ciudad Real.

Esther Cambil RodríguezCentro Integral de Acúfenos. Sevilla.

Francesc CarreñoGAES. Barcelona.

Alejandro CoscollanoBernafon. Madrid.

Francisco Esteban OrtegaOtorrinolaringólogo.

Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Miguel A. FernándezGAES. Las Palmas de Gran Canarias.

Juan de Dios García-MiraOtorrinolaringólogo. Elda.

Montserrat García PratBarcelona.

Daniel GonzálezGAES. Las Palmas de Gran Canarias.

Juan Carlos González MartínCIFP Anxel Casals. A Coruña.

Ana I. GuzmánLogopeda. Alcázar de San Juan.

María V. HernandoGAES. Las Palmas de Gran Canarias.

Leyre IbeasGAES. Las Palmas de Gran Canarias.

Carlota JimenoGAES. Las Palmas de Gran Canarias.

Julio KnasterOtorrinolaringólogo. Zaragoza.

Teresa Lizcano TejadoHospital La Mancha Centro.

Alcázar de San Juan.

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María M. LópezGAES. Las Palmas de Gran Canaria.

Rocío López FernándezCentro de Estudios e Investigación de

Acúfenos e Hiperacusia de Amplifon.

Sevilla.

Miguel A. López GonzálezOtorrinolaringólogo.

Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Josefa Mansilla CutandaBarcelona.

Nieves Martínez JiménezHospital La Mancha Centro.


Antonio Morant VenturaOtorrinolaringólogo.

Hospital Clínico. Valencia.

Cecilia MorenoGAES. Las Palmas de Gran Canaria.

Marisa OrtellsGAES. Barcelona.

Araceli Pérez OrihuelaHospital La Mancha Centro.


Susana PeriagoGAES. Barcelona.

Gonzalo Rubio TorresAudioprotesista. Albacete.

Enrique Salesa BatlleInstituto Auditivo Español. Barcelona.

Jesús SauraGAES. Barcelona.

José María Tenías BurilloHospital La Mancha Centro.


Antonia ToledanoGAES. Las Palmas de Gran Canaria.

M.ª Luisa Villamayor LosadaHospital La Mancha Centro.


José Carlos Zarco AlonsoHospital Moncloa. Madrid.

Franz Zenker CastroPsicólogo. Clínica Barajas.

Santa Cruz de Tenerife.

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Agradecimientos

Hace poco más de seis años que decidí dar un giro total a mi vida profe-sional y dedicarme a la Gestión Sanitaria. Aquella decisión me hizo dejarla Audiología, aunque por suerte, el Servicio de Otorrinolaringología delHospital La Mancha Centro, en el que actualmente trabajo, me ha per-mitido todos estos años mantenerme cercano a ese mundo, y participar deforma activa o con intercambio de ideas en algunos aspectos relacionadoscon la que durante muchos años fue mi actividad profesional fundamental.

Sin embargo, un día de hace apenas dos años, recibí una llamada dela actual Presidenta de AEDA, Antonia Angulo, que me invitaba a for-mar parte de la directiva de la Asociación, así como a organizar lasVII JORNADAS NACIONALES DE AEDA. Como diría mi buen amigoJuande, era mi “recuperación” para el mundo de la Audiología.

De aquello, se forjó la celebración de dichas Jornadas en Alcázar deSan Juan, mi tierra, a la que había vuelto después de haberme formadocomo profesional durante muchos años, en mi segunda patria, Sevilla.

Las Jornadas, bajo el epígrafe de “Controversias en Audiología” fueronun incontestable éxito de participación y marcaron un antes y un des-pués en muchos aspectos de la Asociación Española de Audiología.

Hoy, tengo el placer de ver como estas actas de aquellas Jornadas, venla luz impresa, con las aportaciones de ponentes y asistentes que hantenido a bien aportar su “granito de arena” para aumentar la calidad de laAudiología en España, y que día a día trabajan para ello.

Quiero agradecer hoy de nuevo a todos aquellos que me hicieron profe-sional de la Audiología, mi tío el Dr. Mata, la Dra. Postigo, los Dres. RuizCarmona, el Dr. Sánchez y tantos otros... Y quiero también dejar cons-tancia del ingente trabajo que han desarrollado los coeditores de estelibro, sin cuya labor no habría sido posible su publicación.

Me siento orgulloso de todo lo que ha significado la celebración de lasVII Jornadas y de la publicación de estas actas, pero los verdaderosartífices de estas son todos y cada uno de los profesionales que participa-ron en ellas y que hoy dejan su “saber hacer” escrito en estas páginas.

Alcázar de San Juan, marzo de 2011Dr. Javier Mata

Editor

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Prólogo

Ha sido un placer colaborar con la conferencia inaugural al desarrollode las VI Jornadas de la Asociación Española de Audiología, celebra-das en Alcázar de San Juan los días 23, 24 y 25 de Abril del 2010.Deseo felicitar al Dr. J. Javier Mata, organizador de las mismas, y a laDra. Antonia Angulo, presidenta de AEDA, por el éxito de las Jorna-das tanto bajo el punto de vista profesional como social. Es de agra-decer especialmente la publicación de estas actas que son un testi-monio escrito del esfuerzo realizado y los logros conseguidos por losorganizadores y participantes.

La Junta de gobierno de AEDA nos ha proporcionado un conjunto deponencias, mesas redondas y posters de gran actualidad enaudiología. El intercambio de documentación que han facilitado estasJornadas supone una puesta a punto de los conocimientos profesio-nales y la oportunidad de mantener y fomentar el intercambio de gra-tas relaciones personales.

Esperamos y deseamos que el próximo VIII Congreso de AEDA acelebrar en Badajoz el 15 y 16 de Abril presidido por el Dr. GermánTrinidad sea una nueva oportunidad para actualizarse y fortalecer laimportancia de la Audiología en España.

Dr. Enrique Salesa BatllePresidente de la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología

CONTROVERSIAS EN AUDIOLOGÍA

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Discapacidad auditiva de origen central

José Juan Barajas de Prat

Resumen

La discapacidad auditiva de origen central es un déficit en el procesamiento dela información relacionada de forma específica con la modalidad auditiva. Es-tas deficiencias pueden estar asociadas a dificultades auditivas, de compren-sión del habla, del desarrollo del lenguaje y del aprendizaje. Entre los tests másempleados en la evaluación del procesamiento auditivo central destacan lostest de escucha dicótica. Estos son técnicas conductuales no invasivas quepermiten la evaluación de los mecanismos auditivos de integración binaural.Consisten en la presentación simultánea en ambos oídos de estímulos verba-les (números o palabras). Se requiere del paciente que repita los estímulos queescucha por ambos oídos o selectivamente atienda a uno de ellos. Este tipo depruebas han mostrado ser sensibles tanto lesiones objetivables del sistemanervioso central como a manifestaciones clínicas de dificultad de escucha enpresencia de audición normal.En el presente trabajo se revisaran las técnicas electrofisiológicas que han contri-buido al diagnóstico de los Trastornos del Procesamiento Auditivo Central.

Correspondencia: Clínica Barajas. C/. Pérez deRozas, 8. Santa Cruz de Tenerife. España.E-mail: [email protected]

Introducción

El estudio de la audición como fenómenocentral implica una aproximación desdeuna perspectiva funcional en el que lasbases biológicas, sí bien determinan lascompetencias de estos procesos, no cons-tituye el principal objeto de estudio.American Speech-Language-HearingAssociation (ASHA) en un intento de uni-ficar las distintas propuestas propuso lasiguiente definición:

Las Funciones Auditivas Centrales son

los mecanismos y procesos del sistema au-

ditivo responsable de las siguientes mani-

festaciones conductuales: localización y

lateralización del sonido; discriminación

auditiva; reconocimiento de patrones

auditivos; reconocimiento de aspectos tem-

porales de la audición cómo; resolución

temporal, enmascaramiento temporal, in-

tegración temporal y ordenamiento

secuencial; competencias auditivas con se-

ñales competitivas y degradadas (1).

Estos mecanismos propuestos en esta de-finición están a la base del procesamientode señales acústicas de gran complejidad.Los trastornos de estos comportamientosafectan al funcionamiento de procesos com-plejos como la comprensión del lenguaje ola percepción musical. Estos procesos tie-nen correlatos tanto psicoacústicos como

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VII JORNADAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AUDIOLOGÍA

neurofisiológicos. Al igual que otro tipo deprocesos cognitivos, estos mecanismosauditivos generan actividad eléctrica cere-bral que puede ser registrada mediante po-tenciales evocados.

La evaluación de los test defunciones auditivas centrales(TFAC)

Se han empleados numerosos tests tantopsicoacústicos como electrofisiológicos enel estudio de los tests de funciones auditivascentrales (TFAC) (2). La evaluación delTFAC debe ir debidamente precedida de unaevaluación audiológica que incluya test deimitancia acústica, audiometría tonal limi-nar y logoaudiometría de forma que tenga-mos clara la sensibilidad auditiva del pa-ciente dado el efecto que las hipoacusiastienen sobre algunos tests centrales.

El examinador selecciona las pruebas ylas agrupa en una batería de tests. La inter-pretación de los resultados se llevará acaboen base a las puntuaciones obtenidas por elpaciente en las diferentes pruebas. En or-den a aumentar la validez de las conclusio-nes, los resultados pueden ser contrastadoscon otros procedimientos, como las técni-cas de imagen. En general los factores queinfluyen finalmente en la conclusión y diag-nóstico son la fiabilidad de las pruebas em-pleadas, la integración de los resultados conla historia clínica y el tipo de respuestas da-das por el paciente.

Los test de Escucha Dicótica

Entre los procedimientos no invasivos,los test de Escucha Dicótica (ED) son am-pliamente utilizados en el diagnósticoaudiológico de los Trastornos del Procesa-miento Auditivo Central [TPA(C)] toda vez

que permiten la evaluación de los mecanis-mos de integración binaural (3). Los Test deED fueron descritos por primera vez porBroadbent (4) y desarrollados posteriormentepor Kimura (5) como una forma de estudiode la asimetría hemisférica funcional tantoen sujetos normales como en pacientes conlesión cerebral. En sujetos diestros y en lamayoría de los sujetos zurdos, con una do-minancia del hemisferio izquierdo para elprocesamiento del lenguaje, las puntuacio-nes obtenidas por el oído derecho presen-tan mejores resultados que los obtenidos porel oído izquierdo (5). Existen dos aproxima-ciones teóricas que permiten interpretar estaVentaja del Oído Derecho (VOD), el Mo-delo Estructural (5) y el Modelo Atencional(6). El Modelo Estructural explica la VODmediante factores anatomo-fisiológicosdado que la describe como el productode l predominio de las vías auditivascontralaterales sobre las ipsilaterales en latrasmisión de la información auditiva. Se-gún este modelo, los estímulos verbales pre-sentados por el oído derecho acceden di-rectamente a los centros del lenguaje delhemisferio izquierdo; mientras que los pre-sentados por el oído izquierdo deben atra-vesar el cuerpo calloso desde el hemisferioderecho hasta el izquierdo para ser proce-sados lingüísticamente. Por otro lado, elModelo Atencional, centrado en los proce-sos cognitivos, postula que cada hemisfe-rio cerebral controla la atención hacia ellado contralateral del espacio. Las caracte-rísticas de la tarea a realizar producen unmayor priming en uno de los hemisferios,focalizando los recursos atencionales haciael hemiespacio contralateral. Los estímulosverbales implicados en la ED activan el he-misferio izquierdo y producen un sesgoatencional hacia el hemiespacio derecho.Las diferencias inter e intraindividuales sur-girían debido a diferencias en la intensidad

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JOSÉ JUAN BARAJAS DE PRAT: DISCAPACIDAD AUDITIVA DE ORIGEN CENTRAL

de este gradiente atencional y no debido adiferencias en la transmisión callosainterhemisférica o en la supresión del ínputipsilateral.

Los test de ED que emplean númeroscomo ítems tienen una gran aceptación porlas siguientes razones: 1) Son relativamen-te inmunes a los efectos de hipoacusias deorigen coclear (7), 2) tienen una alta fiabi-lidad inter-test tanto en jóvenes como enadultos (8), (3) el aprendizaje, la cultura ola inteligencia no son tan determinantescomo en los test de ED que emplean ítemscon contenido semántico (9)

Existen algunas variables que determi-nan de forma significativa las puntuacionesobtenidas en los test de ED. Varios estudioshan demostrado como el efecto del enveje-cimiento influye tanto en las puntuacionesfinales como en los patrones de respuesta.La mayoría de estos estudios sugieren quela edad es un factor importante para la co-

rrecta interpretación de los resultados (10).El envejecimiento implica peores puntua-ciones y una mayor VOD en relación a losresultados obtenidos en grupos de edad másjóvenes. Este incremento de la VOD no esel fruto del aumento de los aciertos por eloído derecho sino del decremento de laspuntuaciones obtenidas por el oído izquier-do (11). Esta desventaja del oído izquierdocon la edad se ha observado con indepen-dencia del tipo de estímulo empleado; yasean números (12), sílabas (13), palabras (9)o frases (14). De la misma manera se haencontrado que las capacidadesatencionales para modular la VOD median-te paradigmas de atención forzada dismi-nuyen con la edad (15).

Un segundo factor que influye en laspuntuaciones obtenidas en la ED radica enla dificultad de la prueba. En la medida queesta aumenta, se observa también un incre-mento en la VOD (16). Este aumento se pro-duce en un rango del 10% cuando se em-plean números y cerca de un 15% cuandose emplean sílabas (17). La dificultad deltest está determinada por las similitudeslingüísticas y la proximidad temporal de losestímulos (18). La tarea más sencilla de EDimplica la presentación simultánea de estí-mulos totalmente diferentes en ambos oí-dos, por ejemplo, palabras en un oído y rui-do en el oído contralateral. Las tareas demayor dificultad comportan la presentaciónsimultánea de estímulos muy similaresfonéticamente en ambos oídos, por ejem-plo una sola sílaba consonante-vocal a cadaoído. Los tests que emplean números tie-nen una dificultad intermedia. En estaspruebas, la dificultad viene determinadapor el número de pares de dígitos presen-tados en un mismo oído. Los test que utili-zan uno o dos pares son más sencillos dellevar acabo y en ellos la mayoría de suje-

Figura 1: Composición de las escalasdel Test de Dígitos Dicóticos. En la par-te superior se observan lososcilogramas de las muestras de audiode un bloque compuesto por un solo par.En la parte inferior se muestran losdígitos presentados de forma dicótica.En el centro de la gráfica se representaun ejemplo de un bloque de dos pares ya la izquierda un ejemplo de tres pares.

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tos alcanzan un resultado del 100% deaciertos incluso en presencia de un defec-to auditivo (19).

En orden a obtener una mayor VOD al-gunos autores han incrementado la dificul-tad del test presentando de forma aleatoriael número de pares a recordar (12,17). Esteparadigma aleatorio de los dígitos permiteen un solo pase el análisis posterior de lasrespuestas en función de la dificultad de losítems. La aleatoriedad de la presentaciónaumenta la dificultad de la prueba con elconsiguiente incremento en la VOD.

Test electrofisiológicos en laevaluación del Potencial deAcción Compuesto (PAC)

Las técnicas electrofisiológicas más emplea-das tradicionalmente en el estudio del pro-cesamiento auditivo central han sido la P300

y el Potencial Negativo de Disparidad oMismatch Negativity (20-25). Estos com-ponentes ofrecen la posibilidad de estudiarlos procesos auditivos centrales de formaempírica permitiendo establecer inferenciassobre los eventos mentales implícitos en laresolución de las tareas propuestas.

P300

El componente que tradicionalmente se haasociado con la evaluación del procesamien-to auditivo central ha sido la P300 (20). Laelicitación de este componente se lleva aca-bo mediante la presentación de estímulostonales de dos frecuencias en los que unode ellos, el tono raro, es presentado conuna probabilidad menor que el tono frecuen-te. La presentación se lleva acabo de for-ma diótica y el registro se obtiene tradicio-nalmente a partir de electrodos colocadosen la línea media de la superficie craneal(Fz, Cz y Pz).

El componente P300 es provocado comoun proceso de actualización del esquemamental. Este esquema es un mapa mentalcomplejo que representa todos los datosdisponibles acerca del contexto del diseñoexperimental. El esquema es el campo detrabajo en el que se integran los datos de lamemoria a largo plazo con la memoria acorto plazo. El sistema mantiene una flui-dez constante y tiene un carácter eminente-mente dinámico. Cuando aparece una nue-va demanda, el modelo se revisa en orden acrear una representación que incorpore lanueva información. P300 refleja este pro-ceso de actualización del esquema o mode-lo mental. La probabilidad del estímulo in-frecuente ejerce un fuerte efecto sobre P300.Este estímulo no es esperado y por lo tantorelevante para el sujeto e impone la revi-sión y actualización del esquema.

Este componente es sensible a una gran

Figura 2: Efecto de la edad sobre losporcentajes de acierto en el Test deDígitos Dicóticos. En el primer cuadrose representan las puntuaciones paralos bloques de un solo par en funcióndel oído. En el cuadro central y a la de-recha se representan las puntuacionespara los bloques de dos y tres pares.En los tres cuadros se muestra el efec-to de la edad a través de una curva con-tinua para el oído derecho y discontinuapara el izquierdo.

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variedad de trastornos neurológicos y psi-cológicos así como al efecto de la edad. LaP300 es muy variable en cuanto a su mor-fología lo cual va en detrimento de la fiabi-lidad de la prueba (21).

El potencial negativo de disparidado Mismatch Negativity (MMN)

Existen dos componentes de potencialesevocados estrechamente relacionados con lamemoria sensorial auditiva, los potencialesN1 y el Potencial Negativo de Disparidad.Los mecanismos generadores de estos com-ponentes son activados de forma automáti-ca cuando se produce algún cambio en laestimulación. La MMN, es el resultado deun proceso de comparación entre el nuevoestímulo sensorial y el esquema mental for-mado a partir de los estímulos presentadoscon anterioridad (26). Los procesos centra-les auditivos, incluidos los elementos del

lenguaje (fonemas) pueden evaluarse me-diante MMN. El mecanismo neuronal dedisparidad generador de MMN se localizaen el córtex supratemporal auditivo (27).Sujetos con dificultades de discriminaciónauditiva como pacientes con afasia, dislexiau otras patologías presentan alteraciones enla amplitud de la MMN. Actualmente se tra-ta de establecer su eficacia en la valoraciónde la discriminación auditiva en pacientecon implante coclear (26, 27).

Conclusión

La evaluación de los procesos auditivos cen-trales debe formar parte de la evaluaciónaudiológica de los pacientes a los que se lessospecha algún tipo de disfunción o tras-torno que pueda tener un origen central. Enla consulta otorrinolaringológica es frecuen-te que estos pacientes no sean diagnostica-dos como TFAC al no contar con las prue-bas apropiadas en la detección y evaluaciónde este tipo de trastornos. Muchos pacien-tes finalmente reciben un diagnóstico a fincomo hiperactividad, retraso del lenguaje,trastorno por déficit de atención o simple-mente son despedidos de la consulta comonormoyentes. El acercamiento a este tipo depacientes puede verse enriquecido con unaevaluación, diagnóstico y tratamiento inte-grados dentro de un equipo multidisciplinarcomprendido por neurólogos, psicólogos ylogopedas. La opinión de otros profesiona-les facilitará el diagnóstico diferencial y elestablecimiento del estatus neurológico,cognoscitivo y emocional del paciente.

Finalmente, en la mayoría de los casos,las intervenciones en pacientes con TFACdeben ser llevadas acabo por logopedas, psi-cólogos o pedagogos. El diagnóstico, esta-blecido en principio por el otorrinolaringó-logo, debe ser razonado desde un modeloempírico-inductivo basado en la observa-

Figura 3: (A) Superposición del prome-dio de las ondas de P300 para distintossujetos agrupados por edad (B) Prome-dios totales del componente P300 paradiferentes grupos de edad.

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ción y descripción funcional del procesa-miento auditivo. Así mismo las propuestasde tratamiento lleva implícito el conoci-miento de las diferentes estrategias de re-habilitación cognitivas ya que en escasospacientes él tratamientos será médico,farmacológico o quirúrgico.

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Correspondencia: Facultad de Psicología. Uni-versidad Complutense de Madrid. Buzón 68.Campus de Somosaguas. 28223 Pozuelo deAlarcón. Madrid. Teléfono 91 534 21 90E-mail: [email protected]

Nuevos retos de la investigación audiológica

María Visitación Bartolomé Pascual

Resumen

La transmisión del estímulo sonoro, su interpretación y la respuesta adecuadaen la corteza auditiva requiere de una correcta sincronización anatómica y fi-siológica del oído o audición periférica (externo, medio e interno) y la vía auditivao audición central. Los registros electrofisiológicos determinan el funcionamientode estas estructuras y son el instrumento primordial en audiología clínica paradiagnosticar una posible patología en la fisiología de la audición periférica y/oaudición central.La investigación en audiología clínica como cualquier otra rama de la cienciadebe basarse en el uso del método científico como la herramienta básica yesencial para poder aceptar cualquier hipótesis o teoría.En este trabajo se analizan tres tipos de hipoacusias neurosensoriales experi-mentales generadas por administración de ototóxicos, alteración de unacitoqueratina (genética) y presbiacusia. En los tres modelos se analizan y com-paran los registros electrofisiológicos con la morfología coclear correspondien-te. Los resultados han demostrado que los registros electrofisiológicos en lashipoacusias neurosensoriales solo son concluyentes para la perdida de audi-ción en agudos (espira basal), el resto de las espiras siguen activas y no serefleja en estos registros electrofisiológicos.El binomio investigación básica y clínica es fundamental para avanzar y ofreceral paciente una mejoría en la recuperación de la audición perdida y lareinterpretación del sonido independientemente que la deficiencia se haya pro-ducido en un periodo pre o postlocutivo.

Introducción

Ciencia (del latín scientia ‘conocimiento’)es el conjunto de conocimientos obtenidosmediante la observación y el razonamiento,

sistemáticamente estructurados y de los quese deducen principios y leyes generales per-manentemente contrastadas. Las ciencias dela salud se basan en la observación y en laexperimentación. Estas ciencias tienencomo objetivo común ampliar el conoci-miento de la anatomía, fisiología y patolo-gía relacionada con el humano para mejo-rar su bienestar. Las ciencias de la salud engeneral, y la audiologia en particular se pue-den distinguir dos grupos los que ejercen la

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audiologia clínica (práctica) y los que se de-dican en todo o en parte a la investigación dela que se nutre la audiología clínica.

La investigación en cualquier rama o es-pecialidad utiliza como herramienta básicae indispensable el método científico [1].

El gran avance en la investigaciónaudiología clínica esta siendo llevada a cabopor especialistas en otorrinolaringología [2,3],y otros profesionales como audioprotesistas,logopedas [3]. El incremento de trabajoscientíficos (tesis doctorales) dedicados a lainvestigación en otología (el oído y laaudiología clínica) [2], se refleja en el incre-mento e interés por dar a conocer los resul-tados en publicaciones científicas [2,3]. Engeneral las interesantes e importantes con-clusiones deducidas de la audiología clíni-ca se consideran hipótesis hasta que no sondemostradas científicamente [1].

La investigación científica permite el co-nocimiento de una estructura, el mecanis-mo de acción de un proceso fisiológico, obien interpretar el mecanismo de accióncomo respuesta a la hipótesis planteada. Lainvestigación tecnológica permite utilizar elconocimiento científico para el desarrollode aparataje y utensilios indispensables parael avance desarrollo de la ciencia aplicada.

Cualquier investigación se caracterizapor ser un proceso [1]:

Sistemático. A partir de la formulación deuna hipótesis u objetivo de trabajo, se re-cogen todos los datos según un planpreestablecido que, una vez analizados einterpretados, modificarán o añadirán nue-vos conocimientos a los ya existentes,iniciándose entonces un nuevo ciclo de in-vestigación. La sistemática empleada encualquier investigación es la del métodocientífico.

Organizado. Todos los miembros de un equi-po de investigación deben conocer lo que de-ben hacer durante todo el estudio, aplicandolas mismas definiciones y criterios a todos losparticipantes y actuando de forma idénticaante cualquier duda. Para conseguirlo, es im-prescindible escribir un protocolo de investi-gación donde se especifiquen todos los deta-lles relacionados con el estudio.

Objetivo. Las conclusiones obtenidas delestudio no se basan en impresiones subjeti-vas, sino en hechos que se han observado ymedido, y que en su interpretación se evitacualquier prejuicio que los responsables delestudio pudieran hacer.

El método científico

El método científico se define como lasprácticas utilizadas y ratificadas por la co-munidad científica a la hora de investigarcon el fin de exponer y confirmar las hipó-tesis y teorías[1]: La relación entre la teoríay la investigación es recíproca y mutuamen-te beneficiosa. Una teoría se construye porinducción a partir de las observaciones quela investigación científica pone de manifies-to. La teoría a su vez debe ser sometida ainvestigaciones ulteriores. En definitiva lateoría es la guía fundamental para generarlas hipótesis para investigación, y a su vezla investigación valora la vigencia de la teo-ría o bien genera nuevas teorías. Estas teo-rías científicas, destinadas a explicar de al-guna manera los fenómenos que observa-mos, pueden apoyarse o no en experimen-tos que certifiquen su validez. Sin embar-go, hay que dejar claro que el mero uso demetodologías experimentales, no es nece-sariamente sinónimo del uso del métodocientífico, o su realización al 100% [1]. Enlas ciencias de la salud es importante desta-car que algunas teorías tienen como base

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MARÍA VISITACIÓN BARTOLOMÉ PASCUAL: NUEVOS RETOS EN LA INVESTIGACIÓN AUDIOLÓGICA

propagandística los aciertos, silenciando loserrores y así nunca se puede tener una vi-sión de rigor porque hay un sesgo de losresultados [1].

Características del métodocientífico

La metodología en la investigación es elpilar fundamental para avanzar en el cono-cimiento y en cualquier tipo de ciencia. Elmétodo científico acepta como evidenciassolo los resultados o hechos que han sidodemostrados, una vez aceptados formanparte del cuerpo de conocimiento de la dis-ciplina. Una teoría científica trata de expli-

car un conjunto de evidencias y realizarpreediciones en base a dicha teoría. Bastacon que haya una sola evidencia en contrapara revisar y sustituir la teoría científicapor otra que explique todas las evidenciasexistentes. El método científico es rigurosoy algunas evidencias aceptadas pueden serdemostradas como erróneas, las hipótesis oteorías basadas en ellas que no pueden serdemostradas se rechazan. Esta capacidad deautodepuración es una de las principales ca-racterísticas del método científico lo quepermite progresar en el conocimiento de lamateria.

Todas las hipótesis deben ser demostra-das, ello implica que la metodología expe-

Figura 1. Representación de las diferentes etapas del método científico en unainvestigación básica de audiologia experimental.

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rimental debe ser muy rigurosa para que losresultados sean aceptados.

Las secuencias del métodocientífico son:

1. Formular la pregunta. Para ello sedebe consultar la bibliografía relacionadacon el tema de estudio. Esta consulta per-mite determinar si la pregunta no ha sidocontestada por otros científicos y ademásla información contenida en los trabajos ypublicaciones científicas facilita el plantea-miento de hipótesis.

2. Posibles respuestas a la hipótesisplanteada.

3. Resolución de la hipótesis. Para de-mostrar la hipótesis se requiere diseñar elexperimento que permita demostrarla.

4. Conclusiones que resumen el trabajocientífico y confirman o rechazan la hipó-tesis. El no poder demostrar la hipótesispuede ser debido a un planteamiento erró-neo de la hipótesis de partida o bien a erro-res aleatorios o metodológicos.

Los registros electrofisiológicos en el re-ceptor periférico y/o en los diferentes cen-tros de la vía auditiva indican lafuncionalidad y por tanto la fisiología delsistema auditivo en humano [4,5,6] y en ma-míferos[7,8,9]. Estos registros son el instru-mento primordial en audiología para diag-nosticar y/o prevenir un paciente con posi-bles alteraciones auditivas [4,5,6].

La morfología del sistema auditivo enmamíferos es muy similar en todas las es-pecies incluidas el humano. El uso de ma-míferos inferiores en investigación básicade otología y en audiología en particular estapermitiendo avanzar de forma espectacularen el conocimiento de la estructura y fun-ción del receptor auditivo, las neuronas delganglio espiral, y los diferentes centros dela vía auditiva. Esta gran similitud anató-

mica y fisiológica permite aplicar los resul-tados obtenidos en investigación en la clí-nica diaria de Otorrinolaringología, siendoeste el fin último de la investigación.

El presente estudio (Fig. 1) pretende de-mostrar la importancia de aplicar el méto-do científico a la hora de llevar a cabo cual-quier tipo de investigación para poder de-mostrar una hipótesis fundamental en laaudiolgía clínica diaria. La pregunta es silos registros electrofisiológicos como po-tencial de acción compuesto (PAC) [7,8,9] ypotenciales evocados de tronco cerebral(PETC) [7,8,9] son concluyentes para el diag-nostico de la hipoacusia neurosensorial. Lahipótesis que se pretende demostrar es sicualquier tipo de hipoacusia neurosensorialse manifiesta de igual manera alo largo detoda la cóclea, desde la base al apexcoclear?. Aplicando las secuencias o pasosfundamentales del método científico (Fig.1) se pretende poner en evidencia que esnecesario reconstruir nuevas teorías en lasque se sustenta la audiologia clínica ya quelos resultados electrofisiológicos (PAC,PETC) solo permiten determinar la altera-ción real de la cóclea en la espira basal (fre-cuencias agudas) (Fig. 1) y el resto de lacóclea y en consecuencia la vía auditiva noquedan reflejadas dentro de los resultadoselectrofisiológicos.

La hipoacusia neurosensorial puede sergenerada por múltiples causas y aparecer endiferentes periodos de la vida del individuo.En este estudio se van a considerar tresmodelos experimentales de hipoacusianeurosensorial:

1. hipoacusia generada por tratamientocon ototóxicos (amikacina) [10,11].

2. hipoacusia producida por alteracio-nes genéticas debido a la sobreexpresion dela citoqueratina K8 [12].

3. hipoacusia neurosensorial debida la

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envejecimiento o también conocida enhumano como presbiacusia [9,13,14,15].

Material y métodos

AnimalesLos animales empleados en los diferen-

tes modelos experimentales de hipoacusianeurosensorial son ratas long evans, rato-nes trasngénicos (TG-K8) y ratonesmutantes (Mus musculus).

Ototoxicidad inducida. Sordera indu-cida en ratas Long Evans tras la admi-nistración de amikacina (antibióticoaminoglucósido) en edad postnatal.

Sordera genética inducida en ratonestransgénicos por sobreexpresion de lacitoqueratina K8 de ratón recombinadacon citoqueratina K8 humana (periodoembrionario).

Hipoacusia relacionada con el enveje-cimiento (presbiacusia en el humano). Elenvejecimiento prematuro en ratones

Figura 2. Microfotografias de secciones mid-modiolares de la espira basal colearde ratones teñidas con hematoxilina-eosina. Figs. 2A-2B corresponden a la espirabasal de una cóclea control. 2A: el receptor auditivo se identifican las células ciliadasexternas e internas, túnel de Corti, y membrana tectoria. 2B: en la misma seccióncoclear a nivel del ganglio espiral un escaso numero de neuronas esta rodeado deuna matriz extracelular difusa. Figs. 2C-2D corresponden a la cóclea de un ratónhipoacúsico. 2C: Ausencia del receptor auditivo donde no se reconoce ningún tipode célula sensorial, ni túnel de Corti. 2D: en la misma sección coclear son escasaslas neuronas que prevalecen en el ganglio espiral. CCIs: Células ciliadas internas.CCEs: Células ciliadas externas. MT: Membrana tectoria. Asterisco: Túnel de Corti.

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mutantes C57BL/6J. Este porceso de pér-dida auditiva es muy similar a lapresbiacusia en el humano.

Equipamiento y metodología y para ob-tención de registros electrofisiológicos enpequeños roedores.

El equipamiento y la metodología paralos registros de PAC y PETC en roedoreshan sido previamente publicados [7,8,9,12,14].

Obtención de las secciones paramicroscopía óptica

Cócleas: secciones de parafina.Obtenidos los diferentes registros

electrofisiológicos, las cócleas se procesanpara su estudio morfológico a microscopiaóptica. El procesado de las muestras, ob-tención de las secciones histológicas y téc-nicas de tinción de las secciones se ha des-crito detalladamente [7,8,9,10,11,13,14,15].

Resultados

Los registros electrofisiológicos (PAC yPETC) han sido muy similares en los tresmodelos experimentales estudiados. En lostres modelos de hipoacusia neurosensorialhay un incremento de la latencia y una dis-minución de la amplitud cuando se compa-ra con los animales controles. Estas altera-ciones funcionales están en concordanciacon las alteraciones morfológicas observa-das en las secciones cocleares mostradas enla Fig. 2. Los resultados morfológicos delos animales controles (normooyentes) es-tán representados a nivel del receptor audi-tivo (Fig. 2A) donde se observan las célu-las ciliadas externas e interna, túnel deCorti, membrana tectoria (Fig. 2A). En lamisma sección y en la misma espira coclear,la distribución de las neuronas del ganglioespiral están representadas en Fig 2B. Este

patrón morfológico se mantiene idénticodesde la base al apex coclear.

En los animales con h ipoacus ianeurosensorial se observaron alteracionesen los registros electrofisiológicos y suscócleas en la espira basal fundamental-mente presentaban importantes alteracio-nes a nivel del receptor auditivo (Fig. 2C).En este receptor no fue posible identifi-car ningún tipo de las células ciliadas, niel túnel de Corti ni la membrana tectoria(Fig. 1C). En su lugar un epitelio de cica-trización reemplaza del receptor auditivo.Las escasas neuronas que quedan en elganglio espiral de la espira basal se ha-llan suspendidas en una matriz amorfa quelas circunda (Fig 2D). Esta perdida deneuronas solo es observada en la espirabasal. Las espiras media y apical no mues-tran diferencias cualitativas respecto a losanimales controles.

Discusión

Las importantes al teraciones funcio-na l e s que demuestran los resultadoselectrofisiológicos obtenidos en los tresmodelos experimentales son muy simila-res. El incremento del umbral en los ani-males con perdidas auditivas se comple-menta con las diferencias significativasentre animales controles y animaleshipoacusicos observados en todos los re-gistros electrofisiológicos de tronco ypotencial de acción compuesto. Estasmodificaciones funcionales se correspon-den con los cambios morfológicos obser-vados en le receptor y las neuronas delgangl io espira l de cada modelos dehipoacusia experimental, independiente-mente del la causa que la generado y laedad del animal.

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Receptor auditivo

La administración de antibióticosaminoglucósidos

La administración de aminoglucósidosgenera una sordera irreversible en todos losmamíferos [10,11]. Esta sordera es debida a lasubstitución de un epitelio sensorial (célu-las ciliadas internas y externas) por un epi-telio indiferenciado [11].

Sordera genética inducida por lasobreexpresión de la citoqueratina K8.

Las citoqueratinas son los filamentos in-termedios predominantes en el citoesqueletode todas las células epiteliales. Lascitoqueratinas K8 y K18 son las primerascitoqueratinas que se sintetizan durante laembriogénesis de los epitelios monocapa [12].Estos filamentos son fundamentales para laorganización de las células ciliadas inter-nas y externas [12]. En ratones transgénicoscon sobreexpresión de citoqueratina K8 nose observa el receptor auditivo [12]. El ori-gen y el tipo de epitelio que ha sustituido alreceptor auditivo es idéntico al analizado ycomparado con la sordera inducida tras eltratamiento con aminoglucósidos [11].

Presbiacusia: sordera relacionada con elenvejecimiento.

La presbiacusia se incluye dentro del gru-po de patologías de tipo degenerativo que seoriginan durante el envejecimiento natural ofisiológico del organismo. La presbiacusia sedefine como la pérdida de audición progre-siva y bilateral, generalmente simétrica, re-lacionada directamente con el envejecimien-to del sistema auditivo [16]. En el humano, lapérdida de audición implica una incapaci-dad de compresión e interpretación de lossonidos que conlleva el lenguaje, un déficitde procesado, o una deficiencia para inter-pretar la información [17].

Los ratones mutantes C57BL/6J por-tadores del gen “age hearing loss (Ahl)”lo que provoca un envejecimientoneurosensorial muy precoz y similar a loshumanos. En este modelo experimentalse ha podido analizar secuencialmente ladesestructuración y pérdida del receptorauditivo ha permitido concluir que es unproceso gradual y muy lento en el tiem-po [9,13,14,15]. Son las células ciliadas ex-ternas las primeras células en degenerary ser sustituidas por un epitelio de susti-tución idéntico a los otros modelos ex-perimentales [11,12,13].

Neuronas del ganglio espiral

La perdida de la inervación eferente del re-ceptor auditivo es muy anterior en el tiem-po a la perdida de de las células ciliadas[9,13,14,15].]. Las neuronas de la espira basal delganglio espiral son las únicas que presen-tan degeneración neuronal cuando ha des-aparecido el receptor auditivo. Los axonesde las neuronas de las espiras media y apical[15] permiten que el nervio auditivo conti-núe llevando información a los núcleoscocleares de forma específica y selectivaincluso en ratones muy envejecidos (equi-valente a un humano de 90-95 años) [15].

Conclusiones

1. Las sorderas experimentales enmamífe ros (ototóxicos, genéticas,presbiacusia) ponen de manifiesto quehipoacusias originadas por causas y a eda-des muy diferentes manifiestan un patrónfuncional y morfológico común para la pér-dida de audición.

2. Los registros electrofisiologicos mues-tran un incremento de la latencia (Indicadorcualitativo de la velocidad de propagaciónmensaje auditivo y sinapsis) y una disminu-

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ción de la amplitud (Indicador cuantitativo;depende del numero de axones que respon-den sincrónicamente ante un estímulo).

