ACTIVIDADES Y RESOLUCIÓN CASOS CLÍNICOSmaterialformativo.valencia2015.cgcoo.es/ACTIVIDADES Y RESOLUCION... · Además, basándose en la curva de disparidad de fijación de vergencias

ACTIVIDADES Y

RESOLUCIÓN CASOS

CLÍNICOS

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MOVE AROUND TABLES casos clínicos y actividades

Paciente de 30 años que acude referido por otro profesional óptico-optometrista. En abril de 2013 acude a un centro oftalmológico refiriendo una sintomatología visual que le impedía su desarrollo profesional de forma adecuada. Su queja principal era la presencia de dolor de cabeza y visión borrosa en cerca. Le prescribieron +0,75 D en ambos ojos que no llegó a realizarse. En enero de 2014, acude a un centro óptico, y le prescriben 20 sesiones de terapia visual (no sabe especificar muy bien qué le dijeron que tenía pues no dispone de ningún informe). Además le prescriben +0,75 D en ambos ojos, aunque no llega a realizarse la gafa. En mayo de 2014 acude a otro centro óptico pues sigue teniendo síntomas visuales y le prescriben una gafa con +1.00 D para ambos ojos. Con esta prescripción, su visión próxima es correcta pero se queja de ver borroso de lejos. En junio de 2014 acude a otro centro óptico, y este profesional obtiene la siguiente prescripción:

OD: +0.50 D OI: (+0.75) (-0.25) 105⁰

Con estas gafas ve bien de lejos, dice que no le duele la cabeza, pero sigue teniendo problemas en cerca. Este profesional, que es el que le remite a la Clínica Optométrica de la Universidad de Alicante, le prescribe para visión lejana la corrección obtenida, y para visión próxima le recomienda utilizar la prescripción de +1.00 D que tenía de mayo de 2014. Un mes después, al acudir a la Clínica Universitaria, dice que sólo usa las gafas de la última prescripción porque le es incómodo ir cambiando de gafa para cada distancia. Se sigue quejando de dolor de cabeza y astenopia en general. Nota problemas de enfoque en lejos y sobre todo visión borrosa de cerca, de modo que no puede leer más de 10 minutos seguidos. Es muy nervioso. Ha tenido tratamiento con ansiolíticos, pero le adormecían y los dejó. Por lo demás, no existen datos relevantes sobre su salud general, que dice ser buena. Su principal problema es que está opositando, por lo que requiere mucho su visión próxima. Salud ocular: exploración del segmento anterior y posterior normal. AV sin corrección: 1.5 en ambos ojos y binocular. AV sin corrección en cerca: 1 en binocular. Cover test sin corrección: 13 X / 9 X’. (visión lejana/próxima)

CASO 1

Historia clínica

Exploración básica

Ponente: Pilar Cacho

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Retinoscopía: OD: (+0.75) (-0.25) 90⁰ OI: (+0.75) (-0.25) 90⁰ Subjetivo monocular: OD: (+0.75) (-0.25) 75⁰ AV: 1.5 OI: (+0.75) (-0.25) 105⁰ AV: 1.5 Subjetivo binocular: OD: (+0.75) (-0.25) 75⁰ OI: (+0.75) (-0.25) 105⁰ AV binocular: 1.5 AV en cerca: 1.5 Sobre el resultado del subjetivo binocular se realizan el resto de pruebas: Cover test: 14X / 10X’ FAM OD: 2.5 cpm. Falla con negativos, pero también le cuesta enfocar con positivos. FAM OI: 0.5 cpm. Falla con negativos, aunque también le cuesta enfocar con positivos. AA: 5.55 D en ambos ojos (18 cm en ambos ojos). VFP lejos: X/16/13 ∆. VFP cerca: X/14/11 ∆. PPC: 13 cm / 18 cm. Flexibilidad de vergencias: 4.5 cpm (falla con prismas de BT). FAB: 0.5 cpm. Falla con positivos (+2.00 D). MEM: +1.00 D en ambos ojos. ARN: 2.00 D. ARP: 2.25 D. Fusión (test de Worth): fusión a todas las distancias. Estereopsis: 40”.

