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Actualidades en el
Manejo de la HTA
Dra. Araceli Jacobo Baca
Hipertensión Arterial Problema de Salud Pública.
Padecimiento de alta prevalencia. Motivo común de consulta médica. Gasto elevado en medicamentos. Causa frecuente de hospitalización. Motivo común de discapacidad. Contribución importante en mortalidad.
Alto costo social
Hipertension Arterial
• Es la patología crónica del adulto más
frecuente en la consulta cotidiana.
• > 30% de nuestra población la padece y
en mayores de 60 años su presencia es
cercana al 60%.
• Es la causa asociada más constante en la
muerte de origen cardiovascular.
ENSA 2000
Hipertensión Arterial
Fisiopatología
Estilo de Vida
Prevalencia de Hipertensión en Diabetes Tipo 2
Prevalencia de hipertensión
(%)
0
50
100
Normoalbuminuria (EUA 30 mg/día)
Microalbuminuria (EUA 30-300 mg/día)
Macroalbuminuria (EUA 300 mg/día)
Todos los pacientes
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251. Hipertensión definida como ³140/90 mm Hg. EUA = excreción urinaria de albúmina
71
90 93
80
n=323 n=151 n=75 n=549
Tasas de Mortalidad por ECV+DM, ajustadas a la
edad de la población mundial, OMS 2008
0 200 400 600 800
Ucrania
Rusia
India
China
Brasil
Venezuela
Argentina
México
Cuba
Finlandia
Colombia
Chile
EUA
UK
Canadá
Perú
España
Francia
Japón
WHO NCD COUNTRY PROFILES 2011
www.who.int/nmh/countries/
Prevalencia (%) comparativa de los FR principales
en personas > 25 años, estimada 2008
Tabaquismo HAS DM IMC >25 CT > 190
México 13 34 13 68 50
USA 16 34 12 71 55
UK 17 44 8 64 66
Alemania 23 47 10 61 70
Francia 24 43 7 51 65
Finlandia 20 49 10 58 64
0
20
40
60
80
WHO NCD COUNTRY PROFILES 2011 pp 197 www.who.int/nmh/countries/
• Diabetes Mellitus
• HbA1c 9.5%
• Glucosa 186
• Hipertensión Arterial
• 158/90
• LÍPIDOS plasmáticos
• C-Total 190
• C-HDL 32
• C-No HDL 158
• Triglicéridos 235
• C-LDL 111
• Obesidad
• IMC 32
• Vida sedentaria
• Operador 5ª rueda
• Dieta
• Aterogénica PLUS
• Otros
• No fuma, HF-ECV-P negativos
Glibenclamida 5 mg
• Dos tabletas c/8 horas
Enalapril 10 mg
• Una tableta c/12 horas
Ácido acetilsalicílico soluble 300 mg
• ½ tableta diario en la noche
Diagnóstico PREVIO “Diabético, hipertenso” Masculino, 56 años
Motivo de consulta: disfunción eréctil
Epidemiología de Enfermedad
Cardiovascular en Diabetes
Diabetes: principal factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular
Aterosclerosis representa el 80% de la mortalidad
total en la población diabética
DM: 75% muere por enfermedad coronaria y 25% por
enfermedad vascular cerebral o periférica
Mortalidad por enfermedad coronaria en pacientes
DM 2 es el doble en hombres y 4 veces mayor en las
mujeres
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed, 1995.
La asociación de hipertensión arterial (HTA) y Diabetes
Mellitus (DM)"epidemia en progreso" por diversos motivos:
1. Porque la prevalencia de HTA entre la población diabética es
aproximadamente el doble que en la población no diabética.
2. Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresión de la
nefropatía diabética, habiéndose demostrado además que un adecuado
tratamiento de la hipertensión puede ralentizar la progresión de dicha
nefropatía.
3. Porque la HTA es uno de los factores de riesgo más importantes para el
desarrollo de complicaciones cardio y cerebrovasculares, sobre todo en el
diabético tipo 2
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM
Diabetes tipo 1: La elevación de la presión arterial
suele aparecer usualmente a los 2-5 años del
establecimiento de la microalbuminuria, hecho que
habitualmente nunca suele ocurrir antes de que
hayan transcurrido por lo menos quince años
desde el diagnóstico de la DM.
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM
Diabetes tipo 2: la hipertensión arterial
puede estar presente ya desde el inicio del
diagnóstico de la diabetes, incluso cuando
el paciente tiene una función renal todavía
normal. De este hecho se deduce que los
factores que inciden en la aparición de la
hipertensión son diferentes en uno y otro
tipo de diabetes.