3. A nivel del receptor auditivo, la per-dida de las células ciliadas es irreversibleen mamíferos.

4. En cualquiera de los tres modelos ex-perimentales, la perdida de neuronas delganglio espiral solo se ha observado en laespira basal.

5. No hay diferencias cualitativas entrelas neuronas del ganglio espiral de las espi-ras media y apical de los modelos experi-mentales y los animales controles.

6. Los registros electrofisiológicospotencial de tronco y potencial de accióncompuesto no reflejan el estado activo delas neuronas del ganglio espiral de las es-piras media y apical. Estos nuevos ha-llazgos abren nuevos retos en audiología,para inves t igar en nuevos regis t roselectrofisiológicos.

7. Es urgente investigar en nuevas ayu-das protésicas de material biológico que nodestruyan la cóclea como ocurre con los ac-tuales implantes cocleares.

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Correspondencia: Clínicas de Logopedia, S. L.C/. Pintor López Torres, 29. 2.º B. 13700Tomelloso. Ciudad Real.E-mail: [email protected]

Importancia de la rehabilitación en elentorno familiar y profesional

Esther Belló González

Resumen

Teniendo como base el paciente con deficiencia auditiva, se plantea desde unpunto de vista amplio la importancia de la rehabilitación auditiva y logopédicadentro del entorno multidisciplinar en el que el paciente con discapacidad auditivase ve inmerso.

Es fundamental definir las funciones de cada uno de los especialistas que vana intervenir en todo el proceso rehabilitador, otorrinolaringolo, radiólogo, pedia-tra, neurólogo, psicólogo, psiquiatra, programadores, audioprotesistas, educa-dores, servicios sociales, asociaciones y logopeda.

Destacaremos dentro de las funciones del logopeda, la búsqueda de la audi-ción funcional en relación directa con el nivel comunicativo de cada paciente,siempre adaptado a su entorno.

Para ello estableceremos relación directa entre la deficiencia auditiva y susconsecuencias en el lenguaje, analizando los siguientes parámetros: ubicaciónde la lesión, tipo de deficiencia auditiva y momento de aparición de la lesión.

Una vez definida la línea base de intervención nos plantearemos una rehabilita-ción estructurada en fases adaptadas a diferentes tipos de prótesis, recursos yambientes.

Introducción

En todas las patologías del lenguaje y espe-cialmente en la deficiencia auditiva es desuma importancia definir quién es ellogopeda. Existen muchas definiciones dediferentes procedencias, en las que el

logopeda se ve como una figura necesariaaunque no demasiado importante, pues con-sidero que se desconoce realmente la fun-ción que desempeña.

El logopeda es el profesional que traba-ja todos los aspectos de la COMUNICA-CIÓN manifestados en diferentes trastornos:voz, articulación, comprensión,simbolización, expresión, lenguaje comoestructurador del pensamiento y pensamien-to como estructurador del lenguaje. (A. SosAbad y M. L. Sos Lansac. Ed. Escuela Es-cuela Española, 1.997. Madrid).

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La etiología puede ser de diferente pro-cedencia ya sea Sensorial, Neurológica,Evolutiva y/o Física.

Básicamente todo este tipo de trastor-nos plantean un denominador común y quees el fin del propio trastorno. Como objeti-vo principal para cualquier profesional debeser la estimulación, rehabilitación y mejorade LA COMUNICACIÓN.

En el deficiente auditivo son muchos lossubtrastornos que se entremezclan. Tene-mos que prestar especial atención a laestructuración del lenguaje como base parael pensamiento verbal ya que será la piezaangular para la correcta adquisición del len-guaje en todas sus dimensiones.

Pueden aparecer trastornos del lengua-je, habla, voz, entrelazados unos con otrosen diferentes etapas del desarrollo de un de-ficiente auditivo ya sea adulto o niño. Porejemplo, en las edades tempranas nuestroobjetivo prioritario es que el niño adquierael lenguaje en base a las etapas de desarro-llo establecidas, que adquiera un lenguajesimbólico y que entienda al mismo nivel quepueda expresar.

En un adulto, en ocasiones como lo an-terior ya esta adquirido - aunque existanexcepciones de las que ya hablaremos-, suprioridad puede ser una articulación correc-ta así como una voz modulada en un tonono tan nasalizado o gutural que aparece enla mayoría de los deficientes auditivos.

Parámetros ORL con intervenciónlogopédica directa en deficienciaauditiva

Desde el punto de vista logopédico tendre-mos en cuenta:

• UBICACIÓN DE LA LESION.Diferenciaremos:

m Sordera de transmisión. La alteraciónde la transmisión del sonido se pro-

duce través de oído externo y medio.m Sordera neurosensorial. Cuando exis-

ten lesiones en el oído interno o en lavía auditiva nerviosa.

m Sordera mixta. Cuando existe al mis-mo tiempo sordera de transmisión yneurosensorial.

• PÉRDIDA AUDITIVASegún el tipo de pérdida vamos a distinguir:

m LIGERA 20/40 dB se caracterizará porpresentar dificultad articulatoria e iden-tificación incompleta de palabras.

m MEDIA 40/70 dB identificación sólode vocales, articulación defectuosa yestructura del pensamiento verbal.

m SEVERA 70/90 dB no existe un len-guaje espontáneo con intencióncomunicativa. En la mayoría de los ca-sos se requiere una atención especial.

m PROFUNDA +90 dB sin lenguajeoral, son cofóticos, y dificultadessocioeducativas

• MOMENTO DE APARICIÓN DE LALESIÓN

m SORDERA PRELOCUTIVAPacientes que no han oído nunca. LaRehabilitación es fundamental en suevolución. Para ello nos basaremos enlas etapas de adquisición normaliza-da tomando como referencia los pe-riodos evolutivos del lenguaje. Es fun-damental una estimulación familiar yeducativa aprovechando la plasticidadcerebral en la fase más óptima quepresenta un niño para el aprendizaje.

m SORDERA PERILOCUTIVAPacientes que han oído algo. Presen-tan esquemas elementales de los so-nidos, la comprensión está más pre-servada, pero el lenguaje y el hablapresentan distorsiones y fuertes limi-taciones.

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ESTHER BELLÓ GONZÁLEZ: IMPORTANCIA DE LA REHABILITACIÓN EN EL ENTORNO FAMILIAR Y PROFESIONAL

m SORDERA POSTLOCUTIVAHan oído alguna vez. Existe memoriade patrones auditivos por lo que re-cuperan la capacidad auditiva de unamanera más rápida. Las expectativasiniciales en ocasiones están desborda-das, porque piensan que la audiciónen todas sus dimensiones se recupe-rará muy rápido. No es así en todaslas fases.Se deben realizar ejercicios globalesde comprensión y analíticos de per-cepción.

En todos estos tipos de sordera siempre hayque adaptarnos al entorno del que se proce-de, tanto en el aspecto cultural y social yaque ello va a influir en la evolución y en eluso de un material adecuado.

Equipo Multidisciplinar en laDeficiencia Auditiva

El deficiente auditivo va a estar rodeadodesde su detección por diferentes tipos deprofesionales de diversas procedencias. Elentorno familiar y el entorno profesionalserán determinantes en la correcta evoluciónde la rehabilitación.

• SERVICIO DE OTORRINOLARIN-GOLOGÍASerá el encargado del diagnóstico, tipo depérdida auditiva y grado de deficiencia. Vaa determinar y llevar a cabo, si procede, elposible tratamiento médico-quirúrgico arealizar. Orientará en relación a la adapta-ción de la prótesis auditiva más adecuada yrealizará revisiones periódicas.

• OTROS FACULTATIVOSAdemás del servicio de Otorrinolaringolo-gía, habrá otros servicios médicos necesa-rios para completar el estudio y diagnósti-

co en muchos casos de la deficienciaauditiva: Pediatra-Neuropediatra con unconocimiento exhaustivo de las diferentesetapas evolutivas del niño.Psicólogo-Psiquiatra, vigilarán los posiblesdesajustes psicológicos y emocionales. Ra-diólogo, complementará en diagnóstico porimagen.

• PROGRAMADOR /AUDIOPROTESISTA

El Programador conecta y realiza las pro-gramaciones necesarias para la adaptacióndel implante coclear, el Audioprotesista vaa seleccionar y adaptar las prótesisauditivas.

Ambos orientan sobre el manejo, cuida-do y ayudas técnicas.

• SERVICIOS SOCIALESGestionan en muchos casos la obtención dela calificación de minusvalía, así como lasprestaciones económicas y técnicas

• ASOCIACIONESPrestan asistencia al discapacitado auditi-vo y a su familia. Dan información, orien-tación, formación y apoyo. A través delmovimiento asociativo las familias se unenen defensa de sus intereses y derechos, sonel punto de encuentro de intercambio deexperiencias de las familias y usuarios.

• CENTRO EDUCATIVOPone a disposición los recursos educativosy tecnológicos que faciliten el aprendizajedel deficiente auditivo a través de la peda-gogía terapéutica y maestros de audición ylenguaje. Realizan adaptacionescurriculares en los casos necesarios e inte-gran en el sistema educativo al deficienteauditivo.

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• FAMILIAEs el núcleo principal en el que se sustenta-rá el desarrollo global del deficiente auditi-vo. Es muy importante contar con la fami-lia desde el primer momento, por nuestraexperiencia sabemos que la manera deinteractuar de la familia con el implantadodependerá gran parte del éxito de la rehabi-litación.

En la primera fase de relación con la fa-milia se produce una avalancha de informa-ción que nosotros como terapeutas hay quesaber dosificar, tanto si la deficienciaauditiva es congenita o adquirida será unanoyicia difícil en un primer momento, de-bemos ser realistas sobre nuestras expecta-tivas , para que sean unas expectativas rea-les y aunque exista una clara soluciónprotesica con un tipo u otro de prótesis hayque explicar que es una carrera de fondo,larga y constante

• LOGOPEDAEs el profesional que:

• Valorará el desarrollo comunicativo ydel lenguaje del deficiente auditivo.

• Orientará sobre las estrategiascomunicativas más adecuadas.

• Llevará a cabo el programa de Reha-bilitación Auditiva y de Lenguaje.

• Orientará con respecto a laescolarización.

En primer lugar el logopeda debe realizaruna Evaluación Inicial en la mayoría de loscasos previa a prótesis (independientemen-te del tipo que sea) para una buena adapta-ción.

Se comenzará por la competencia lin-güística del paciente, y en ella comproba-remos la comprensión, el conocimiento y laexpresión de sonidos, palabras y frases. Lainteligibilidad del habla y tono vocal, la ex-tensión del léxico y estructuras

morfosintácticas, y el tipo de comunicaciónaudio-oral o gestual. Se valorará tambiénla disposición que se tiene para el aprendi-zaje y la comunicación espontánea en dife-rentes contextos.

Cuando tenemos recopilados todos losdatos de la evaluación comenzamos con laintervención. Esta puede ser de manera pa-ralela a la evaluación o lineal una tras otra.

En la intervención directa se explicarála prótesis y el cuidado y manejo del mis-mo. Se deben ajustar las expectativas a po-sibilidades reales señalando objetivos con-cretos. Debemos proporcionar apoyo en losmomentos de duda y desilusión, hay queintervenir sobre el entorno para ajustar lacomunicación oral en casa y en la escuela.En ellos debemos detectar mal funciona-miento de la prótesis y explicar siempre quefuese necesario el funcionamiento del equi-po de FM.

El trabajo en nuestro equipo

La Metodología en la que nos basamos ennuestros centros de trabajo siempre se apo-ya en la detección precoz en relación direc-ta con los Servicios de Otorrinolaringólo-go, Pediatría, Centros Educativos, etc.Previa a la adaptación de prótesis, realiza-mos una valoración del lenguaje en todassus dimensiones: forma, uso y contenido.De esta manera podemos empezar a crearen el paciente, una rutina de trabajo y unaestimulación previa que servirá para el tra-bajo que posteriormente vamos a realizar.Debemos valorar a su vez el estilo comuni-cativo que prevalece en el paciente. Exis-ten métodos gestuales, oralistas, mixtos...En nuestros centros, debemos decir, que bá-sicamente el método inicial siempre utili-zado en el caso de niños es mixto, para pa-sar en la medida de lo posible a un métodooral. Los gestos serán en la fase de adquisi-

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ESTHER BELLÓ GONZÁLEZ: IMPORTANCIA DE LA REHABILITACIÓN EN EL ENTORNO FAMILIAR Y PROFESIONAL

ción un método aumentativo, nunca susti-tutivo del oral. La lectura labial será básicadesde las primeras fases de rehabilitación.

• REHABILITACIÓNSi el paciente que asiste a rehabilitación esportador de prótesis auditiva, adaptamos elmaterial de evaluación y de intervención ala pérdida, siempre buscando el grado decomunicación que presenta el paciente, nosólo desde el punto de vista formal y obje-tivo, sino funcional y subjetivo.La comunicación tiene que ser eficaz. Se-

gún el tipo de pérdida se adaptarán más re-cursos o menos en el entorno. En el caso delos niños hay que coordinarse con centrosde atención a la infancia, colegios.....etc

Si el paciente que asiste a rehabilitaciónes posible portador de implante coclear,existen algunas variables a tener en cuenta.Realizaremos una valoración previa a im-plante en una primera fase, participando asíen la selección de candidatos, valorando sila prótesis auditiva es suficiente para la co-municación funcional, hablaremos con lafamilia, ajustaremos expectativas, explica-

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remos la rehabilitación y el compromisocon la misma siempre antes de cualquierimplantación.

En una segunda fase, con el pacienteya implantado, acudiremos a la conexióndel mismo al mes de la cirugía, y siempreque sea posible asistiremos a las progra-maciones.

En la tercera fase del proceso, la asis-tencia a rehabilitación logopédica y latemporalidad de las sesiones, será dia-riamente en los seis primeros meses, tan-to en niños como en adultos, en periodosde cuarenta y cinco minutos. Ampliaremosesta estructura con sesiones con la fami-lia que nos será muy útil para adaptar elmaterial y grupos de autoayuda con otrosimplantados.

Las fases en las que dividimos laestimulación de un implante irán buscan-do la atención auditiva. Marcaremos di-ferentes fases:

Detección: condicionando ante la pre-sencia-ausencia de sonido.

Discriminación; Distinguiremos las si-militudes o diferencias entre dos sonidos.

Identificación: Distinguiremos en con-texto cerrado.

Reconocimiento: Capacidad para repe-tir o imitar en contexto abierto.

Comprensión; Capacidad para demostrarla comprensión del lenguaje hablado.

Todas estas fases se realizarán con apo-yo visual en una primera parte y sin apoyovisual una vez entrenada y adquirida. Se ha-rán de una forma paralela no lineal, iremosde lo global al detalle.

Conclusiones

Como conclusión de lo expuesto anterior-mente deberiamos tener en cuenta que unacorrecta rehabilitación logopédica no con-

siste solamente en seguir las fases estable-cidas sino también en cuidar los aspectosdel entorno en el que se vive. Todo elloforma parte del proceso rehabilitador, enla búsqueda de la audición funcional adap-tada a cada paciente y a sus necesidades.

Todos los profesionales que intervie-nen en una u otra etapa del procesorehabilitador serán importantes: en unapr imera e tapa los o tor r inos , losaudioprotesistas, los logopedas. A medi-da que crecemos, los maestros, los asis-tentes sociales, los maestros de audicióny lenguaje......

La familia estará inmersa en cada unade ellas y la Rehabilitación formara partede prácticamente todos los procesos en unou otro nivel aumentando las necesidadescomunicativas y auditivas del paciente. (anexo. Tabla. Rehabilitación logopédica )

Trabajamos con personas formandoparte importante de su vida. Por ello debe-mos estar preparados y seguros del traba-jo que vamos a realizar.

Para conseguir buenos resultados esfundamental el trabajo en equipo, un equi-po que sepa intercambiar información, quesea capaz de no fomentar individualismosy que tome como centro la audición delpaciente buscando la eficacia y eficienciaen su vida diaria.

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Correspondencia: Rocío López Fernández.Centro Integral de Acúfenos.C/. Virgen de Luján, 48. 41011 Sevilla. España.Teléfono 34 954 27 46 74.E-mail: [email protected]

Modelo de amplificación sonora con muescamediante la utilización de audífono

Esther Cambil Rodríguez, Elizabeth Barea Díaz,

Rocío López Fernández

Introducción

La utilización de la estimulación sonoramediante sonidos con muesca se ha venidodesarrollando durante los últimos años.Ruido blanco con muesca y música conmuesca disminuyen la percepción deacúfenos. La evolución natural de los soni-dos con muesca puede ser el uso de la am-plificación sonora con muesca mediante lautilización de audífono, en pacientes conacúfenos.

Objetivos

Realizar un modelo de estimulación sonoramediante la amplificación de sonidos conmuesca generados por un audífono comer-cial para que pueda ser aplicado a pacien-tes con acúfenos con el fin de disminuir supercepción.

Material y métodos

Se utilizan dos modelos de prótesis con elmayor número de canales, programación através de NOAH y tres pacientes simulados(acúfeno de 4000 Hz en oído derecho) en

diferentes condiciones auditivas: audiciónnormal (simulación A), hipoacusianeurosensorial moderada (simulación B) ehipoacusia mixta profunda (simulación C).

Resultados

Se obtienen tres modelos de amplificaciónsonora con muesca generada por audífonopara tratar pacientes con acúfenos. Se re-presentan las gráficas de ganancia (Hz ydB), tanto para pacientes con audición nor-mal , como para los dos t ipos dehipoacusias señalados. También se expo-nen las ganancias en porcentajes paravisualizar la muesca sonora adaptada acada paciente con toda nitidez.

Figura 1. Simulación A, paciente conacúfeno en oído derecho de 4000 Hz yaudición normal.

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Para la construcción del modelo se hautilizado el programa informático Aventa2.9 y los audífonos de ReSound Live-9LV61-D y LV81-D. Se han realizado simu-laciones (Figura 1) en pacientes con acúfenoen oído derecho de 4000 Hz y audición nor-mal (A), hipoacusia neuro-sensorial mode-rada (B) e hipoacusia mixta severa (C).

La Figura 2 representa la simulación A(paciente con acúfeno en oído derecho de

4000 Hz y audición normal, utilizando elaudífono LV61-D). En los gráficos, la líneasuperior (verde) y la media (negra) repre-sentan las ganancias máximas para sonidossuaves y fuertes. Las líneas inferiores (ro-jas), la audición. El recuadro de valores dela izquierda expresa los dB (amarillo) de laganancia. El gráfico de la derecha exponela muesca en la amplificación sonora. Elrecuadro de valores de la derecha muestralos dB (amarillo) de la muesca.

Figura 2. Simulación A con audífono deReSound Live 9 LV61-D. UM, umbral demolestia o disconfor.

Figura 3. Simulación A con audífono deReSound Live 9 LV81-D. UM, umbral demolestia o disconfor.

Figura 4. Simulación A. Amplificación sonora con muesca representada en porcen-tajes para cada frecuencia, para los dos audífonos. La barra de la izquierda (verde)de cada frecuencia corresponde a la ganancia de sonidos suaves y la barra de laderecha (negra) a la ganancia de sonidos fuertes.

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MODELO DE AMPLIFICACIÓN SONORA CON MUESCA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE AUDÍFONO: ESTHER CAMBIL-RODRÍGUEZ

La Figura 3 representa la simulación A(paciente con acúfeno en oído derecho de4000 Hz y audición normal, utilizando elaudífono LV81-D). En los gráficos, la líneasuperior (verde) y la media (negra) repre-sentan las ganancias máximas para sonidossuaves y fuertes. Las líneas inferiores (ro-jas), la audición. El recuadro de valores dela izquierda expresa los dB (amarillo) de laganancia. El gráfico de la derecha exponela muesca en la amplificación sonora. Elrecuadro de valores de la derecha muestralos dB (amarillo) de la muesca.

La Figura 4 representa la ganancia enporcentaje (%) de ambos audífonos (LV61-D y LV81-D9) para que pueda apreciarse lamuesca con mucha mayor nitidez. La Figu-ra 5 es la audiometría de la simulación B.

La Figura 6 representa la simulación B(paciente con acúfeno en oído derecho de4000 Hz e hipoacusia neurosensorial mo-derada, utilizando el audífono LV61-D ade-cuado para su pérdida auditiva). En los grá-ficos, la línea superior (verde) y la media

(negra) representan las ganancias máximaspara sonidos suaves y fuertes. Las líneas su-perpuestas (rojas) corresponden a la ganan-cia auditiva del paciente. El recuadro devalores de la izquierda expresa los dB (ama-rillo) de la ganancia. El gráfico de la dere-cha expone la muesca en la amplificación

Figura 6. Simulación B con audífono deReSound Live 9 LV61-D. UM, umbral demolestia o disconfor.

Figura 5. Simulación B, paciente conacúfeno de 4000 Hz e hipoacusianeurosensorial.

Figura 7. Simulación B. Amplificaciónsonora con muesca representada enporcentajes para cada frecuencia delaudífono LV61-D. La barra de la izquier-da (verde) de cada frecuencia corres-ponde a la ganancia de sonidos suavesy la barra de la derecha (negra) a laganancia de sonidos fuertes.

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sonora. El recuadro de valores de la dere-cha muestra los dB (amarillo) de la mues-ca. La Figura 7 representa la ganancia enporcentaje (%) del audífono (LV61-D) paraque pueda apreciarse la muesca con muchamayor nitidez. La Figura 8 es la audiometríade la simulación C. La Figura 9 representala simulación C (paciente con acúfeno enoído derecho de 4000 Hz e hipoacusiamixta profunda, utilizando el audífonoLV81-D adecuado para su pérdida auditiva).En los gráficos, la línea superior (verde) yla media (negra) representan las gananciasmáximas para sonidos suaves y fuertes. Laslíneas inferiores (rojas), la audición. El re-cuadro de valores de la izquierda expresalos dB (amarillo) de la ganancia. El gráficode la derecha expone la muesca en la am-plificación sonora. El recuadro de valoresde la derecha muestra los dB (amarillo) dela muesca.

La Figura 10 representa la ganancia enporcentaje (%) del audífono (LV81-D) paraque pueda apreciarse la muesca con muchamayor nitidez.

Ventajas y Desventajas

La amplificación sonora con muescamediante la utilización de audífono suponeun paso más allá de la estimulación sonoracon muesca. Lugli et al., 2009 (1), utilizan-do ruido blanco con muesca y Stracke et al.,

Figura 8. Simulación C, paciente conacúfeno en oído derecho de 4000 Hz ehipoacusia mixta severa.

Figura 10. Simulación C. Amplificaciónsonora con muesca representada enporcentajes para cada frecuencia delaudífono LV81-D. La barra de la izquier-da (verde) de cada frecuencia corres-ponde a la ganancia de sonidos suavesy la barra de la derecha (negra) a laganancia de sonidos fuertes.

Figura 9. Simulación C con audífono deReSound Live 9 LV81-D. UM, umbral demolestia o disconfor.

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MODELO DE AMPLIFICACIÓN SONORA CON MUESCA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE AUDÍFONO: ESTHER CAMBIL-RODRÍGUEZ

2009 (2), utilizando música con muesca,trataron pacientes con acúfenos,obteniéndose mejoría en ambos estudios. Laamplificación sonora con muesca llena elpaso siguiente de esta investigacióntinnitológica.

Ventajas

Si el comportamiento de la amplifica-ción sonora con muesca mediante la utili-zación de audífono es similar al ruido blan-co con muesca y a la música con muesca,los pacientes podrán conseguir una disminu-ción de la percepción de los acúfenos demanera muy prolongada.

Desventajas

La muesca en la amplificación sonoraconlleva un empeoramiento de la inteligi-bilidad.

Todos sabemos que el paciente que acu-de por acúfenos, prefiere en primera instan-cia dejar de percibir su acúfeno, aunque nopueda oír. Pero también todos sabemos quecuando el paciente llega a tolerar suacúfeno, exige una audición lo más perfec-ta posible. En ese punto, la muesca de laamplificación sonora se eliminaría.

Otra desventaja puede estar en el costedel dispositivo, pero en aquellos casos depacientes hipoacúsicos que necesitenaudífono, se utilizaría ese mismo audífonopara realizar la muesca y tratar los acúfenosal mismo tiempo que la sordera, resultandoun incremento cero en el gasto.

Bibliografía

1. Lugli M, Romani R, Ponzi S, BacciuS, Parmigiani S. The windowed soundtherapy: a new empirical approach foran effective personalized treatment oftinnitus. Int Tinnitus J 2009;15:51-61.

2. Stracke H, Okamoto H, LagemannL, Pantev C. Notched-music training forchronic tonal t innitus. I I I TinnitusResearch Init iative Meeting. FromClinical Practice to Basic Neuroscienceand back. 24-26 de Junio, 2009, StresaItalia.

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Correspondencia: Bernafon. C/. Resina, 22-24Nave 13 B. 28021 Madrid. España. Teléfonos902 66 60 35 - 91 102 02 90 - Fax 91 102 02 92.E-mail: [email protected]

Medidas en oído real con audioanalizador

Alejandro Coscollano

Introducción

En este artículo se revisa de forma prácticalos procedimientos que se deben de llevar acabo en la clínica para la obtención de me-didas de respuesta del audífono en oído realmediante sonda microfónica en unaudioanalizador y sus principales aplicacio-nes. La verificación de la adaptaciónaudioprotésica es el procedimiento orien-tado a constatar que los objetivos propues-tos para la amplificación han sido alcanza-dos. Los objetivos se establecen a partir delos métodos de prescripción de la gananciay deben ser contrastados finalmente en eloído real del paciente o en el acoplador.Varios protocolos de adaptaciónaudioprotésica, especialmente aquellosorientados a población pediátrica, proponenlas medidas con sonda microfónica comoel procedimiento más eficaz, eficiente yvalido para la verificación final de la adap-tación ante las simulaciones y datos esta-dísticos que nos ofrecen los software de pro-gramación que nos ofrecen los fabricantes.Para esto último veremos en el siguienteartículo unos procedimientos básicos parala obtención de medidas en oído real.

Pasos a seguir

Trataremos en este artículo la importancia

de la toma de medidas en oído real para lo-grar una buena adaptación, el por qué de suimplementación, las principales medidas arealizar, los factores y consideraciones atener en cuenta en su medición y los dife-rentes métodos de prescripción de ganan-cia con sus objetivos. Ante esto nos debe-mos de preguntar, ¿Por qué hacer medidasde oído real?, la respuesta seria, porque laverificación es muy importante. Las medi-das de oído real (real ear measurements)evalúan objetivamente la función de losaudífonos mientras el paciente los está usan-do. Porque hay que disponer de un criterioobjetivo para la valoración, adaptación yverificación de audífonos, con ello introdu-cimos en la adaptación las característicasanatómicas del oído de cada paciente enforma individual, es decir, personalizándola.Para esto contamos con ciertos beneficiosa la hora de efectuar estas medidas. Losobjetivos de ganancia son más fáciles dealcanzar, logrando respuestas en frecuenciamas precisas y verificando los ajustes finos.Podremos utilizar estas medidas en la con-firmación de problemas y en la evaluaciónde la oclusión. Además por otra parte lasmedidas de oído real nos otorgan una he-rramienta muy útil para la adaptación enpacientes complicados, como aquellos quesufren enfermedades que dificultan su co-municación. Un importante beneficio a des-tacar es la posibilidad de brindar al pacien-te y a su acompañante un asesoramientopersonalizado gracias a la obtención de lasmedidas REM.

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Muchos audioprotesistas adaptanaudífonos utilizando las pantallas simula-das de respuesta de oído real que muestranlos programas de adaptación. Sin embargoestas simulaciones utilizan datos y resulta-dos medios o estadísticos, no medidos enindividuos específicos.

Es mas adecuado obtener datos realespara poder introducirlos a continuación enlos programas de adaptación , evitando lasdiferencias que existen entre los datos si-mulados , que en el mejor de los casos res-ponden a una aproximación estadística ylos valores reales para un oído en concre-to que puede estar alejado de la media dela población.

Hawkins y Cook (2003)1 estudiaron unnúmero de simulaciones para ganancias deinserción provenientes de diversos progra-mas sobre 12 personas.

En el eje de las X representaron la fre-cuencia mientras que en el eje de las Y in-trodujeron el resultado de restar el valormedido de ganancia de inserción real al va-lor simulado de ganancia de inserción.

De esta manera las simulaciones masprecisas acercaban el valor de esta resta a 0(es decir similares a los valores medidos).Los valores negativos indicaban que los va-lores de ganancia de inserción reales eraninferiores a sus simulaciones.

Los investigadores pudieron observarclaramente un gran número de valores ne-gativos en el gráfico , lo que no dejaba lu-gar a dudas de que la mayor parte de losprogramas estudiados en este casosobreestimaban la cantidad de ganancia querealmente era aportada al paciente, especial-mente en la zona de altas frecuencias.

Entre las medidas de oído real mas usa-das podemos encontrar las siguientes:

REUR (Real Ear Unaided Response)

-Respuesta en oído real no amplificado:es la respuesta obtenida en dB SPL, en fun-ción de la frecuencia, medida en un puntodeterminado del CAE a la presentación deun estímulo sonoro específico a campoabierto sin amplificación.

REUG (Real Ear Unaided Gain)

-Ganancia en oído real no amplificado:es la ganancia dada por el pabellón auricu-lar y el conducto auditivo. Para su cálculodebemos restar la intensidad de la señal deentrada a la del REUR

REUR-entrada=REUG

REAR (Real Ear Aided Response)

-Respuesta en oído real amplificado :es la respuesta obtenida en dB SPL , en fun-ción de la frecuencia , medida en un puntodeterminado del conducto auditivo a la pre-sentación de un estímulo sonoro específicoa campo abierto con los audífonos en fun-cionamiento y el molde auditivo en el oído.

Figura 1. Estudio de Hawkings Db yCook

1 Hawkins DB & Cook J (2003). Hearing aid soft-ware predictive gain values: How accurate arethey? Hearing Journal, Volume 56 (7):26-34.

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MEDIDAS EN OÍDO REAL CON AUDIOANALIZADOR: ALEJANDRO COSCOLLANO

REAG (Real Ear Aided Gain)

-Ganancia en oído real amplificado:es la ganancia obtenida, en función de lafrecuencia, medida en un punto determi-nado del conducto auditivo para una de-terminada señal de entrada. Para su cál-culo deberemos restar el estímulo presen-tado y el REAR obtenido a través de to-das las frecuencias.

REAR-entrada=REAG

REIG (Real Ear Insertion Gain)

-Ganancia de inserción en oído real: esla ganancia dada por el audífono para todaslas frecuencias. Para su cálculo deberemosrestar el REUR del REAR o el REUG delREAG.

REAG-REUG=REIG

Cabe aclarar que los modernosanalizadores de oído real, tales como la pla-taforma Affinity 2.0, realizan los cálculosmencionados en forma automática.

RECD (Real Ear to Coupler Difference)

-Diferencia entre oído real y acoplador: es la diferencia en dB SPL , en función dela frecuencia , entre las medidas obtenidasen un punto determinado del conducto au-ditivo y las obtenidas en un acoplador 2cc ,a la presentación de un estímulo sonoro me-diante un transductor.

Acoplador SPL – Oído real SPL =RECD

Para entender la definición de respuestay ganancia (Como el de REUR y REUG) delas medidas REM debemos de comprenderla siguiente definición:

Entrada + Ganancia (G) = Respuesta (R)Ganancia (G) = Respuesta (R) – Entrada

La Respuesta en frecuencia es el valoren dB a través de todas las frecuencias.

Una vez entendido este concepto de res-puesta y ganancia vamos a ver qué es elREUR y su realización.

REUR (Real Ear Unaided Response).

Respuesta en frecuencia con el canalabierto sin amplificación. Lo primero queneces i tamos cuando ver i f icamos unaudífono es medir la respuesta del oídosin amplificar. Antes de todo siempre sedebe realizar una otoscopia antes de co-locar la sonda dentro del oído. La sondaprecisa situarse a una distancia de 3-6 mmdel tímpano.

En la Medida REUR (figura 2) normal-mente encontramos en el oído adulto unaganancia de 17 dB en la frecuencia de 2700Hz sobre la señal de entrada. Cuando reali-zamos medidas en oído real, la colocaciónde la sonda microfónica suele ser un pasomuy delicado y sensible. Por eso debemosde armarnos de paciencia ya que la buenacolocación de la sonda nos permite unosresultados exitosos. Después de realizar unaotoscopia previa colocamos al paciente auna distancia de 50 – 100 cm de la fuentede sonido, mirando hacia ella o bien for-mando un ángulo de 45º con el plano hori-zontal. Seleccionaremos el tipo de estímu-lo y el nivel de entrada para su medida.

Las sondas suelen tener un aro deslizanteque nos ayuda a determinar la posición ade-cuada del extremo de la misma con respec-to al tímpano y evitar tocarlo: La distanciarecomendada desde el aro a la punta de lasonda es la siguiente: Hombres 31 mm,Mujeres 28 mm, Niños 20 – 25 mm.

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REAR (figura 3) /REIG (figura 4)

Los pasos a realizar son muy sencillos.Lo primero que debemos hacer es colo-car una sonda microfónica y después unaudífono con cuidado de no mover ni obs-truir la sonda. Colocar a 40 – 70 cm elpaciente mirando hacia la fuente de soni-do y seleccionar tipo de estímulo y nivelde entrada.

Mover el aro del tubo de la sonda paraindicar la profundidad de inserción: La dis-tancia desde el aro a la punta del tubo re-cordamos que es de Hombres 31 mm, Mu-jeres 28 mm y Niños 20 – 25 mm. Seguida-mente Insertamos el tubo de la sonda cui-dadosamente en el oído, sin tocar el tímpa-no. Es muy importante que la sonda no debaatravesar un venting, ya que modificaría larespuesta del mismo. A continuación colo-camos el molde auditivo o audífono ITE enel conducto auditivo, teniendo cuidado deno desalojar el tubo de la sonda. El audífonodebe estar encendido pero con las caracte-rísticas adaptativas desactivadas.

El gráfico que obtenemos al realizar lamedida REAR - Real Ear Aided Response-sería algo parecido al ejemplo de la figura3. En él podemos apreciar la curva medida(en azul), la curva objetivo, los umbrales yla zona del habla (“speech banana”).

Real Ear Insertion Gain-REIG:

Para la realización de la ganancia de in-serción debemos de aplicar la siguiente fór-mula la cual podremos corroborar hacien-do los mismos pasos que la medida REAR

REAR – REUR = REIG

En el gráfico se observa una curva REIGmedida (en azul) comparada con su curvaobjetivo.

Figura 2. Ejemplo de Curva estándarReur

Figura 3: Curva real de respuesta enfrecuencia (REAR) de un audífono enel oído del paciente

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Para obtener los objetivos de gananciaexisten diferentes métodos de prescripción(NAL-NL1, DSL/mio, etc.). El método deprescripción que seleccionaremos finalmentepara fijar dichos objetivos en nuestras medi-das de oído real tendrá que correspondersecon el método de prescripción utilizado porel fabricante del audífono que estemos eva-luando, de lo contrario podríamos estar com-parando curvas objetivos diferentes entre sí.

Los Beneficios que hemos descrito an-teriormente de las medidas REM, nos per-miten tener en cuenta las características ana-tómicas de cada oído y compensar sus di-ferencias con respecto a los datos estadísti-cos. La realización de las medidas e intro-ducir sus resultados en los programas deadaptación de los fabricantes de audífonos,nos permitirá conseguir la completapersonalización de cada adaptación

Cuando vamos a realizar una adapta-ción debemos de tener un punto de parti-

da, calculando la ganancia de inserción apartir de una audiometría completa (víasaérea, ósea y UCL).

Los objetivos de ganancia de inserciónsolo son comparables cuando se utiliza elmismo método de prescripción. El mismoaudífono evaluado bajo dos métodos deprescripción distintos (DSL mi/o y NAL-NL1 por ejemplo) muestra el mismo ren-dimiento en ambos casos pero puede ge-nerar gráficos no comparables debido a quelos diferentes métodos de prescripción ge-neran curvas de objetivo de ganancia deinserción diferentes entre sí.

Real Ear to Coupler Difference

RECD es la diferencia a lo largo de lafrecuencia entre el nivel de la señal entrega-da (SPL) en el oído individual versus la mis-ma señal en un acoplador de 2cc (Dos centí-metros cúbicos). Tiene en cuenta el volumenresidual del canal, resonancia e impedanciadel oído medio ya que existen diferenciasacústicas entre los canales auditivos de ni-

Figura 4: Curva real de ganancia de in-serción necesaria REIG

Figura 5: Ejemplo de curva RECD

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ños y adultos. La resonancia en el canal au-ditivo de un niño está cerca de los 6 Khz.mientras que en los adultos se encuentra al-rededor de los 2.7 khz. En los canalesauditivos infantiles, al ser mas pequeños sealcanzan mayores niveles de presión sonoraque en los adultos. (Figura 5).

En los RECD infantiles, si representa-mos en una gráfica las curvas de RECD deun niño y un adulto observaremos que aigualdad de frecuencia el oído del niño ge-nerará siempre una presión sonora mayorque el oído adulto. Antes de realizar unaadaptación audioprotésica no podríamospreguntar ¿Por qué tener que medir losRECD infantiles y no usar los valores me-dios previstos? Los valores medios previs-tos se han definido con bebés y niños pe-queños con un funcionamiento normal deloído medio.

Existe una alta variabilidad de las me-didas RECD relacionadas con niños de lamisma edad, por lo que los datos estadísti-cos tienen una utilidad limitada. Por lo tan-to siempre que sea posible, se deben obte-ner medidas individuales RECD.