Exploración adicional

CASO 1 Ponente: Pilar Cacho

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Curva de disparidad de fijación de vergencias forzadas medida con disparómetro de Sheedy a 40 cm.

Recordar que esta curva también puede realizarse con la Carta de Wesson:


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Los tipos de curvas que pueden obtenerse son, en términos generales: • Tipo I: sujetos asintomáticos • Tipo II: sujetos endofóricos • Tipo III: sujetos exofóricos • Tipo IV: problemas fusionales

Para saber más sobre las curvas de disparidad de fijación de vergencias forzadas:

• Cacho-Martínez P, García-Muñoz A. Evaluación clínica de la visión binocular. En: Optometría. Principios básicos y aplicación clínica. Montés-Micó R. Barcelona: Elsevier, 2011, pp 289-317.


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Exo básica + Insuficiencia de acomodación. Se decide prescribir el subjetivo binocular obtenido para lejos, con una adición de +0.75 D para visión próxima. Además, basándose en la curva de disparidad de fijación de vergencias forzadas, se prescribe un prisma de 3 ∆ Base nasal para todo uso, en visión lejana y próxima. Según la curva, un prisma mayor no producirá cambios en la disparidad de fijación.

Diagnóstico

Tratamiento


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Niña de 5 que acude a consulta por endodesviación constante de OI desde los 3 años de vida. La historia médica es irrelevante, así como los antecedentes familiares oculares o sistémicos. La AV sin corrección era de 0.65 en OD y 0.1 en OI. El cover test revela una ET alternante constante de 45 DP con fijación preferente del OI. Los test sensoriales revelan supresión constante de OI. Se prescribe la retinoscopía bajo cicloplegia (OD: +3.50 D y OI: +4.50 D), con la que alcanza una AV corregida de 0.8 en OD y 0.6 en OI. Se añade un programa de oclusión directa horaria y 1 mes más tarde la AV muestra 0.9 en OD y 0.8 en OI. El cover test muestra una ET residual de 20 DP. A través de un prisma base temporal en su ángulo objetivo se obtienen 400” arc de estereopsis con el test de Titmus. Se diagnostica una ET parcialmente acomodativa y se recomienda cirugía de su ángulo residual, avisando que la paciente tendrá que usar gafas o lentes de contacto tras la intervención. Los padres deciden no seguir nuestras recomendaciones. 2 años más tarde, acude de nuevo por disminución de la AV. Fue sometida a cirugía LASIK en otro centro 2 meses antes para la eliminación de su defecto hipermetrópico. La información pre y peroperatoria es limitada aunque sabemos que fue intervenida bajo anestesia general y se le administró tratamiento farmacológico con prednisolona colirio en pauta descendente en el postoperatorio. La AV sin corrección era de 0.3 y 0.4 respectivamente. El cover test muestra una ET constante de 35 DP OI con supresión sensorial de OI. La refracción bajo cicloplegia era OD: (+1.00) (-2.00) 170º y OI: (+1.00) (-0.75) 180º con AV corregida de 0.5 en ambos ojos. Se prescribe corrección refractiva y se indica cirugía del estrabismo con recesión de ambos rectos mediales. Tras la cirugía de estrabismo se obtiene ortotropia. La AV y el estado sensorial sin embargo se mantienen como preoperatoriamente. 2 años más tarde la AV corregida con sus gafas se deteriora hasta niveles de 0.2 en ambos ojos. La nueva refracción es: OD: (+2.00) (-7.50) 170º con AV 0.5 OI: (+1.50) (-3.50) 170º con AV 0.6

Historia clínica

CASO 2 Ponente: Rafael Pérez


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Biomicroscopía del polo anterior.



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Topografía corneal.