1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de
las células periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo), con
hiperinsulinismo secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa.
El hiperinsulinismo "per se" puede ser responsable de regular la presión
arterial a través de diferentes mecanismos:
- Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen
intravascular.
- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con aumento en la
producción de catecolaminas.
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM
- Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer la
sensibilidad de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir su
sensibilidad a estímulos vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puede
estar condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la insulina.
- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por estimulación
directa (efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) o
bien a través de la acción del IGF-1.
- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas
transmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio- KATPasa, bomba
calcio-ATPasa).
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM
La elevación de la presión arterial, en casos de nefropatía establecida,
está condicionada fundamentalmente por dos alteraciones:
a) Por el aumento en la retención de sodio y en consecuencia por el
incremento del volumen plasmático, ambos fenómenos secundarios a
la disminución de la función renal.
b) Por una elevación de la resistencia periférica secundaria al proceso
de arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la progresión
de la nefropatía.
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM
Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona en el Sistema Cardiovascular.
Angiotensinógeno Vía ECA Vía No- ECA
Angiotensina I
(Activador tisular del
plasminogeno: t-PA )
( Renina )
(Catepsina G ) ( Cimotripsina-
ligado a la Enzima
Generadora de
Angiotensina –
CAGE )
( Cimasa)
Bradicinina
(Enzima
convertidora
de
Angiotensina )
Fragmentos
inactivos Angiotensina II
Activación del Receptor AT 1
Activación Simpática Retención de Sodio y agua Células del Crecimiento Vasoconstricción
• Diabetes Mellitus
• HbA1c 9.5%
• Glucosa 186
• Hipertensión Arterial
• 158/90
• Dislipidemia
• C-Total 190
• C-HDL 32
• C-No HDL 158
• Triglicéridos 235
• C-LDL 111
• Obesidad
• IMC 32
• Vida sedentaria
• Operador 5ª rueda
• Dieta
• Aterogénica PLUS
• Otros
• No fuma, HF-ECV-P negativos
Diagnóstico “DM +HAS”
• Dislipidemia aterogénica (S. Metabólico No. 5)
• A/Cr-U 45 mg/G (Albuminuria de bajo grado)
• eGFR = 47 mL/min/1.73 m2 (KDOQI 3a)
• Retinopatía mixta III
• Neuropatía sensorial
• Presión sistólica tobillo/brazo 0.85
• Electrocardiograma normal
• US carotídeo: placas de 3 mm en carótida interna derecha
• ¿Y el riesgo CV ?
Diagnóstico INTEGRAL “Diabético, hipertenso”
D. Aterogénica , DOB y Aterosclerosis subclínica
Indicaciones para valoración
cardiovascular en pacientes diabéticos
Síntomas cardíacos típicos o atípicos
EKG de reposo que sugiera isquemia o iam
Enfermedad vascular periférica o carotídea
Estilo de vida sedentario, >35 años, al comenzar programa de ejercicio vigoroso
Dos o más de los siguientes factores de riesgo, además de diabetes
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Micro o macroalbuminemia
ADA. Diabetes Care, 2005;28(suppl 1). S4-S36
La DM-2 es un “equivalente de riesgo
coronario” (y también de riesgo de EVCe)
Incidencia de IM en 7 años
3.5
18.8 20.2
45
0
10
20
30
40
50
Sin IM previo Con IM Previo
Incidencia EVC en 7 años
1.9
7.2 10.3
19.5
0
10
20
30
40
50
Sin IM previo Con IM Previo
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes
and in non diabetic subjects with and without myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339:229-234).
Con DM-2
Sin DM-2
Ken Schramm T Circulation 2008; 117: 1945-1954
Estudio poblacional de 3.3 millones de daneses > 30 a., 1997-2002
2.2% con DM previa, 2.4% con IM previo, Población danesa 2008: 5.4 millones
Mortalidad en Dinamarca
HOMBRES
Tasa de eventos
1000 personas-años
MUJERES
Tasa de eventos
1000 personas-años DM + IM previo
IM previo
DM sin IM previo
No DM + no IM
120-129
80-84
Normal
130-139
85-89
Normal Alta
140-159
90-99
Estadío 1
160-179
100-109
Estadío 2
> 180
> 110
Estadío 3
0 FR Riesgo de base
1-2 FR Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado
> 3 FR, DOB
S. Metabólico Riesgo añadido alto
DM
Enf. CV o Renal
establecida
Riesgo añadido muy alto
Publicada en el DOF 31 Mayo 2010. En la versión “Guía de tratamiento farmacológico para el control de la Hipertensión Arteria l 2009.