Los pasos a seguir para realizar unRECD son sencillos. Lo primero para me-dir en acoplador 2 cc (dos centímetros cú-bicos) conectamos el tubo del altavoz delauricular in situ al adaptador BTE que estáa su vez conectado al acoplador. Y paramedir en oído real unimos el tubo del alta-voz del auricular in situ con el tubo delmolde del paciente.

Consideraciones a tener encuenta en medidas REM

Antes de empezar hacer un RECD debemosde tener en cuenta ciertas consideraciones.

Lo primero es usar el propio molde del pa-ciente siempre que sea posible, ya que tie-ne como ventaja la obtención de una medi-da de volumen más exacta ya que mide elconducto en condiciones reales.

Pero por otra parte hay situaciones don-de no existen moldes (tales como audífonosintra y retro sin molde) o bien los moldesestán rotos o defectuosos. Para estas situa-ciones deberemos utilizar una sonda SPL insitu, que cierra el conducto auditivo actuan-do como si fuera un molde. Esta medicióncon sonda SPL nos da una estimación debi-do a que el volumen residual que queda en-tre la sonda SPL y el tímpano puede ser di-ferente del volumen residual en situacionesreales. Siempre que usemos sonda SPL ten-dremos que tomar la medida en acopladorconectando la sonda SPL directamente alacoplador correspondiente.

Debemos de recordar que el primer pasosiempre consiste en realizar una buenaotoscopia que nos permitirá evaluar el es-tado del conducto auditivo (lesiones, pre-sencia de cerumen, tapones, supuraciones,grado de integridad del tímpano, etc.). Otraconsideración a tener en cuenta es que elsonido es afectado por las sondasmicrofónicas a su paso a través de ellas.

La calibración compensa ese efecto, de-biéndose realizar como mínimo diariamen-te utilizando una sonda nueva (las sondasREM son desechables)

La localización de la fuente de sonidodepende del modelo de analizador emplea-do ya que el paciente debe ubicarse a unadistancia de entre 0,5 – 1 metro del altavoz.Por lo general, el paciente debe mirar di-rectamente hacia el altavoz (0 grados), aun-que también puede elegir un ángulo de 45

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grados. Como precaución el altavoz no de-bería estar frente a una pared ya que en es-tos casos, la señal reverberará y no realiza-rá la prueba.

Unos consejos para colocar la sonda enuna posición adecuada es la realización detest específicos que se encuentran en losaudioanalizadores, como por ejemplo elTEST DE SULLIVAN (1988)1. Este tipode test se realiza para evitar las ondas es-tacionarias.

Esta herramienta nos permite determi-nar la correcta colocación de la sonda, y estaconsiste en medir la intensidad del sonido ala entrada y a la salida de la sonda. Se esti-ma que la posición es la correcta cuando larespuesta a la salida de la sonda es mayorque a su entrada (aproximadamente elREUR del paciente).

Una vez realizadas las medidas REM nospreguntamos a la hora de comprobar y ve-rificar la respuesta del audífono es si laseñal de entrada que utilizo es importante.Existen varios tipos de señal de entrada ,entre ellas podemos mencionar : ruido depaso alto , ruido de paso bajo , ruido rosa ,ruido blanco , modulado , babble , con for-ma de habla , habla modulada , tonos pu-ros, single o warble ,icra *…

Tendríamos que utilizar la señal quemás se adapte a nuestras necesidades, ya

que la respuesta de un audífono no linealdepende de la naturaleza de la señal deentrada, debemos de usar la señal de en-trada en función de lo que estemos buscan-do. Como ejemplo de esta afirmación po-demos observar en la figura 6 que un mis-mo audífono, con la misma intensidad deentrada (65 dB), genera distintas curvas derespuesta según el tipo de señal de entrada(en este ejemplo hemos utilizado las seña-les ICRA 6pbl, ICRA urgnmn, Speech Maley Speech Dialog).

Hoy en día las adaptaciones en oídoabierto son muy comunes y para la reali-zación de estas medidas es necesario rea-lizar una calibración específica, debido aque la respuesta del audífono puede influiren la intensidad de la señal de entrada, yaque el sonido que se escapa a través de unaadaptación en abierto incide sobre el mi-crófono de referencia, que a su vez dismi-nuirá la intensidad del altavoz, emitiendouna señal de entrada con intensidad menora la necesaria. Este efecto es más notableen graves, y existen procedimientos espe-cíficos en los analizadores para compen-sarlo a través de una calibración que cal-

Figura 6: Ejemplos de distintos tipo derespuesta ante señales de entradas dis-tintas para un mismo audífono

1 Sullivan, J. (1988). Three roles of language inmotivation theory. Academy of ManagementReview, 13, 104-115.

* Ruido ICRA: ruido gausiano aleatorio no mo-dulado con espectro del habla ideal con ponde-ración de varón o mujer y esfuerzo vocal y factorde la cresta variable dependiendo del tipo deruido icra a utilizar.

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cula un factor y posteriormente cierra elmicrófono de referencia para evitar la in-fluencia del sonido que escapa a través delcanal auditivo.

Conclusiones

Como conclusiones podremos destacarque hacer medidas REM nos proporcionaventajas de trabajar con datos reales fren-te a simulaciones. Para ello contamos conlas principales medidas REM que sonREUR, REAR, REIG, RECD. Para calcu-lar las ganancias objetivos nos debemos devaler de los métodos de prescripción deganancia. Existen diferentes métodos deprescripción para calcular los objetivos deganancia, a tener en cuenta que debemosutilizar el mismo método empleado por elfabricante del audífono que estemos eva-luando .El tipo de señal a utilizar depen-derá en función del objetivo que estemosbuscando, como ejemplo deberíamos uti-lizar una señal de habla ante un problemade inteligibilidad. Antes de hacer cualquiertipo de medida REM hay unos factores hatener en cuenta como la otoscopia previa,colocar al paciente a la distancia recomen-dada, vigilar cuidadosamente la posiciónde la sonda, en caso de adaptaciones abier-tas realizar su calibración específica dadaen el audioanalizador, elegir el método deprescripción acorde al fabricante y por úl-timo seleccionar el tipo de señal adecuadaa nuestra búsqueda del problema.

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41 Zenker: La obtención de medidas enoído real mediante sonda microfónica.

42. Sullivan, J. (1988). Three roles oflanguage in motivation theory. Academyof Management Review, 13, 104-115.

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Detección precoz de la sordera en elHospital General de Elda:

Primeros dos años de funcionamiento

Juan de Dios García-Mira

Resumen

El Programa de Detección Precoz de la Sordera del Hospital General de Eldacomenzó su funcionamiento en septiembre de 2007, siguiendo las indicacionesde la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana y las recomendacio-nes de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia.La característica principal de nuestro programa estriba en la implicación devarios servicios en el desarrollo del mismo, a semejanza de otros programas descreening que llevan muchos años de funcionamiento en la mayoría de hospita-les del sistema sanitario público, con muy buenos resultados (el ejemplo masrepresentativo sería el programa de detección de enfermedades metabólicas)Esta característica diferenciadora ha sido, en nuestra opinión, crucial para ob-tener unos magníficos resultados de participación en todos sus niveles, convir-tiendo al Hospital de Elda en uno de los cinco centros públicos con mejoresniveles de participación y resultados de la Comunidad Valenciana.Las tasas de detección de hipoacusia se encuentran en concordancia con laspublicadas en diversos trabajos de solvencia reconocida, lo que hace augurarun excelente futuro a nuestro programa.

Correspondencia: Juan de Dios Mira. Plaza dela Constitución, 7 - 2.º Pta. 1. Elda (Alicante)España. Teléfono +34 965 38 44 72.E-mail: [email protected]

Introducción

El Hospital General de Elda está situado enElda (Alicante) en la Comunidad Autóno-ma Valenciana. Cuenta en la actualidad con472 camas de hospitalización y presta co-bertura sanitaria a las 17 poblaciones queconforman el Departamento de Salud deElda, con un total de 222.000 habitantes.

El Programa de Detección Precoz de laSordera del Hospital General de Elda co-menzó su funcionamiento en septiembre de2007, siguiendo las indicaciones de laConsellería de Sanidad de la ComunidadValenciana1 y las recomendaciones de laComisión para la Detección Precoz de laHipoacusia (CODEPEH)2,3. Hasta ese mo-mento únicamente se realizaba screeningcon Otoemisiones Acústicas Transientes(TOAE) automáticas a los niños de alto ries-go detectados en el servicio de neonatologíadel hospital; cuando estos niños no pasa-ban el screening eran remitidos al serviciode Otorrinolaringología (ORL), que en el

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mayor de los casos debía derivarlos a suhospital de referencia, por falta de mediosy estructura para su diagnóstico.

Cuando decidimos poner en funciona-miento el programa en nuestro hospital, es-tudiamos previamente los programas que endistintos hospitales de nuestra Comunidady de otras Comunidades estaban ya funcio-nando, intentando analizar el porqué de suséxitos y también de sus fracasos, llegandoa la conclusión de que el excesivo persona-lismo de un solo servicio e incluso de unasola persona en el desarrollo del programa,era la causa de la mayoría de fracasos (quecasi siempre estaban referidos a fugas en elprograma y consiguientemente la posibili-dad de falta de detección de patología enlos casos “fugados”).

Observando otros programas de detec-ción precoz de patología que llevan mu-chos años de funcionamiento exitoso enmuchos hospitales, como es el caso del“programa de detección de enfermedadesmetabólicas”, nos dimos cuenta de que es-tos no personalizan el programa en unapersona ni en un servicio determinado, sinoque cada servicio asume las tareas que lecorresponden dependiendo de la localiza-ción y la etapa en la que se encuentre elscreening: así, todo el personal de enfer-mería de la planta de obstetricia asume queal niño antes de irse de alta se le debe ha-cer la extracción de sangre del talón; ellaboratorio correspondiente asume quedebe hacer las pruebas acordadas y los ser-vicios de pediatría y endocrinología quedeberán acometer el diagnóstico y trata-miento de los casos detectados.

Y así decidimos hacerlo en nuestro hos-pital, consiguiendo en primer lugar el com-promiso del personal de enfermería de los

servicios de obstetricia, pediatría,neonatología y otorrinolaringología y delpersonal facultativo de los servicios de pe-diatría, neonatología y otorrinolaringología.El segundo paso fue conseguir el compro-miso de la dirección del hospital y de losresponsables sanitarios de la ComunidadValenciana para que nos dotaran de los equi-pos necesarios para llevar a cabo el progra-ma. Así, se nos facilitó la puesta en funcio-namiento de una consulta de otoneurologíadonde realizar los estudios diagnósticos me-diante Potenciales Evocados Auditivos deTronco Cerebral (PEATC), y se nos dotó de4 equipos de TOAE automáticas que estánoperativos dos de ellos en la planta de obs-tetricia y el hospital de día de pediatría, unoen el servicio de neonatología y otro en laconsulta de otoneurología. En esta última,contamos además con un equipo de TOAEclínicas, además del de PEATC ya comenta-do. Además, en la consulta externa ORL con-tamos con un equipo de impedanciometríadotado de tono sonda de 660 Hz para explo-raciones en lactantes, así como un micros-copio de exploración, un aspirador clínico ypequeño material de consulta, que comple-tan el equipo utilizado en el programa.

Nuestro programa se desarrolla en cua-tro etapas. Las dos primeras constituyen lafase de detección y las dos segundas la fasede diagnóstico. No disponemos en la ac-tualidad de autorización, aunque está soli-citada, para acometer la fase de tratamien-to, debiendo remitir los casos detectados anuestro hospital de referencia (Hospital“La Fe” de Valencia) para indicaciónprotésica o inclusión en programa de im-plantes cocleares.

El esquema de funcionamiento de nues-tro programa se resume en la figura 1

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DETECCIÓN PRECOZ DE LA SORDERA EN EL HOSPITAL GENERAL DE ELDA: JUAN DE DIOS GARCÍA-MIRA

Cada una de las etapas se realiza en unalocalización distinta, por un personal dis-tinto y con unas funciones distintas:

1. FASE DE DETECCIÓN:• ETAPA 1:ñ Consiste en la realización de una

primera prueba de TOAE automá-ticas, en ambos oídos.

ñ Se realiza en la planta de obstetri-cia y por el personal de enfermeríaque se encuentra de servicio cadadía en horario de mañana.

ñ Se realiza a todos los niños naci-dos en el hospital, antes de lostres días de vida (antes del alta).

ñ Si el niño, por sus características,ha pasado al servicio deneonatología, esta primera prue-ba se realiza en este servicio, porel personal de enfermería.

ñ Se proporciona a todos los padresun folleto explicativo del progra-ma, donde se reflejan los resulta-dos de la prueba y se dan las ex-plicaciones pertinentes respecto aeste resultado, remarcando la im-portancia de seguir en el progra-ma, en caso necesario. Los casoscon resultado positivo en esta

prueba, y sin factores de riesgo,salen del programa.

ñ Los resultados son así mismo re-flejados en el Registroinformático de Hipoacusia de laComunidad Valenciana, al quetodos los servicios implicados enel programa tienen acceso a tra-vés de la Intranet de laConsellería de Sanidad.

• ETAPA 2:ñ Realización de una segunda prue-

ba de TOAE automáticas, en am-bos oídos.

ñ Se realiza en el “hospital de día”de pediatría, dos días al mes, enhorario de tarde y por personal deenfermería de obstetricia o de pe-diatría que rotan para realizar estaactividad.

ñ La prueba se realiza a los treintadías aproximadamente del naci-miento, a todos los niños en losque no se obtuvo resultado posi-tivo en la primera prueba en al-guno de los oídos, y a los que aunhabiendo dado resultado positivo,presentan de factores de riesgo dehipoacusia4.

ñ Si el niño está ingresado todavíaen el servicio de neonatología, laprueba se realiza en este servicio.

ñ Los resultados de la prueba sereflejan en el folleto del progra-ma, y a los padres se les da lacorrespondiente explicación res-pecto a los mismos. Así mismo,los resultados se reflejan en elRegistro de Hipoacusias de laComunidad Valenciana.

ñ A los niños en los que la pruebaresulta alterada en alguno de losoídos, junto a los que presentan

Figura 1. Esquema general delprogama.

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factores de riesgo, el personal fa-cultativo de pediatría les realizahoja de interconsulta al serviciode ORL, para su valoracióndiagnóstica.

2. FASE DE DIAGNÓSTICO:• ETAPA 3:ñ Se realiza en la consulta externa

de ORL del hospital. Los niñosson citados por el personal deenfermería del servicio, repar-tiéndolos en las consultas de losdistintos facultativos del servicio,en ese mismo mes.

ñ A todos los niños en los que al-guna de las dos pruebas deTOAE ha resultado alterada, asícomo a todos aquellos que pre-sentan factores de riesgo dehipoacusia, se les abre historiaclínica ORL y se les realiza va-loración otomicroscópica ytimpanométrica si se consideranecesario.

ñ Una vez descartada patología deoído externo y medio, se les rea-liza hoja de interconsulta a laconsulta de Otoneurología, paraacometer la última etapadiagnóstica.

ñ Tanto por el personal de enferme-ría como por los facultativos delservicio, se insiste en la necesi-dad de que los niños completenel programa hasta el final.

• ETAPA 4:ñ Se realiza en la consulta de

Otoneurología. Los niños son ci-tados por el personal de enferme-ría de dicha consulta, antes de lostres meses de vida. A la vez quese les cita, se les dan las instruc-

ciones que deben seguir el día dela prueba. Siempre que es posi-ble, estas instrucciones se dan porescrito, además de explicarlasoralmente.

ñ Los niños acuden a consulta condeprivación de sueño variable deentre cinco y siete horas, insistien-do mucho en que no deben dormirnada en este periodo. A los padresse les indica que deben evitar el usode cremas y/o aceites en la cabezadel niño, y que deben organizar latoma de alimento (biberón o pecho)para que les corresponda tomarlojusto antes de la realización de laprueba.

ñ La enfermera de la consulta pre-para al niño, limpiando la piel concrema limpiadora o alcohol de70º y le coloca los electrodos desuperficie. A continuación la ma-dre le da el alimento y duerme alniño en la camilla dispuesta alefecto.

ñ Una vez el niño dormido, se lerealiza una tercera prueba deTOAE automáticas, y a continua-ción se le colocan los auricularesde inserción para la realización dePEATC.

ñ La prueba de Potenciales Evoca-dos Auditivos se realiza median-te la promediación de 2000estimulaciones con clicksalternantes y enmascaramientocontralateral, realizando registrosa 80, 70, 60,50,40 y 30 dBNHL,y dependiendo de los resultados,en intensidades intermedias, bus-cando la intensidad mínima en laque la onda V es reconocible,cumpliendo criterios mínimos dereproductibilidad y rechazo.

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ñ Consideramos la normalidad de laprueba cuando los umbrales ob-tenidos son de al menos 30dBNHL.

ñ Si los umbrales están alterados,pero las características del regis-tro orientan hacia hipoacusiaconductiva, los niños son remiti-dos de nuevo a la consulta exter-na ORL para nueva valoración.

ñ Si El registro muestra hipoacusianeurosensorial de cualquier gra-do, los niños son citados para unanueva exploración, antes de losseis meses de vida.

ñ Si la segunda exploración confir-ma el diagnóstico, se informa alos padres del mismo, se cumpli-menta el Registro de Hipoacusiasinformático y se realiza hoja deinterconsulta preferente a nuestrohospital de referencia (Hospital“La Fe” de Valencia) para acome-ter la fase de tratamiento (pres-cripción protésica o inclusión enprograma de implantes cocleares,según el caso).

Resultados

Nuestro trabajo en los dos primeros añoscompletos desde la implantación del pro-grama (años 2008 y 2009) se resume en lossiguientes resultados, obtenidos mediantesistema estadístico propio incluido en elprograma informático de registro dehipoacusia de la Generalidad Valenciana:

• PARTICIPACIÓN EN EL PRIMERNIVEL: El porcentaje de niños a losque se les ha realizado la primera prue-ba de TOAE automáticas, en relaciónal total de niños nacidos en el hospi-tal, ha sido del 98,97 %, frente al94,11% del promedio de la Comuni-

dad Valenciana (figura 2). Lo cual dauna idea del altísimo nivel de cobertu-ra del programa, próximo al 100% dela población del departamento. Peroademás, si observamos los resultadosseparados por meses, observamos queen el promedio de la Comunidad seproducen descensos periódicos de lacobertura, que normalmente coincidencon los periodos vacacionales (vera-no, Navidad, Pascua) y que en nuestrohospital, creemos que por las caracte-rísticas diferenciadoras de nuestro pro-grama que antes hemos destacado, nose producen (figura 3).

Figura 2. Nivel de participación en elprimer nivel.

Figura 3. Nivel de participación en elprimer nivel (por meses).

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• PARTICIPACIÓN EN EL SEGUNDONIVEL: Porcentaje de niños a los quese ha realizado la segunda prueba deTOAE automáticas, respecto al total deniños con resultado alterado en la pri-mera prueba. Nuestros resultados hansido del 98,87% frente al 86;85% (figu-ra 4), lo que pone de manifiesto elbajísimo nivel de fugas del programa enestas primeras etapas. Si observamos losresultados desglosados por meses, ve-mos como en esta segunda etapa tampo-co se producen descensos de participa-ción significativos en ninguna época delaño, mientras que en el promedio de laComunidad, aunque menos que en la eta-pa anterior, se siguen produciendo.

• PARTICIPACIÓN EN EL DIAGNÓS-TICO: El porcentaje de niños con prue-ba de confirmación mediante PEATCrealizada, respecto al total de niños conresultado alterado en la segunda pruebade TOAE automáticas es del 100% frenteal 82,65% del promedio de la Comuni-dad Valenciana (figura 6), cumpliendode forma estricta las recomendacionesde la CODEPEH en este sentido y po-niendo de manifiesto nuestros excelen-tes niveles de cumplimiento en todas lasfases del programa.

• TASA DE DETECCIÓN DEHIPOACUSIA BILATERAL: Niñoscon resultado alterado biaural en laprueba de confirmación con PEATC,cada 1000 niños a los que se realizó laprimera prueba de TOAE automáticas.Nuestro resultado es de 3,84 frente a0,73 en el promedio de la Comunidad(figura 7). Cuando los resultados se re-fieren a Hipoacusia UNI o BILATE-RAL (figura 8) nuestros resultados sonde 7,95 frente a 1,34 del promedio dela Comunidad. Nuestros resultados son,en este sentido, comparables con los pu-blicados por grupos de trabajo recono-cidos5, lo que avala nuestro alto nivelde eficacia y efectividad.

Figura 5. Nivel de participación en elsegundo nivel (por meses).

Figura 4. Nivel de participación en elsegundo nivel.

Figura 6. Nivel de participación en eldiagnóstico.

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• PORCENTAJE DE NIÑOS DIAG-NOSTICADOS A LOS SEIS MESESO ANTES: El porcentaje de niños a losque se ha realizado pruebaconfirmatoria de diagnostico conPEATC antes de los seis meses de vida,es del 85% frente a un 66,60% en elpromedio de la Comunidad Valencia-na (Figura 9). Por otro lado, la edadmedia den el momento del diagnósti-co ha sido en nuestro hospital de 4,74meses, frente a 5,74 en el promedio dela Comunidad (figura 10).

A la vista de los resultados expuestos, po-demos decir que estamos satisfechos y que enparte, los objetivos que nos planteamos en1997 se han cumplido. No obstante, no que-remos que todo quede aquí, y a corto y medioplazo nos planteamos los siguientes objetivos:

1. Mantener los niveles de participaciónen los niveles en los que actualmente tene-mos competencias.

2. Acceder a la fase de tratamiento, tal ycomo se contemplaba en las indicaciones de laConsellería de Sanidad del año 1999, asumien-do competencias de indicación protésica enniños con hipoacusias leves, moderadas y se-veras, y no descartando en un futuro la posibi-

Figura 8. Tasa de detección dehipoacusia uni o bilateral.

Figura 7. Tasa de detección dehipoacusia bilateral.

Figura 10. Edad media en el momentodel diagnóstico.

Figura 9. Porcentaje de niños diagnos-ticados a los seis meses o antes.

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lidad de acceder al programa de implantescocleares para niños con hipoacusia profundas.

3. Mejorar el índice falsos negativos enla fase de detección, para así optimizar losrecursos en las fases siguientes.

4. Constituir una Unidad de HipoacusiaInfantil anexa a las consultas externas ORLdel hospital, aumentando los recursosinstrumentales (PEAee, pruebas de obser-vación del comportamiento) y optimizandolos actuales recursos de las consultas exter-nas ORL para mejorar la calidad del diag-nóstico y para poder realizar un seguimien-to integral de los casos diagnosticados.

Consideraciones fianales

• La participación de varios servicios, en nues-tro caso, ha resultado fundamental para ob-tener los buenos resultados expuestos.

• La larga experiencia de otros programasde detección precoz (como el de enferme-dades metabólicas), con buenos resulta-dos, nos animó a adoptar este sistema.

• En ocasiones, lo que parece mas compli-cado, es realmente lo mas sencillo.

Discusión

Las tasas de detección de hipoacusia en elmarco de nuestro hospital, son similares alas obtenidas por otros centros con muchosaños de experiencia en detección precoz dela hipoacusia, y publicados en diversos tra-bajos de solvencia reconocida, lo que apor-ta validez a nuestro programa.

En el estudio comparativo con otros cen-tros de la propia Comunidad Valenciana,apreciamos una mejora significativa en losniveles de participación y cumplimiento delprograma en los distintos niveles, aspectofundamental para lograr los objetivos decualquier programa de screening.

En el promedio de la Comunidad seaprecian disminuciones significativas departicipación en los periodos vacacionales,

que en nuestra opinión se deben al hechode que en la mayoría de centros el progra-ma se personaliza en un solo servicio e in-cluso en uno o dos facultativos del mismo,llegando a ralentizarse e incluso paralizar-se el programa cuando el o los responsa-bles se encuentran en periodos de descansoo de baja laboral.

El hecho diferenciador de que en nues-tro programa se encuentran implicados to-dos los servicios y todos los facultativos ypersonal de enfermería que tienen contactocon el niño, hace que estas disminucionesde participación no se produzcan.

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Correspondencia: CIFP Anxel Casal.P.º Marítimo, 47. 15002 A Coruña. España.E-mail: [email protected]

Proyectos integrados de la sala deaudiometría infantil del CIFP Anxel Casal

Juan Carlos González Martín

Resumen

Tratamos de presentar el trabajo realizado desde el curso 2005-2006 por losalumnos y alumnas del CIFP Anxel Casal en A Coruña por medio de diferentesproyectos integrados, mediante los cuales se consiguió acondicionar un aulade audiología infantil en dicho centro.

Ésta era realmente necesaria para las prácticas del alumnado en este campo, yaque en las instituciones de esta ciudad no existía una sala de estas características.

Mediante este proyecto se colabora actualmente con el CHUAC (Centro Hospi-talario Universitario de A Coruña).

Introducción

... Y la primera pregunta que se hicieron es¿por dónde empezamos?Los primeros pasos fueron:

1.- Espacio donde poder adecuar el aula deaudiometría infantil.

2.- Información de las características quedebe tener dicha aula.

Curso 2005-2006

1.- Los alumnos y alumnas de 2º tienen querealizar el “Proyecto Integrado”.

2.- Bombardeo de ideas.

3.- Proyecto sobre papel.

¿Qué se hizo en este curso?

Figura 1. Alumnas y alumnos de 2º tie-nen que realizar el Proyecto Integrado.

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Se realizan mediciones acústicas de la salacon un sonómetro. (71´3 dB entran por elsuelo y 49´2 dB por la ventana).

Los alumnos y alumnas realizan el diseñode la sala y comienzan la búsqueda de ma-teriales para aislarla. Visitan diferentescentros de bricolaje y centros especializa-dos de material acústico. Se decide entre 4presupuestos.

El aula se reviste con pladur y lana de roca,lo realiza un profesional externo al centro.

Materiales que se utilizan

Pladur y lana de roca.

Curso 2006-2007

1.- Se pinta la sala.

2.- Revestimiento de la sala con espuma.

3.- Se pone una mampara de separaciónentre cabina y audiómetro. Se coloca cris-tal oscuro.

4.- Se ponen cortinas en la ventana paraabsorción del sonido.

5.- Búsqueda de instrumentos musicalesen tiendas de música y posteriormente ca-librados (en frecuencia) en el centro paralas audiometrías por observación de laconducta.

6.- Campo sonoro.

Figura 2. Se pone mampara de sepa-ración entre cabina y audiómetro.

Figura 4. Se coloca en el suelo aglo-merado negro de 30 mm y corcho de-corativo. Al ceder el corcho, se ponetarima y alfombra.

Figura 3. Alumnos y alumnas traba-jando.

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PROYECTOS INTEGRADOS DE LA SALA DE AUDIOMETRÍA INFANTIL DEL CIFP ANXEL CASAL: JUAN CARLOS GONZÁLEZ MARTÍN

7.- Refuerzo visual con monitores de or-denador. Tuvieron que prescindir del re-fuerzo visual ya que había un retardo de 3segundos.

Curso 2007-2008

1.- Materiales para el sueloAglomerado negro de 30mm de grosor.Corcho decorativo para colocar por en-cima del aglomerado.Problemas que surgen: El corcho cedecon el peso al sentarse en la sillas... Nose contaba con ello. Todo tiene solu-ción... Se pone tarima y alfombra.Se pone lana de roca en el techo y secambia la iluminación en la salaSe tapa la ventanaSe utiliza aglomerado y espuma, antes secierra la persiana que ayuda a insonorizar.

Se realizan las cajas de refuerzo visualy se emplean juguetes móviles ilumina-dos externamente desde el exploradordel audiómetro y no pueden verse desdeel exterior hasta que se accione la ilu-minación interna de la caja.

Los reforzadores estarán colocados a laaltura de la cabeza y entre 45º y 90º paragirar la cabeza al refuerzo visual ante elestímulo.

Curso 2008-2009

1.- Se cambia la mampara para cerrar einsonorizar, poniendo puerta y doble cristal.

Figura 7. Colocación de perfiles y guíaspara sujetar pladur.

Figura 6. Trabajando en los refuerzosvisuales.

Figura 5. Se tapa la ventana.

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2.- Sistema eléctrico de la sala deaudiometría infantil.

3.- Fijación de los refuerzos visuales y al-tavoces.

4.- Otras: Se quita la mampara. Colocaciónde perfiles y guías para sujetar el pladur.Se pone el pladur dejando el hueco parapuerta y ventana. Se coloca la puerta y eldoble cristal en la ventana y se aísla.

Se consiguen: 27,5 dB A

Sistema eléctrico de la sala de audiometríainfantil: En primer lugar se define los com-ponentes necesarios dentro de la sala, paraposteriormente realizar las instalacionesnecesarias.

Se realiza un esquema eléctrico que rela-cione todos y cada uno de los componentesy tendrá dos partes diferenciadas.

Se definirán las conexiones y relacionesentre las diferentes señales procedentes delaudiómetro.

Dado que la sala es de uso doble (Infantil-Adulto) se necesita conmutar las conexio-nes MESA-MAMPARA por medio de relés,exceptuando la señal de los altavoces, mo-

nitor y pulsador. De este modo la señal lle-ga a la mesa infantil y a la mampara deladulto de manera independiente.

Curso 2009-2010

1.- Dibujar personajes infantiles en la salaexterior del aula de audiometría infantilcuya finalidad es hacer más agradable laestancia de los niños y niñas que vienen arealizar las pruebas audiométricas.

¿Qué nos queda por hacer?

2.- Bajar el techo con pladur y poner espuma.

3.- Alfombra en el pasillo para amortiguarel sonido exterior.

Audiometrías infantiles que se realizan

Audiometría por observación => lactantesmenores de 6 meses.

Audiometría por refuerzo visual => de 6meses a 3 años.

Audiometría condicionada por juego => de2 a 6 años.

Bibliografía

Artículo de Jayaray A. 2005

Figura 9. Resultado final.

Figura 8. Se dibujan personajes infan-tiles en la sala exterior.

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Protocolo de rehabilitación de implantescocleares en el Hospital Mancha Centro

Ana I. Guzmán, Esther Belló

Resumen

El equipo de Clínicas de Logopedia SL, forma parte activa del conjuntomultidisciplinar que intervienen en la rehabilitación auditiva de todos los pa-cientes que han sido implantados en el Servicio de Otorrinolaringología del Hos-pital La Mancha Centro de Alcázar de San Juan.Por la constante relación con el paciente-familia durante el proceso de rehabili-tación y el conocimiento clínico y técnico que nos proporciona nuestra forma-ción, podemos considerarnos el nexo de unión en la mayoría de los casos entrela parte profesional y el paciente.De esta manera, el trabajo realizado, no sólo se limita a la intervención logopédica,y obtención de datos cuantitativos, si no que nos permite conocer a fondo al pa-ciente y el seguimiento una vez concluida la fase rehabilitadora aportando unavisión basada en la vida diaria y necesidades particulares de cada uno.En ese sentido hemos creado diferentes documentos y un programa propio deactuación en cuanto a la selección de candidatos, rehabilitación logopédica y elseguimiento posterior, siempre dentro de un marco multidisciplinar.Al mismo tiempo, el poder ofrecer una referencia continua de manera muy cercana,a un tipo de población muy específica como la que encontramos en la Mancha, nosha llevado a la creación de grupos de apoyo que sirven en primer lugar como ayudaal futuro implantado coclear y por otro lado, como lugar de reunión y encuentropropiamente dicho para pacientes que han concluido su rehabilitación, pero quetienen la necesidad de seguir en contacto con el equipo.

Correspondencia: Clínicas de Logopedia, S. L.C/. Pintor López Torres, 29. 2.º B. 13700Tomelloso. Ciudad Real.E-mail: [email protected]

Introducción

El objetivo principal planteado para la rea-lización del programa de rehabilitación esla inclusión del logopeda de forma activaen todo el proceso.

Aunque algunas de ellas coinciden entemporalidad, para la ejecución del progra-ma, diferenciamos 5 fases en las que hemosdesarrollado distintos documentos a utili-zar de forma independiente en cada bloque,pero con continuas referencias queconexionan todas las etapas por los que lospacientes implantados han pasado, estánpasando o pasarán en un futuro inmediato.

Ello nos aporta constante información,de manera que podemos visualizar tanto la

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evolución individual de cada paciente des-de un prisma multidisciplinar, como laglobalidad del conjunto.

Diferenciamos en:

• FASE HOSPITALARIA

• FASE TÉCNICA

• FASE ESCOLAR/LABORAL

• FASE FAMILIAR

• FASE REHABILITADORA

La documentación creada engloba des-de registros de selección a protocolos com-pletos en los que se registran anamnesis yevaluaciones iniciales y continuas. Son do-cumentos propios elaborados por Clínicasde Logopedia S.L. para el desarrollo delprograma.

1. Selección de candidatos

El primer contacto que tenemos es a tra-vés del otorrino, que llama al centro parainformarnos sobre un posible candidato. Sele cita inmediatamente, y siempre hacién-dolo coincidir con el grupo de implanta-dos para que pueda hablar con ellos si elpaciente lo desea.

En esta primera toma de contacto se lehace un estudio más básico, en el cual loque buscamos es conocer los antecedentespersonales más significativos, el estado au-ditivo y las expectativas tanto personalescomo familiares.

Realizamos una valoración y primeraselección. (Anexo 1)

Con esta información previa obtenida deesa toma de contacto, si el paciente quierecontinuar adelante y por nuestra parte ob-servamos una viabilidad a la rehabilitación,pasamos a realizar una selección más téc-nica. Lo que aquí mostramos, (Anexo 2) es

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PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN DE IMPLANTES COCLEARES EN EL HOSPITAL MANCHA CENTRO: ANA I. GUZMÁN

una parte de ese protocolo, en el que se va-loran aspectos como la evolución de la sor-dera, si ha llevado o lleva en la actualidadprótesis auditivas, el tipo de comunicación,intentos rehabilitadores, antecedentes clíni-cos que puedan interferir de alguna maneraen la favorable evolución, colaboración fa-miliar, etc. Se complementa con una eva-luación de la voz y de la audición en todossus aspectos.

Tras esa evaluación, informamos al Ser-vicio de Otorrino sobre nuestra valoración.

2. Apoyo en las programaciones

Si el paciente ha sido seleccionado y se de-cide que es un candidato apto teniendo encuenta todos los informes del equipoimplantador, al mes de la cirugía durante laconexión, es cuando el equipo de logopediavuelve a ver al paciente.

En ese momento, se determina en quécentro va a realizar la rehabilitación.

Registramos en nuestra historia clínicalas claves de la programación y los datosmás relevantes que nos proporciona el pro-gramador del implante.

Y, aunque no se utiliza en esta primeraprogramación, hemos creado un registro deevolución de cada paciente y que guarda-mos en su expediente para ir ampliando enlas programaciones sucesivas y que vamoscompletando en la consulta: al mes, a los atres, seis, etc. De esta manera, podemoscomprobar si todo evoluciona correcta-mente. (Anexo 3)

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Con el registro global de las programa-ciones de los pacientes (Anexo 4), en unsolo documento, podemos consultar las pro-gramaciones que ha hecho cada uno y alcuánto tiempo de la conexión. Mientras queel paciente está en rehabilitación, todas lascitas referentes a programaciones o cambiosde estado en el procesador, son concerta-das por nuestro equipo de manera coordi-nada con el Servicio de programación.

Como no son citas dadas desde el pro-pio Hospital y a la historia clínicalogopédica no tenemos acceso desde el sis-tema informático hospitalario, hemos crea-do otro registro (Anexo 5) en el que se in-

cluye el nombre del paciente citado ese díay cualquier observación a destacar. La hojade citas se le entrega previamente al Jefede Servicio para que tenga conocimiento detodos los pacientes que acudirán a progra-mación en ese día, pudiendo de esta formacitarlos con anterioridad en consulta pararealizar audiometría o cualquier valoraciónque se estime conveniente.

3. Coordinación conCentros Escolares y Laborales

Según la edad del paciente, será tambiénnecesaria la coordinación con CAI, cole-gios, institutos o con el centro laboral si serequiere. El Anexo 6 muestra el documen-to que utilizamos en esas reuniones y en lasque podemos saber si el paciente usa FM,bucles, etc. y en caso negativo, poder orien-tar a quién pueden dirigirse para conseguirmás información. El principal objetivo, esla coordinación con el trabajo en cuanto alo que es la rehabilitación.

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4. Coordinación con la Familia

Igualmente ocurre con la familia. El Anexo7 nos sirve de apoyo para preparar el mate-rial que utilizaremos adaptándolo a las ne-cesidades cotidianas de cada paciente y parapoder crear un perfil auditivo.

5. Evaluación continua periodorehabilitación

Todos los documentos anteriores, estáncreados desde nuestra propia experiencia,basados en las necesidades que han ido sur-giendo y con el fin de poder proporcionar-nos la información necesaria para comen-zar la rehabilitación auditiva.

Aunque en algunos casos empezamosincluso el mismo día de la conexión, prefe-rimos empezar al día siguiente para que todala información que reciben referente al usoy manejo del implante, no sature al pacien-

te y puedan tener un tiempo para leer elmanual, hacerse preguntas, etc.

Para realizar nuestro protocolo o evalua-ción inicial el tiempo empleado es de unamañana entera o incluso días. En ella, a partede una anamnesis inicial, distinta de si sonpre o postlocutivo (Anexos 8A y 8B), nos

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encontramos con la gran particularidad deque en este momento, como el implante yaestá activado y el procesador conectado, laevaluación del estado auditivo será más ex-tensa e incluso habrá datos de la historia queserá el propio paciente quién nos responda.Algo que puede parecernos tan insignifican-te, para el paciente postlocutivo, es un mo-mento de gran emoción y que puede influirdirectamente sobre la predisposición antela terapia.