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Aberrometría corneal. Endotropía parcialmente acomodativa secundaria a hipermetropía corregida con cirugía refractiva de superficie. Crecimiento epitelial sublenticular durante el postoperatorio y ectasia progresiva de aparición tardía. Tras obtener alineamiento y objetivarse un crecimiento epitelial sublenticular, se aconseja intervención con levantamiento del flap corneal y lavado de la interfase con agua destilada. Dos años después y tras constatarse la aparición de ectasia postLASIK, se aconseja la futura realización de un crosslinking corneal para frenar el avance de la ectasia y la futura adaptación de LC esclerales. Se informa a los padres que, pese a que en la literatura algunos estudios muestran la eficacia de la cirugía refractiva en niños con hipermetropía y endotropía parcialmente acomodativa, la falta de predictibilidad en la cicatrización y el desconocimiento de factores biomecánicos

Diagnóstico

Tratamiento


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individuales, hacen que este tipo de intervenciones supongan un riesgo no solamente para la integridad del tejido corneal, sino también en la correcta evolución motora y sensorial de esta condición. El mal resultado quirúrgico, caracterizado por un gran defecto refractivo y un muy deficiente patrón de calidad visual, ha evitado la posibilidad de afianzar una fusión binocular y una estereoagudeza estable.


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Niña de 5 años, con estrabismo de aparición súbita hacia los dos años y con gafas desde los 3 años. Ha tenido tratamiento de oclusión del ojo izquierdo a tiempo completo y desde hace 6 meses penalización con laca en ojo izquierdo. El oftalmólogo recomendó cirugía del estrabismo sin posibilidad alguna de recuperar la visión binocular. AV de 10/10 en AO con su refracción. Refracción habitual:

OD (+3.50) (-0.75) 90º OI (+2.50)

Motilidad ocular normal. Supresión central y periférica con Worth. Rx con cicloplegia:

OD (+3.50) (-0.50) 90º OI (+2.50)

Desviación concomitante, compensada con un prisma de 35 DP base externa en ojo derecho, medida con cover test alternante y prismas sueltos. Valoración del estado de la correspondencia retiniana. Valoración de las posibilidades de reinstauración de la visión binocular. Valoración de la capacidad de fusión en ángulo objetivo. Endotropía parcialmente acomodativa con fusión central en ángulo objetivo. La finalidad del tratamiento es la cura estética y funcional del paciente estrábico. Los progenitores deben de comprender que la finalidad de la terapia es la reinstauración de la visión binocular. Para ello es necesario el fortalecimiento de las conexiones corticales ya existentes, la compensación posterior de la desviación mediante lentes prismáticas de fresnell y finalmente la cirugía de estrabismo.

CASO 3 Ponente: Juan Portela

Historia clínica



Diagnóstico

Tratamiento

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El tratamiento ortóptico tuvo una duración de 3 meses a razón de una sesión semanal en consulta y tratamiento 5 días semanales en el domicilio del paciente. El paciente fue enviado a cirugía con una desviación prismática de 30 DP repartida simétricamente entre ambos ojos y una capacidad de divergencia y convergencia superior a las 10 DP alrededor de su ángulo objetivo. El estudio de la visión binocular previa a la cirugía mostró fusión con Worth tanto en lejos como en cerca y estereopsis de 400" medida con Randot Dot Preschool. Las revisiones después de la cirugía se realizaron un mes después de la misma, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses.

CASO 3 Ponente: Juan Portela

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Varón caucásico de 62 años. Queja principal: imagen inestable de lejos (no llega a percibir diplopía) con sus nuevas gafas progresivas. Con sus gafas antiguas no tiene esta sensación. Ha acudido a dos centros previamente en los que le han dicho que las gafas están correctamente graduadas y que no encuentran explicación para su problema. Historia ocular: no LC. No cirugía ni traumatismo ocular. No estrabismo ni ambliopía. Historia médica: sano. No medicación. No alergias conocidas. Fumador hasta hace 20 años Historia familiar: Madre miopía magna. Observación externa: sin desviación ni asimetría significativa. Mínima tortícolis de cabeza sobre hombro izquierdo. Gafas nuevas:

OD -2.00 cil a 150° (AV 1,0) OI -1,25 cil a 160° (AV 1,0) Ad +2,50

Gafas antiguas:

OD -2,00 cil a 155° (AV 1,0) OI +0,25 esf -1,50 a 160° (AV 1,0) Ad +2,00

Refracción subjetiva:

OD +0,25 esf -1,75 a 155° (AV 1,2) OI +0,25 esf -1,25 a 160° (AV 1,2) Ad +2,50

Retinoscopía: medios regulares y transparentes. Neutro sobre su gafa AO. Alineamiento ocular (Cover Test): 1∆ Hiperforia OD lejos y cerca (muy evidente al mirar los párpados, no tanto en la observación directa de los ojos). Salud ocular: Polo anterior: medios transparentes AO. Sin hallazgos relevantes.