Addendum a la NOM 030”. Rev Mex Cardiol 2009; 20: 55-104 la Diabetes aparece en la penúltima fila (riesgo añadido Alto).
Categorías de riesgo: clasificación de la Norma Oficial
Mexicana de Hipertensión NOM SSA 030-2009
Riesgo de ECV General 10 años, HOMBRES Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753
PUNTOS Edad C-Total C-HDL Tabaco TAS s/tto TAS c/tto DM
-2 > 60 < 120
-1 50-59
CERO 30-34 <160 45-49 No 120-129 < 120 No
1 160-199 35-44 130-139
2 35-39 200-239 < 35 140-159 120-129
3 240-279 > 160 130-139 Sí
4 > 280 Sí 140-159
5 40-44 > 160
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 > 75
Riesgo de ECV General 10 años, MUJERES Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753
PUNTOS Edad C-Total C-HDL Tabaco TAS s/tto TAS c/tto DM
-3 < 120
-2 > 60
-1 50-59 < 120
CERO 30-34 <160 45-49 No 120-129 No
1 160-199 35-44 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 Sí 130-139
4 40-44 240-279 150-159 Sí
5 45-49 > 280 > 160 140-149
6 150-159
7 50-54 > 160
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 +75
Hombres Suma de puntos Mujeres
% Riesgo ECV-AT 10 años % Riesgo ECV-AT 10 años
Riesgo
Bajo
1.1 -2 < 1
Riesgo
Bajo
1.4 -1 1.0
1.6 Cero 1.2
1.9 +1 1.5
2.3 +2 1.7
2.8 +3 2.0
3.3 +4 2.4
3.9 +5 2.8
4.7 +6 3.3
5.6 +7 3.9
Riesgo
Intermedio
6.7 +8 4.5
7.9 +9 5.3
9.4 +10 6.3
Riesgo
Intermedio
11.2 +11 7.3
13.2 +12 8.6
15.6 +13 10.0
18.4 +14 11.7
Riesgo
Alto
Según la
Guía AHA
para Mujeres
Circulation 2011; 123:
1243-1262
Riesgo
Alto
21.6 +15 13.7
25.3 +16 15.9
29.5 +17 18.5
> 30 +18 21.5
Cálculo hecho con DM e Hipertensión bajo
tratamiento médico
RIESGO SUBESTIMADO
+19 24.8
+20 28.5
+21 > 30
Hombres Suma de
puntos
Mujeres
Riesgo ECVT 10 a. Edad Vascular Riesgo ECVT 10 a. Edad Vascular
1.1 < 30 -2 < 1 < 30
1.4 < 30 -1 1.0 < 30
1.6 30 Cero 1.2 30
1.9 32 +1 1.5 31
2.3 34 +2 1.7 34
2.8 36 +3 2.0 36
3.3 38 +4 2.4 39
3.9 40 +5 2.8 42
4.7 42 +6 3.3 45
5.6 45 +7 3.9 48
6.7 48 +8 4.5 51
7.9 51 +9 5.3 55
9.4 54 +10 6.3 59
11.2 57 +11 7.3 64
13.2 60 +12 8.6 68
15.6 64 +13 10.0 73
18.4 68 +14 11.7 79
21.6 72 +15 13.7 > 80
25.3 76 +16 15.9
29.5 > 80 +17 18.5
> 30 +18 21.5
+19 24.8
Tabla de cálculo de riesgo ECV total a 10
años “Framingham General” y su
equivalencia en “Edad Vascular”
+20 28.5
+21 > 30
Eur Heart J. doi:10.1093/eurhearti/ehs092
Metas de control de P. Arterial, JETF-5
En todos los hipertensos la TA debe ser < 140/90, desapareció la frase “llevarlos a las cifras más bajas” toleradas”)
Riesgo bajo SCORE < 1 % Meta general
< 140/90, c.130/80
Diabetes
< 140/80, ¿< 130/80?
Elección BRAA (IECA o ARA-2),
pero todos son útiles
ECV previa
¿< 130/80?