Junto a un registro informático de sesio-nes diarias en las que anotamos las activi-dades realizadas y otras observaciones, a lolargo de la rehabilitación, realizamos tam-bién evaluaciones más concretas de formaperiódica. (Anexos 9A y 9B)

Y como información adicional se le en-trega a cada paciente una tarjeta en dondese anotan las citas de las programaciones,fecha de intervención, oído implantado,marca y modelo y cualquier observación re-levante. Se incluye también los teléfonos dela consulta de Otorrino, del centroimplantador y de la clínica de logopediajunto a los números de historia tanto hospi-talario como logopédico. (Anexo 10)

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6. Contacto posterior aFase Rehabilitadora

Bajo el deber de seguir formándonos paramejorar en nuestro servicio y con el deseode proporcionar al paciente una rehabilita-ción de calidad, surge la necesidad de unaautocrítica y revaloración de los objetivosplanteados para los pacientes. Los diferen-tes estudios internos llevados a cabo por laClínica de Logopedia, nos ayudan constan-temente a mejorar y a poder ofrecer al pa-ciente diversas opciones rehabilitadorasante la situación personal de cada uno.

El ejemplo que mostramos (Anexo 11)se utilizó para saber al cuánto tiempo de lacirugía utilizaba el paciente de manera in-dependiente el procesador y en qué manerainfluía en su vida escolar o laboral. Las grá-ficas obtenidas, nos aportaron informaciónsobre una franja de edad la cual es más reti-cente al manejo del procesador y cómo esocondicionaba su vida en determinados am-bientes.

Conclusiones

De la pluralidad de pacientes con que con-tamos en el desarrollo de la intervenciónlogopédica, nos surge la necesidad de crearun protocolo de actuación para la organiza-ción tanto de documentos como para el pro-pio control de los pacientes.

La diversidad de la Mancha Centro nospermite reunir en una misma sesión a pa-cientes que provienen del más puro anal-fabetismo y que conlleva un mayor desco-nocimiento técnico, junto a otros de zo-nas más desarrolladas con aprendizajesmás amplios. De nuestra experiencia afir-mamos que estas limitaciones socio-cultu-rales, no influyen en los resultados de larehabilitación si tenemos como objetivo laaudición funcional como sinónimo de ca-lidad de vida.

Pero sí que es cierto, que surgen en al-gunos pacientes, una serie de “miedos téc-nicos” que nos llevan a implicarnos de ma-nera más directa sobre el control de las pro-gramaciones, las revisiones de Orl, el uso ymanejo de los componentes externos delprocesador, la reacción ante incidencias noesperadas, etc, creando la necesidad de uncontrol por nuestra parte más riguroso detodo ello y que va más allá de lo puramenterehabilitador.

Las evaluaciones periódicas junto ala historia clínica logopédica individualnos permite un seguimiento pormenori-zado del número de sesiones, programa-ciones, fase de estimulación, ejerciciosrealizados, etc.

Desde el equipo de Clínicas deLogopedia creemos que la actitud del pa-ciente frente a la rehabilitación condiciona

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todo el tratamiento y que el ajuste de ex-pectativas reales es primordial. Por eso, noobviamos que la experiencia auditiva pre-via de un paciente, está formada por laglobalidad del medio en el que se desarro-lla: sonidos relacionados con el hogar, vo-ces familiares, laborales, etc., pero tambiénpor emociones y experiencias que provie-nen de actividades más lúdicas, que tienenque ver con sus gustos o hobbyes, activida-des extraescolares para niños; dificultadesy preferencias en general. Este conocimien-to nos ayudará a preparar material de inter-vención que pueda ser atrayente y en el queellos mismos vean una funcionalidad encuanto a la rehabilitación.

En ese mismo sentido, el registro globalde incidencias nos ayuda a localizar focosque de manera individual, podrían pasar to-talmente desapercibidos. La interrelaciónentre profesionales reduce el tiempo antecualquier problema que pueda surgir, me-jora la calidad y sobre todo hace que el pa-ciente deje de ser un número de historia ysea persona que se desarrolla en su propiocontexto y espacio.

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Hipoacusia neurosensorial coclear:Terapia de discriminación auditiva

Julio Knaster

Resumen

Se expone una metódica de rehabilitación y reentrenamiento auditivo para em-plear en hipoacusias neurosensoriales de tipo coclear, con reclutamiento auditi-vo, en la que exista una gran pérdida de calidad auditiva, responsable de la frase“oigo pero no entiendo”. La base de la metódica es la asociación de ruido debanda ancha a la voz, modificando el ritmo de presentación de dicho ruido entiempo y altura. Previamente se hace exposición del funcionalismo auditivo coclearsegún el autor. Se describe metodología y aparataje empleado, el AudiómetroAffinity Equinox 2.0 de Interacoustic, digitalización del antiguo GAES 100 KT.

Correspondencia: Paseo de Ruiseñores, 23 - 1.ºA y C. 50006 Zaragoza.Teléfonos (34) 976 27 11 39 - (34) 976 25 80 85.E-mail: [email protected]: [email protected]

Introducción

Es muy frecuente en las consultasotorrinolaringológicas la manifestación porparte del enfermo de la frase «Oigo pero noentiendo, sobre todo si hablan dos o tres per-sonas a la vez». Aunque lo correcto seríadecir “Oigo poco y lo poco que oigo estádistorsionado”.

Estos pacientes han adquirido en muchasocasiones audífonos que no pueden utilizar,bien sea porque con ellos entienden aúnpeor, o porque llegan a producirles fenóme-nos de hiperacusia e incluso de algiacusia,es decir que el sonido les produce molestiae incluso dolor.

Han tomado multitud de tratamientosmédicos, vasodilatadores, vitaminas etc., ysiguen sometidos a una clara deficiencia en

la utilización de su audición. Son las llama-das hipoacusias neurosensoriales.

Hay otro t ipo de hipoacusias, lastransmisivas, por ejemplo las producidaspor un tapón de cerumen, una perforacióntimpánica, una otoesclerosis, etc. donde lostratamientos médicos, quirúrgicos oprotésicos van a solucionar su problema.

El origen de una hipoacusianeurosensorial puede ser la coclea o cara-

Figura 1

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col, en cuyo caso se produce el llamado re-clutamiento auditivo, o pueden ser las víaso centros superiores apareciendo entoncesla llamada fatiga auditiva. Todo ello lo re-presentamos gráficamente en la Figura 1.

Cuando efectuamos una audiometríasupraliminar podemos encontrarnos condistorsiones. Si esas distorsiones son en eltono hablamos de DIPLOACUSIA, pero sise producen en la altura, hablamos enton-ces de reclutamiento auditivo.

Fowler fue el primero en hablar de re-clutamiento auditivo en el año 1936. Unosaños mas tarde, en 1948, Dix, Hallpike yHood, efectúan unos estudios donde de-muestran que si hay reclutamiento el ori-gen es en el órgano de Corti. Desde esemomento se habla de hipoacusiasneurosensoriales cocleares o cortipatías, yde hipoacusias retrococleares. Para poneren evidencia la fatiga auditiva, típica delas hipoacusias retrococleares disponemosde la prueba llamada de Tone Decay(Carhart).

Bases anatomofuncionales

En la figura 2, representamos una cocleaalongada, y representamos en ella a ondaviajera de von Békèsy y vemos que hay unainformación que parte desde dicha cocleamediante las llamadas vías aferentes, y te-nemos también representada las llamadasvías eferentes, es decir, el control que exis-

te de la coclea por parte de estructuras su-periores, mas cercanas a corteza cerebral.Representamos también en dicha imagen, laubicación de las frecuencias agudas (estáncercanas a la base), medias y graves (cerca-nas a la punta o helicotrema o apex). En lafigura 3, representamos las llamadasenvolventes de la onda viajera, como com-plemento de la imagen anterior.

Para poder entender el funcionalismococlear, es decir la transducción de energías,el paso de una vibración a una corriente detipo bioeléctrico, presentamos en la figura4 un corte de la coclea o carcol. Tenemosque fijarnos que las flechas verde y roja, enrealidad están unidas en la punta. Se hanformado 3 cámaras distintas. La inferior,está en contacto con la ventana redonda,también llamada tímpano secundario, y porello recibe el nombre de rampa timpánica.

Figura 3

Figura 2 Figura 4

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HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL COCLEAR: TERAPIA DE DISCRIMINACIÓN AUDITIVA: JULIO KNASTER

La superior, en contacto con la zona delequilibrio (que es por donde entra en reali-dad la vibración que viene de la cadena dehuesecitos, para inmediatamente dirigirsehacia el caracol o coclea y por ello se llamavestíbulo) se llama rampa vestibular, es de-cir comunicada con el vestíbulo. Entre am-bas se forma una tercera cámara, con formatriangular, el llamado órgano de Corti (quenos recuerda mentalmente una porción deuna cajita de quesos).

El caracol tiene 2 vueltas y media deespiras. En el espacio comprendido entrelas rampas timpánicas y vestibulares, ellíquido que circula es la perilinfa, liquidorico en sodio, en realidad es un filtrado dellíquido cefalorraquídeo. El líquido existen-te en el órgano de Corti es la llamadaendolinfa, que es un l íquido rico enpotasio. Se trata del filtrado que se efec-túa en el llamado ligamento espiral (verfigura 5). Este ligamento, vascularizado,tiene una función semejante a un riñón. Siingerimos un vaso de agua, pasará prime-ro a aparato digestivo, se producirá su ab-sorción y pasará a torrente circulatorio. Esoelevara el líquido circulante y se precisaráun regulador de dicha cantidad. Ese regu-lador son los riñones, que efectuarán unfiltrado. El sobrante de ese filtrado pasa avejiga y desde allí excretamos al exterior,

orinando. En el caso del ligamento espiraltiene un comportamiento renal, pero un ri-ñón de ida y vuelta es decir se está filtran-do y reabsorbiendo de forma permanente.Cuando hay un exceso de filtración o undefecto de reabsorción, aparece una ma-yor cantidad de líquido en dicho órgano deCorti y eso da origen a un “hidrops labe-ríntico” que podrá darnos un cuadro deMenière.

En la figura 5 y en la figura 6 vemoscómo está estructurado el órgano de Cortiy cual es su funcionalismo. No vamos a serexcesivos en explicar la anatomía, vamos aceñirnos en explicar cómo concebimos sumecanismo funcional. El sonido deforma elórgano de Corti, se efectúa la estimulaciónde los cilios de las células ciliadas exter-nas. Estas células tienen un comportamien-to similar a los llamados “gusanos bola” delos jardines, y por un fenómeno ATP (esdecir energético, basado en el fósforo) seproduce una contracción, es similar a unmúsculo. Esa contracción deforma el espa-cio y actúa estimulando, como una etapa depreamplificación, las células ciliadas inter-nas, produciendo en ellas una apertura decanales iónicos que dan origen a la libera-ción de un mediador químico, el glutamatoy se inicia la partida del mensaje auditivopor via neural.

Figura 6

Figura 5

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En 1983, Davis, denominó como AM-PLIFICADOR COCLEAR, el fenómeno deque el oído interno responda a estímuloscercanos al umbral.

Se cree, en la actualidad, que las célulasciliadas externas (C.C.E.), dan una gananciasobre la energía de los estímulos de 1000:1(Ruggero 1992) y se interpreta la pérdidaneuro-sensorial como una PÉRDIDA DEAMPLIFICACIÓN, mas que una pérdida realde los transductores sensoriales.

Pero antes de seguir adelante vemoscómo está estructurada la vía neural y comointeractua todo el conjunto (ver figuras 7,8, 9 y 10).

El sonido llega a la coclea o caracol (figu-ra 9, A), supongamos por ejemplo la llegadade una información importante, desde el ca-racol o coclea pasa por el nervio auditivo hastael bulbo, desde allí pasa a protuberancia, lue-go tubérculos cuadrigéminos (pedúnculos)

para a través de una vía muy compleja pasar azona cortical, en la cisura de Silvio, la llama-da zona de Heschl o Gyrus de Heschl. Allí esformada una especie de “imagen acústica”(por comparación con la visión) pero carecede significado, hasta que el sonido llega a lazona de memoria auditiva, es decir, “el discoduro de nuestro ordenador cerebral”. Allí com-probamos si la palabra está introducida y re-conocida, si es así pasa a zona de interpreta-ción, para pasar después a la zona correspon-diente de respuesta bien mediante palabras oacciones motoras.

En la figura 9 B vemos una representa-ción donde con el oído derecho oímos enlos hemisferios cerebrales y con el oído iz-quierdo también, aunque en una proporciónalgo mayor en el oído homolateral que enel contralateral.

En la figura 9 C, representamos una ima-gen simbólica. Viajamos en nuestro coche,tenemos necesidad de parar por una barre-ra dado que va a pasar el tren. Cerramosnuestros ojos y sabemos, por el ruido, dón-de está el tren en cada momento, debido aque llega primero unas milésimas de segun-do antes al oído izquierdo que al derecho,luego se iguala la sensación, y después seinvierte. Ello no permite saber, por el rui-do, en cada instante dónde está el tren, peropor un efecto de “teoría de la relatividad de

Figura 8

Figura 7

Figura 9

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Einstein” está diciéndonos también dóndeestamos nosotros con respecto a dicho tres.Es decir nos está situando en el espacio yen el tiempo.

Hay una primera reflexión importante ahacer en este momento. No podemos pen-sar en que el órgano periférico, es decir lacoclea sea la base de la problemáticaauditiva. Es toda la compleja vía, hasta lle-gar a la interpretación cortical.

En una metodología como la que descri-biremos de rehabilitación y reentrenamientoauditivo, basado en un truco acústico, lo queen realidad buscaremos es laNEUROPLASTICIDAD A NIVEL CEN-TRAL COMO A NIVEL PERIFÉRICO.

Definición de reclutamientoauditivo

Un momento antes de definirlo diremosque es el responsable de la distorsión, del“oigo pero no entiendo”...

Es un fenómeno auditivo de tipo PARA-DÓJICO, que da origen a situaciones en lascuales oídos enfermos no oyen el sonido aintensidades normales, mientras que por en-

cima del umbral tienen capacidad para oír

incluso matices que no oye un oído normal.

Lo que en principio podría pensarse comobeneficio para el paciente, ocurre lo contra-rio. Le origina un exceso de información y adestiempo lo que se traduce en una gran mo-lestia para el deficiente auditivo.

Las teorías emitidas para justificar estefenómeno, son muchas. Vamos a recoger lasque pensamos que se ciñen mas a lo que enrealidad ocurre. Hacemos el adelanto de queconsideramos que son absolutamente com-plementarias y que se excluyen entre sí.

1.- Las teorías iniciales de Fowler,Steinberg y Garder, Stach etc. se ciñen a laidea que le da el nombre: RECLUTA-MIENTO, es decir uso de células de re-

serva. Cuando hay una deficiencia el en-fermo intentaría usar las células de reser-va, con otras funciones.

2.- La teoría actual, mas aceptada, es laestimulación directa de C.C.I. al llegar elestímulo a 60 dBs. sin la modulación y con-trol de C.C.E. que han sido dañadas (verfigura 10).

3.- Teoría personal, que desarrollare-mos a continuación y que, para entendermejor nuestro pensamiento, expondremospreviamente algunos conceptos de fisiolo-gía coclear. (Emitida a nivel de hipótesis).

Pensamos que el RECLUTAMIENTO esdebido a la l iberación de las fibraseferentes en células ciliadas estimuladassincrónicamente con el punto tonotópico,con lo que se generaría un exceso de in-formación auditiva que produciría un granconfusionismo y que justificaría la apari-ción de fenómenos auditivos paradójicos.

En la Figura 11 resumimos nuestra for-ma de interpretar el concepto auditivo, dón-

Figura 10

Figura 11

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de lo mas importante a destacar es que laestimulación de las células ciliadas exter-nas, con su fenómeno ATP, y que pone enmarcha la acción aferente es anterior a loque va a ocurrir después con la estimulacióndel el haz olivo-coclear medial (MOC) (cru-zado) que utilizando acetilcolina actúaninhibiendo la células ciliadas externas (lasqe llamamos “gusanos bola” y ello permiteseleccionar las frecuencias dentro del am-biente ruidoso. Después está el haz olivo-coclear lateral (LOC), que es homolateral ysin mielina, y usa preferentemente comomediador la metencefalina. No contacta conla célula ciliada interna, sino con la fibraaferente, tiene un efecto modular… peroinhibitorio. Es decir, en el momento demáxima actuación, “apagaría el sistema”.Cada día se están encontrando más media-dores neurosensoriales y el esquema puedeno ser tan rígido como lo que hemos des-crito, así como tenemos que considerar di-ferente el proceso por encima de los 60decibelios o por debajo de los mismos, ydiferente también en la base, frecuenciasagudas, de la punta. En la base, las ciliadasexternas prácticamente no tienen fibrasaferentes, mientras en la punta, el compor-tamiento de las ciliadas externas es muy si-milar al de las internas

En las figuras 12, 13 y 14, representa-mos nuestra interpretación de lo que ocurredurante las agresiones vasculares del oídointerno. Vemos cómo es posible la libera-ción, sin control modulatorio de las célulasciliadas externas. Es decir, en la teoría 2 se

basa en la posición de unas células y de lasotras. En la teoría 3, la nuestra, pensamosque no solo es la posición, sino también laliberación por acción de fibras eferentes.

En la figura 15, vemos la diferenciación,dentro de la problemática clínica que des-encadena el reclutamiento auditivo, de otrosfenómenos como son fonofobia, misofonía,hiperacusia e incluso algiacusia.

Figura 14

Figura 13

Figura 12 Figura 15

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Nuestra metódica rehabilitadora

En 1.985 comenzamos un camino de atencióna estas personas que, basado inicialmente enuna hipótesis de funcionalismo coclear (Nue-vas posibilidades de actuación en lashipoacusias perceptivas. Hipótesis defuncionalismo coclear. Dr. J. Knaster. ActaOtorrinolaringológica Esp.36,3 179-184. 1985),establece unas técnicas de estimulaciónauditiva que permite cambiar el oscuro pano-rama de estos pacientes en muchas ocasiones.

La hipótesis que en aquellos momentosemitimos es posible que no sea completamen-te exacta, pero de lo que si estamos seguroses que pacientes entrenados y rehabilitadoscon la metodología basada en ella, obtienenunas considerables mejorías, muy posible-mente por dos caminos: Por una parte lamejor utilización de sus restos auditivos ypor otra por funciones vicariantes o de susti-tución bien sea en coclea, en vias o en cen-tros superiores. Estamos hablando de unaNEUROPLASTICIAD TANTO A NIVELCENTRAL COMO A NIVEL PERIFÉRICO.La simplicidad de la metódica que vamos adescribir y su fácil uso por personas aún singran experiencia en el campo de la rehabilita-ción, creemos que puede servir para ayudar aestos pacientes con poca inteligibilidad.

En abril de 1.988 le fue otorgado a estametódica, el Primer Premio Nacional de

Investigación en Acústica, Expo-óptica 88,auspiciado por el Consejo Superior de In-vestigaciones Científicas.

La sistemática empleada durante las se-siones de estimulación es variable de acuer-do al tipo de pérdida auditiva y a las carac-terísticas de cada paciente, tales como laedad, la calidad del lenguaje, la unilaterali-dad o bilateralidad de la lesión, etc.

La base de la estimulación es la asocia-ción en el mismo auricular de voz y un rui-do de banda ancha. Este ruido es moduladoen intensidad, forma de presentación, etc.,pudiendo comprobarse que pasa de ser unruido enmascarante a un ruido alertizante,dependiendo de las citadas modulaciones.

Todos hemos comprobado que un ruidosimultáneo a la voz se convierte enenmascarante y produce una gran dificultadpara el entendimiento del habla humana, perosu brusca desaparición provoca unas condi-ciones altamente favorables para dicho enten-dimiento. Con la actuación de ese ruido y delos silencios inmediatos hemos comprobadoque se permite al enfermo corregir momentá-neamente los fallos de inteligibilidad.

En los primeros momentos ensayamos loque ocurre con el ruido pantonal, al salir elagua de un grifo, y en un paciente, con confu-sión la sílaba NA y LA (por ejemplo al oír lapalabra “Navarra” decía “la barra”) con vozgritada, veíamos que desaparecía la confusión.Pero no solo en los segundos siguientes al cie-rre del grifo, sino también durante en ruido.Es decir el ruido nos bloquea nuestra mente,nos hace un impacto que impide discriminarcon comodidad, pero si somos capaces de eli-minar el rechazo psicológico, oiremos mejorque sin el ruido.

Material técnico

Empezamos usado un equipo electrónico,GAES 100 KT, que permite asociar voz y rui-

Figura 16

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do de banda ancha en el mismo auricular, conla posibilidad de salir todo por el oído dere-cho, por el oído izquierdo o por ambos a lavez. Ese ruido de banda ancha es lineal hastala frecuencia 1.000 Hz. y después se le ha dadouna pendiente de caída de 6 dB. por octavahacia los agudos. (Figura 17).

Está especialmente cuidada la calibra-ción del equipo. En la voz se han utilizadodecibelios HTL y en el ruido decibelios deenmascaramiento efectivo.

Puede ser empleado micrófono o cintagrabada, ambas vías con la preselección decalibración en VU-meter.

Está dotado con un mute de alta calidadque nos permite realizar cortes rápidos enel ruido alertizante.

El aparato lleva incorporados filtros deatenuación en la voz. Están centrados en lafrecuencia 1.000 Hzs. y le otorga una caídade 12 ó 24 dBs. por octava hacia las fre-cuencias graves e igual hacia las frecuen-cias agudas. Cada una de las combinacio-

nes elegidas en su uso, queda visualmentereflejada por unos lets encendidos.

El uso de estos filtros es para conseguiruna disminución en armónicos y formantesen la voz empleada, al objeto de irsobreañadiendo dificultades cuando el pa-ciente va mejorando.

Este equipo ha sido digitalizado y comer-cializado como un módulo del audiómetroAffinity Equinox 2.0 de Interacoustic. Ver fi-guras 18, 19 y 20. Este proceso ha mejoradomucho las prestaciones del equipo, la posibi-lidad de utilizar distintos marciales grabadospreviamente, así como guardar resultados in-termedios, etc.

Metodología propiamente dicha

Una primera entrevista nos sirve para ex-plicarle al paciente cómo se va a realizar larehabilitación, incidiendo en la poca mejo-ría que experimentará los primeros días del

Figura 20

Figura 17

Figura 18

Figura 19

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tratamiento. Debemos valorar en este pri-mer contacto su grado de cultura y nivelintelectual, el uso que habitualmente hacede su audición y, lo que es mas importante,su nivel de comprensión.

El enfermo previamente es exploradoauditivamente y seleccionado para este tra-tamiento por sus dificultades de inteligibi-lidad, etc. como después expondremos enlas indicaciones. Fig.21.

Un caso típico tendrá en la audiometríatonal una caída progresiva hacia las frecuen-cias agudas. En el logoaudiograma, dondevemos reflejado el % de comprensión de laspalabras, según las distintas intensidades a lasque son emitidos, encontramos un desplaza-miento del umbral, una comprensión inferioral 100 % y además un fenómeno de recluta-miento auditivo por el cual a mayor intensi-dad de voz existe una menor comprensión.

Basándonos en todos estos datos desa-rrollaremos un protocolo de trabajo paracada paciente.

Dependiendo de la pérdida auditiva delpaciente usaremos cabina audiométrica o no.

Ajustaremos en el Equinox lospotenciómetros de voz y ruido de acuerdoa la pérdida auditiva del enfermo. Para ellocomenzamos eligiendo en la voz losdecibelios en los que da mejor respuesta deinteligibilidad y en el ruido unos decibeliosmenos, saliendo ambos, voz y ruido, por elmismo auricular.

Comenzamos la sesión haciendo repetiral entrenando las palabras o frases enterasque le vaya diciendo el entrenador.

Cuando se equivoca, interrumpimosbruscamente el ruido y repetimos las pala-bras o sílabas erradas lenta y repetidamen-te. Se perdonan algunos errores para no fa-tigar excesivamente al paciente.

Otra forma de corregir las equivocacioneses elevar bruscamente el ruido para bajarlo

posteriormente al nivelnormal de trabajo y si apesar de ello continuaracometiendo el mismofallo procederemos a in-crementar el ruido paraa continuación dejar unsilencio total del mismodurante unos segundos.Es de gran utilidad irsubiendo y bajando la

intensidad de emisión de 5 en 5 dBs. cada 2 ó3 palabras, para darle una pasada por todaslas intensidades de su campo auditivo.

Conforme el paciente va mejorando sunivel auditivo, iremos incorporándole nue-vas dificultades. Una de ellas es la coloca-ción de filtros que antes describíamos.

Otra es aumentar la velocidad de emi-sión, así como el número de palabras quedebe repetir.

Indicaciones de la metodología

La hemos empleado tanto en adultos como enniños. En estos últimos es imprescindible quesean colaboradores y empezados a desmutizar.

Las pérdidas auditivas tratadas han sidovariables. Podemos decir que las pérdidasmoderadas e incluso muchas severas hanbastado 15 sesiones de media hora paramejorar muy considerablemente su inteli-gibilidad y poder hacer uso de audífonos.Pero fácilmente se comprenderá que las muy

Figura 21

82


severas y las profundas van a precisar in-cluso años de estimulación.

Los resultados esperables los hemos re-flejado en la Figura 22 donde reflejamos lasmodificaciones habituales en la audiometríatonal, en los fenómenos de incomodidadmolestia e incluso dolor y las modificacio-nes en el audiograma tonal.

Vamos a continuación a reflejar los cua-dros en los que hemos obtenido mejoresresultados y así mismo los que nos han crea-do mas dificultades.

Mejores resultados

i Presbiacusias con poca arteriosclerosis.Indudablemente es más fácil para el serhumano el reconocer algo estructuradocon anterioridad en nuestros centros dememoria, que el incluirlo como nuevo.

i Hipoacusias por ototóxicos.i Distorsiones y algiacusias.i Acúfenos de origen coclear. Hemos en-

contrado a muchos pacientes en los que

las molestias subjetivas de los acúfenoshan disminuido muy considerablemente.

i Laberintizaciones postquirúrgicas.i Adaptación de audífonos a personas con

poca inteligibilidad pero con buenos res-tos en audiometría tonal.

i Dislalias auditivas.i Niños sordos. En ellos, dada la profundidad

de sus hipoacusias los resultados son peque-ños, y desde luego después de muchas se-siones. En la actualidad este tipo de niñospasan al campo de los implantes cocleares.

Hemos tenido dificultades

i En personas mayores poco colaborado-ras que no han acudido libremente sinomediatizadas por sus familiares.

i Arteriosclerosis senil marcada.i Personas con claustrofobia, con intoleran-

cia de cabinas.i Vértigos recientes con pérdida de audición.

Esperamos al menos tres meses sin vértigos.i Personas introvertidas y poco sociables.

Resultados

En su conjunto se consideran muy satisfac-torios. Los datos que se darán a continua-ción fueron sometidos a unos criterios devaloración que fueron los siguientes:

Se han tomado datos de las modificacio-nes en el audiograma tonal, en elaudiograma verbal, así como las impresio-nes subjetivas. Se han considerado los oí-dos de forma independiente y de forma con-junta ya que hemos podido comprobar cam-bios en la lateralidad de escucha, de mane-ra que una mejoría importante en un oídopuede llevar aparejado una disminución del«uso» del hasta entonces predominante. Porello las mejorías, desde el punto de vistapráctico, hay que considerarlas de acuerdoa las variaciones que permitan un mejor ni-vel de utilidad social de la audición del pa-ciente, sea cual sea el oído que utilice mas.

Figura 22

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Por último también han sido incluidosdatos de las mejorías con respecto a losgrupos de edad.

En cuanto a las modificaciones valoradasen audiometría tonal y en logoaudiometría sehan sometido a los parámetros de:

En audiometría tonal: Hemos conside-rado las modificaciones en las frecuenciasgraves, medias y agudas. Valoramos comomejoría o empeoramiento una modificaciónen 5 decibelios o mas en dos frecuencias deoctavas diferentes, por ej., para los tonosgraves las 250 Hzs. y la 500 Hzs. etc.

En la valoración del logoaudiograma:Hemos considerado tres puntos de control.

a) Mejoría o empeoramiento en el umbral,considerando 10 dBs. de modificación enel nivel del 50 % de comprensión.

b) Hemos considerado las mejorías oemperramientos en el mejor punto decomprensión, valorando modificacionesde al menos el 10 %.

c) Modificaciones en el reclutamiento, paralo cual hemos considerado las mejoríaso empeoramientos en la rama «descen-dente» de la campana, con valoraciónpromediada de al menos una modifica-ción del 10 %.

Todos los cambios referidos no hansido valorados en modificaciones inten-sas o escasas, simplemente hemos consi-derado el que superen o no los límitesantes señalados.

Modificaciones en la AudiometríaTonal valorados los oídosindependientemente

En el 39 % de los oídos en los que huboempeoramiento en la audiometría tonal, hubosin embargo mejoría en la inteligibilidad.

Modificaciones en elLogoaudiograma valorados losoídos independientemente

Mejorías en el Umbral o en laComprensión o en la Distorsiónen uno o en los dos oídos,considerados globalmenteen utilidad social

Impresiones subjetivas o de losfamiliares

El número de enfermos tratados por losdiferentes profesionales con el procedimien-to descrito, en varios puntos de la geogra-fía española, pasa ya de 4.000, pudiendodecirse que los resultados son superponiblesa los descritos en este artículo.

Conclusión

Intentando concretar todo lo hasta aquídescrito, diremos que las hipoacusiasneurosensoriales sometidas a la estimulacióny metódica de entrenamiento auditivo, tal ycomo el expuesto, permite mejorar muy con-siderablemente la inteligibilidad de dichos

Graves Medios Agudos

55 % 47 % 52 % ñ mejoría

31 % 38 % 35 % ñ igualdad

14 % 15 % 13 % ñ empeoramiento

Umbral Comprensión Reclutamiento(Distorsión)

69 % 73 % 78 % ñ mejoría

24 % 22 % 19 % ñ igualdad

07 % 05 % 03 % ñ empeoramiento

Menos de 20 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 %

Entre 20 y 60 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 %

Mas de 60 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 %

Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 %

Buena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 %

Indiferente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 %

Mala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 %

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pacientes, así como algunas molestias asocia-das como es la algiacusia, acúfenos, etc., per-mitiéndoles hacer uso de audífonos que sindicha estimulación era prácticamente impo-sible e n muchos casos y de mucho peor ren-dimiento en otros.

Hemos descrito nuestras experienciascon una metódica de estimulación y entre-namiento auditivo. No pretendemos decirque la problemática de los hipoacúsicosneurosensoriales haya terminado. Más bienpensamos que las vías de solución no hanhecho más que empezar. Ahora bien, losresultados obtenidos hasta el momento, ysiempre a la espera de algo mejor que pue-da ser aportado por los distintos profesio-nales que investigan en este campo, nosaniman a continuar en la lucha contra esalimitación humana que es la sordera.

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Correspondencia: Miguel A. López González.Unidad de Estudio e Investigación de Acúfenose Hiperacusia. UGC Otorrinolaringología.Hospital Universitario Virgen del Rocío.C/. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla - España.Teléfono (34) 95 501 20 00.E-mail: [email protected]

Controversias en el manejo de pacientes con acúfenos

Miguel A. López González, Rocío López Fernández,

Esther Cambil Rodríguez, Elizabeth Barea Díaz,

Francisco Esteban Ortega

Resumen

Como parte de la Ponencia sobre “Controversias en diagnóstico audiológico”, elestudio de los acúfenos representa un desafío para la audiología. Cuando seempezó con los estudios de imágenes para localizar los acúfenos en el sistemanervioso central, aparecieron las primeras sorpresas, ya que el acúfeno activaáreas auditivas y no auditivas, teniendo relación las áreas no auditivas con elestrés, la atención selectiva, las emociones, el aprendizaje, la memoria y la con-ducta motivada. Se cuantificó esta activación en áreas auditivas y no auditivas,volviendo a sorprender que la actividad en áreas no auditivas sea casi cuatroveces mayor que la actividad en áreas auditivas. Para realizar un diagnósticocorrecto de los acúfenos y abarcar todos sus aspectos, proponemos el modelogeométrico del tetraedro que nos indica que hay que mirar sus cuatro caras: elestudio del propio ruido de oído, las causas primarias del acúfeno, lahiperexcitabilidad central y las consecuencias psicoemocionales del acúfeno. Estediagnóstico puede realizarlo un acufenólogo o un grupo terapéutico coordinadopor el audiólogo/otorrinolaringólogo, o bien, por la suma de ambos. Los trata-mientos de los acúfenos representan un largo listado de procedimientos sobre lamente y el cuerpo, lo físico y lo psíquico o lo personal y lo social. Los tratamientosdeben realizarse sobre la causa de los acúfenos, sus consecuencias, lahiperactividad central y los propios ruidos. Algunos de estos tratamientos repre-sentan verdaderas paradojas, pues tratando los acúfenos con metodologías con-tradictorias llegan a producir los mismos resultados satisfactorios.

Introducción

Como parte de la Ponencia sobre “Contro-versias en diagnóstico audiológico”, el es-

tudio de los acúfenos representa un desafíopara la audiología.

Definición visual del Acúfeno

Cuando se empezó con los estudios de imá-genes para localizar los acúfenos en el sis-tema nervioso central, aparecieron las pri-meras sorpresas.

La definición visual de los acúfenos lavan proporcionando los avances tecnológi-

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cos. El acúfeno, que es una señal acústica,puede transformarse en imágenes. Shulmanet al., 1995 (1) utilizaron la SPECT (singlephoton emission computarized tomography)para visualizar acúfenos en el sistema ner-vioso central. Se llevaron una sorpresa por-que los lugares activados por acúfenos, ade-más de las estructuras auditivas, eran zonascerebrales no auditivas.

Más adelante, con el advenimiento delavance tecnológico se van perfilando lasestructuras cerebrales activadas en presen-cia de acúfenos. Mirz et al., 1999 (2) utili-zaron la PET (positron emisióntomography) para visualizar acúfenos en elsistema nervioso central. Las imágenes sonmucho más nítidas y se van localizandomucho mejor las estructuras activadas cuan-do hay acúfenos. Se confirma que ademásde las áreas auditivas, se activan diferentesáreas no auditivas.

Siguiendo la investigación secular de lalocalización de acúfenos en sistema nerviosocentral, se comenzó a utilizar técnicasmoleculares con genes inmediatos-tempranos(c-fos, arg3.1) que se activan en presencia de

acúfenos (3, 4). Esta metodología tiene lasventajas de localizar los lugares de activacióny sobretodo de la facilidad de poder cuantifi-car esta activación. Saltó otra sorpresa cuan-do se cuantificó la activación, apareciendomucha mayor actividad en áreas no auditivasque en áreas auditivas, llegando a ser casicuatro veces superior (Figura 1).

Las áreas no auditivas correspondían aestructuras del sistema límbico relaciona-das con el estrés, la atención selectiva, lasemociones, el aprendizaje, la memoria y laconducta motivada. Esta nueva sorpresa in-dicaba que la actividad producida por losacúfenos en áreas auditivas representabasolamente alrededor del 25% de la activi-dad encontrada en el sistema límbico. Losnuevos hallazgos pueden alumbrar el trata-miento de los acúfenos, simplemente con-trolando el sistema límbico (5) podrían re-ducirse o anularse las molestias de losacúfenos (Figura 2).

Diagnóstico de Acúfenos ySíndromes de Sensibilidad Central.Tetraedro como modelogeométrico del Acúfeno

El acúfeno es un tetraedro y el Síndrome deSensibilización Sensorial Central es, porejemplo, un icosaedro.

Figura 1. Actividad media del acúfeno enzonas cortical y subcortical determinadaspor activación del gen c-fos. (Represen-tación gráfica para unificar los valoreshallados en los trabajos de Wallhausser-Franke et al., 2003 y de Zhang et al.,2003, realizada por M.A.L.G.].

Figura 2. El mejor tratamiento de losacúfenos según Lyttkens y Andersson,1998. (Referencia 5).

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CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DE PACIENTES CON ACÚFENOS: MIGUEL A. LÓPEZ-GONZÁLEZ

El acúfeno tiene cuatro caras por lascuales se puede entender, cuando se indagaen cada una de ellas:

a. Ruidos de oído o cabezab. Causas primarias orgánicas, psíqui-

cas y socialesc. Sensibilidad sensorial o hiperex-

citabilidad centrald. Consecuencias psicoemocionales

del acúfeno

El Síndrome de Sensibilización Senso-rial Central genera numerosísimos sínto-mas similares al acúfeno, que compartencon él los apartados generales b, c y d. Sepueden reunir fácilmente veinte síntomasgenerados por la hiperexcitabilidad centralcomo el acúfeno, hiperacusia, dolor mus-cular (fibromialgia), cansancio, puntosmiofasciales hipersensibles, trastornostemporomandibulares, trastornos del sue-ño, cefalea, ansiedad, depresión, mareos,dolor abdominal, sequedad de piel, picoresde piel, parestesias distales, contraccionesde piernas, intolerancia al frío o calor, in-tolerancia alimentaria, menstruación dolo-rosa y trastornos cognitivos (Figura 3).

Cada uno de estos síntomas se puederepresentar por un tetraedro y la reuniónde los veinte tetraedros constituyen unicosaedro como un todo (6), que se ha for-mado por cada una de las veinte partes consus correspondientes cuatro caras.

Esta representación geométrica trata deelucidar que el acúfeno puede ser un sín-toma de la hiperexcitabilidad central, aligual que la hiperacusia o el síntoma dedolor muscular (fibromialgia), y así concada uno de los restantes síntomas. El diag-nóstico y el tratamiento deberían tener encuenta las cuatro caras del acúfeno y cadauno de los tetraedros en el caso de losSíndromes de Sensibilización SensorialCentral.