CASO 4 Ponente: Fernando J. Gómez

Historia clínica


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Polo posterior: máculas bien estructuradas y sin cambios pigmentarios AO. N.O. anaranjado y definido AO. E/P 0,3 AO. ISNT respetado AO. PIO (aire, 9,30h):

OD 20 mmHg OI 20 mmHg

DIP 62mm. DC de ambas gafas 62mm. Ciclotorsión (doble Maddox): menos de 5º exciclo OD. Prueba de prismación: 20 minutos con refracción subjetiva más 1∆ base superior en OI. Después de este tiempo el paciente refiere imágenes estables en lejos y menciona también una sensación de mayor comodidad durante la lectura. Paquimetría (ultrasónica)

OD 556 micras OI 558 micras (-1 mmHg según fórmula de Herndon)

Paresia IV par OD Astigmatismo mixto AO Presbicia Se prescribe refracción subjetiva lejos y cerca con 1∆ base superior en OI. Se programa revisión en 3 meses para valoración de la efectividad del tratamiento y nueva medida del ángulo de desviación. Se explican posibles (aunque poco probables) descompensaciones de ángulo en el futuro.


Diagnóstico

Tratamiento

CASO 4 Ponente: Fernando J. Gómez

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Paciente remitido por un oftalmólogo tras varios meses de seguimiento sin mejora. La exploración oftalmológica no muestra alteraciones, pero en cambio el niño de 9 años se queja de dificultad para la lectura, saltos de letras y números al leer, tendencia a guiñar un ojo al leer, ladeamiento de la cabeza al leer, borrosidad de cerca y diplopía ocasional. No existe ningún antecedente sistémico u ocular de interés. Asimismo, el niño no es alérgico ni existen alteraciones de salud relevantes en la familia. En la actualidad, no toma medicación. El niño lleva gafa de:

OD (+1,50), AV 1,0 OI (+2,00) (-0,50) 170º, AV 1,0

Refracción:

OD: (+1,50), AV 1,0 OI: (+2,25) (-0,75) 170º, AV 1,0

Cover test cc:

VL orto VC 2 ∆ EF

PPC HLN Vergencias fusionales VL: VFN 6/4 VFP 10/12/10 Vergencias fusionales VC: VFN 8/12/10 VFP 25/30 FAM (flipper ±2,00 D):

OD 6 ciclos/min (cuesta negativos) OI 8 ciclos/min

FAB (flipper ±2,00 D): 1 ciclo/min (fallo negativos) AC/A gradiente (-1,00): 14/1 MEM: +1,00 OD y OI Estereopsis: 280” Motilidad ocular ok

CASO 5 Ponente: David P. Piñero

Historia clínica


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Tras 45 minutos de oclusión en consulta, en VC se obtienen 14 ∆ de endotropía. Insuficiencia de acomodación secundaria a exceso de convergencia enmascarado. Se realiza terapia visual en gabinete combinada con ejercicios en casa (cordón de Brock y cartas de Hart monoculares). Se realizan un total de 5 sesiones semanales en gabinete combinadas con 15 minutos diarios de terapia en domicilio 6 veces/semana, con control posterior a los 3 meses tras la terapia.

CASO 5 Ponente: David P. Piñero


Diagnóstico

Tratamiento

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Paciente escolar de 5 años de edad, sexo femenino, que ha sido remitida por el médico pediatra para examen optométrico por primera vez. La madre refiere que la niña se acerca mucho a los textos. La anamnesis no revela antecedentes generales, oculares ni sistémicos, ni historia familiar de importancia. Actualmente presenta déficit de atención e hiperactividad, por lo cual toma Ritalin (Metilfenidato), con dosificación diaria de 10 mg, desde hace 2 meses. Agudeza visual Snellen visión lejana:

OD 20/30 OI 20/70

Exploración del segmento anterior:

Pupilas reactivas e isocóricas Párpados normales, ambos ojos Conjuntiva / esclera: leve hiperemia conjuntival AO. Escleras normales y blancas Cornea transparente Cámara anterior profunda y transparente. Van Herick 1:1 AO Iris normal AO Cristalino transparente, normal AO Vítreo normal AO

Exploración del segmento posterior:

Papila de tamaño normal, relación E/P normal, tamaño excavación 10% AO Reflejo macular normal AO Vasos normales AO

Pruebas de visión binocular

Luces de Worth: Supresión OI (solo refiere tres luces rojas) Estereopsis: Titmus 200” ( no refiere animales 0/3, ni anillos 0/9)

Motilidad extraocular:

Versiones y ducciones normales Cover Test: Exotropía intermitente OI 25 DP visión lejana y visión próxima

Retinoscopía:

OD: (-0.50) 90°, 20/20-1 OI: (+1.75) (-1.00) 120°, 20/70

CASO 6 Ponente: Sandra J. Garzón

Historia clínica


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Refracción ciclopléjica: OD: (+1.25) (-0.50) 90°, AV 20/20-1 OI: (+4.75) (-1.75) 105°, AV 20/70-1

Ambliopía en OI por anisometropía, asociada a exotropía exacerbada por el uso de Ritalin. Se prescribe corrección óptica a través de lentes oftálmicos de uso permanente, así:

OD: (+0.75) (-0.50) 90°, 20/20-1 OI: (+4.00) (-1.75) 105°, 20/70-1

Se cita a control en 30 días, y se realiza nuevamente el examen:

AV OD 20/20 AV OI 20/30

Pruebas de visión binocular:

Luces de Worth: Supresión OI (solo refiere tres luces rojas) Estereopsis (Titmus): 200” (refiere animales 2/3, no anillos 0/9)

Motilidad extraocular:

Versiones y ducciones normales Cover Test: Exotropía intermitente OI 25 DP visión lejana y visión próxima

TRATAMIENTO ORTÓPTICO:

1. FUNCIONES MONOCULARES: se inicia con oclusión directa en OD por 2 horas diarias. Se inicia trabajo de agudeza visual y dirección visual principal y localización espacial con el CAM. El CAM se inicia con líneas de menor resolución durante 30 minutos en OI, 3 veces por semana durante 30 días, y se van cambiando las líneas por más finas. Alcanza AV OD 20/20, OI 20/25+.

2. ETAPA BIOCULAR: Se busca eliminar la supresión, se inicia a las 4 semanas,

en las que el paciente debe suspender el parche. Se inicia trabajo con antisupresivos, anaglifos. En casa se realiza trabajo con cordón de brock y filtro rojo con actividades de relleno y coloreado. Esta etapa se mantiene por dos semanas. Se debe verificar funciones binoculares al finalizar esta etapa. Se supera la supresión.


Diagnóstico

Tratamiento

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3. FUNCIONES BINOCULARES: Esta etapa del tratamiento se inicia con el fortalecimiento de reservas fusionales de convergencia y acomodación. Se puede trabajar con prismas base externa y anaglifos, regla de apertura. La terapia en esta etapa se extiende por 4 semanas. Se alcanza exoforia de 8 DP.

Después de 3 meses de tratamiento, se realiza control encontrándose:

OD: (neutro) (-0.50) 90°, 20/20-1 OI: (+3.25) (-1.75) 105°, 20/30-

Luces de Worth: Alternancia Cover Test: XTA 18 DP visión próxima. Visión lejana ortoforia. Con estos resultados se suspende el tratamiento y se remite a pediatría para valorar la reducción o suspensión del tratamiento con Ritalin.