Ancianos
No definida
Riesgo DM
Evitar bB antiguos + diurético
Riesgo moderado SCORE 1 - 4 %
Riesgo alto SCORE 5 – 9 %, ó
1. DM-2 o DM-1 sin otros FRM ni DOB
2. Daño renal KDOQI 3
3. Factor de riesgo severo
4. SCORE < 5% + moduladores
Riesgo muy alto SCORE > 10 %, ó
1. DM-2 o DM1 + > 1 FR o DOB (MAU)
2. Daño renal KDOQI 4 y 5
3. ECV subclínica (isquemia, placas AT)
4. ECV-AT establecida
Hipertensión Arterial
• Tratamiento de la HTA
– Disminución de la presión arterial en
pacientes hipertensos para la reducción de
la incidencia de la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular ha sido
demostrada en un gran número de
estudios clínicos.
Control de la Presión Arterial
• Meta 130/80 mmHg
• Microalbuminuria o proteinuria clínica (120/70)
• Uso de IECA o ARA 2 si no está contraindicado
• Medicamento adicional para alcanzar la meta
• Albúmina en orina normal
– Uso de agentes antihipertensivos de acuerdo a lo
recomendado por los lineamientos locales
Adaptado de European Diabetes Policy Group 1999. Diabetic Med 1999;16:716-730; Elliot WJ. Diabetes Reviews
1995;3(3):477-509. Guias europeas para dx y tx HTA Julio 2007.
Resultados del Estudio UKPDS: Control Intensivo de la Presión Arterial
Reducción de
Control Intensivo Riesgo
de la Presión Arterial (%) Valor de P
Cualquier punto final de medición 24 0.0046
relacionado con la diabetes
Muertes relacionadas con la 32 0.019
diabetes
Infarto del miocardio 21 NS
Apoplejía 44 0.013
Enfermedad microvascular 37 0.0092
Adaptado de UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713.
Lecciones del Estudio UKPDS
• El control estricto de la presión arterial en pacientes diabéticos tipo
2 (144/82 vs.154/87 mmHg) se asoció a reducciones clínicamente
importantes en el riesgo de muerte relacionado con diabetes, en los
puntos finales de medición relacionados con la diabetes, en la
progresión de retinopatía y en el deterioro de la agudeza visual
• El atenolol y el captopril fueron igualmente eficaces en este estudio
Adaptad de UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713; UK Prospective Diabetes Study Group.
BMJ 1998;317:713-719.
IRMA 2
Resumen
• Irbesartan es renoprotector,
independientemente de sus efectos sobre la
disminución de la presión arterial
– 70% de reducción de riesgo en la progresión de
microalbuminuria a nefropatía diabética franca con
irbesartan 300 mg
– Regresión a normoalbuminuria fue más frecuente
con irbesartan 300 mg
• Irbesartan es seguro y bien tolerado
– Menos eventos CV no fatales, EAs serios, e
interrupciones debidas a EAs en los grupos de
irbesartan Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-
878.
Diagnóstico NOM 030
Clasificación Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Óptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta (fronteriza) 130-139 85-89
Hipertensión estadio 1 140-159 90-99
Hipertensión estadio 2 160-179 100-109
Hipertensión estadio 3 > 180 > 110
Hipertensión sistólica
aislada
> 140 < 90
NOM 030 SSA22 2009
Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial
Hernández. Rev Mex Cardiol 2009; 20: 1A-21A
Distribución de niveles de presión arterial
Niveles de presión arterial
diastólica en población
Niveles de presión arterial
sistólica en población
Fuente: CENAVECE: ENSA 2000
Hipertensión arterial
8.96 millones con
prehipertensión
23.4 millones con
prehipertensión
% %
mmHg mmHg
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120–139 o 80–89
Hipertensión estadio 1 140–159 o 90–99
Hipertensión estadio 2 > 160 o > 100
Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg
Séptimo Informe del Joint Nacional Comité
sobre Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)
Respuesta 1
La sospecha de HTA en el consultorio
cuando el paciente no está hipertenso
• Evento característico de un hipertenso con
normotensión en consultorio.
• Hipertrofia en ecocardiograma o ECG sin
causa aparente.
• Es una indicación formal para la realización de
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN
ARTERIAL (MAPA).
Respuesta 4
Algoritmo de tratamiento de la hipertensión
Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (< 140/90 mmHg o <
130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)
Elegir inicialmente un fármaco
Fármaco(s) para las
situaciones específicas
Otros fármacos
antihipertensivos (diuréticos,
IEAC, ARA, BB, CCB).
Con indicaciones o
contraindicaciones
específicas
Modificación del estilo de vida
Hipertensión grado 2 (PAS > 160 o PAD > 100 mmHg).
Combinación de 2 fármacos en
la mayoría de las situaciones
(generalmente diuréticos tiazídicos
y
IECA, ARA, BB o CCB).
Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 o PAD 90–99
mmHg)
Diuréticos tiazídicos en la
mayoría de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB o combinación.