Figura 3. Representación de cinco de losveinte síntomas constitutivos del Síndro-me de Sensibilización Sensorial Central(fuente: MALG).

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Hay autores que consideran el icosaedrocomo fibromialgia en vez de Síndrome deSensibilización Sensorial Central, cuando eldolor muscular o fibromialgia es únicamenteun síntoma, al igual que el acúfeno o lahiperacusia.

Si consideramos el acúfeno como untetraedro y los demás síntomas comórbidostambién se consideran tetraedros cada unode ellos, se puede constituir la figurageométrica del octaedro, que estaría forma-do por ocho tetraedros (Figura 4).

Cada uno de los tetraedros representa-ría un síntoma del Síndrome de Sensibili-zación Sensorial Central u octaedro:

1. Acúfeno (ruido de oído o cabeza)2. Hiperacusia (molestia a los sonidos

habituales)3. Hipoacusia (sordera)4. Trastornos del sueño5. Estrés - personalidad, estilo de vida,

arraigo6. Ansiedad – depresión – obsesión –

hipocondría7. Trastornos temporomandibulares8. Cervicoartrosis – poliartrosis

El octaedro tiene ocho caras, doce aristas,seis vértices, cuatro caras concurrentes en cadavértice y tres vértices contenidos en cada cara,lo que representa una serie de interaccionessintomatológicas que conformarían el Síndro-me de Sensibilización Sensorial Central.

Sólidos Platónicos comojustificación geométrica delAcúfeno y los Síndromes deSensibilización Central

Los sólidos platónicos, sólidos perfectos, cuer-pos cósmicos o poliedros de Platón (428-427a.C. – 347 a.C.), por ser a este filósofo griegoal que se la ha atribuido su estudio, aunqueestos poliedros se han encontrado representa-dos en las Bolas Neolíticas que son piedraslabradas encontradas en un yacimientoNeolítico en Escocia; y en unas excavacionesrealizadas cerca de Pádova (Italia) se hallóun dodecaedro etrusco, siendo ambos hallaz-gos de tiempo anterior a que Platón los des-cribiera en los Elementos de Euclides. Timeode Locri en el diálogo de Platón dice: “El fue-go está formado por tetraedros; el aire, deoctaedros; el agua, de icosaedros; la tierra decubos; y como aún es posible una quinta for-ma, Dios ha utilizado ésta, el dodecaedropentagonal, para que sirva de límite al mun-do”. Se cree que Empédocles fue quien pri-mero asoció el cubo, el tetraedro, el icosaedroy el octaedro con la tierra, el fuego, elagua y el aire, respectivamente. LuegoPlatón asoció el dodecaedro con el Universo.En la Antigua Grecia, Proclo atribuye aPitágoras su descubrimiento, denominándo-los sólidos pitagóricos, incluso un matemáti-co griego contemporáneo de Platón, llamadoTeeteto dio la descripción matemática de loscinco poliedros. Durante tiempos se le ha re-lacionado con la magia y la mitología.Jokannes Kepler, en el siglo XVI, utilizó lossólidos perfectos para su teoría del movimien-

Figura 4. Tetraedros (síntomas) yoctaedro (Síndrome de SensibilizaciónCentral) (imágenes tomadas de http://es.wikipedia.org/wiki/Tetraedro, y dehttp://es.wikipedia.org/wiki/Octaedro).

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CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DE PACIENTES CON ACÚFENOS: MIGUEL A. LÓPEZ-GONZÁLEZ

to de los planetas. Leonardo da Vinci (1513)estudió también los sólidos perfectos en suCódigo Atlántico. Tienen las propiedades de:regularidad, simetría y conjugación, así comocumple el Teorema de Euler que indica que elnúmero de caras de un poliedro más su núme-ro de vértices es siempre igual a su númerode aristas más dos (c+v=a+2).

El diagnóstico de acúfeno puede realizar-lo un acufenólogo (terapeuta formado en sis-tema auditivo, sistema somatosensorial y sis-tema nervioso central) o un grupo terapéutico(formado por diferentes especialidades) co-ordinado por el audiólogo/otorrinolaringólo-go, o bien, por la suma de ambos (Figura 5).

Tratamientos de Acúfenos

Los tratamientos deben realizarse sobrela causa de los acúfenos, sus consecuencias,la hiperactividad central y el síntomaacúfeno.

Los tratamientos de los acúfenos repre-sentan un largo listado de procedimientossobre la mente y el cuerpo, lo físico y lopsíquico, o lo personal y lo social, que in-tentan solucionar o paliar las molestias pro-ducidas por los acúfenos (Figura 6).

Controversias en el tratamientode Acúfenos

Algunos de los tratamientos representanverdaderas paradojas, pues tratando losacúfenos con metodologías contradictoriasllegan a producir los mismos resultados sa-tisfactorios como pueden ser la estimulaciónsonora, la medicación y las terapiascognitivas.

Estimulación sonoraHay tratamientos de acúfenos mediante

estimulación sonora que se basan en prin-cipios completamente opuestos. El enmas-

Figura 5 . Mode los de mane jo deacúfenos: acufenólogo y grupo tera-péutico.

Figura 6. Resumen de los numerosísimostratamientos que se han utilizado enacúfenos.

Figura 7. Estimulación sonora enacúfenos: enmascaramiento de acúfenosy sonidos con muesca.

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caramiento de acúfenos aplica sonidos quecubre la zona frecuencial del acúfeno, mien-tras que los sonidos con muesca (ruido blan-co o música) aplican sonidos a todo el es-pectro frecuencial auditivo excepto la zonafrecuencial del acúfeno (Figura 7). Ambostratamientos mejoran los acúfenos.

FármacosSe han utilizado para el tratamiento

farmacológico de acúfenos medicacióndopaminérgica y antidopaminérgica (Figura 8).

Terapia cognitivaSe han utilizado técnicas de distracción

del acúfeno y técnicas de aceptación delacúfeno (Figura 9).

Conclusión

Aún nos queda mucho trecho por descubrir ydesentrañar controversias audiológicas paraque todos los pacientes con acúfenos puedantener soluciones asequibles, flexibles y dis-ponibles en cualquier tipo de acúfeno.

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Figura 9. Tratamiento cognitivo: técnicasde distracción y técnicas de aceptación.

Figura 8. Fármacos en acúfenos:dopaminérgicos y antidopaminérgicos.

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Rehabilitación comunicativa en adultos conhipoacusia / sordera postlocutiva

Josefa Mansilla Cutanda, Montserrat García Prat

Resumen

Se proporciona a las personas adultas con pérdida de audición, ya sea bruscao progresiva, las herramientas indispensables para mantener activa y funcionalsu comunicación con el entorno, a todos los niveles: familiar, social, formativo,laboral, cultural, lúdico...Para ello, es necesario que la persona afectada tome conciencia de la propiapérdida y de las limitaciones que ésta comporta, para estar en condiciones dedescubrir sus capacidades y aprender a utilizar los recursos técnicos y huma-nos adecuados. Se incide en la correcta y óptima protetización, priorizando ladiscriminación de la palabra en los diversos ambientes, entrenando la audiciónresidual, usando ayudas técnicas, y complementando la entrada auditiva con elaprendizaje de la lectura labial.Aprender a leer los labios y relativizar la problemática personal reduce el estrésy ayuda a recuperar la autonomía y autoestima que se acostumbra a perderjunto con la audición.Con todo ello la persona afectada será capaz de reclamar y pedir a la sociedadlas condiciones de accesibilidad, para poder usar los recursos y estrategiasaprendidas, en los diversos ámbitos sociales.Como resultado de este trabajo se puede observar como personas afectadas yen un principio reacias a participar en actividades sociales, participan en aso-ciaciones y grupos diversos de participación ciudadana.

Correspondencia: Montserrat García.C/. Provença 530, atic 3ª. 08025 Barcelona.Tel./Fax: 93 455 22 80 - Móvil: 646 22 93 84.E-mail: [email protected]

Justificación

El colectivo de personas adultas conhipoacusia y sordera postlocutiva constitu-ye un grupo altamente invisible en nuestrasociedad, y no recibe la suficiente atención

sanitaria: gratuidad de prótesis adecuadas,y rehabilitación auditiva/ comunicativa porparte de la administración pública. 1, 2 y 3

Solamente el caso de los implantescocleares está cubierto por el sistema sani-tario público, en Cataluña. Y a nivel educa-tivo se da atención precoz desde 0-3 añoshasta finalizar la escolarización, pero no alas personas que adquieren la sordera pos-teriormente.

92


Finalidad y Objetivos

Proporcionar a la persona afectada de sor-dera postlocutiva las herramientas necesa-rias para su rehabilitación e integración enla sociedad, menguando las barrerascomunicativas y evitando los posibles pro-blemas de aislamiento y exclusión. 4

Objetivo General:Incrementar o restablecer la capacidad

comunicativa de las personas sordas (ohipoacúsicas) postlocutivas adultas parafavorecer su bienestar personal, y mejorarasí su calidad de vida.

Objetivos Específicos:• Asumir el déficit auditivo, y tomar

conciencia de las limiticiones que éstecomporta. Esta condición es necesa-ria porque deriva en un mejor rendi-miento y uso de los recursos paliati-vos (prótesis auditivas, lectura labial,estrategias diversas...).

• Optimizar la audición residual con lautilización de prótesis adecuadas yayudas técnicas complementarias.Aprender a escuchar.

• Aprender y/o mejorar la lectura la-bial, como complemento de la audi-ción, o como sustituta de ésta cuandono haya restos auditivos ni prescrip-ción de implante.

• Adquirir estrategias comunicativaspara la vida cotidiana y social.

• Obtener información de los recursos,técnicos y humanos, existentes parapaliar los efectos del déficit auditivo.

Actividades

• Acogida, información, orientación.• Evaluación logopédica inicial: nivel

de lectura labial y rendimiento audi-

tivo. Se util izan las pruebas delabiolectura propuestas porMontserrat Bonet en su “Manual deRehabilitación del Sordo Adulto”. 5

• Sesiones logopédicas (a nivel indivi-dual y adaptadas a cada caso):v Lectura labial: Se trabaja la lectura

analítica y la global así como la su-plencia mental. Se utiliza un méto-do propio basado en el Programa deentrenamiento en comprensiónlabiolectora (para sordospostlocutivos) publicado por Anto-nio Cecilia Tejedor en su manual“Leer en los labios”. 6

v Entrenamiento auditivo: Se realizanejercicios de discriminación verbal,con las prótesis adaptadas y sin elapoyo de la lectura labial. Se tra-baja también la suplencia mental anivel auditivo.

v Estrategias comunicativas: Semuestra cómo actuar en cada pro-ceso comunicativo: dónde situarse,qué preguntas hacer, qué pedir alinterlocutor... Incluimos tambiénuna lista de aspectos a tener encuenta por parte de los familiares ypersonas más próximas, y hacemossesiones con ellos, si es necesario.

• Prácticas de lectura labial y comuni-cación en grupo: Se aprende a leer loslabios de diferentes personas, a res-petar turno de palabra, a prestar aten-ción hacia la persona que habla...

• Grupos de Ayuda Mutua: Son gruposformados exclusivamente por perso-nas afectadas de sordera postlocutiva,en los que se comparte sentimientos,situaciones e informaciones relaciona-das con la discapacidad auditiva. Ayu-da a asumir el propio déficit y a so-cializarlo. Cada miembro da y recibeal mismo tiempo.

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REHABILITACIÓN COMUNICATIVA EN ADULTOS CON HIPOACUSIA/SORDERA POSTLOCUTIVA: JOSEFA MANSILLA-CUTANDA

Resultados

• Aceptación del propio déficit auditi-vo, y de los límites que éste compor-ta.

• Mejora de la comunicación: a nivelauditivo (rendimiento de las prótesis),y a nivel visual (lectura labial).

• Mejora del estado anímico de las per-sonas que han realizado las sesionesde lectura labial, y han participado enalgun grupo de ayuda mutua.

• Pérdida de vergüenza de manifestar-se como persona sorda, y de pedir alinterlocutor y a la sociedad en gene-ral las condiciones de accesibilidadque necesita para ser un ciudadano/na de pleno derecho.

• Mayor sociabilidad y deseo de parti-cipación en actividades de grupo: cul-turales, lúdicas...

• Personas afectadas y en un principioreacias a participar en actividades so-ciales, participan en asociaciones ygrupos diversos de participación ciu-dadana.

Conclusión

Se pone de manifeisto la necesidad deimplementar un protocolo de atención y re-habili tación para personas sordaspostlocutivas adultas, a nivel público sani-tario. Con un equipo multidisciplinar paraatender la globalidad de la persona afecta-da: ORL, audiólogos, audioprotesistas,logopedas, psicólogos, asistente social. Pró-tesis gratuitas sin límite de edad.Cada vez hay más personas con problemasauditivos que precisan esta atención, ya quela pérdida auditiva repercute en toda acti-vidad social propia del género humano, ypor tanto en su bienestar y calidad de vida.Las personas afectadas agrupadas en Gurpos

de Ayuda Mutua o asociaciones son las quepueden presionar para que la sociedadinstaure las ayudas necesarias que les per-mitan ejercer sus derechos de ciudadanos.

Bibliografía

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6. Cecilia Tejedor, Antonio (2000).Leer en los labios. Madrid: CEPE.

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Diferencias entre métodos objetivosde diagnóstico audiológico

Antonio Morant Ventura

Resumen

El diagnóstico precoz de la hipoacusia en la infancia es un reto en la actualidadya que disponemos de óptimas tratamientos, cuyo rendimiento mejoraespectacularmente en función de la precocidad de su instauración. La posibili-dad de alcanzar estos objetivos es factible ya que disponemos de tres explora-ciones audiológicas complementarias para este fin, asumiendo cada una deellas su papel principal en diferentes partes de este proceso diagnóstico. Elcribado se puede considerar la principal aplicación de las otoemisiones acústi-cas, quedando el diagnóstico reservado para los potenciales evocados auditivosdel tronco cerebral, mientras que en los casos ya diagnosticados, los potencia-les evocados auditivos de estado estable adquieren un papel primordial ya quepermiten un estudio frecuencial y la valoración de la audición residual.

Correspondencia: E-mail: [email protected]

Introducción

Ningún método de diagnóstico, de formaaislada, es capaz de realizar un estudio in-tegral de la audición en niños, es necesa-rio emplear varios métodos que analicendiferentes aspectos de esta función. De to-das ellas la audiometría tonal es la explo-ración que más información aporta, peroexiste un grupo de edad, los recién naci-dos y lactantes, en la que ésta no se puederealizar en condiciones idóneas para obte-ner suficiente información1. Como alterna-t iva, en el arsenal de exploracionesaudiológicas, podemos seleccionar otras(otoemisiones acústicas, potenciales evo-cados auditivos del tronco cerebral, poten-ciales evocados auditivos de estado esta-ble) que nos proporcionan parte de los co-

nocimientos de la función auditiva quenecesitamos en esta edad.

Estos métodos de evaluación de la au-dición tienen en común que son objetivos,permiten obtener respuestas claras ennormooyentes, sugerentes de integridadfuncional de diferentes partes de la víaauditiva, y se muestran alteradas en casosde hipoacusia, siendo estas modificacionesde las respuestas una representación de laalteraciones de la función.

¿Pero que le pedimos a estas explora-ciones en este grupo de edad?: le pedimosque se pueda emplear en un programa decribado de hipoacusia en neonatos, y pos-teriormente permitirnos realizar el diagnós-tico de confirmación, así como determinarumbrales en todas las frecuencias, en cual-quier grado de hipoacusia, incluida la va-loración de la audición residual en casosde hipoacusia profunda. Además es con-veniente que la técnica de registro sea sen-

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cilla, que se pueda realizar en múltiplescondiciones ambientales, en poco tiempo,y que su costo no sea elevado. Ninguna delas tres exploraciones anteriormente men-cionadas cumple todas estas condiciones,aunque de su complementariedad, y de surealización de forma secuencial sí que po-demos obtener gran parte de la informa-ción deseada.

Cribado

Cuando elegimos una de estas técnicasexploratorias con el propósito de realizarcribado de hipoacusia, intentamos que sutécnica de obtención sea sencilla y fácil,que precise poco tiempo para su realiza-ción y que emplee poco material fungiblepara reducir costos. Y lo que es más im-portante, debe poseer una alta sensibilidad,con aceptable especificidad, de forma queningún niño que “pasa” el cribado presen-te hipoacusia (falso negativo), y muy po-cos niños normooyentes sean clasificadoscomo que “no pasan” (falso positivo), parano crear problemas adicionales a los pa-dres, y a los servicios de ORL encargadosde realizar el diagnóstico2.

Aunque las tres exploraciones anterior-mente mencionadas se pueden emplear coneste fin, se propuso el empleo de lasotoemisiones acústicas provocadas porclick (OEAP) en los programas de criba-do3, principalmente por su sencillez y bajocosto, existiendo además la posibilidad deemplear criterios automáticos de paso, va-lidados clínicamente, útiles para un criba-do de forma objetiva y reproducible.

La aplicación de las OEAP en la explo-ración auditiva se basa en el concepto querelaciona su registro positivo con la inte-gridad funcional de los mecanismoscocleares activos generados en las célulasciliadas externas (CCE), asociándose esta

normofunción, en la mayoría de casos, conumbrales auditivos por bajo de 30-35 dB,mientras que la no obtención de registros,reflejo de la alteración funcional de estosmecanismos cocleares, sugieren una eleva-ción de umbrales sugerentes de hipoacusia,sin posibilidad de determinar su topogra-fía o grado4.

Las características de la respuesta ge-nerada, y la técnica empleada para su ob-tención, hace que muchos especialistasconsideren que es la exploración idóneapara cribado de hipoacusia, pero sus limi-taciones hacen que ésta sea prácticamentesu única aplicación clínica en la prácticaclínica diaria, ya que es incapaz de esta-blecer umbrales auditivos que nos permi-tan determinar el grado de hipoacusia.Además, siempre subyace la posibilidadde generar falsos negativos en casos deneuropatía auditiva, casos en los que elniño “pasa” el cribado con otoemisionespero desarrolla hipoacusia5. Esta últimacircunstancia ha provocado que algunosprogramas de cribado propongan los po-tenciales evocados auditivos del troncocerebra l , en su vers ión automát ica(PEATCA), como técnica de cribado6. Es-tos equipos, que suelen emplear un estí-mulo click de 35 dB, realizan una detec-ción automática de la respuesta emplean-do algoritmos, validados clínicamente,que de terminan probabi l idadesestadísticamente significativas de la pre-sencia/ausencia de respuesta. Comparan-do esta técnica de cribado con las OEAP,se considera como factor negativo el ma-yor tiempo que suele emplear para obte-ner registros validos, y también su mayorcosto, al precisar más cantidad de mate-rial fungible (electrodos desechables). Enla actualidad existen equipos de registroque permite realizar una u otra explora-ción, como exploración única de criba-

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DIFERENCIAS ENTRE MÉTODOS OBJETIVOS DE DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO: ANTONIO MORANT-VENTURA

do, o de forma secuencial, según el al-goritmo de exploraciones que empleecada programa.

Diagnóstico

Llegados a este punto en el que un niño“no pasa” el cribado, independientementede la técnica exploratoria empleada, hemosde continuar el estudio hasta alcanzar undiagnóstico de certeza de presencia dehipoacusia. Para alcanzar este objetivo he-mos de emplear una exploración de eleva-da sensibilidad y especificidad que nos per-mita confirmar la pérdida auditiva, y a serposible , aproximar unos umbralesauditivos que permitan determinar el gra-do de hipoacusia. Con este fin se empleandesde hace años los potenciales evocadosauditivos del tronco cerebral (PEATC)7.Estos const i tuyen la respuestaelectrofisiológica, a un estímulo sonoro,del VIII par y la vía auditiva hasta el tron-co de encéfalo, siendo el elemento que seregistra las variaciones de voltaje que unabreve estimulación acústica genera en losdiferentes centros neurales de la víaauditiva.

El registro característico de PEATCestá constituido por 5 a 7 deflexiones po-sit ivas obtenidas en los primeros 10milisegundos siguientes a la aplicación delestímulo. De todas éstas deflexiones, ladenominada onda V es la que mayor am-plitud presenta, siendo fácil su reconoci-miento con estímulos supraumbrales,continuándose ésta, junto con una dismi-nución de su amplitud, a medida que sereduce la intensidad del estímulo, existien-do siempre una intensidad de estimulaciónque no es capaz de generar su aparición eidentificación. En la aplicación de losPEATC al diagnóstico de la hipoacusia seemplea como parámetro de respuesta la

mínima intensidad del estimulo que permi-te identificar la onda V (umbral de la ondaV), ya que éste se sitúa en las proximida-des del umbral auditivo, más o menos cer-ca de éste, dependiendo del sistema de re-gistro y del grado de pérdida auditiva. Porlo tanto, mediante una adecuada secuenciade registros de PEATC, con una progresi-va reducción del click que se emplea comoestímulo, podemos realizar una aproxima-ción a los umbrales auditivos8.

En la facilidad que posee el estímuloclick para obtener estas amplias respues-tas, con su morfología característica, estásu limitación fundamental. Este estímuloprovoca una adecuada sincronización de ladescarga neural, pero derivado de sus ca-racterísticas espectrales, ésta es predomi-nante en las espira basal de la cóclea, conun máximo en las regiones que codificanlas frecuencias entre 2 y 4 kHz9. Por lo tan-to, la información audiológica que obtene-mos cuando empleamos un click como es-tímulo para generar PEATC, no aportainformación sobre la audición en frecuen-cias graves, información que es importan-te conocer en casos de hipoacusia en lainfancia, pues de los niveles auditivos endichas frecuencias puede depender el be-neficio de la amplificación con prótesisauditivas. Otra importante limitación es laescasa información audiológica que apor-ta en casos de hipoacusia profunda sobrela audición residual existente, hecho im-portante para una selección del tratamien-to protésico adecuado.

También hay que destacar que aunquese pueden obtener registros de PEATC entodos los niños en las primeras semanas devida, independientemente de la edadgestacional, su morfología, amplitud ylatencias, alcanza valores similares a losdel adulto aproximadamente a los 12 me-ses de vida, por lo que se debe ser muy

98


cuidadoso en la intepretación de registrosen prematuros, y sobre todo en aquellosrecién nacidos de bajo peso que asocianotras patologías10.

Estudio Frecuencial y de laAudición Residual

Como se ha visto, tras el diagnóstico dehipoacusia no disponemos de la toda la in-formación imprescindible para seleccionarla opción de tratamiento adecuada en estegrupo de edad, ya que nos falta informa-ción sobre los umbrales auditivos en partede las frecuencias, y sobre la audición re-sidual existente en casos de hipoacusia se-vera y profunda.

En un intento de superar estas limita-ciones se ha diseñado un sistema de re-gistro de potenciales, denominados poten-ciales evocados auditivos de estado esta-ble (PEAEE)11, en los que se ha modifi-cado las características del estímulo. Estatécnica emplea tonos modulados en am-plitud y frecuencia, los cuales generanunas respuestas estables en amplitud yfase en el tiempo. El principio básico esla presentación de un estímulo con unafrecuencia de repetición lo suficientemen-te rápida (70-100 Hz), que permita la su-perposición del potencial evocado por unestímulo, con el provocado por el estímu-lo siguiente, de forma que se genere unarespuesta sinusoidal fácilmente identifi-cable de la actividad cerebral representa-da en el EEG. Esta identificación se con-sigue mediante su descomposición conuna transformada de Fourier que se reali-za de forma automática mediante trata-miento estadístico.

Una adecuada selección de estímulos,de diferentes frecuencias y modulaciones,permite generar PEAEE con especificidadfrecuencial, siendo posible su correlación

con los umbrales del audiograma tonal, deesta forma podemos completar la informa-ción audiológica que nos faltaba con el re-gistro de PEATC12. Su principal inconve-niente está asociado al tiempo necesariopara realizar una exploración completa,que no olvidemos se realiza en caso de ni-ños en los que ya hay un diagnóstico dehipoacusia, y lo que se necesita es ampliarla información, siendo preciso que el niñose mantenga dormido todo ese tiempo, yaque la actividad cerebral, y miogénica, quese genera en el niño despierto, enmascarala respuesta de estado estable. Inconve-niente éste en vías de solución mediantesistemas de registro con tecnologías queevitan interferencias, en un intento de re-ducir el tiempo, o incluso evitar, la seda-ción del niño.

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DIFERENCIAS ENTRE MÉTODOS OBJETIVOS DE DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO: ANTONIO MORANT-VENTURA

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101

Terapia de habituación del acúfeno:Estudio multicéntrico

Cecilia Moreno, María V. Hernando, Miguel A. Fernández,

Leyre Ibeas, Carlota Jimeno, María M. López,

Daniel González, Antonia Toledano

Resumen

La medición del acúfeno actualmente desarrolla nuevos tests que incluyen la in-fluencia del mismo en la vida cotidiana del paciente y la valoración de los niveles deincapacidad que genera.Independientemente del origen del acúfeno, el mismo produce características queno se corresponden con el grado de lesión auditiva. El significado negativo quetiene para el paciente el síntoma acúfeno, favorece su detección, otorgando mayorrelevancia al mismo.El objetivo de este trabajo es medir los efectos de la terapia de habituación, utili-zando los mismos criterios de valoración y tratamiento, como de evaluación perió-dica, en paciente con diferentes grados de incapacidad provocada por acúfeno.La terapia fue realizada simultáneamente en diferentes centros auditivos del terri-torio español, a diferentes grupos de pacientes.Realizamos una evaluación del efecto de la terapia de habituación al acúfeno sobrela evolución del acúfeno problema o acúfeno que produce diferentes tipos de inca-pacidad, de acuerdo a la evaluación de éste con diferentes escalas subjetivas.

Correspondencia: C/. León Tolstoi, 25.35010 Las Palmas de Gran Canaria.Teléfono: 649 34 76 54.E-mail: [email protected]

Introducción

El acúfeno se define como la percep-ción de un sonido interno, en ausenciade estímulo sonoro externo. La locali-zación anatómica de las estructuras quegeneran actividad neural percibida comoacúfeno, puede no estar localizada en eloído, sino en algún lugar del sistemanervioso central.

(1)

No obstante, ningún origen por si mis-mo, justifica las manifestaciones que pre-senta algunos pacientes con acúfeno, quealejándose de la sintomatología ótica, pre-sentan otros síntomas asociados al acúfenocomo miedo, ansiedad, taquicardia, moles-tia excesiva al sonido ambienta, etc. Estásmanifestaciones, están atribuidas al proce-so de conexiones de la vía auditiva con áreasasociativas del sistema límbico, funcionan-do como manifestación de un sistema decompensación de las vías centrales a una si-tuación de alerta permanente

(1). El acúfeno

es, una alteración en el procesamiento de laseñal auditiva.

102


La evaluación de este síntoma debe rea-lizarse teniendo en cuenta factores diferen-ciados que influyen en la percepción sub-jetiva, las características psicoacústicas(timbre, intensidad y nivel de enmascara-miento) y las características psicoemo-cioonales como la incapacidad, estrés,insomnio, depresión, pensamientos nega-tivos, etc.

Entre las últimas actualizaciones de losconceptos sobre terapias auditivas, están lospropiciados por Jastreboff y Hazell

(2), quie-

nes fijan el objetivo en la modificación delprocesamiento de la señal para disminuir lossíntomas aversivos al acúfeno, a través deconsejo terapéutico y la inclusión de soni-dos externos al acúfeno, sin llegar a enmas-carar.

Otras perspectivas rehabilitadoras delacúfeno, como la Terapia SonoraSecuencial, basa el trabajo fundamental-mente en estimular progresivamente, desdeel enmascaramiento total, pasando por elenmascaramiento parcial, para luego dismi-nuir progresivamente el estímulo

(3).

El planteamiento que hemos desarrolla-do para estos pacientes, está relacionadocon la estimulación de la audición correctabilateral, para normalizar la percepción delos sonidos externos, teniendo en cuenta lainfluencia de los nuevos conceptos sobrereorganizacón cortical a través de laaferentización tonotópica correcta y la in-clusión de sonidos que favorecen al proce-so de hablituación al acúfeno, además deintroducir sesiones de información sobreacúfeno, dándole al paciente ayuda y con-sejos, que pueden favorecer en disminuirla percepción del mismo.

Material y Método

El estudio se ha realizado con 124 pacien-tes atendidos en diferentes Institutos

Auditivos Integrales de GAES de Las Pal-mas, Burgos, Bilbao, Zaragoza y Madrid.(tabla 1).

Como criterio de inclusión de los pa-cientes a este tratamiento se consideró quetodos habían consultado previamente alORL por acúfeno crónico, con más de 6meses de evolución de dicho síntoma, cono sin pérdida auditiva, con algún tipo deincapacidad medido a través de los dife-rentes tests de valoración.

Los 124 pacientes tenían un rango deedad de 33 años a 79 años.

Para la valoración se utilizó un protocoloinicial y de seguimiento entre 6 meses y unaño después de haber comenzado la terapia.

Inicialmente se realizó la anamnesis ge-neral: que pretende obtener la mayor infor-mación sobre el paciente, en relación alacúfeno y otros síntomas que le acompañan,hipoacusia e hiperacusia.

Realización de pruebas específicas paraacúfeno: THI (Tinnitus HandicapInventory): de Newman y Jacobson

,(4) mide

el nivel de incapacidad que provoca elacúfeno. Utiliza 25 preguntas, divididas en3 subescalas: el paciente contestará a cadauna de ellas, entre las tres posibilidades (sí– a veces – no). Se deberá dar una puntua-ción a cada respuesta: esto permitirá sumarlas 25 respuestas, que nos darán resultadosde 0 a 100%, Con ello, podremos obtener

Tabla 1

103

TERAPIA DE HABITUACIÓN DEL ACÚFENO: ESTUDIO MULTICÉNTRICO: CECILIA MORENO

los grados de incapacidad según valoresobtenidos en el THI: no incapacidad (0-16%), incapacidad leve (18-36%) incapa-cidad moderada (38-56%) e incapacidadgrave (58-100%).(4). Tabla 2

Cuestionario de evaluación inicial(EVA): Califica la molestia en escalas nu-méricas de 0 a 10, siendo 0 no percepciónde molestia aunque esté presente el acúfenoy 10, la molestia es insoportable.

Porcentaje de tiempo de percepción deltiempo del acúfeno, mientras el pacienteestá despierto, este porcentaje se evalua enuna escala progresiva de 0% a 100%.

Acufenometría: calora tres característi-cas: timbre, intensidad y nivel mínimo deenmascaramiento (NME).

(5)

Valoración auditiva: se realizará unaaudiometría completa con vía aérea, vía ósea,audiometría verbaly umbral de molestia.

Criterios de Valoración: Los criterios demejoría se estandarizan en lo diferentes testde la siguiente manera: THI, la mejoría seconsidera la disminución de al menos un es-tadio; en las escalas analógicas al menos dospuntos

En nuestra muestra, un 85% de los pa-cientes presentaba hipoacusia. De los 124paciente el 38% presentaba un THI severo,el 45% THI moderado, el 19% THI leve.

En cuanto a la Escala Analógica Visualel grupo en general manifestó respuestas ini-ciales entre 4 y 10.

En relación al tiempo de percepción conacúfeno las respuestas iniciales en el cues-tionario fueron del 60% al 100% del tiem-po que estaban despiertos presentabanacúfenos.

Terapia Integral del Acúfeno que reali-zamos, procedimos a corregir mediante lautilización de audífonos todas las perdidasauditivas en los casos que fue necesario,mediante audífono digitales, al mismo tiem-po que se incluía la utilización de ruidos de

banda ancha a nivel de sonoro de la intensi-dad acúfeno, para disminuir la presencia delmismo y provocar la presencia de otro fac-tor sonoro manipulable externamente paradisminuir la presencia del acúfeno.

Consideramos necesario la utilización deconsejo e información sobre el síntoma y lafunción auditiva para que el paciente puedadisminuir los pensamientos y sensacionesnegativas que el acúfeno le provoca.

Resultados

De los pacientes tratados mediante estemétodo, se obtuvo diferentes índices de me-joría: Las técnicas utilizadas fueron de testy re-test , con escalas previamenteestandarizadas.

TEST THI:Resultado inicial severo 47 pacientes, en

la valoración posterior entre 6 y 12 mesesposteriores: el 19% no presenta incapaci-dad, el 48% incapacidad leve, el 34% inca-pacidad moderada y el 10% permanece sincambios.

Resultado inicial moderado 55 pacientes,en la valoración posterior entre 6 y 12 mesesposterior: el 30% no presenta ningún tipo deincapacidad , 51% presenta una incapacidadleve, 19% permanece sin cambios.

Figura 1. Modificación del porcentaje enel THI después del tratamiento.

104


Resultado inicial incapacidad leve, 21pacientes: de este grupo el 78% no presen-ta incapacidad y el 22% no presenta cam-bios. (figura 1)

El 29% del total de pacientes no presen-ta ningún tipo de incapacidad, medido a tra-vés de este test, 6 a 12 meses después deltratamiento.

EVA: Escala analógica visual:Los resultado iniciales fluctuaron entre

4 y 10; mientras que la valoración 6 -12meses posterior a haber comenzado la tera-pia fue de 7 a 1. (figura 2)

El porcentaje de tiempo percibido mien-tras que se encuentra despierto se modificódesde el 59% al 100% a niveles bastanteinferiores, pasando de 10 al 70 % del tiem-po. (Figura 3)

Desde el punto de vista de la mejoría delos pacientes ante el acúfeno, valorada por losdiferentes test, entre 6 meses y un año, un 84%de los pacientes manifestaron una mejoría,mediante la valoración de cuestionarios.

Discusión

La terapia integral del acúfeno, realizadaen todos los casos planteados en este estu-

dio con sonidos habituadores, favorececonsiderablemente la disminución de lapercepción consiente del acúfeno a pesarde permanecer el síntoma, es un estímulode presentación simultánea, que no provo-ca ninguna consecuencia de alerta, estopermite que los efectos del acúfeno seanatenuados, comprobando el principio dehabituación

.(1)(10). A la vez que estimulan

áreas corticales, que pueden estar desor-ganizadas tonotópicamente.

La corrección de la pérdida auditiva larealizamos siempre aunque dicha pérdidano perjudique la comunicación del pacien-te, porque en el caso de padecer acúfenoel objetivo es estimular de forma perma-nente y normalizada aquellas frecuenciasque no permiten la aferentización correc-ta, porque la disminución de informaciónaferente, es un estímulo para que se pro-duzca la reorganización cortical. El espa-cio que no recibe aferencia correctas de lavía audi t iva, es cubier to por áreascorticales vecinas, pudiendo ser causa decronificación del acúfeno

(6).

Como afirma Moller, a través de la Teo-ría del Silencio

(7), la falta de actividad por

falta de estimulación externa en lahipoacusia, mantiene el nivel interno de ac-tividad, además el mismo autor afirma que

Tiempo de Percepción del acúfeno.

Tiempo que permanece despierto consensación de acúfeno.Figura 3.

Evolución de Escala Analógica.

Medición Inicia y a los 6 meses de laEscala Analógica visual.Figura 2.

105

TERAPIA DE HABITUACIÓN DEL ACÚFENO: ESTUDIO MULTICÉNTRICO: CECILIA MORENO

la lesión de la vía auditiva periférica pro-voca descenso en la producción de GABAen el colículo inferior, lo que produce unproceso excitatorio que se percibe comoacúfeno.

Otro autor que señala, la estimulaciónaudit iva lo más correcta posible esEggemont (8), reafirma que el desequili-brio que se produce en la percepción delas diferentes frecuencias a diferentes ni-veles de audición (hipoacuisias de diferen-te grado), produce una hiperexcitabilidadque se convierte en acúfeno, este tema hasido demostrado en muestras animales.

Por tal motivo, en los pacientes que pa-decen un acúfeno incapacitante, no es su-f iciente mejorar el aspecto cl ínicoetiológico de la lesión, es importante, paramantener el funcionamiento correcto a ni-veles superiores, y por incipiente que semanifieste la pérdida auditiva, es necesa-rio facilitar el estimulo acústico adecuadoa la vía auditiva, como preventivo y trata-miento de las disfunciones bioeléctricasque pueden cronificar el acúfeno, provo-cando además diversos distorsiones de tipoauditivo.

Valorando los niveles más superiores dela vía auditiva, las pérdidas auditivas cau-san reorganización tonotópica de la corte-za cerebral; el resto de células nerviosasrepresentan a frecuencias que permanecenindemnes, y tiende a migrar por actividadespontánea zonas de. la corteza inactiva,por falta de estímulo aferente

.(11)

En los casos que no ha funcionado, esposible, que no se haya producido unreordenamiento tonotópico como estabaprevisto, debido al tiempo de privación deestímulos sensoriales adecuados. (fig 4). Elporcentaje de no mejoría es similar al deotras terapias similares, que utilizanestimulación sonora en acúfeno crónica, te-niendo una influencia decisiva el tiempode percepción del síntoma y el tiempo deprivación sensorial correcta.

Conclusiones

La percepción del acúfeno disminuye trasel estimulo normalizante de la audición.

La introducción de ruidos habituadores,favorecen la disminución del contraste delacúfeno en los momentos de silencio.

El conocimiento de los mecanismos decompensación, por parte del paciente ayu-da a disminuir el significado negativo dela percepción de un acúfeno.

El mantenimiento y cronificación delacúfeno se produce por el grado de alarmaque produce.

E.mail: [email protected]

Bibliografía

1. Herraiz, C. MecanismosFisopatologicos en la génesis ycronificación del acúfeno. Acta ORLEspañol 2005. 56: 335-342.

Figura 4. Modificación de los test enrelación a su medida inicial.

106


2. Hazell JWPL, Jastreboff JP. Cursosobre terapéutica del acúfeno. Unidadde ORL Madrid. Hospital Ruber Interna-cional. 1996.