En este caso es muy importante correlacionar la edad del paciente, su estado refractivo y motor con la condición sistémica y el uso de medicamentos que tienen asociación con la evolución en la resolución del caso. La implementación de terapia ortóptica con el uso de oclusión en ambliopía mejora considerablemente la agudeza visual en este caso, así como las etapas bioculares y binoculares eliminan supresión y mejoran reservas para mantener el alineamiento binocular y reducir la heteroforia. Sin embargo la foria se exacerba por el uso de Ritalin, Metilfenidato, que es un estimulante cortical con acciones en el sistema nervioso central, que además estimula la actividad adrenérgica. Este medicamento tiene un efecto de reducción de acomodación y convergencia, siendo el responsable de la persistencia de la exodesviación. Por ello en estos casos es necesario solicitar reducción de dosificación para tener éxito en el tratamiento. Es común que ante la reaparición de alteraciones de la visión binocular en el desarrollo de una terapia visual, se reafirme el tratamiento, ya sea aumentando el número de sesiones y funciones que se están rehabilitando, pero pocas veces se hace intervención desde los medicamentos que utiliza el paciente. Este es un caso interesante de interacción con el médico pediatra, que luego de eliminar el uso del medicamento, se mantiene el efecto de la terapia visual y se logra éxito en el tratamiento. En los casos de utilización de Ritalin, se desarrollan exodesviaciones y reducción de la flexibilidad de acomodación y amplitud de la misma; sumado esto a una situación de ambliopía por anisometropía, es fundamental que el optometrista tenga en cuenta que los pacientes con déficit de atención pueden tener fallos en el tratamiento, por lo cual es necesario reducir o eliminar la dosis terapéutica del medicamento. Este caso finalizó exitosamente por un periodo de tratamiento adicional de 6 semanas, con controles a los 3, 6 y 18 meses de finalizado el tratamiento.


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Niño de 9 años remitido por el pediatra que ha notado desviación del ojo derecho. La madre refiere que ella había notado esta desviación desde el nacimiento. El optometrista anterior le dijo que no había nada que hacer y que una cirugía no sería necesaria. El niño no tiene ningún problema de salud. No está tomando ninguna medicación. No tiene antecedentes familiares de estrabismo ni de problemas visuales. No ha tenido trauma físico. Agudeza visual inicial OD: 20/200, OI: 20/60 MEM OD: +1.00, OI: +0.50 Endotropía constante de OD 20 DP lejos y cerca Luces de Worth: supresión del ojo derecho de lejos y cerca Estereopsis: ninguna (global, randot) Retinoscopía ciclopléjica OD: (-1.00) (-1.00) 165°, 20/100; OI (-1.00), 20/20

CASO 7 Ponente: Marcela Herrera

Historia clínica



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1) Endotropía ojo derecho. 2) Hipoplasia del nervio óptico OD, posible ojo izquierdo. 3) Miopía. Por la combinación de condiciones se prescribieron lentes de policarbonato con la refracción ciclopléjica para ser usados tiempo completo. Se educaron al paciente y la madre sobre la importancia de usar los lentes todo el tiempo por razones de protección. Se recomendó un tiempo de penalización con parche OI de dos horas al día por 4 meses (en caso de que la AV se pudiera mejorar). Se consultó la opción de cirugía con un oftalmólogo, el cual consideró que la cirugía no sería recomendable. Se recomendó resonancia magnética para asegurarnos que no hubiera displasia septo-óptica (resultados=hipoplasia del nervio óptico derecho sin displasia septo-óptica). El paciente regreso en cada dos meses por los siguientes 6 meses. Su agudeza visual OD llegó a 20/60 y ha permanecido estable por 6 meses.

Diagnóstico

Tratamiento

CASO 7 Ponente: Marcela Herrera

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El cerebro reconstruye la realidad de forma que nos la hace más bella y comprensible. El sentido de la vista, o mejor dicho los estímulos visuales, no son suficientes para describir la realidad que nos rodea. Por ello, y como dice D. Richard Gregory, profesor de neuropsicología de la Universidad de Bristol (Inglaterra), “nuestras percepciones son alucinaciones controladas… ” Los Ilusionistas son especialistas en el control de esta realidad virtual generada por nuestra mente para lograr efectos imposibles. Pueden aprovechar los siguientes procesos para generar efectos mágicos:

• Sensaciones: errores en el proceso biológico de captación visual. • Percepciones: errores en el proceso psicológico de interpretación visual.

A lo largo de la actividad no fue una prueba lo que se presentó, sino diversos ejemplos de cómo la mente genera la percepción visual integrando información incompleta o falsa y generando conclusiones erróneas, hecho que concluyó con un final inesperado y “Mágico”.