3. López González MA; LópezFernández, R, Esteban Ortega, F. Te-rapia Sonora Secuencial. Madrid. Pre-mura. 2006.

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9. Moller, A. Acúfenos Cl inicasOtoriinolaringologicas de Norteamerica2005. Editorial Interamericana..

10. Hazzel, J. Terapia deReentrenamiento Auditivo basada en elmodelo de Jastreboff. Articulo publica-do en Internet. Centro de Acufeno eHiperacusia Londres – Reino Unido.

11. Norena, A. PsichoacousticCharacterizat ion of the TinnitusSpectrum: Impl icat ions for theUnderlying mechanisms of Tinnitus.Audiology and Neuro-Otology 2002; 7:358-369.

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Hipoacusia inducida por ruido laboral en laconsulta de otorrinolaringología

Araceli Pérez Orihuela, Nieves Martínez Jiménez,

M.ª Luisa Villamayor Losada, Teresa Lizcano Tejado

Resumen

La hipoacusia neurosensorial inducida por ruido es una de las enfermedadesmás frecuentes en el ámbito laboral. Tras la implantación del Real Decreto 286/2006, sobre protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra losriesgos relacionados con la exposición al ruido, se han puesto en marcha pro-gramas de prevención, en los que se establecen controles audiométricos a lostrabajadores en riesgo, y se deriva al especialista ORL a aquellos en los que seha detectado una pérdida auditiva. El objetivo de este trabajo es determinar laprevalencia de casos con sospecha de hipoacusia inducida por ruido laboral ysus características entre los pacientes que acuden por primera vez a la consul-ta de ORL, y que han sido derivados a través del médico de cabecera desde losServicios de Salud Laboral. Para ello se ha utilizado un estudio descriptivo trans-versal durante los meses de diciembre 2009 a marzo de 2010, con datos obte-nidos de la anamnesis, la exploración física y la exploración funcional de laaudición. Los resultados obtenidos revelan que la prevalencia de sospecha dehipoacusia inducida por ruido es del 1,8 %. De los 38 casos derivados comosospecha de hipoacusia, sólo el 79% fueron diagnosticados finalmente comohipoacúsicos. A la vista de estos datos es necesario establecer estrategias paraaumentar la fiabilidad y la validez de la exploración audiológica en los Serviciosde Salud Laboral, así como establecer criterios de derivación al ORL claros,que eviten consultas al especialista innecesarias.

Correspondencia: Araceli Pérez Orihuela.C/. Miguel de Unamuno, 25. 13600 Alcázar deSan Juan. Ciudad Real. Teléfono: 629 21 84 52.E-mail: [email protected]

Introducción

El ruido es uno de los contaminantes máshabituales en el medio laboral y causa dehipoacusia laboral entre los trabajadores. (1)

(2) (3)

El ruido provoca cambios en el umbralde audición que pueden ser temporales(fatiga auditiva) o permanentes (4). Lapérdida auditiva inducida por ruido per-manente se puede clasificar en TraumaAcústico y en Daño Auditivo Inducido porRuido (DAIR). El Trauma Acústico tieneun origen agudo, se produce por exposi-ción repentina a un ruido de intensidadmuy elevada y se caracteriza por serneurosensorial o mixto, en forma uni o

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bilateral. El Daño Auditivo Inducido porRuido (DAIR) se presenta de forma gra-dual, es de tipo neurosensorial, general-mente bilateral y simétrico, afecta inicial-mente a las frecuencias de 3 a 6 KHz y, seextiende posteriormente, si la exposicióncontinúa, a las más agudas (8 KHz) y porúltimo a las frecuencias conversacionales(500, 1000 y 2000 Hz). (5)

La nocividad del ruido depende de sunaturaleza, intensidad y frecuencia, deltiempo e intervalo de exposición y de la sus-ceptibilidad del sujeto expuesto. De tal for-ma que, ésta aumenta con ruidos pulsados,de alta intensidad (superiores a 80 dB), fre-cuencias agudas (superiores a 1000 Hz), ycon tiempos de exposición prolongados. (6)

La sordera provocada por ruido está re-cogida en el cuadro de enfermedades pro-fesionales de la Seguridad Social Española(RD 1299/2006)(7), donde se define comouna hipoacusia de tipo neurosensorial, queafecta a las frecuencias de 3 a 6 KHz que esbilateral, simétrica e irreversible y que seproduce por trabajos en los que el sujetoestá expuesto a ruidos continuos, cuyo ni-vel sonoro diario equivalente (según legis-lación vigente) es igual o superior a 80decibelios (dB).

En España, el Registro de Enfermeda-des Profesionales vigente pareceinfraestimar el impacto de las enfermeda-des laborales, ya que no es un sistema deinformación y vigilancia en sentido estric-to, sino un registro de aquellos daños de ori-gen laboral que han sido objeto de notifica-ción y posterior prestación económica comoenfermedad profesional. A pesar de esto, losdatos estadísticos ofrecidos por la Seguri-dad Social apuntan a la hipoacusia induci-da por ruido como uno de los agentes cau-santes más importantes de enfermedad la-boral, representando el 8,4 % del total departes comunicados durante el año 2009.(8)

Dada la magnitud del problema, se hacenecesario adoptar medidas preventivas cu-yos pilares son la Ley 31/1995 de Preven-ción de Riesgos Laborales (9), el Real De-creto 39/1997 Reglamento de los Serviciosde Prevención (10) y el Real Decreto 286/2006 sobre Protección de la salud y segu-ridad de los trabajadores contra los ries-gos relacionados con la exposición al rui-do (11), que adopta la Directiva 2003/10/CEdel Parlamento Europeo, sobre las dispo-siciones mínimas de seguridad y de saludrelativas a la exposición de los trabajado-res a los riesgos derivados de los agentesfísicos (ruido).

El Instituto Nacional de Seguridad e Hi-giene en el Trabajo, de acuerdo con lo dis-puesto en el RD 39/1997, mantiene actuali-zada una guía técnica para la evaluación yprevención de la exposición a ruidos en loslugares de trabajo. Algunas de las NotasTécnicas de Prevención (NTP) del INSHTvigentes son:

• NTP 270: Evaluación de la exposiciónal ruido. Determinación de niveles re-presentativos. (12)

• NTP 284: Audiometría tonal liminar:exploraciones previas y vía aérea. (13)

• NTP 285: Audiometría tonal liminar:vía ósea y enmascaramiento. (14)

• NTP 287: Hipoacusia laboral por ex-posición a ruido: Evaluación clínica ydiagnóstico. (15)

Los protocolos de prevención actúansobre la fuente de ruido, el medio de pro-pagación del mismo y el receptor; y esta-blecen acciones preventivas, que según elRD 286/2006 varían en función de los ni-veles de ruido a los que está expuesto el tra-bajador, tales como:

• Información y formación a los traba-jadores y/o sus representantes.

• Evaluación de la exposición a ruido.

109

HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LABORAL EN LA CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA: ARACELI PÉREZ ORIHUELA

• Protectores auditivos individuales.• Señalización de las zonas de exposi-

ción.• Control Médico auditivo.• Programa técnico y organizativo para

reducirla exposición a ruido.• Reducción inmediata de la exposición

al ruido y actuación para evitar nue-vas sobreexposiciones.

La vigilancia de la salud de los trabaja-dores mediante revisiones médicas periódi-cas es uno de los puntos fundamentales enlos programas de prevención, ya que per-mite prevenir la lesión y documentar el ori-gen laboral de la misma. Una vez detectadauna pérdida auditiva o un “cambio signifi-cativo en el umbral”, el trabajador debe serremitido al especialista ORL para confirmarsu diagnóstico y establecer un tratamiento.(5)

La prueba audiométrica de referencia oGold Standard en la evaluación de los tra-bajadores expuestos a ruido, en los Servi-cios de Prevención, en los servicios de ORLde los Hospitales y en las Unidades Médi-cas de los Equipos de Valoración deIncapacidades del Instituto Nacional de laSeguridad Social (INSS), es la AudiometríaTonal Liminar (ATL) (16) (17) (18). Esta pruebasubjetiva permite establecer los umbrales deaudición por vía aérea y ósea para las fre-cuencias comprendidas entre los 250 y los8.000 Hz.

El objetivo de este estudio es determi-nar la prevalencia de casos con sospecha dehipoacusia inducida por ruido laboral y suscaracterísticas entre los pacientes que acu-den como consulta nueva al Servicio deORL de nuestro Hospital, y que han sidoderivados a través del médico de cabeceradesde los Servicios de Salud Laboral.

Material y Métodos

Este estudio descriptivo transversal contem-pla a todos los pacientes que acuden porprimera vez (consulta nueva) al Servicio deORL durante los meses de diciembre de2009 a marzo de 2010

Los datos son recogidos de:• Anamnesis: Enfermedad actual, Ante-

cedentes personales y familiares.• Exploración física: Otoscopia bilateral.• Exploración funcional de la audición.

La evaluación audiológica se realiza si-guiendo el protocolo desarrollado en el Ser-vicio de ORL de nuestro Hospital (figura1) que incluye las siguientes pruebasaudiométricas:

• Acumetría : test de Rinne y test deWeber.

• Audiometría tonal liminar (vía aéreay vía ósea).

• Logoaudiometría.• Timpanometría.• Estudio del reflejo estapedial.• Audiometría supraliminar: test de

S.I.S.I.

Figura 1. Protocolo para la valoraciónde la audición en adultos que acudenpor primera vez a la consulta de ORL.

110


Se excluyen del protocolo lasOtoemisiones Acústicas (OEA) y los Poten-ciales Evocados de Tronco (PEATC) que sereservan para aquellos casos en los que noexiste concordancia entre las distintos testauditivos o existe sospecha de simulación.

Los instrumentos utilizados son:• Otoscopio manual neumático.• Cabina insonorizada.• Diapasones: 256, 512 y 1.024 Hz.• Audiómetro Clinical Audiometer AC

40 de Interacoustics.• Impedanciómetro MAICO MI-44 de

Salesa.

Se establece la prevalencia de sujetoscon sospecha de hipoacusia, derivadosespecíficamente desde los Servicios deSalud Laboral, a través del médico de ca-becera, entre todos los pacientes que acu-den por primera vez a la consulta de ORL.En los sujetos con sospecha de hipoacusiase analiza:

• Presencia o no de hipoacusia. Se esta-blece como criterio de normalidad unumbral <25 dB en todas las frecuen-cias exploradas en la ATL.

• Tipo de hipoacusia: neurosensorial,conductiva y mixta.

• Índice ELI (Early Loss Index). Eva-lúa la frecuencia de 4.000 Hz en víaaérea, e introduce un factor de correc-ción por edad y sexo.(4)

Resultados

El número de sujetos que acude como con-sulta nueva al Servicio de ORL, durante losmeses de diciembre 2009 a marzo de 2010,es de 1.952.

La prevalencia de casos con sospecha dehipoacusia derivados desde Servicios deSalud Laboral fue del 1,8%, es decir, 38

casos del total de 1.952 sujetos atendidos.De ellos, el 23,7% eran mujeres y el 76,3%hombres, con edades comprendidas entrelos 20 y los 64 años.

Entre estos sujetos: 21 % presentannormoacusia (con test de Rinne y Webernormales y umbrales audiométricos en to-das las frecuencias exploradas por debajode 25 dB), 5% hipoacusia conductiva, 2%hipoacusia mixta y 71% hipoacusianeurosensorial.

El cálculo del índice ELI, en los casosde sospecha de hipoacusia derivados de losServicios de Salud Laboral (figura 2), arro-ja que en el 53%, la etiología habría podidoestar relacionada con un traumatismo sono-ro (ELI-D + ELI-E).

Conclusión / Discusión

El ruido en el trabajo es un agente contami-nante que puede provocar una alteración enla función auditiva y discapacidad, generan-do una disminución de la calidad de vidadel trabajador y un coste económico impor-tante para la sociedad.

En la actualidad, las técnicas de preven-ción continúan siendo la estrategia funda-mental en el abordaje de la hipoacusia in-ducida por ruido. Una de las medidas deprevención más importantes es el screenigauditivo que se realiza entre los trabajado-

Figura 2. Grado ELI para sujetos consospecha de hipoacusia por ruido.

111

HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LABORAL EN LA CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA: ARACELI PÉREZ ORIHUELA

res expuestos a ruido mediante AudiometríaTonal liminar (ATL), sin embargo esta téc-nica audiológica parece presentar una bajaespecificidad (79% en nuestro estudio) ensujetos derivados desde Servicios de SaludLaboral a la consulta de ORL. Éste datosugiere que hay que mejorar el diagnóstico,aumentando la fiabilidad y la validez de laexploración audiológica que se realiza, ana-lizando las fuentes de error en la explora-ción con ATL, eliminándolas ominimizándolas, o seleccionando medidasmás objetivas, como las Otoemisiones Acús-ticas (OEA), que además, nos permitan de-terminar la susceptibilidad del sujeto anteel ruido.

Del mismo modo, hay que disminuir elnúmero de consultas innecesarias en la aten-ción sanitaria especializada mediante lapuesta en marcha de protocolos ya existen-tes, como el elaborado por Consejo

Interterritorial del Sistema Nacional de Sa-lud Pública en el año 2000 (Tabla 2), o através de nuevos protocolos que optimicenla derivación al especialista ORL. Graciasa ellos podremos unificar los criterios devaloración de los audiogramas (Índice ELI,Norma AMA-ACO, Índice SAL, clasifica-ción Klockhoff modificada, cambio signi-ficativo en el umbral, etc), tomar decisio-nes clínicas consensuadas y mejorar el es-tudio de la hipoacusia inducida por ruido,su prevención y su tratamiento.

Resultados

1. Loera-González, M. A. (2006).Hipoacusia por trauma acústico cróni-co en trabajadores af i l iados alIMNSS,1992-2002. Rev Med Inst MexSeguro Soc, 44(6),497-504.

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112


6. Salesa, E. (2005). Medida del ruido:nocividad. En: E. Salesa (Ed.), Tratadode Audiología (177-185). Barcelona:Masson.

7. Real Decreto 1299/2006, de 10 denoviembre, por el que se aprueba elcuadro de enfermedades profesionalesen el sistema de la Seguridad Social yse establecen criterios para su notifica-ción y registro (BOE nº 302, 19-12-2006).

8. Nº de partes comunicados por dis-tribuidos por grupo de enfermedad yagente causante. Enero-Diciembre2009. (n.d.). Extraído el 22 de Marzo de2010 desde http://www.seg-social.es/I n t e r n e t _ 1 / E s t a d i s t i c a / E s t /Observatorio_de_las_Enfermedades_Profesionales/index.htm

9. Ley 31/1995 de Prevención deRiesgos laborales (BOE nº 269, 10-11-1995).

10. Real Decreto 39/1997, de 17 deenero, por el que se aprueba el regla-mento de los Servicios de Prevención(BOE nº 27, 31-01-1997).

11.Real Decreto 286/2006, de 10 deMarzo, sobre protección de la salud yla seguridad de los trabajadores contralos riesgos relacionados con la exposi-ción a ruido (BOE, nº 60, 11-03-2006).

12. NTP 270: Evaluación de la exposi-ción al ruido. Determinación de nivelesrepresentativos. (n.d.). Extraído el 25 deMarzo de 2010 desde http:/ /www.oect.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_270.pdf

13. NTP 284: Audiometría tonal liminar:exploraciones previas y vía aérea. (n.d.).Extraído el 25 de Marzo de 2010 desdehttp://www.oect.es/InshtWeb/Conteni-dos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_284.pdf

14. NTP 285: Audiometría tonal liminar:vía ósea y enmascaramiento. (n.d.).Extraído el 25 de Marzo de 2010 desdehttp://www.oect.es/InshtWeb/Conteni-dos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_285.pdf

15. NTP 287: Hipoacusia laboral por ex-posición a ruido: Evaluación clínica ydiagnóstico (n.d.). Extraído el 25 deMarzo de 2010 desde http:/ /www.oect.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_287.pdf

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113

Correspondencia: Audioalba Clínica Auditiva,Albacete. España. C/. Carnicerías, 11.02001 Albacete. Teléfono: 967 21 08 66E-mail: [email protected]

Terapia sonora secuencial.Estadística y resultados en el tratamiento de acúfenos

Gonzalo Rubio Torres

Resumen

Los gráficos muestran los resultados del tratamiento de acúfenos realizada a69 pacientes mediante Terapia Sonora Secuencial (TSS) durante un año. Deestos pacientes 52 se encontraban estables cuando se hizo el estudio, 11 se-guían en tratamiento-evolución y 6 abandonaron la terapia. A todos los pacien-tes se les realizó un seguimiento mínimo de 6 meses.Muestran la distribución de casos así como el resultado de la terapia en laresolución de los acúfenos y en las patologías asociadas a ellos: estrés,hiperacusia y calidad del sueño.

Introducción

La Terapia Sonora Secuencial es una me-todología terapéutica integral de acúfenose hiperacusia. Se constituye con el engra-naje de diferentes aspectos complementa-rios: sonoro, cognitivo, físicoquímico, so-cial y patológico.

El paciente acude a la consulta del oto-rrinolaringólogo donde se le diagnostica elproceso de acúfeno y/o hiperacusia, se leorienta sobre sus causas y se establece unprotocolo terapéutico consensuado. Se co-mienza el tratamiento por la adecuación dela conducta del paciente frente a su acúfeno.Se le somete a tratamiento específico mé-dico y/o quirúrgico, se le administran losmedicamentos necesarios que requiera y sele puede someter a tratamiento sonoro. Todoesto conlleva un seguimiento y evaluación.

Se comienza el tratamiento sonoro cuandose pone en manos del audioprotesista.

En la consulta de audiología comenza-mos incidiendo sobre la adecuación de laconducta del paciente frente a su acúfenoy/o hiperacusia, realizando la anamnesis ylas pruebas audiológicas para determinar lascaracterísticas del acúfeno, la hiperacusiay la hipoacusia.

El audioprotesista realiza el enmascara-miento secuencial para la adaptación deldispositivo adecuado que puede ser un ge-nerador de sonidos analógico, generador desonidos digital, audífono más generador desonidos, audífono analógico o audífonodigital. Realiza también la aplicación de laestimulación sonora, en relación con la in-tensidad y frecuencia del acúfeno. En suevolución, la evaluación audioprotésica escontinuada y personalizada.

Los fines que se pretenden conseguir conla Terapia Sonora Secuencial son:

01. Eliminar la conducta estresante, laansiedad y la desesperación

02. Favorecer un sueño natural

114


03. Eliminar la hiperacusia04. Disminuir la intensidad del acúfeno05. Cambiar el espectro frecuencial del

acúfeno de frecuencias altas a fre-cuencias bajas

06. Normalizar la audición07. Conseguir que el paciente conozca

las causas de su acúfeno08. Proporcionar mecanismos de

autodominio09. Favorecer el cambio de conducta10. Orientar hacia el bienestar

biopsicosocial

Comprende cinco aspectos complemen-tarios:

I) SONOROLos acúfenos e hiperacusia se tratan consonidos, mediante el enmascaramientosecuencial y la estimulación sonora. Seenvía al audioprotesista para su reali-zación. Se informa al paciente que esteprocedimiento está basado en el enri-quecimiento sonoro y la habituación. Elenriquecimiento sonoro mejora la au-dición. La habituación utiliza sonidosde modo creciente en hiperacusia y de-creciente en acúfenos como son losenmascaramientos total, límite y par-cial, la amplificación sonora ambientaly el sonido ambiental natural para con-seguir el enmascaramiento al principioy la habituación al acúfeno al final deltratamiento, mediante generadores desonidos y/o audífonos. La hiperacusiase trata en primer lugar. Una vez des-aparecida la hiperacusia se tratan losacúfenos.

II) COGNITIVOTrata el procesamiento mental o psíqui-co en acúfenos e hiperacusia:Consejo terapéuticoTerapia cognitiva-conductual

Técnicas de relajaciónPsicoterapia

III) FÍSICO-QUÍMICOTrata con medidas físico-químicas losacúfenos e hiperacusia:FarmacoterapiaRehabilitación-FisioterapiaNutrición y metabolismo

IV) SOCIALFavorecer la interacción armónica en sumedio habitual, fortaleciendo y adap-tando la personalidad en su ambientefamiliar y laboral.

V) PATOLÓGICOTodas las enfermedades que padezca elpaciente deben estar integradas en suconjunto y bien llevadas.

Metodología

– El tratamiento de acúfenos se realizo me-diante Terapia Sonora Secuencial a 69pacientes, con un seguimiento mínimode 6 meses. De la muestra de estudio 24de ellos (35%) normoacusicos y 45(65%) con algún grado de hipoacusia.

– Para la valoración de la molestia produ-cida por los acúfenos utilizamos una es-cala subjetiva, la escala EVA o EscalaAnalógica Visual; se trata de una reglahorizontal de 10 cm delimitada por tra-zos verticales en sus extremos identifi-cados como “ninguna molestia” e “in-soportable”. Se aclara al paciente que elextremo izquierdo representa lo mínimoy el extremo derecho lo máximo. El pa-ciente señala con una línea horizontal elpunto que juzga equivalente a su esta-do. El terapeuta mide la distancia encentímetros desde el extremo izquierdoy anota la cifra para poder comparar pos-

115

TERAPIA SONORA SECUENCIAL. ESTADÍSTICA Y RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE ACÚFENOS: GONZALO RUBIO TORRES

teriormente la evolución. La escala nu-mérica va de 0 á 10 cm. El paciente tie-ne que señalar en la escala sin ver nicomparar sus escalas anteriores o suequivalencia numérica.

– La valoración del estrés se hace de for-ma subjetiva preguntando al paciente sise encuentra tranquilo o estresado.

– La metodología resumida de la TerapiaSonora Secuencial utilizada se basa en3 puntos:• Consejo Terapéutico utilizado para re-

conducir los hábitos del paciente paramejorar el estrés e informar sobre lageneración del acúfeno y el tratamien-to que se va a realizar.

• Medicación Adaptativa basada en lavía dopaminergica auditivolimbica,modulando la dopamina. Los princi-pios activos util izados son lamelatonina, hidroxicina, sulpiride ypregabalina.

• Terapia Sonora mediante audífonos ygeneradores de sonido en pacientescon acúfenos e hipoacusia. En pacien-tes normoacusicos se han utilizado ge-neradores de sonido analógicos paraenmascarar el acúfeno y favorecer lahabituación. En los pacientes conhiperacusia hemos utilizado sonidosambientales en grabados en CD y uti-lizando auriculares.

– La recogida de datos se realiza me-diante hojas de historia clínica y cues-t ionar ios . La h is tor ia c l ín ica deacúfenos recoge información de datosdemográficos, lo más detallado y ex-haustivo posible; del síntoma acúfenoe hiperacusia; antecedentes personalesy familiares; estudio del sistema audi-tivo, sistema somatosensorial y siste-ma nervioso central, centrándose en lasordera, contracturas musculares yes t rés ; es tudio de imágenes ,

electroneurofisiológicos y marcadoresbiológicos; así como, cuestionarios yevolución.

– Respecto a la hiperacusia, considera-mos que está presente cuando los valo-res de UCL son inferiores a 100 dB. Elobjetivo primordial de las estrategias detratamiento de la hiperacusia consisteen la desensibilización y habituación alsonido. En aquellos pacientes en que lahiperacusia se presenta como síntomade una enfermedad conocida o situaciónpsicosocial, debe realizarse un trata-miento etiológico, aunque en algunasocasiones puede persistir la intoleran-cia al sonido a pesar de la correcciónde la patología de base. Como parte dela Terapia Sonora Secuencial en el tra-tamiento de la hiperacusia una terapiacon sonidos de la naturaleza, de unamanera progresiva. Con el objetivo deaumentar el rango dinámico auditivohasta los valores normales y conseguirla tolerancia sonora habitual y el bien-estar del paciente. Utilizamos un CDcon sonidos de la naturaleza y lo apli-camos mediante auriculares de modoambulatorio. Para ello se sigue el si-guiente protocolo: Se sube el volumenhasta que moleste. Conseguido este vo-lumen, se bajan 5 puntos (en un dispo-sitivo digital) y se comienza el primerdía durante 1 hora a esta intensidad, semantiene el mismo volumen durante 3días consecutivos y después se va su-biendo o bajando un punto el volumencada 3 días, según un protocolo, hastaalcanzar al final el volumen de moles-tia. Una vez terminado el protocolo(que dura un mes). Se vuelve a haceruna revisión del umbral de molestia.

116


Resultados Estadísticos

Figura 8: Frecuencia del acúfeno.

Figura 7: Mejoría del estrés.

Figura 6: Estrés.

Figura 5: Localización del acúfeno.

Figura 4: Mejoría de la hiperacusia.

Figura 3: Hiperacusia.

Figura 2: Distribución de edades.

Figura 1: Pacientes por sexo.

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TERAPIA SONORA SECUENCIAL. ESTADÍSTICA Y RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE ACÚFENOS: GONZALO RUBIO TORRES

Figura 16: Grado de mejoría delacúfeno en pacientes estables.

Figura 15: Mejoría del acúfeno de másde 2 puntos en pacientes estables.

Figura 14: Evolución del acúfeno en eltotal de pacientes.

Figura 13: Mejoría en relación a lahipoacusia.

Figura 11: Tiempo de mejoría del sueño.

Figura 9: Alteración del sueño.

Figura 10: Mejoría del sueño.

Figura 12: Mejoría mayor de 2 puntosen la escala EVA.

118


Conclusiones

• La mitad de los pacientes tienen entre 40y 60 años.

• El acúfeno mas frecuente es el de tipoauditivo (47%).

• En la mitad de los pacientes el acúfenoes bilateral.• Es mas frecuente el acúfeno en pacientes

hipoacúsicos (65%).• La mayoría de los pacientes mejora en los

3 primeros meses.• Se produce una mejoría mayor de dos

puntos (escala EVA) o desaparición delacúfeno antes de 6 meses de tratamientoen el 87% de los casos tratados.

• En el 90% de los casos se mantiene lamejoría del acúfeno en pacientes establesdurante al menos 12 meses.

• La mejoría del sueño se produce antes delprimer mes de tratamiento en el 82% delos casos.

• Desaparición de la hiperacusia en el 93%de los pacientes tratados.

• El porcentaje de mejoría del tratamientoes mayor en pacientes hipoacúsicos.

• La melatonina es una base sólida para eltratamiento del sueño y del estrés.

Bibliografía

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6. Plaja J. Analgesia por medios físicos.Ed. McGraw-Hill Interamericana, ISBN84-486-0485-7, Madrid, 2003.

Figura 18: Recaídas.

Figura 17: Tiempo de mejoría de 2 pun-tos en la escala EVA.

119

Introducción

James Jerger, en su libro “Audiology inthe USA” (Jerger 2009) describe los prin-cipios de la audiología en Estados Unidosindicando que la historia de la audiologíaen su país se inicia en 1922 con el diseñodel primer audiómetro por Harvey Fletchery R. L. Wegel, fabricado por la empresaWestern Electric (modelo 1-A)

Simultáneamente aparecieron los pro-blemas consistentes en establecer el um-bral mínimo de audición a las distintas fre-cuencias. En 1951 se publicó el primerpatrón americano (ASA-1951) que convi-vió durante algún tiempo con el Britishstandard zero, hasta la creación de un nue-vo patrón en 1964 (ISO-64) y posterior-mente en 1969 el patrón universal (ANSI-

Pasado, presente y futuro de la audiología en España

Enrique Salesa Batlle

Resumen

Se comenta la historia de la audiología en USA y en España, los acontecimien-tos más importantes de la audiología en los últimos años, las fechas de crea-ción de las distintas sociedades relacionadas con la fonoaudiología. Se desta-ca la necesidad de un profesional dedicado a la audiología. Se mencionan los cursos y masters dedicados actualmente en España alestudio de la audiología y se hace un recordatorio de diversos cursos realiza-dos anteriormente pero que no han tenido continuidad. Se reseñan diversosCongresos Internacionales de Audiología celebrados en España. Se concluye la necesidad de personal preparado para la realización e inter-pretación de las modernas exploraciones audiológicas, imprescindible debido alos avances de la tecnología y la instrumentación.

Correspondencia: Instituto Auditivo Español,S.A. C/. Pau Claris, 98. 08010 Barcelona.E-mail: [email protected]

69), modificado definitivamente como(ANSI-96). (Salesa 1966).

El Western Electric modelo 6-A en 1936y el Maico modelo D-5 en 1937 fueron losprimeros audiómetros con cambio automá-

Figura 1. Audiómetro WESTERNELECTRIC modelo A-1 (1922). (DeAudiology in the USA).

120


tico de nivel a las distintas frecuencias. Elmodelo D-5 de Maico, tuyo la aprobaciónde la AMA (American MedicalAssociation). (Watson,Tolan 1949).

Trasladando el mismo criterio a Espa-ña, recogemos la información en “MedioSiglo de Historia de la S. E. de ORL y Pa-tología Cérvico-Facial según la cual (López Moya y Sacristán Alonso 1999) in-dican que el Dr. Adolfo Hinojar, primer pre-sidente de la SE de ORL, introdujo en Es-paña el primer audiómetro (WesternElectric). A primeros de los 50 el Dr. J. M.Roca de Viñals adquirió para su serviciodel Hospital Clínico de Barcelona unaudiómetro Maico D-9 y realizamos las pri-

meras audiometrías con el Dr. Pere Abelló,el Dr. Josep Traserra y la Dra. W. Zurdo.Recuerdo que el Dr. Azoy disponía poraquel entonces de un audiómetro portátilWestern Electric. La implantación de losprimeros audiómetros en España se realizapues al inicio de la década de los 50.

La implantación de los audiómetros comoinstrumento de exploración permitió un grandesarrollo de la audiología mediante pruebasliminares, supraliminares, tonales y verbalesy el establecimiento de criterios de diagnósti-co en función de los resultados de las explo-raciones audiométricas. (Perelló J. 1979).

A continuación señalamos las siguien-tes fechas como muy importantes en el avan-ce de la audiología en los últimos años:1930 Weber y Bray describen el potencial

microfónico coclear.1933 Familia de curvas isofónicas de

Fletcher y Mundson1936-7 Comercialización en USA de los pri-

meros audiómetros Western Electricy Maico.

1936 Fowler define el fenómeno delrecruitment.

1946 Primeros trabajos de Metz sobreimpedanciometría.

1947 Audiómetro automático de Bekesy1949 Prueba de Lüscher y Zwislocki para

la determinación del recruitment1953 Primer audífono transistorizado1957 Djourno y Eyres publican sobre la

excitación eléctrica de la cóclea.1959 Jerger describe la prueba de SISI.1960 Terkildsen y Nielsen diseñan el pri-

mer impedancímetro clínico.1961 W.House realiza las primeras

implantaciones cocleares con electro-do de oro.

1962 M. Downs crea en Colorado el pri-mer programa de screening auditivo

1970 Zwicker describe el área de excitacióncoclear.

Figura 3. Audiómetro WESTERNELECTRIC modelo 6-B (1937).

Figura 2. Audiómetro MAICO modeloD-5 (1937).

121

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA AUDIOLOGÍA EN ESPAÑA: ENRIQUE SALESA BATLLE

1971 Jewett y Williston describen losPEATC

1978 D. Kemp descubre las OEA.1978 G. M. Clark diseña el IC multicanal1991 Proyecto Rhode Island sobre

screening auditivo universal en USA1992 primer programa doctorado en

audiología. Dr. J. Jerger (BaylorCollege of Medicine).

1996 Primeros audifonos totalmentedigitales

1997 Primeros equipos de PEAee de EraSystems Pty (GSI) en Australia yAudix en Cuba.

1998 Yoshinaga Itano publica en Pediatricssus estudios sobre adaptación precozauditiva.

2000 B. Moore describe las zonas muertasde la cóclea

Podríamos asociar a las distintas déca-das los avances y técnicas más importantesde la audiología de la siguiente forma:1940-1950 Audiometría liminar1950-1960 Audiometría supraliminar1960-1970 Impedanciometría1970-1980 PEATC1980-1990 OEA1990-2000 Audífonos digitales. Implantes

cocleares2000-2010 PEAee2010-2020 ¿?

Durante estos años hemos tenido tres

españoles presidente s de asociaciones

internacionales: Dr. J.Perelló (IALP

1974), Sr. Juan Martínez Sanjosé (AEA

1995) y Dr. J. J. Barajas (ISA 2010)

Damos también a continuación las fe-chas de creación de las distintas asociacio-nes y sociedades nacionales e internacio-nales relacionadas con la audiología:(Salesa 1999).

1924 International Association ofLogopedics and Phoniatrics (IALP)

1949 Sociedad Española de ORL y P. C. F.1952 International Society of Audiology

(ISA)1960 Asociación Española de Logopedia,

Foniatría y Audiologia (AELFA)1969 Sociedad Española de Acústica (SEA)1970 Asociación Europea de

Audioprotesistas (AEA)1975 Comité Español de Audiofonología

(CEAF)1976 Asociación Nacional de

Audioprotesistas (ANA-España)1982 Sociedad Médica Española de

Foniatría (SOMEF)1988 American Academy of Audiology

(AAA)1992 Federación Europea de Sociedades de

Audiología (EFAS)1993 Asociación Española de Audiología

(AEDA)1995 Comisión para la detección precoz de

la hipoacusia (CODEPEH)

Los avances reseñados anteriormentehan dado lugar a exploraciones y evalua-ciones más complejas y es cada vez másobvia la necesidad de un profesional dedi-cado a la audiología por las siguientes ra-zones: (Salesa 2007)

1. Uso generalizado de instrumentos deexploración audiológica en clínicasORL, hospitales públicos y privados,clínicas audiológicas, servicios depediatría, de medicina de empresa,etc. etc.

2. Existencia de nuevas técnicas de explo-ración audiológica que se unen a las tra-dicionales de audiometría liminar ysupraliminar: exploraciones infantilesy de neonatos, impedanciometría, OEA,PEATC, PEAee, hidrodinámicacoclear, pruebas vestibulares, etc.

122


3. Presencia de estudios y profesionalesde este tipo en otros países y concre-tamente en el marco de la CEE. Es-paña está integrada en la EFAS y éstaen la ISA junto con otras sociedadesde audiología de: USA, Japón, Pana-mericana, etc.

En España se han celebrado importan-tes congresos internacionales de audiologíay citamos a continuación algunos de los másdestacados:

15th International Symposium onHearing. Organizado por la Fundación Ge-neral de la Universidad de Salamanca (1-5de Junio 2009).

IX Congreso de la EFAS organizadopor la Fundación Barajas en el Puerto de laCruz (20-24 de Junio 2009).

XVIII IERASG Biennal Symposiumde la International Evoked ResponsesAudiometry Study Group celebrado en elPuerto de la Cruz (8-12 Junio 2003).

XX Congreso Internacional deAudiología organizado por la FundaciónBarajas en el Puerto de la Cruz (14-19 deOctubre 1990). Precedido por el SimposioInternacional de Audiología organizado porel Dr.E. Perelló y D. E. Salesa en Madrid(11-12 Octubre 1990).

IV Simposium Internacional de Me-dicina Audiológica. Congreso Internacio-nal IAPA (International Association ofPhysicians in Audiology) organizado por laFundación Barajas en el Puerto de la Cruz(8-13 Noviembre 1987).

A lo largo de los últimos años han exis-tido y existen en España diversos progra-mas oficiales y privados para el estudio dela audiología. Citaremos los siguientes:

Curso de Experto en Audiología de laUniversidad de Salamanca.

Se trata de un título propio de la Universi-dad de Salamanca. Como tal, no capacita ofi-cialmente para ejercer la profesión. Sin em-bargo proporciona una formación complemen-taria de referencia en el campo de laaudiología. Consta de 24 horas de formaciónbásica on line y 80 horas de prácticas. Abarcalos aspectos más importantes de la formacióndel audiólogo general descritos por la EFAS.El comité organizador está presidido por elDr. Enrique A. López Poveda del Instituto deNeurociencias de Castilla y León.

Se han realizado hasta la fecha cuatrocursos en los años: 2007, 2008, 2009 y2010. Cada uno de ellos, seguido de las co-rrespondientes Jornadas Internacionales deAvances en Audiología.

Master en Audiología General. Estudiospropios de Posgrado de la Universidad deAlicante.

Desde 1992 la Universidad de Alicanteha contribuido a la formación en audiologíay audioprótesis con diversos cursos dirigi-dos por la Dra. Antonia Angulo, profesoratitular de la Universidad de Alicante.

El máster de audiología general se ha im-partido en cuatro años consecutivos, desde2006 al 2010. Consta 600 horas de formaciónteórico práctica y sus programas de estudiosse ajustan a las recomendaciones de la EFAS.

Proporcional un diploma y título propiode la Universidad de Alicante, no oficial, porno estar homologado por el Ministerio deEducación y Ciencia por no tener asignada unacapacitación profesional específica.

Cursos Teórico Prácticos de AudiologíaClínica.

Impartidos por la cátedra y servicio deORL del Hospital Clínico San Carlos deMadrid. Organizados por el Prof. J.Poch

123

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA AUDIOLOGÍA EN ESPAÑA: ENRIQUE SALESA BATLLE

Broto y el Prof. F. Rodríguez. Se han orga-nizado siete cursos de dos días de duraciónlos años del 2004 al 2010.

Cursos Teórico Prácticos de Audiologíade la Fundación Pedro Salesa Cabo.

Organizados por el Dr. Enrique Perelló;Prof. titular de la Universidad Autónomade Barcelona y Don Enrique Salesa direc-tor del Instituto Auditivo Español.

Se han impartido veintitrés cursos des-de el año 1985 con el patrocinio deAELFA. Se realizan en la sede del Insti-tuto Auditivo Español de Barcelona. Soncont inuación del Curso Superior deAudiología impartido en 1974, bajo ladirección del Dr. Jordi Perelló, en el Cen-tro Municipal Fonoaudiólogico de Barce-lona . También de los 8 Cursos deAudiología del Hospital de la Santa Cruzy San Pablo de Barcelona impartidos des-de 1977 a 1983.