ACTIVIDAD 1 Ponente: Juan Carlos Linero

Técnica de examen: Percepción Visual versus Magia

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El Cover test es el método objetivo que permite valorar la presencia y magnitud, en dioptrías prismáticas, de una desviación latente (foria) o manifiesta (tropia) del eje visual en lejos y en cerca. Adicionalmente permite orientar si una foria está bien compensada o puede estar descompensada por una poco eficaz vergencia fusional. A lo largo de la actividad se analizaron diversos aspectos:

• Requisitos previos, y cuando no es útil. • Oclusor opaco o translucido. Tipos de oclusión y donde mirar. • Orden de desarrollo de la prueba: cómo puede influir. • Estímulo de fijación: tamaño y tipo de estímulo acomodativo vs no acomodativo. • Tiempo de obturación y velocidad de cambio. • Qué observar: velocidad, facilidad y calidad del recobro. • Cuantificar la máxima desviación. Para conocer exactamente el ángulo objetivo de

desviación se neutraliza mediante el cover test alternante. • Cover visión lejana y visión próxima. Cover en otras posiciones. • Cover objetivo vs subjetivo.

Dada la finalidad de la prueba se recomienda su utilización inicial como prueba preliminar para conocer el estado de los ejes oculares a cualquier edad, permitiéndonos valorar la postura, la tendencia y la coordinación ocular. En ausencia de estímulo, nos permite pasar de la etapa de binocularidad a la etapa de monocularidad.

ACTIVIDAD 2 Ponente: Andrés Gené

Técnica de examen: ¿Estás seguro de que mides lo que debes con el cove r test?

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En presencia de desviación vertical sintomática, la prueba de la doble varilla de Maddox determina la existencia y cuantía de torsión ocular. Su magnitud determina la pauta a seguir en el tratamiento de la desviación vertical en estos pacientes. La prescripción prismática de la desviación vertical en pacientes con ciclotorsión es mejor tolerada si la torsión es inferior a 10 grados. De lo contrario, la aceptación de la corrección es dudosa estando más indicada otras formas de abordaje, fundamentalmente quirúrgicas. Debe realizarse durante la exploración de la motilidad extraocular y cuando se sospecha la presencia de desviación vertical y/o tortícolis torsional compensatorio especialmente en desviaciones de aparición reciente.

ACTIVIDAD 3 Ponente: José Luis Hernández

Técnica de examen: Doble varilla de Maddox para la valoración de la ci clotorsión

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La valoración del retardo acomodativo es un método objetivo que permite valorar el comportamiento acomodativo ante un estímulo en visión próxima. Valora la respuesta acomodativa que realiza el sistema visual cuando es estimulado a la distancia de trabajo habitual del paciente en distancia intermedia y próxima. Permite realizar el diagnóstico diferencial de ciertas disfunciones acomodativas y binoculares. Se realiza mediante retinoscopía dinámica, pudiendo determinar la diferencia entre el plano del estímulo acomodativo y el plano de respuesta acomodativa mediante el uso de lentes (Método MEM) o determinar la posición en el plano donde se encuentra el plano de acomodación (Método NOTT). A lo largo de la actividad se analizaron diversos aspectos:

• Tipología de pacientes susceptibles de ser sometidos a la prueba: pacientes jóvenes con elevada actividad visual en visón próxima.

• Condiciones de examen: iluminación, distancia, tipo y tamaño del estímulo acomodativo. • Qué observar: velocidad e intensidad del reflejo retiniano. • Cuantificar el cambio del comportamiento acomodativo: mediante lentes esféricas o

distancia al plano de respuesta acomodativa. • Interpretación de resultados: potencial diagnóstico y limitaciones.

Esta prueba es recomendable realizarla en todo paciente no présbita que realice actividad visual prolongada en visión próxima, especialmente en niños y jóvenes. Es una prueba que requiere un tiempo máximo de 1 minuto en todo el procedimiento, por lo que es extensible a toda la población no présbita. Requiere de correlación y contraste con otras pruebas acomodativas y especialmente con la sintomatología referida por el paciente y el error refractivo en visión lejana.

ACTIVIDAD 4 Ponente: Juan Carlos Ondategui

Técnica de examen: Valoración del estado acomodativo dinámico en visió n próxima

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