Se compone de 17 horas lectivas y 6horas de prácticas incluyendo la utilizacióndel programa Otis, el paciente virtual.

Los apuntes del curso han servido de basea la edición del Tratado de Audiología (E.Salesa, E. Perelló y A. Bonavida 2005)

Técnico Superior de Audioprótesis.Por la orden 31776 del Ministerio de

Educación y Ciencia, del 18 de Octubre de1983 se autorizó a impartir las enseñanzasde técnico especialista audioprotesista anivel de FP-2 rama sanitaria. La ETP delClot de Barcelona inició estas enseñanzas.

Posteriormente el 26 de Enero y deacuerdo con el Real Decreto 62/2001 se es-tablece el título de Técnico Superior deAudioprótesis a nivel de formación profe-sional de grado superior y con un ciclo for-mativo de 2.000 horas. Por el R. D. 253/2003 del 28 de Febrero se incluye el reco-nocimiento de Técnico Superior de

Audioprótesis en la lista de profesiones re-guladas por el R. D. 1396/1995.

Por el R. D. 1087/2005 del 16 de Sep-tiembre se incluye la audioprótesis en el Ca-tálogo Nacional de Cualificaciones Profe-sionales con sus correspondientes módulosformativos. Se determinan las unidades decompetencia del audioprotesista y entreellas la de analizar las característicasanatomosensoriales auditivas.

Actualmente hay en España 20 Escue-las públicas o privadas impartiendo ense-ñanzas para la obtención del título de Téc-nico Superior de Audioprótesis. Su númeroes obviamente superior a las necesidades ac-tuales de audioprotesistas y el nivel de ca-lidad de la enseñanza muy variable segúnla escuela.

Técnicas de Acústica y AudiometríaAsignatura optativa de la diplomatura de

Optica y Optometría de la Escuela Univer-sitaria de Optica de la UniversidadComplutense de Madrid.

Se ha dado con 40 horas lectivas en 4cursos (plan de estudios 1996) desde 1996a 1999 y con 45 horas lectivas en 11 cursos(plan de estudios 2000) desde 2000 a 2010.

Recuerdo muchos otros cursos que nohan tenido continuidad, destacando: losCursos Superiores de Audiología de la Uni-versidad de Alcalá de Henares en colabo-ración con la Universidad de Londres y elHospital Ruber Internacional de Madrid,los Cursos de postgrado del Departamentode Físico-Química de la Facultad de Far-macia de la Universitat de Barcelona, losEstudis de Formació Continuada enAudiología de la Universitat de Barcelonaen la Fundación Bosch i Gimpera de Bar-celona, los Cursos de postgrado deaudiología y audioprótesis en el Departa-mento de Optica y Optometría de laUniversitat Politécnica de Catalunya

124


(Terrassa), los Cursos de Audiología de laFacultad de Farmacia de Valencia, etc. etc.

En 1975 el Instituto Auditivo Españolcelebró dos cursos de impedancia acústi-ca en Barcelona. Especial mención me-recen los cursos intensivos teórico prác-ticos de impedancia acústica organizadosen 1977 y 1979 por el Dr. FernandoOlaizola en la Clínica del Trabajo de laSeguridad Social de Madrid, con la parti-cipación del Hospital Central de la CruzRoja Española. En Septiembre de 1982el servicio del Dr. Fernando Olaizola or-ganizó también un Curso Internacional deAudiología y alteraciones de la comuni-cación en el periodo neonatal y primerainfancia.

Todos estos cursos y masters dan testimo-nio del interés en el estudio de la audiologíaen España y avalan la necesidad de la pro-fesión de audiología en nuestro país paradisponer de personal preparado para la co-rrecta realización e interpretación de resul-tados obtenidos con las nuevas técnicas deexploración auditiva, así como para larentabilización de los equipos de explora-ción audiológica.

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125

Correspondencia: C/. Pere IV, 160.08005 Barcelona. España.Teléfono: 93 300 58 00. Fax: 93 300 72 63.E-mail: [email protected]

Kit y test de instrumentos y juguetessonoros calibrados

Jesús Saura, Francesc Carreño, Susana Periago, Marisa Ortells

Resumen

Como objetivo del trabajo confeccionar un Kit de Instrumentos y Juguetes sonoroscalibrados que cumplan con los requisitos de calibración necesarios para la reali-zación del test de valoración del comportamiento auditivo ante el estímulo sonoro,que permitirá complementar resultados de pruebas a niños de 0-24 meses.Se prepara el kit midiendo componentes frecuenciales y de intensidad consonómetro-analizador de espectro en cámara insonorizada.Se seleccionan12 instrumentos y juguetes, divididos en 4 bandas frecuenciales y 3niveles de intensidad.La realización del test se basa en la guía técnica del Ewing Test.Al ser una prueba basada en la observación del comportamiento ante el estímulo,adjuntamos Guía sobre comportamiento auditivo “normal” de niños de 0-24 mesesy así poder detectar cualquier variación de ese comportamiento.En la gráfica estarán representados 12 instrumentos y juguetes, en cada casilla elinstrumento seleccionado, la franja de intensidad en db A a la que será emitido elestímulo, y que el examinador medirá con sonómetro, y en el lado izquierdo laconversión a db HL, así como los diferentes reflejos que el niño pueda transmitir enla parte inferior.El examinador deberá anotar si hay respuesta ante cada estímulo y el tipo de refle-jo obtenido.En otra gráfica trasladaremos los resultados obtenidos para facilitar una visiónaudiométrica como guía de esta valoración.Conclusión: tenemos un sistema de valoración que nos permitirá contrastar y apo-yar resultados de pruebas realizadas a bebés/niños de 0-24 meses de edad.

Objetivo

Confeccionar un Kit de Instrumentos y Ju-guetes sonoros calibrados que cumplan conlos requisitos necesarios para la realizacióndel test de valoración del comportamiento

auditivo ante el estímulo sonoro, que per-mitirá complementar el resultado de laspruebas realizadas a niños cuya edad estácomprendida entre los 0-24 meses.

Metodología

Preparación del kit:• Calibración de varios instrumentos y ju-

guetes sonoros, midiendo componentesfrecuenciales (banda de octava) y de in-

126


tensidad (dB SPL) usados en la explora-ción audiológica de hipoacusias en niños.

• Condiciones de la calibración:m Sonómetro/Analizador de Espectro mo-

delo SC310 CESVA equipado con mi-crófono de condensador de ½”.

m Es un sonómetro integrador promediadorTipo 1 según las normas internacionalesIEC 61672 y EN 61672, también segúnlas normas IEC 60651, IEC 60804 y suscorrespondientes comunitarias EN 60651y EN 60804. También cumple las normasamericanas ANSI S1.4 y ANSI S1.43.Como analizador del Espectro en tiemporeal mide en bandas de octava y tercio deoctava con filtros Tipo 1 y dispone de unapantalla de evaluación del ruido de fondo.

m Set-up para la medición en una cámarainsonorizada con dimensiones de 240cmalto x 300cm ancho x 230cm de fondo.

m Esquema posicional utilizado para lamedición de los componentes espectralesy el nivel sonoro de los ítems verifica-dos: instrumento sonoro colocado a 20cmde distancia sobre el eje central (horizon-tal 0º Azimut) del punto de medida (pun-to medio aproximado entre ambos oídosy la altura de la nariz) que se percute conuna intensidad normal por parte delaudioprotesista.

• Selección de 12 instrumentos y juguetes,divididos en 4 bandas frecuenciales y 3niveles de intensidad, que posteriormen-te plasmaremos en una gráfica.

• Instrumento nº1: ClavesPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL2 kHz 84 dB SPL 75 dBZona: Frecuencias centrales, pérdida Mode-

rada – Severa

• Instrumento nº2: Caja ChinaPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL1 kHz 107 dB SPL 100 dB

Zona: Frecuencias centrales, pérdida Severa– Profunda

• Instrumento nº3: TriánguloPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL8 kHz 85 dB SPL 70 dBZona: Frecuencias agudas, pérdida Modera-

da – Severa

• Instrumento nº4: CrótalosPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL2 - 4 kHz 94 dB SPL 85 dBZona: Frecuencias centrales, pérdida Severa

– Profunda

• Instrumento nº5: CastañuelasPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL2 kHz 100 dB SPL 90 dBZona: Frecuencias centrales, pérdida Severa

- Profunda

• Instrumento nº6: CascabelesPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL4 kHz 81 dB SPL 70 dBZona: Frecuencias agudas, pérdida Modera-

da - Severa

• Instrumento nº7: CampanaPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL4 -8 kHz 98 dB SPL 82 dBZona: Frecuencias agudas, pérdida Severa -

Profunda

• Instrumento nº8: Twist & TurnPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL4 kHz 57 dB SPL 45 dBZona: Frecuencias agudas, pérdida Suave

• Instrumento nº9: Pelota RosaPosicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL6 kHz 62 dB SPL 46 dBZona: Frecuencias agudas, pérdida Suave

127

KIT Y TEST DE INSTRUMENTOS Y JUGUETES SONOROS CALIBRADOS: JESÚS SAURA

• Instrumento nº10: Sassy (abeja)Posicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL1 kHz 46.9 dB SPL 40 dBZona: Frecuencias medias, pérdida leve

• Instrumento nº11: Sono Blocks Animals(Gallina)Posicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL1 kHz 76 dB SPL 70 dBZona: Frecuencias medias, pérdida moderada

• Instrumento nº12: Sono Blocks Animals(Cerdito)Posicionamiento:

Frecuencia Intensidad SPL Intensidad HL2 kHz 46 dB SPL 40 dBZona: Frecuencias medias, pérdida suave

Realización del test:• Guía sobre técnica de realización del

Ewing Test.• Es aconsejable contar con 2 examinado-

res para esta prueba:1. Distracción y observación de la conducta.2. Control del sonómetro y emisor del sonido.

• El especialista audiólogo debe estar ha-bituado a las respuestas del niño según suedad, del mismo modo que es convenien-te emitir el estímulo sonoro adecuado encada momento.Al ser una prueba basada en laobservación del comportamien-to del niño ante el estímulo, ad-juntamos a continuación unaGuía sobre comportamiento au-ditivo “normal” que tienen losniños de 0-24 meses y así po-der detectar cualquier variaciónde ese comportamiento del niñotestado.

• De 0 a 6 semanas: Reflejo deMoro, Respuestas reflejas va-rias, Reflejo cocleopalpebral,Reflejo de succión, alarma a

la señal sonora de 90 dB en ambiente rui-doso y en 50-70 dB en silencio.

• De 6 semanas a 4 meses: Los mismos refle-jos que en el primer periodo y comienzo deesbozo de giro de la cabeza hacia los 4meses hacia la señal acústica de 50-60 dB.

• De 4 a 6-7 meses: Giro de la cabeza late-ralmente hacia el sonido, actitud de escu-cha, pero No puede intentar localizarlohacia arriba o abajo a 40-50 dB.

• De 7 a 9 meses: localización directa de lossonidos laterales e inferiores a 30-40 dB.

• De 9 a 13 meses: localización directa delos sonidos laterales e inferiores, indirec-ta de los sonidos por encima del oído a25-35 dB.

• De 13 a 16 meses: localización directa delsonido lateralmente arriba y abajo a 25-30 dB.

• De 16 a 21 meses: localización directa delsonido lateralmente arriba y abajo a 25-30 dB.

• De 21 a 24 meses: localización directa delsonido en todos los ángulos a 25 dB.

Confección Gráfica / Anotación deResultados:

• En esta gráfica están representados los 12instrumentos y juguetes sonoros.

Figura 1.

128


• En cada casilla representamos:m El instrumento seleccionado, la franja

de intensidad en dB A a la que será emi-tido el estímulo y que el examinadormedirá con el sonómetro y en el ladoizquierdo la conversión a dB HL.

m Los diferentes reflejos que el niño pue-da transmitir ante el estímulo sonoro,explicados en la parte inferior.

• El examinador debe anotar, si hay res-puesta ante ese estímulo y el tipo de re-flejo obtenido.

• En esta gráfica trasladaremos los resulta-dos obtenidos en la gráfica anterior ya quenos facilitará una visión audiométricacomo guía de esta valoración.

Conclusión

Podemos decir que tenemos un sistema devaloración unificado para nuestros centrosauditivos que nos permitirá contrastar y apo-yar los resultados de las pruebas realizadas abebés y niños de 0-24 meses de edad.

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Figura 2.

129

Correspondencia: Unidad de Apoyo a la Investi-gación. Area I.D.F. Hospital La Mancha Centro.Avenida de la Constitución, 3. 13600 Alcázar deSan Juan. Ciudad Real.E-mail: [email protected]

Análisis bibliométrico de la produccióncientífica española en Audiología Clínica

José María Tenías Burillo

Resumen

Objetivos. Cuantificar y evaluar el impacto la producción científica españolaen Audiología Clínica.

Material y métodos. Se seleccionaron con un audiólogo experto los principa-les temas de investigación en esta disciplina. Se interrogaron las principalesfuentes bibliográficas, nacionales e internacionales: MEDLINE (PubMed),EMBASE (Elsevier), Science Citation Index (ISI Thomsosn) y el Índice MédicoEspañol. Las búsquedas se realizaron con una estrategia basada en los len-guajes documentales (MeSH, EMTREE) y en la utilización de texto libre. Todaslas búsquedas se realizaron en abril de 2010.

Resultados. Se identificaron un total de 748 documentos. La evolución tem-poral fue creciente pasando en un periodo de 20 años (1990 – 2009) de 15 a 50documentos anuales. Las revistas que publicaron la mayor parte de los artícu-los fueron Acta Otorrinolaringológica Española (193 documentos; 25,8%), Re-vista de Neurología (54 : 7,2%), Anales Españoles de Pediatría (35: 4,5%) yActa Oto laryngologica (28: 3,7%). Las comunidades autónomas con más pro-ducción científica (según el número de artículos por 10000 habitantes) fueronNavarra, Galicia, Madrid, Cataluña, La Comunicada Valenciana y Canarias.El impacto de las publicaciones en Audiología clínica fue de 7,43 citacionesrecibidas por artículo, algo menor que el de las publicaciones de medicina clíni-ca (12,3 citaciones por artículo).

Conclusiones. 1. La producción científica española en Audiología clínica seha incrementado notablemente en los últimos 20 años. 2. Las revistas españo-las son el medio de difusión mayoritariamente empleado. 3. El impacto de laspublicaciones es algo inferior al de otras disciplinas científicas.

130


Introducción y objetivos

Los estudios bibliométricos permiten eva-luar la producción científica asociada a unadeterminada disciplina, grupo de investiga-dores, ...etc en un marco geográfico y tem-poral determinados.

Los objetvios del presente estudio fueron:

1. Identificar en las principales bases dedatos bibliográficas los estudios de in-vestigación clínica en Audiología rea-lizados por investigadores españoles.

2. Estimar la distribución temporal y geo-gráfica de los estudios identificados.

3. Estimar el impacto de los estudios enAudiología frente al resto de discipli-nas científicas y de medicina clínica.

Material y Métodos

Las fases seguidas en el estudiobibliometrico se resumen en la Figura 1.

Se seleccionaron con el concurso de unaudiólogo experto los principales temas deinvestigación en esta disciplina . Posterior-mente se identificaron los descriptores en

ciencias de la salud (DeCS) asociados a es-tos temas (Cuadro 1).

Fuentes de información

Se seleccionaron las principales fuentesbibliográficas nacionales e internacionales:MEDLINE (PubMed), EMBASE (Elsevier),Science Citation Index (ISI Thomsosn) y elÍndice Médico Español (CSIC/Instituto deHistoria de la Ciencia y DocumentaciónLopez Piñero, Universidad de Valencia).Las búsquedas se realizaron con una dobleestrategia basada en los lenguajes documen-tales o tesauros (MeSH, EMTREE) y en lautilización de texto libre (Tabla 1). Todaslas búsquedas se realizaron en abril de 2010.

Figura 1. Fases de desarrollo del estu-dio bibliométrico

Cuadro 1. Descriptores en Ciencias dela Salud seleccionados como represen-tativos de los temas de investigación enAudiología Clínica

Tabla 1. Estrategias de búsqueda usa-das para la identificación de estudios deAudiología Clínica

131

ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA ESPAÑOLA EN AUDIOLOGÍA CLÍNICA: JOSÉ MARÍA TENÍAS BURILLO

Para seleccionar los estudio de investi-gadores españoles lo resultados de las dife-rentes búsquedas fueron combinados con unfiltro geográfico identificativo del lugar ocentro correspondiente al autor o autores delestudio. El fltro utilizado en MEDLINE fueel descrito por Valderas et al (1). Una mo-dificación del mismo fue utilizado paraEMBASE y un identificador del país en elcampo AD (Address) para los artículos delScience Citation Index.

Resultados

Se identificaron un total de 748 documen-tos para el periodo de 1971 a abril de 2010.En la tabla 2 s resumen los estudios identi-ficados en cada una de las bases bibliográ-ficas consultadas (Tabla 2).

La evolución temporal fue creciente pa-sando en un periodo de 20 años (1990 – 2009)de 15 a 50 documentos anuales (Figura 2).

Figura 2. Evolución temporal del núme-ro de artículos españoles dedicados ainvestigación clínica audiológica (1990- 2009)

Tabla 2. Resultados de la producción científica en Audiología Clínica

132


Las revistas que publicaron la mayorparte de los artículos fueron ActaOtorrinolaringológica Española, Revista deNeurología, Anales Españoles de Pediatríay Acta Oto laryngologica (Tabla 3).

Las comunidades autónomas con másproducción científica (según el número de

artículos por 10000 habitantes) fueron Na-varra, Galicia, Madrid, Cataluña, La Comu-nicada Valenciana y Canarias (Figura 3). Lainstitución con el mayor némro de publica-ciones fue la Universidad de Navarra (31según el SCI).

Tabla 3. Distribución por revistas de la investigación española en Audiología Clínica

Figura 3. Distribución geográfica de la producción científica española en AudiologíaClínica. Los tonos indican la distribución por quintiles del número de artículos publica-dos (izquierda) y del número de artículos publicados por 100.000 habitantes (derecha)

133

ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA ESPAÑOLA EN AUDIOLOGÍA CLÍNICA: JOSÉ MARÍA TENÍAS BURILLO

El impacto de las publicaciones enAudiología clínica (valorado en el SCI)fue de 7,43 citaciones recibidas por artí-culo, algo menor que el de las publica-ciones de medicina clínica (12,3 citacio-nes por artículo).

Los tres artículos más citados acumula-ron más de 175 citaciones (2-4).

Conclusiones

1. La producción científica española enAudiología clínica se haincrementado notablemente en losúltimos 20 años, a un ritmo similar alde otras disciplinas científicas.

2. La revistas españolas son el medio dedifusión mayoritariamente empleadopor los invetigadores españoles enAudiología clínica.

3. El impacto de las publicacionesindexadas en el SCI (Science CitationIndex) es algo inferior al de las in-vestigaciones españolas en otras dis-ciplinas científicas.

4. Las investigaciones se concentran enunas pocas instituciones siendo elmáximo productor la Universidad deNavarra.

Bibliografía

1. Valderas JM, Mendivil J, Parada A,Losada-Yáñez M, Alonso J.Construccion de un filtro geografico parala identificacion en PubMed de estudiosrealizados en España. Rev Esp Cardiol.2006; 59(12):1244-51.

2. Huotilainen M, Winkler I, Alho K,Escera C, Virtanen J, Ilmoniemi RJ,Jääskeläinen IP, Pekkonen E,Näätänen R. Combined mapping ofhuman auditory EEG and MEGresponses. Electroencephalogr ClinNeurophysiol. 1998; 108(4):370-9.

3. Ramirez J, Segura JC, Benitez C,de la Torre A, Rubio A. Efficient voiceactivuty detection algorithms using long-term speech information. SpeechComunication. 2004; 42: 271-287.

4. Rodríguez-Ballesteros M, del Cas-tillo FJ, Martín Y, Moreno-Pelayo MA,Morera C, Prieto F, Marco J, MorantA, Gallo-Terán J, Morales-Angulo C,Navas C, Trinidad G, Tapia MC, More-no F, del Castillo I. Auditory neuropathyin patients carrying mutations in theotoferlin gene (OTOF). Hum Mutat.2003; 22(6):451-6.

Agradecimientos

Al doctor Jesús Cabra Dueñas por su ines-timable aportación en la selección de lostemas de investigación analizados en estedocumento.

135

La experiencia del Hospital Moncloa

José Carlos Zarco Alonso

Correspondencia: Hospital Moncloa. Avenida deValladolid, 83. 28008 Madrid.Teléfono: 91 595 72 92. Fax: 91 595 70 77.E-mail: [email protected]

Introducción

De manera resumida, este es el recorrido denuestro hospital en los sistemas de gestiónde la calidad:

Desde sus inicios, el Hospital Moncloaapostó por la gestión de la calidad, cuyocamino iniciamos en 1996 participando enun proyecto de la Escuela Nacional de Sa-nidad sobre criterios agentes del modeloEFQM en los hospitales de la Comunidadde Madrid.

El Hospital Moncloa obtuvo en el año2000 la certificación de su sistema de cali-dad, de acuerdo a la norma UNE EN ISO9002:1994. En el año 2002 realizamos latransición desde la UNE EN ISO 9002:94 ala norma UNE EN ISO 9001:2000, obte-niendo la certificación de acuerdo a estanorma, de nuevo para todos nuestros servi-cios, asistenciales y no asistenciales. Des-de 2001, también estamos en posesión dela certificación de nuestro sistema de ges-tión ambiental, según la norma UNE ENISO 14001:96, para todos los servicios delHospital y en el año 2005, realizamos latransición a la norma UNE EN ISO14001:2004 de dicha certificación.

El Hospital Moncloa fue el primer hospi-tal de la Comunidad Autónoma de Madrid queobtuvo la licencia de uso de la marca MadridExcelente. Asimismo, pero no menos impor-

tante, desde el año 1999 disponemos de lacertificación QUALI-AIR de nuestro aireambiente, siendo el único hospital de Españaque a día de hoy garantiza a sus usuarios unaire ambiente sano y saludable.

Fuimos el primer hospital español en ob-tener el Sello Europeo de Excelencia, otorga-do por el Club de Gestión de Calidad, repre-sentante para España de la EFQM, en su ni-vel de consolidación (>401-500). Al mismotiempo fuimos el único hospital europeo jun-to al Kantonsspital Obwalden suizo en haberobtenido el nivel “Recognised for Excellencein Europe 4 stars” de la propia EFQM.

En el año 2006, dimos un nuevo pasohacia la excelencia y obtuvimos el Sello Eu-ropeo de Excelencia, en su nivel de Exce-lencia (>500 ptos.) otorgado por el Club deExcelencia en la Gestión. Al mismo tiempofuimos el único hospital en haber obtenidoel nivel “Recognised for Excellence inEurope 5 stars”, de la propia EFQM.

Asimismo, nuestro centro sanitario harenovado, de nuevo, el Sello de ExcelenciaEuropea en su nivel de Excelencia (>500),que nos ha vuelto a otorgar el Club de Ex-celencia en Gestión, representante para Es-paña de la EFQM y a principios del año2010 hemos certificado nuestro sistema desalud y seguridad en el trabajo de acuerdoa la Norma OSHAS 18001.

En cuanto a la Responsabilidad SocialCorporativa, hemos realizado recientementenuestra primera memoria. Este documentoes la expresión y el reflejo de nuestro inte-rés por asumir los compromisos que la so-ciedad nos demanda en cuanto a

136


sostenibilidad y responsabilidad social. Porotro lado, asumimos que debe existir unacoherencia ética entre nuestra misiónasistencial y nuestra voluntad de colaborary contribuir, como organización, al desarro-llo de una sociedad sostenible.

Sabemos que estos logros no son másque metas que vamos alcanzando, en uncamino que no tiene fin: la EXCELENCIA.Pero mientras avanzamos, nos permite irmejorando nuestra organización siemprecentrándonos en la atención de los pacien-tes que es nuestra razón de ser.

Los inicios del camino hacia la gestión dela calidad, se remontan al año 1996, cuandoel recién nombrado equipo directivo, recibióel encargo de ASISA pilotar una experienciaque permitiese a nuestra red de hospitales,decantarse por un modelo de gestión de lacalidad. El equipo directivo, desde el iniciotuvo como objetivo implantar el modeloEFQM, ya que creíamos y seguimos creyen-do que este proporciona un marco más am-

plio y más genérico que las otras normas omodelos. De hecho, el Hospital Moncloa par-ticipó en el proyecto de la Escuela Nacionalde Sanidad, sobre “Criterios Agentes del

Modelo Europeo para la Gestión de la Cali-

dad Total en Hospitales de la Comunidad de

Madrid”, basado en el modelo EFQM.Pero creímos lo más adecuado seguir el

mismo camino que ha seguido la propia ca-lidad, dada la escasez de experiencias en elsector y nuestra poca experiencia en los sis-temas de calidad:

La calidad, inicialmente, se relacionócon acciones de inspección. Interesaba com-probar la conformidad del producto/servi-cio con respecto a una norma. La inspec-ción de calidad se impuso como métodopara asegurar la normalización yestandarización de las piezas industriales.

Con posterioridad, la inspección dio pasoal control estadístico de la calidad, extendien-

do los métodos de control a todas las fases dela producción. La idea era sencilla, se defi-nían unos niveles aceptables de calidad y secontrolaba la calidad en virtud de las especi-ficaciones de diseño del producto.

Sin embargo, pronto se comprobó cómo

el control de la calidad no siempre ayuda-

ba a determinar las causas de la no-cali-

dad y, desde luego, no mejoraba el produc-

to. Era necesario hallar un método para

prevenir la no-conformidad y aumentar, así,

la productividad. Se buscaba asegurar lacalidad y el enfoque cambió de la deteccióna la prevención. Las normas europeas ISOde la serie 9002 responden a esta forma deentender la calidad.

Bajo estas premisas, el concepto de ca-

lidad total no tardaría en desarrollarse. Pocoa poco la calidad apareció incorporada a

cada una de las fases del proceso, y lógi-

camente, intentando implicar a todo el per-

sonal. Desde esta nueva perspectiva las ac-ciones de la función directiva (planificación,organización, coordinación, dirección ycontrol) se ponen al servicio de la calidad,con el objetivo de lograr la excelencia.

Por su parte, en el sector servicios, lacalidad pasó a ser definida como la dife-rencia entre lo que el cliente espera/desea ylo que percibe. La puesta en práctica de esteenfoque de la calidad, con raíces en el con-cepto de calidad como adecuación al uso,requería que el diseño del producto o servi-cio contemplara las expectativas y necesi-dades del cliente. La voz del cliente se in-corpora, entonces, como método para de-terminar el nivel de excelencia alcanzado.

Esta nueva visión de la calidad centradaen el cliente supone un paso más allá en elconcepto de Calidad Total, en el que se pro-pone y se incita a un cambio en la culturade las organizaciones empresariales para re-orientarlas hacia sus clientes. Los principiosde la Calidad Total incluyen: ejemplaridad

137

LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL MONCLOA: JOSÉ CARLOS ZARCO ALONSO

de la dirección, preocupación por la mejo-

ra continua, adhesión de todos los profe-

sionales, cambio en la cultura de la orga-

nización, evaluación y planificación de la

calidad, rápida circulación de la informa-

ción, incorporación del punto de vista del

cliente, e importancia del cliente interno.

La gestión de la calidad para la mejoracontinua es entendida hoy día como una fuente

para el desarrollo personal y profesional de

quienes integran una organización, un méto-

do que asegura los procedimientos mientras

está abierto a la innovación, un enfoque que

enfatiza la importancia de las actitudes, mo-

tivación y relaciones humanas entre el per-

sonal y que, en definitiva, busca aumentar almismo tiempo la productividad y la satisfac-ción del cliente.

Al comienzo nos planteamos una seriede objetivos.Objetivos Principales:

3 Mejora continua, aportando soluciones a

problemas de los procesos realizados.

3 Desarrollar modelos de experiencia en elsector sanitario, centrados en los usuarios.

3 Propiciar un cambio organizativo paramejorar la gestión de la calidad.

3 Dar respuesta a las necesidades y expec-tativas del usuario.

Objetivos Derivados:

3 Establecer una metodología para añadirvalor a dichos procesos. Resultadosmedibles.

3 Identificar las causas generadoras de si-tuaciones de falta de calidad.

3 Priorizar acciones en función de la impor-tancia de sus consecuencias.

3 Reconocimiento Externo

Como creemos que cada día es más ne-cesario asegurar que el sistema no producedaños a los usuarios del mismo, el equipodirectivo decidió poner en marcha, dentro

del Plan estratégico (PECMO 1999-2004),un apartado específico sobre gestión de la

calidad, basado en el análisis de procesos,

con el fin de conocer los flujos que confi-guran la estructura de la organización y ob-tener el diseño completo y preciso de losprocesos, según el servicio que se ofrece.

Este enfoque nos permitió hacer una in-

tegración efectiva de los sistemas de cali-

dad, medio ambiente, y PRL. Esta integra-

ción se materializó mediante la introduc-

ción de los requisitos en la metodología de

los procesos, y de esta manera se facilito

la comprensión del proceso y la aplicación

y el autocontrol de todos los requisitos apli-

cables. Esta manera de trabajar nos per-

mite, reducir los costos de gestión y, me-

diante indicadores adecuados, conocer la

rentabilidad de cada proceso.

En todo el mundo, está aumentando la

atención que se presta a la sanidad, no solo

por su tremendo impacto en los recursos

económicos disponibles para atender a la

población, sino por su valor primordial

para la misma. Los gestores sanitarios pre-

tenden conseguir la mejor calidad en sani-

dad con los recursos disponibles. Por ello

es imprescindible la evaluación de los ser-

vicios sanitarios.

El aumento de las exigencias del pacien-te, de los requisitos legales, y en nuestrocaso de una mayor competencia, hizo queel acercamiento a estas herramientas resul-tase muy atractivo.

Las razones que nos llevaron a implan-tar las distintas herramientas de gestión, esque creemos que las empresas sanitariascomo organizaciones complejas de servi-cios, estamos inmersas en un proceso de in-novación continua, que tiene como prota-gonistas a los pacientes /usuarios / clientesy a los profesionales.

Para hacer frente a estas expectativas se

precisa una renovación y revitalización per-

138


manente. En el sector sanitario a losindicadores clínicos de calidad universalmenteaceptados, tales como: tasa de mortalidad, tasade infecciones, tasa de cesáreas, etc. se hanincorporado otros, en los últimos años:

• Funcionalidad Física y social• El bienestar de usuarios y profesionales• La capacitación y la satisfacción de

usuarios y profesionales.

En el futuro, los consumidores exigirán

saber más sobre los tratamientos que reci-

ben, la efectividad de estos y el historial

del equipo médico que los realiza. Este fe-

nómeno acelerará la estandarización de los

procesos sanitarios.

Existen una serie de razones para im-plantar un sistema de gestión de la calidad:

• Por ética: el P.C.U. de un hospital tie-

ne muy pocos medios para evaluar el

nivel de cuidados que se le proporcio-

nan. No le queda mas remedio que

confiar en el hospital, que elige o al

que se le envía, aunque lo que este en

juego sea su salud y a veces su vida.

• Por motivación: Las herramientas ele-

gidas implican una amplia participa-

ción del personal. Todo ello motiva al

personal.

• Por razones de gestión: El sistema

acaba con las redundancias en los pro-

cesos y optimiza los flujos, ahorrando

recursos.

• Por credibilidad y reconocimiento: en

una época de intensa competencia.

La implantación de las herramientasNormas ISO

Creímos que a pesar de la juventud del hos-pital, sería más sencillo optar por la normaISO, que serviría para poner los cimientosy llegar más adelante al modelo EFQM. Quéventajas vimos en las normas ISO?:

3 Reconocimiento externo de las normas ISO.

3 Base sólida para TQM.

3 Escasez de experiencias previas de tanta

extensión en el sector.

3 Compatibilidad con otras herramientas

de gestión.

En 1.998 comenzó la fase de promociónde la idea entre los diferentes niveles de res-ponsabilidad del hospital. Desde el inicioel objetivo planteado fue alcanzar la certi-ficación de todo el hospital, ya que si se li-mitaba a un solo área y /o unidad, esta ten-dría un lenguaje, una percepción y unas ex-pectativas diferentes al resto de áreas y uni-dades. Esta singularidad podría originar queel resto tuviesen una visión arrogante dedicha área / unidad, y les hiciera desistir dela idea de unirse al proceso mas adelante.

Tras obtener el visto bueno del Consejode Administración, se presentó la idea a losresponsables de las distintas áreas y unida-des. Estos apoyaron la idea de mejorar la ca-lidad, como concepto filosófico, pero mostra-ron serias dudas en cuanto a la metodologíaISO, dudas a las que los lideres del proyectono pudieron responder, ya que carecían deexperiencia con dicha metodología.

El siguiente paso consistió en el nom-bramiento de un Coordinador de Calidad.

Así mismo, se decidió la contrataciónuna asesoría externa, esta elección resultómás difícil de lo esperado. Ninguna de lasasesorías con las que se mantuvieron con-tacto tenía experiencia en el sector hospita-lario. A finales de 1998, se tomó la deci-sión de contratar a la que presentó la ofertaeconómica más ventajosa.

En enero de 1999, se inició la formaciónen ISO, tanto para el comité de dirección,como para los responsables de las diferen-tes áreas y unidades.

Todo lo anterior, nos condujo a la auditoriainterna del sistema, llevada a cabo por la ase-

139


sora externa, que puso de manifiesto que elsistema aunque joven en su implantación es-taba listo para la auditoria de AENOR.

Se efectuó la visita previa de AENOR,haciéndonos ver que, dada la gran exten-sión del sistema, había diferencias de im-plantación importantes entre las distintasáreas y unidades del hospital.

En noviembre de 2.000, se llevó a cabo laauditoria de AENOR, donde se puso de ma-nifiesto que nuestro sistema presentaba im-portantes lagunas, como consecuencia de loreciente del mismo, destacando la falta deimplantación de algunos puntos de la norma,que eran nuevos para la organización. Asímismo, destacaban la gran implicación delpersonal en el sistema de calidad. Todo loanterior, nos llevó a un total de 12 no confor-midades, de las cuales 5 eran mayores (con-trol de la documentación y los datos, com-pras, control de los procesos, inspección yensayo y control de los equipos de inspección,medición y ensayo). Se presentó un extensoplan de acciones correctivas, tras cuya eva-luación AENOR decidió realizar una auditoríaextraordinaria, que tuvo lugar en julio de2.001, donde se hacía notar la mejoría del sis-tema, si bien había que profundizar en la im-plantación en algunas áreas y unidades y queconcluyó con la obtención del certificado enseptiembre de 2001.

Disponíamos, entonces hasta diciembrede 2003 para realizar la transición a la nue-va norma UNE EN ISO 9001:2000, pero laDirección del hospital decidió no realizaruna auditoría de seguimiento en el 2002 yrealizar la auditoria de transición a la nue-va norma, lo que supuso una nueva auditoríade certificación que se llevó a cabo en di-ciembre de 2002, dando como resultado laobtención de la certificación de AENOR.

En ella se reconocen como puntos fuer-tes, el grado de implicación y de compromisocon los requisitos de la certificación por par-

te de la alta dirección, que se comunica y trans-mite a los distintos niveles de la organización.El despliegue de objetivos a lo largo de casitodas las Áreas de la organización, que sonutilizados como herramienta de comunicacióny participación en el sistema. La mejora ymadurez alcanzadas en La gestión de la cali-dad, iniciándose en el empleo de herramien-tas informáticas (urgencias, encuestas de sa-tisfacción, gestión de indicadores, etc.).

Dificultades

Hemos dividido las dificultades en dos tipos:Dificultades Clásicas: aquellas que cualquierorganización, provenga del sector que proven-ga, encontraría al implantar un sistema de ca-lidad. Entre ellas, podemos citar:

• El desconocimiento del sistema de ges-tión de calidad por parte del personal.

• La gran escasez de experiencias previasen el sector hospitalario, que nos impe-dían tener una guía de referencia dondepoder resolver problemas que se ibanplanteando. Ahora, solventado en buenamedida con la IN UNE 66924.

• La asesoría externa. aunque parezcaalgo difícil de entender, una norma tanamplia como la ISO 9002, y aplicabletanto a productos como a servicios,unido a la falta de experiencia de laempresa asesora en el campo sanita-rio, hicieron muy complicados los ini-cios del proceso. Tras el cambio denorma y de asesora, este punto dejó deser una dificultad añadida.

• Adecuación de los contenidos de la nor-ma, a las necesidades propias. Critica ge-neralizada entre las empresas sanitariascertificadas. Resuelto en buena parte porla norma del 2000 y la IN UNE 66924.

• Inspección, verificación y ensayo delos equipos de electromedicina, cam-po donde la metrología esta dando sus

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primeros pasos, ya que existen muypocos patrones para la calibración, ysi por el contrario se realizan valida-ciones de dichos equipos.

• No menos importante es la compren-sión del lenguaje propio de la norma:no conformidades, acciones preventi-vas y correctoras, tan alejado del pro-pio sanitario. También resuelto por laIN UNE 66924.

• Documentación, ya que como puedensuponer un hospital con 15.000 ingre-sos anuales y 100.000 admisiones, hagenerado como consecuencia de la im-plantación de un sistema de gestión dela calidad, una documentación enorme,con la sensación añadida deburocratización en un sector tendentea su disminución.

Dificultades Propias: aquellas que creemos“peculiares” de nuestro tipo de organiza-ción. Cabe destacar entre ellas:

• Hospital Abierto: aquel en el que unaparte de los médicos que en él desarro-llan su labor profesional no son perso-nal contratado por el hospital, sino quepertenecen a un cuadro médico externo.

• La dificultad para informar a los mé-dicos externos desde la dirección delcentro.

• A lo anterior, debemos añadir la disper-sión del control de estos facultativos, su-poniendo una gran dificultad conseguiruna cierta uniformidad de los médicos,a la hora de realizar procedimientos.

• Pero además, el médico externo poseeun gran peso propio, lo que dificultalas decisiones de gestión, ya que lamayor parte de los pacientes, que atien-den en el centro, son pacientes proce-dentes de sus consultas.

• Si por último, consideramos la granimportancia del “criterio profesional”,

dado que todos los pacientes han ele-gido libremente médico, podemos ha-cernos una idea del gran peso, que paralos pacientes y para el hospital tieneel criterio profesional de estos médi-cos. Todo lo anterior, como no podíaser de otra manera, influye en granmedida en la organización del centro,dificultando la implantación de un sis-tema de aseguramiento de la calidad.

Beneficios

El día a día en los hospitales origina asun-tos urgentes que hay que resolver sobre lamarcha. La gestión debe resolver estos asun-tos, además de adaptar los servicios delhospital a las necesidades del P.U.C. Todoesto origina que a veces, que aspectos bási-cos, como el control de la documentación,mantenimiento, etc. queden al final de lalista, ya que “es importante, pero no urgen-te”. La ISO obliga a la organización, a man-tener al día estos aspectos.

La ISO comprueba el cumplimiento denuevos requerimientos legales. Muchas ve-ces se publica nueva legislación, muchoantes de que el estado o la comunidad autó-noma sea capaces de verificar su cumpli-miento. La norma ISO obliga a estar al díade la nueva legislación y poder demostrarque se está cumpliendo.

Da respuesta a preguntas como: ¿quiény como se realizó el mantenimiento de talequipo? También puede dar respuesta a otraspreguntas como, “el paciente tiene una in-fección de la herida quirúrgica; ¿podemosprobar que la esterilización tiene o no algoque ver en la infección?” La ISO te permitedemostrar lo eficiente que es tu sistema.

Facilita la formación de nuevo personal,actuando como manual de acogida y propor-cionando seguridad a los nuevos empleados.

Cada miembro de la plantilla, tiene

141


una dimensión más global de su tarea. Yaque conoce el trabajo que le precede y elque le sigue.

La transparencia que proporciona la di-vulgación de la documentación, permite atodos los empleados, observar como funcio-nan otros procesos ajenos al suyo. Este esel primer paso para que puedan sugerir pun-tos de mejora.

El mayor beneficio observado con lanorma del 2000, ha sido su enfoque a losprocesos, que permite observar susinteracciones y comprobar que muchas delas salidas de un proceso son entradas deotro, lo que ha dado una visión mas globaldel hospital a todo el personal y su enfoqueal cliente, ya contemplado en nuestro en-torno, pero tan solo desde su perspectiva depaciente y no como usuario o cliente.

Reflexión Final

En definitiva, creemos que la ISO es un ex-celente punto de partida para la mejora con-tinua, ya que nos proporciona el control denuestra actividad, situándonos en unas ex-celentes condiciones, para utilizar otras he-rramientas para la mejora continua.

Pero debemos tener claro que la calidadno es una norma. Hacer calidad, por tanto, noes acreditar el cumplimiento de ninguna nor-ma. La principal ventaja de obtener una certi-ficación ISO puede ser el hecho de demostrarque hemos superado un estado primitivo desubdesarrollo en gestión y no mucho más.

Modelo EFQM

Una vez certificados nuestros procesos con-forme las normas ISO 9001:2000 e ISO14001, el Hospital Moncloa, quiso continuaravanzando en el camino hacia la Excelencia,introduciendo conceptos de gestión de cali-dad en todas las áreas de la empresa.

Qué supone el uso del modelo: Primeroy más importante, entender que la calidad yla excelencia afectan a toda la organización.Para ello debemos:3 Entender que la mejora continua, es de-

cir, el ciclo PDCA debe aplicarse a todaslas actividades de una organización.

3 Entender que la calidad no se programaal margen de los planes de gestión, sinoque forma parte del método de gestión dela organización.

3 Entender que la calidad comienza por elcompromiso explícito del equipo directivo.

Para ello decidimos la implantación delModelo EFQM, cuyo primer paso fue la rea-lización de la autoevaluación del HospitalMoncloa en el año 2003.

El objetivo del Hospital Moncloa desdeel inicio de su andadura en el Modelo EFQMha sido siempre aplicar este, a todos sus pro-cesos, tanto a los estratégicos, clave como alos de soporte. Es decir, nuestro objetivo estoda la organización, ya que la evaluación esun examen global, sistemático y regular delas actividades y resultados de una organiza-ción que permite discernir claramente suspuntos fuertes y áreas de mejora y culminaen acciones de mejoras planificadas ymedibles para su progreso. Permite conocerqué distancia ha recorrido la organización enel camino hacia la Excelencia y cuánto lequeda por avanzar todavía.

La evaluación es un medio y no un finen sí mismo. Las conclusiones que se ex-traen de una evaluación sirven para tomardecisiones con respecto al reajuste o nuevoencauzamiento de la gestión. La evaluaciónofrece a las organizaciones:v Un enfoque riguroso y estructurado para

la mejora empresarial.v Una evaluación basada en hechos y no en

opiniones personales.v Una potente herramienta de diagnóstico.

142


v Permitir establecer las bases de la mejoracontinua de los procesos de la empresa.

v Aprender de la experiencia.v Comprobar si se consiguen los objetivos

propuestos y en qué grado.

Objetivos del Proyecto

Los objetivos del proyecto planteados porla Dirección del Hospital Moncloa fueron:v Crear una sistemática para la mejora con-

tinua. A fecha de hoy ya hemos realizadotres autoevaluaciones.

v Conseguir una orientación al cliente detodos los departamentos del hospital.

v Fomentar la participación del personal dela organización.

v Obtener un reconocimiento externo al ni-vel de calidad de la gestión.

Es decir, todos estos objetivos se pue-den sintetizar en uno: MEJORAR LA PO-SICIÓN COMPETITIVA DEL HOSPI-TAL MONCLOA

Existían, a nuestro juicio, algunos factorescríticos para el éxito del proyecto, por un lado:v la Implicación y liderazgo de la alta di-

rección.v La Disponibilidad de las personas nece-

sarias para realizar el diagnóstico.v El Conocimiento del Modelo EFQM y la

mecánica de la evaluación.

CONSTITUCIÓN DEL EQUIPOEVALUADOR.

Para obtener el máximo rendimiento delproceso de evaluación, en las tres ocasio-nes, ha sido fundamental obtener la partici-pación de las personas que puedan aportarinformación relevante sobre la organiza-ción. Para ello, el Comité de Dirección delHospital Moncloa, designó el personal delhospital a aquellos empleados de todos losgrupos profesionales que a su criterio te-

nían un mayor conocimiento de nuestro cen-tro para cada eje de trabajo: estilo de direc-ción, clientes, personas y sistema. En la si-guientes evaluaciones, se ha seguido el mis-mo criterio, pero en la proporción exactade cada grupo profesional, siendo una mues-tra de los distintos grupos profesionales.

El número de participantes designadospara formar el equipo de autoevaluadoresfue de 26 personas en 2003, 25 en 2006, y25 en 2009.

Estos evaluadores representan a toda laorganización y tiene toda la gama de compe-tencias y niveles dentro de la organización.

COORDINADOR.Se eligió a un coordinador de cada grupo,

y un coordinador global de la evaluación.

FORMACIÓN.La formación de los evaluadores del

modelo elegidos, se llevó a cabo en dos días,con una duración de 20 horas. La docenciacorrió a cargo de un experto en TQM yevaluador del modelo EFQM.

METODOLOGÍA PARA LASAUTOEVALUACIÓNES DE CLÍNICAMONCLOA.

Obtener una autoevaluación cuantitati-va y cualitativa que permita identificaráreas de mejora y puntos fuertes.

ANÁLISIS CUALITATIVO.Se constituyeron cuatro grupos de tra-

bajo, uno por cada eje de trabajo: estilo dedirección, clientes, personas y sistema. Losgrupos de trabajo, agruparon la informaciónobtenida en las evaluaciones individuales,empleando las técnicas del diagrama de afi-nidad y matrices de priorización.

ANÁLISIS CUANTITATIVOEvaluación con Cuestionario

Durante dos meses, todos los miem-bros de los equipos de trabajo constitui-

143


dos con anterioridad dispusieron de unacopia del cuestionario Perfil con la querealizaron la evaluación de manera indi-vidual. El equipo consultor ayudó a losmiembros de los equipos a solventar lasdudas que se les presentaron, además deindicar qué preguntas del cuestionariodebían responder. Todos los evaluadoresdeterminaron los puntos fuertes y áreasde mejora que a su juicio existen, deter-minando las evidencias en las que se apo-yaban . F ina lmente puntuaron lossubcriterios del Modelo.

SESIÓN DE CONSENSOEl evaluador coordinador consolidó

las puntaciones de los grupos. La infor-mación de entrada fue: puntuaciones con-solidadas, información cualitativa obte-nida en las entrevistas.

INFORME DE AUTOEVALUACIÓNSe redactó un informe Ejecutivo para la

Dirección del Hospital, que consta de lossiguientes contenidos:v Análisis de fortalezas y áreas de mejora

por criterios.v Temas Clave, Puntos Fuertes yv áreas de mejora por subcriterios.

EL PROCESO DE OBTENCIÓN DELSELLO

Una vez decidida la presentación a laobtención del Sello Europeo de Excelencia,el Hospital Moncloa solicitó la validaciónde la puntuación obtenida en laautoevaluación a un evaluador reconocidopor el Club Gestión de Calidad.

Tras la validación de la puntuación, elHospital Moncloa asesorada por el equipoconsultor redactaron, en los años 2003,2006 y 2009, una Memoria de 75 páginasbasada en el Modelo EFQM, con la siguien-te estructura:

v Introducción: Breve historia del HospitalMoncloa, organigrama funcional, princi-pales productos / servicios.

v Autoevaluación: Resultado de los agentesfacilitadores, resultado de los Agentes.

v Resultados. Criterios de preparación:Hechos y datos. Evidencias, comparacio-nes, gráficos, referencias cruzadas, enfo-que desde los clientes.

El siguiente paso fue solicitar la obten-ción del Sello Europeo al Club Gestión deCalidad, a través de SGS ICS Ibérica, quienasigno un equipo, quien tras la lectura de lamemoria que le había sido remitida, realizóuna visita al Hospital Moncloa para validardicha memoria.

En dicho informe se destacan como pun-tos fuertes de carácter general:

• El Hospital Moncloa dispone de Siste-mas de Calidad y medio Ambiente certi-ficados, de acuerdo con ISO 9001:2000e ISO 14001:1996. aplicables al conjun-to de actividades del centro, lo que de-muestra un grado considerable de siste-matización de actividades en cuanto aprestación de servicios y gestiónmedioambiental, con participación de laDirección en su revisión.

• Como consecuencia de sus Sistema deCalidad está gestionando sus procesos,principalmente los operativos.

• Dispone de un sistema integrado de in-formación de gestión con muchosindicadores.

• Tiene resultados clave con tendenciasen general positivas.

• El proceso de autoevaluación llevadoa cabo, ha sido llevado a cabo de unaforma muy participativa y completa,con amplia participación (más de 25personas) orientadas por ejes del mo-delo EFQM. La dirección estuvo entodo momento involucrada. Se impar-

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tió formación inicial a las personas queparticiparon. Existieron sesiones indi-viduales de toma de datos, y sesionesde consenso. Los resultados fueron va-lidados por un licenciatario del ClubGestión de Calidad.

• Se realizan metódicamente actividadesde benchmarking con otros hospitales.

• La Dirección ha estado involucradadesde el principio en las actividadesde calidad, revisión y mejora. El equi-po directivo ha recibido los cursos ofi-ciales del modelo EFQM del ClubGestión de Calidad.

• Las relaciones particulares que man-tiene con ASISA son de doble sentido,como cliente y como propietario. Semantiene un contacto continuo con di-cha entidad, lo que permite una comu-nicación en doble sentido, expectati-vas, percepción.

• Se han mantenido siempre un cono-cimiento y análisis de la percepciónde los pacientes, como usuarios delos servicios.

• El Hospital Moncloa ha impulsado mu-chos proyectos en materia de tecnolo-gía, información, y calidad, tanto in-ternamente como a veces en colabora-ción con otras organizaciones deASISA, e incluso con entidades exter-nas. Muchos ejemplos se reflejan enla memoria.

Sin embargo, y también con caráctergeneral se deben destacar como Áreas demejora:

• En general no se mide la efectividad delenfoque en la mayoría de los criteriosagentes. Se aplican metodologías deAnálisis de resultados y Revisión del Sis-tema bajo un punto de vista ISO, perono se analiza metódicamente para cadacriterio la revisión y evaluación del en-

foque y su despliegue, que recomiendala matriz REDER del Modelo EFQM.

• Para la mayoría de los indicadores deresultado no hay una sistemática en ladefinición de objetivos. Además enmuchos casos no se han fijado objeti-vos, excepto aquellos incluidos en losSistemas de Gestión.

• No se han realizado comparaciones enlos resultados de clientes y de personas.

• No se han planteado medidas de per-cepción en la Sociedad.

• Los resultados en personas reflejan queexisten problemas de comunicación ypercepción con el personal.

• La memoria presentada se ha basadoen el formato proporcionado por elClub Gestión de Calidad para las Me-morias EFQM, y en muchos casos des-cribe casos concretos, sin describirsiempre la metodología general queaplica el Hospital Moncloa, para loscriterios correspondientes.

• Debería desarrollarse más profundamen-te los temas de Gestión de Personal.

• Si bien se han planteado una metodo-logía de gestión de procesos, debeprofundizarse en el Sistema de Gestiónde los mismos, su relación con las Po-líticas y Estrategias, y la asignación deresponsabilidades.

• Por la información recibida, si bienexiste una autonomía de gestión delHospital Moncloa, se percibe que lasactuaciones estratégicas se desarrollanmás claramente en aspectos técnicos,de calidad de servicio, de instalacio-nes y formación, dentro de la Misión,Visión y Valores. Sin embargos otrosaspectos de la gestión empresarial que-dan menos definidos en cuanto a es-trategia y objetivos, tal y como lo re-lativos a resultados económicos, ges-tión de personal.

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Por tanto el equipo evaluador recomen-dó a la vista de los resultados obtenidos elequipo evaluador recomendó al Club Ges-tión de Calidad la concesión del Sello deExcelencia Europea, en su nivel +400 pun-tos en el año 2003, y en su nivel + 500 pun-tos los años 2006 y 2009.

IDENTIFICACIÓN DE ÁREAS DE MEJORAUna vez elaborado un informe de con-

senso se procedió a identificar las áreas demejora sobre las que establecer los planesde acción. Se seleccionó un grupo de 10evaluadores y 2 observadores de entre losasistentes a la sesión de consenso.

Para ello el equipo consultor hizo una se-lección de las áreas de mejora identificadaspor los evaluadores en sus evaluaciones indi-viduales y en las entrevistas personales man-tenidas con ellos. Cada área de mejora fueescrita en un post-it y pegadas a un póster. Lamecánica seguida fue la siguiente:

• Agrupación de áreas de mejora(diagrama de afinidad): Se solicitó algrupo que, individualmente y en silen-cio, agruparan en el póster las áreas demejora (nivel 3) según la afinidad queen su opinión tenían. De esta forma secrearon grupos de áreas de mejora queposeían algún punto en común. Cadanuevo grupo es titulado con una frase(sujeto +verbo + predicado) que resu-ma el contenido de los post-it que loforma. El encabezado es consideradoel nivel 2. El proceso se repite con losencabezados de nivel 2, reuniéndolosen grupo y nombrando a los nuevosgrupos definidos (nivel 1).

• Priorización de áreas de mejora: Se ob-tuvieron 3 enunciados de nivel 1. Paraordenarlos en función de su importan-cia, los miembros del grupo procedie-ron a votar, en silencio y simultánea-mente, la importancia relativa de cada

uno de ellos. Cada miembro podía pun-tuar cada nivel con 3, 2 ó 1 punto, enfunción de la importancia estimada.

A continuación se desplegaron los post-it con los enunciados de nivel dos, dibuján-dose una tabla con tres columnas al lado deellos: columna de factibilidad, columna deeficacia y prioridad. Los aspectos valoradoseran la factibilidad (posibilidad de llevarsea la práctica) y la eficacia. El factor efica-cia era primado sobre la factibilidad, mul-tiplicando por dos la puntuación obtenidapor el mismo. Los miembros del equipo pro-cedieron a votar individualmente lafactibilidad y la eficacia de cada enunciadode nivel 2, escogiéndose los tres enuncia-dos de nivel 2 más votados para emprenderlos planes de mejora sobre ellos. Finalmen-te se resumió en una sola frase la informa-ción comprendida en los tres enunciados denivel 2 más votados.

Como puede observarse, los tres aspec-tos de nivel 2 más puntuados por los miem-bros del grupo han sido los siguientes:

• El canal de comunicación entre direc-tivos y empleados es deficiente.

• Desconocimiento de los planes de me-jora de los empleados.

• Sentimiento de falta de motivación.

PLAN DE ACCIÓN DE ACCIONES DEMEJORA

Se ha realizado un plan de acción parael desarrollo de metodologías para proyec-tos de cambio y mejora.

Los objetivos que perseguimos con es-tos proyectos son:

• Potenciar la mejora en las áreas dedebilidad de la organización detec-tadas en la autoevaluación EFQMcon el fin de dar continuidad al pro-yecto de excelencia en la gestión ini-ciado hace años.

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• Diseñar y desarrollar un proyecto demejora del servicio para el cliente en al-gunas áreas críticas de la organizacióncon el fin de reducir costes o adecuar elservicio a las necesidades del cliente.

• Diseñar y desarrollar un proyecto en elque se desarrolle un servicio / producto/ estrategia innovadora para la organi-zación que dé oportunidad de generarnuevos beneficios para la organización.

• Entrenar a la organización en la utili-zación de metodologías para mejorarde forma incremental el uso y coste delos productos y servicios de la organi-zación por parte de sus clientes.

• Entrenar a la organización en la utili-zación de metodologías para introdu-cir nuevos servicios o productos quesatisfagan las necesidades del clientecreando nuevas oportunidades de ne-gocio para la organización.

• Transferir a la organización modos deactuar encaminados al desarrollo de laautogestión de proyectos de mejora ycambio.

Tras lo cual comenzamos desarrollandotres proyectos de mejora:

1. Plan de recursos humanos y políticaretributiva

2. Atención al cliente3. Liderazgo y comunicación

VENTAJASEl modelo es a la vez genérico y conci-

so con un alto nivel de validez cara al usua-rio que tiene el concepto de empresa comoestructura, procesos y salidas.

Está relacionado con las teorías de cam-bio organizativo y gestión del conocimien-to y la innovación.

Para las organizaciones sanitarias es fá-cilmente integrable con las prácticas exis-tentes en el sector.

La autoevaluación periódica proporcio-na una aproximación sistemática a la ges-tión de calidad con el objetivo de alcanzaruna posición competitiva. Es un inicio sen-cillo que no requiere una gran inversión ysi se alcanzan resultados positivos, la direc-ción puede decidir si continuar o no.

Al ser voluntario, la decisión de aplicar-lo no está forzada por ninguna organizacióny se puede implantar cuando se considereadecuado por parte de la organización. Noes iniciativa, ni de gobiernos, ni de losfinanciadores, pero puede relacionarse a losmecanismos de revisión clínicos previos.

El enfoque es lo suficientemente gené-rico para evitar dilemas entre profesión ygestión que es típica de las organizacionessanitarias. Los subcriterios del modeloEFQM, no entran en los dominios de la au-tonomía profesional y la excelencia clíni-ca, aunque se esconden detrás de las for-mulas generales.

RETOS DE FUTUROLas características del modelo que ex-

plican su popularidad en las organizacionessanitarias son a la vez su punto débil. Aun-que su enfoque es beneficioso para comen-zar con la gestión de calidad y ofrece laoportunidad para comparar a las organiza-ciones sanitarias con otras empresas de otrossectores.

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Adaptación audioprotésica pediátricaen pérdidas severas

Franz Zenker Castro

Resumen

La instauración de los programas de cribado auditivo universal ha facilitado la iden-tificación de la hipoacusia a una edad temprana. Ante esta coyuntura es necesariodesarrollar protocolos de adaptación audioprotésica para recién nacidos y niñoscon pocas semanas de vida. La valoración de niños de corta edad necesita debaremos y factores de corrección específicos. La ausencia de protocolos pediátricospuede hacer que hipoacusias inicialmente diagnosticadas como severas se mani-fiesten como moderadas en sucesivas valoraciones. En el caso de las hipoacusiaprofunda esto adquiere mayor relevancia toda vez que la caracterización de lasensibilidad auditiva ha de ser lo más precisa posible dada la restricción de ladinámica auditiva. En este artículo revisaremos las peculiaridades del diagnósticoy adaptación audioprotésica pediátrica en pérdidas severas en niños de corta edad.

Correspondencia: Clínica Barajas. C/. Pérez deRozas, 8. Santa Cruz de Tenerife. España.E-mail: [email protected]

Introducción

La instauración de los programas de criba-do auditivo universal ha permitido detectardesde el nacimiento defectos auditivos querequieren una intervención temprana. En Es-paña las últimas recomendaciones de laComisión para la Detección Precoz de la

Hipoacusia (CODEPEH) sugieren llevar acabo el screening auditivo antes del mes devida y el diagnóstico audiológico antes delos tres meses de edad (1). La adaptaciónaudioprotésica debe hacerse antes de un mestras el diagnóstico. Esto implica, que en elmejor de los casos, podemos encontrar ni-ños que requieren una adaptaciónaudioprotésica a los siete meses de edad.

Para estos pacientes se hace necesario dis-poner de técnicas de diagnóstico fiables yvalidas capaces de caracterizar la pérdidaauditiva en niños recién nacidos.

La habilitación de la amplificación a eda-des tempranas debe contemplar dos aspectosfundamentales; las evidencias acerca de lasensibilidad auditiva y la bondad de la ampli-ficación durante los primeros meses de vida.El éxito de la amplificación dependerá en granmedida de la precisión del estudioaudiológico. La evaluación audiológica de laspérdidas severas en niños recién nacidos de-ben contemplar las siguiente particularidades:(a) la restricción de la dinámica auditiva pro-ducto del grado y tipo de hipoacusia, (b) lapobre resolución frecuencial y temporal, (c)la presencia de zonas muertas en la cóclea, y(d) las diferencias en la acústica del Conduc-to Auditivo Externo (CAE) entre niños y adul-tos. En este artículo revisaremos algunas deestas particularidades.

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La caracterización de la sensibilidadauditiva, en pacientes con hipoacusias se-veras, debe llevarse acabo de la forma másexacta posible toda vez que la decantaciónpor la adaptación de prótesis auditivas fren-te a la indicación del implante coclear de-penderá en gran parte de ello. El Comité

Español de Audiofonología (CEAF)(2) es-tablece basándose en los criterios de la Foodand Drug Administration (FDA) un límiteen el audiograma para la indicación delaudífono de 90 dB a partir del cual debeconsiderarse el implante coclear. Otrosindicadores a tener en cuenta son la presen-cia de unos umbrales superiores a 55 dB encampo libre con audífonos y una discrimi-nación de la palabra inferior al 40%. En ni-ños de corta edad no es sencillo aplicar es-tos criterios; primero, la caracterización dela sensibilidad auditiva a estas edades es losuficiente imprecisa como para errar en lasestimaciones iniciales. Hipoacusias inicial-mente diagnosticadas como profundas pue-den manifestarse como severas e inclusomoderadas en estudios posteriores. Segun-do, las audiometrías en campo libre conaudífonos nolineales, no permiten sacarconclusiones acerca del rendimiento de laadaptación a niveles conversacionales, todavez que los métodos de prescripción de laganancia indefectiblemente aplican algúntipo de compresión sobre la señal (3). Ter-cero, en niños de corta edad no existe len-guaje oral por lo que no es posible utilizarlistas de palabras como procedimiento deverificación. La adquisición del lenguajeserá el resultado de nuestra intervención porlo que no debería de constituir nuestra he-rramienta de diagnóstico.

Gran parte del éxito de la adaptaciónprotésica dependerá de la precisión de la ca-racterización de la sensibilidad auditva por loque es necesario emplear procedimiento quesuperen estas limitaciones. En los siguientes

apartados daremos cuenta de estas controver-sias y propondremos lo que consideramosdeberían de ser las pautas para el diagnósticode niños de tan corta edad.

Controversias en la Determinacióndel Umbral Psicoacústico

La respuesta conductual al sonido es muydiferente en un niño en comparación con ladel adulto (4). Estas diferencias son produc-to, entre otros factores, de la inmadurez fi-siológica del sistema nervioso auditivo, dediferencias en la anatomía del oído y al de-sarrollo de las aptitudes y mecanismo de lapercepción auditiva (5). Desde el primermomento del nacimiento se pueden obser-var estas diferencias a la presentación deestímulos acústicos. Para observar una con-ducta de reacción al sonido suceptible decondicionamiento, en niños menores de seismeses, es necesario presentar estímulosacústicos a intensidades superiores a las deun adulto o a las de un niño de sólo unosmeses más. A partir de los seis meses deedad se adquiere la habilidad para sostenery girar la cabeza. Es entonces cuando elcondicionamiento de la respuesta de orien-tación es factible. Los protocolos deAudiometrías por Refuerzo Visual de laConducta (Visaul ReinforcementAudiomety; VRA) establecen los seis me-ses como la edad apropiada a partir de lacual se puede obtener un audiograma tonalvalido (6). Sin embargo, existen importan-tes diferencias entre los umbrales del niñoy el adulto, producto de errores de medidaque detallamos a continuación.

Los procedimientos de calibración delos instrumentos de medida siguen crite-rios de normas internacionales como laANSI 2004 (7,8). Estas normas han sidodesarrolladas a partir de grupos control desujetos adul tos y establecen un 0

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ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA PEDIÁTRICA EN PÉRDIDAS SEVERAS: FRANZ ZENKER CASTRO

audiológico promedido en dB HL. Este va-lor, no es val ido para la poblaciónpediátrica y la unidad de medida no es lamás apropiada para la posterior adaptaciónprotésica. Estas diferencias también van avariar en función del tipo de trasductorempleado en la evaluación.

En la Tabla 1 ilustramos con un ejemploel efecto de estas diferencias. Observamoslos umbrales tonales en dB HL obtenidosen un niño de siete meses de edad medianteaudiometría por refuerzo visual de la con-ducta. La sensibilidad auditiva se ha esta-blecido con auriculares de inserción y mol-des auditivos obteniendo unos umbrales de95 dB HL para las frecuencias de 500 Hz,1kHz, 2 kHz y 4 kHz. Siguiendo las reco-mendaciones del CAF y atendiendo única-mente al perfil audiométrico, este niño se-ría candidato a implante coclear. Laaudiometría ha sido llevada acabo siguien-do el estandar ANSI 2004, con auricularesde inserción y mediante un procedimientode VRA. Para determinar la magnitud delerror es necesario expresar el umbral en dBSPL. Aplicando los factores de correcciónapropiados (9) obtenemos el umbral corre-gido en función de la edad. Como podemosobservar en la audiometría final corregidaeste paciente quedaría fuera de la indica-ción de implante coclear.

El estudio de niños menores de un año deedad, mediante pruebas de observación ocondicionamiento de la conducta, requiereexámenes audiométricos adaptados a la po-blación pediátrica ya que no existen normas oestándares especificos para estas edades. Esnecesario que cada laboratorio establezca suspropias referencias en base a la población ycondiciones en las que trabaja. Para ello seríaconveniente emplear (a) moldes auditivospersonales (b) auriculares de inserción (c) lle-var acabo las medidas en dB SPL (d) dispo-ner de grupos control para la transformaciónde dB SPL a dB HL y (e) repetir en diferentesocasiones la audiometría en orden a aumen-tar la fiabilidad de la prueba.

Controversias en la Determinacióndel Umbral Fisiológico

Los valores de los umbrales obtenidos me-diante procedimientos electrofisiológicos noson directamente equiparables a los obteni-dos mediante la audiometría tonal liminal opor condicionamiento o refuerzo de la con-ducta (10). Los procedimientos psicoacústicosrequieren la colaboración del paciente por loque comprometen tanto fenómenos sensoria-les como proceso de detección ycategorización del estímulo. Procesoscognitivos como la atención o la motivacióninfluyen significativamente en el estableci-miento del umbral. Los registros de potencia-les evocados auditivos están excentos de estetipo de artefactos al ser respuestas obligato-rias del sistema nervioso central (11).

Los registros electrofisiológicosespecificos en frecuencia, como los Poten-ciales Evocados Auditivos de Estado Esta-ble (PEAee) o los Potenciales EvocadosAuditivos del Tronco Cerebral con Impul-sos Tonales (PEATC

IT) permiten la recons-

trucción del audiograma. La elaboración deuna audiometría electrofisiológica se lleva

Tabla 1. Umbrales auditivos corregidosen función de los factores de correccióninfantil (9) para las frecuencias de 500Hz, 1 kHz, 2 kHz y 4 kHz, para un niñode siete meses de edad obtenidos me-diante una VRA.

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acabo mediante una estimación estadísticadel umbral de la audiometría tonal a partirdel umbral fisiológico. Estas estimacionespueden llevarse acabo de dos formas; la sim-ple substracción entre los umbrales físiscoy psicoacústico o la correlación estadísticaentre ambos tipos de umbral en función delgrado de pérdida auditiva (12). Se obtienenresultados muy similares con ambos proce-dimientos, sin embargo, han sido pocos losestudios llevados acabo en niños de cortaedad por lo que estas estimaciones actual-mente son muy poco precisas. Es del todoconveniente que cada laboratorio tenga es-tablecidos estas estimaciones para sus con-diciones de registro.

Es importante tener en cuenta que un um-bral estimado no es un umbral verdaderotoda vez que la estimación llevada acaboconlleva un error producto de la desviacióntípica de las medias del umbral. La siguien-te formula refleja los factores a tener encuenta en estas estimaciones. La puntuaciónverdadera (Y

i) vendrá dada por la medida

real deseada (Y’i) y el coeficiente de error

(Yi - Y’

i). La unidad de medida del umbral

finalmente estimado es el dB eHL que re-flejaría el equivalente al dB HL de laaudiometría tonal más la desviaciónestandar.

Es necesario conocer por lo tanto no soloel valor estimado del audiograma sinó tam-bién los error estandar a partir del cual seha llevado acabo esta estimación.

Acústica del Conducto Auditivo

Las diferencias acústicas entre los canalesauditivos de niños y adultos influyen en losresultados de los audiogramas (13). De lamisma manera afectan a la prescripción dela amplificación y a la respuesta delaudífono en el oído real (14). Los umbralesobtenidos en dB HL, no tiene en cuenta elefecto de la anatomía del conducto sobre elsonido que finalmente llega al tímpano. Es-tas normas asumen que el volumen del con-ducto del paciente evaluado es el equiva-lente al del adulto promedio. Por lo tanto,es de esperar encontrar importantes diferen-cias en función del tipo de trasductor em-pleado en la valoración y en función de laedad del niño.

Para evitar estos errores debemos trans-formar el audiograma en dB SPL. Esta uni-dad de medida permite aplicar factores decorrección en función de la ganancia queejerce la anatomía del conducto para lasdistintas frecuencias. Además facilita lacomparación directa de los umbralesauditivos con la respuesta del audífono ycon el espectro promedio del habla (LongTerm Average Speech Spectrum) permitien-do de un solo vistazo inferir la bondad dela amplificación respecto a la audibilidaddel lenguaje hablado (15).

Estas particularidades cuestionan el usode las normas y estandares audiométricoscomo la ANSI 2004 en la poblaciónpediátrica sí no se aplican los pertinentesfactores de corrección. En orden a superar

Tabla 2. Ejemplo de estimación de losumbrales auditivos obtenidos mediantePotenciales Evocados Auditivos de Es-tado Estable, en dB HL, a nivel deltimpano teniendo en cuenta el RECD enun niño de 1 año de edad.

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estas limitaciones es necesario individuali-zar el proceso de caracterización de la sen-sibilidad auditiva. Para ellos se debe incor-porar en la evaluación pediátrica siempreque sea posible las medidas de la diferen-cia entre oído real y acoplador [Real EarTo Coupler Difference (RECD)]. Estas me-didas con sonda microfónica en el conduc-to auditivo del niño permiten tener en cuentael error de medida entre las normas oestandares y las variaciones de cada casoen particular. El RECD es la diferencia en-tre los dB SPL medidos en el oído a niveldel tímpano y la obtenida en un acopladorde de 2 cm3 (14). Mediante este procedi-miento se obtiene un factor de correcciónque permite tener en cuenta las caracterís-ticas personales del canal auditivo de cadaniño o sujeto explorado. A partir de la me-dida del RECD es posible estimar en elacoplador de 2 cm3 la Respuesta en OídoReal sin Amplificación [Real Ear UnaidedResponse (REUR)] y la Respuesta en OídoReal con Amplificación [Reae Ear AidedResponse (REAR)] (16) que facilitará laadaptación audioprotésica posterior.

Relación entre Audibilidad eInteligibilidad en Pérdidas Severas

Las inferencias que podemos llevar acabo apartir de los restos auditivos y el posteriordesarrollo del lenguaje resulta crítica en ladeterminación del pronóstico de la adaptación.La relación entre restos auditivos y produc-ción lingüística posterior es obviamente com-pleja toda vez que los aspectos cognitivos,edad de detección y habilitación de la ampli-ficación van a interaccionar y no son siemprefácilmente cuantificables (17).

En general, a medida que la pérdidaauditiva es más severa se va perdiendo la ca-pacidad de discriminación verbal. En los pa-cientes con perdidas profundas esta relaciónno se cumple. Mayor grado de pérdidaauditiva no implica siempre una peor discri-

Figura 2. Estimación curvilínea entre elgrado de pérdida auditiva y máxima dis-criminación verbal. Se observa una re-lación lineal hasta aproximadamente los70 dB. Para las pérdidas profundas seobserva un alto grado de variabilidadinter individual.

Figura 1. Diferencia entre las medidasen oído real y acoplador (RECD) (en dB)en función de la edad. Puede observar-se la alta variabilidad tanto entre niñosde la misma edad (14).

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minación. En la figura 3 representamos estarelación obtenida de un estudio llevado a cabopor Lamoré y Vermeij (17). A partir de estagráfica se puede deducir que la pérdidaauditiva no es una variable que permita pre-decir la capacidad de discriminación verbalen pérdidas auditivas severas o profundas. Laalta variabilidad observada a partir de los 70dB de pérdida auditiva muestra sujetos quecon una hipoacúsia profunda son capaces dealcanzar un alto porcentaje de discriminaciónauditivo verbal. Otros sujetos con pérdidasmenores obtienen puntuaciones de discrimi-nación peores.

El método de prescripción de la gananciaaudioprotésica seleccionado para una pérdi-da auditiva profunda debe contemplar las par-ticularidades propias de este tipo de pérdidasauditivas. Además, esta alta variabilidad enlas capacidades de discriminación ya nos in-dica que será necesario un ajuste fino. DavidBryne, a principios de la década de los no-venta, desarrolló un método específico parapérdidas profundas el NAL-RP (18). Estable-ció el concepto de Audibilidad Efectiva defi-nida como aquella capaz de dar la mayor in-teligibilidad al paciente dentro de las restric-ciones de su pérdida. Byrne describió como amedida que la pérdida auditiva aumentaba, lanecesidad de amplificación especialmente enlas altas frecuencias disminuía. En esta for-mulación la predicción de la inteligibilidadquedaba expresada por la siguiente formula:

Conclusiones

Las adaptaciones audioprotésicas en niños decorta edad requieren un estudio de las carac-terísticas anatómicas, auditivas y perceptivasde forma individualizada. La falta de normasy estándares para estas edades junto con lasimportantes diferencias encontradas entre ni-ños de mismas edades requiere que tanto elproceso de caracterización de la pérdidaauditiva como el del ajuste y regulación de laprótesis auditiva sea específico para cada niño.Por otro lado, esta falta de estandarización delos equipos y procedimientos, hace necesarioque el proceso de caracterización de la sensi-bilidad auditiva en niños de corta edad tengaque tener en cuenta variables individuales yfactores técnicos como el tipo de auricular em-pleado o el tipo de estímulo seleccionado. Aunasí nuestros márgenes de error serán sustan-ciales por lo que los estudios deben ser repe-tidos en varias ocasiones y contrastados contécnicas electrofisiológicas en orden a obte-ner un umbral fiable y valido.

Los requerimientos de ganancia y com-presión en este tipo de pérdidas seránsignificativamente diferentes a los requeri-dos en pérdidas moderadas. Es necesarioaplicar métodos prescriptivos específicospara este tipo de pérdidas. En el caso de ni-ños de corta edad será necesario garantizarla plena audibilidad del espectro del habla.En aquellos casos en los que esto no sea po-sible debemos dar cuenta a otros profesio-nales de las frecuencias del espectro que novan a poder ser amplificadas. El seguimien-to del proceso de adquisición del lenguajejunto con las limitaciones impuestas por lapérdida auditiva permitirán ajustar las expec-tativas y tener una mejor idea de los logrosalcanzados en la rehabilitación. Así mismopermitirá tomar decisiones acerca de la bon-dad de la amplificación basándose en evi-dencias y no en impresiones.

SII: Indice de inteligibilidad del Habla(Speech Intelligibility Index).

Aeffi: Audibilidad Efectiva.

I i: Importancia.

Li: Indice de Distorsión.

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