Sin indicaciones o
contraindicaciones
específicas
No se consiguen los objetivos
de presión arterial
Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales
hasta conseguir los objetivos de presión arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensión.
JNC-7. JAMA 21 Mayo de 2003
Modificación del estilo de vida Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
1 Medicamento
•ARA II
•IECA
•Calcio antagonista
•Diurético
2 Medicamentos de diferente
clase
•ARA II
•IECA
•Calcio antagonista
•Beta bloqueador
•Diurético
3 Medicamentos de diferente
clase
Valorar adherencia
Optimizar dosis
Modificación del estilo de vida +
2 Medicamentos de diferente clase
•ARA II
•IECA
•Calcio antagonista
•Beta bloqueador
•Diurético
Evaluar hipertensión secundaria
3 Medicamentos de diferente clase
Valorar adherencia
Optimizar dosis
4 Medicamentos de diferente clase
Valorar alcoholismo
Valorar retención de líquidos
Chobanian NEJM 09; 361: 878
Tratamiento
Modificación Recomendación Reducción
aproximada
Reducción de peso IMC 18.5-24.9 kg/m2 5-20 mmHg / pérdida
10 kg
Dieta DASH Dieta rica en vegetales,
frutas, lácteos bajos en
grasa
8-14 mmHg
Disminución de
sodio
Consumo diario menor a
100 mmol/día
2-8 mmHg
Actividad física Al menos 30 minutos al
día
4-9 mmHg
Consumo de
alcohol
No más de 2 bebidas por
día (30 mL de etanol)
2-4 mmHg
Chobanian. NEJM 09; 361: 878
Cambios en el estilo de vida
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC)
Guías manejo de la HTA. SEC. Algoritmo de tratamiento de acuerdo al riesgo CV
Presión arterial (mmHg)
Mancia G y cols. Eur Heart J 2007; 28:I462-I536
Otros FR
OD o
enfermedad
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA Grado I
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA Grado II
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA Grado III
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Sin otros
FR
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo
bajo
agregado
Riesgo
moderado
agregado
Riesgo
alto
agregado
1-2 FR Riesgo
bajo
agregado
Riesgo
bajo
agregado
Riesgo
moderado
agregado
Riesgo
moderado
agregado
Riesgo
muy alto
agregado
3 ó + FR,
MS, OD o
diabetes
Riesgo
moderado
agregado
Riesgo
alto
agregado
Riesgo
alto
agregado
Riesgo
alto
agregado
Riesgo
muy alto
agregado
Enfermedad
CV o renal
establecida
Riesgo
muy alto
agregado
Riesgo
muy alto
agregado
Riesgo
muy alto
agregado
Riesgo
muy alto
agregado
Riesgo
muy alto
agregado
Ofrecer tratamiento con fármacos antihipertensivos para los pacientes menores de 80 años con HTA grado I(140-159/90-99) que tengan uno o más de los siguientes :
.Daño en los órganos diana
.Enfermedad cardiovascular establecida
.Enfermedad renal
.Diabetes Mellitus
ESC
Pacientes menores de 40 años con HTA grado I y sin evidencia de ( daño órgano diana, enf. cardiovascular, enf. renal o DM) considerar la evaluación especializada de las causas secundarias de HTA(renal/endoc/neurógena...) y una evaluación más detallada de los daños potenciales de órganos diana.
Ofrecer tratamiento antihipertensivo para pacientes de cualquier edad con HTA grado II(160-179/100-109).
ESC
Objetivo:
• Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo
del 140/90mmhg en pacientes menores de 80
años con HTA en tratamiento.
• Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo
del 150/90mmhg en pacientes mayores de 80
años con HTA en tratamiento.
ESC
• Paso 1 del tratamiento:
. Ofrecer a los menores de 55 años un
IECA.
. Si no se tolera ofrecer un ARAII
de bajo coste.
. No combinar un IECA con un ARA II para
el tratamiento de la hipertensión.
Elección tto. Antihipertensivo
Indicaciones aceptadas* para
grupos individuales de
medicamentos Indicaciones aceptadas Fármacos de elección Ensayos Clínicos
ACC/AHA Heart Failure
Guideline, MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES
ACC/AHA Post-MI
Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS
ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE
TIAZ, BB, IECA, ARA-II,
ANTAG ALDOST
BB, IECA,
ANTAG ALDOST
TIAZ, BB, IECA, ANTAG
CALCIO
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Post-infarto de miocardio
Alto riesgo de
enfermedad coronaria
Diabetes
Enfermedad renal
crónica
Prevención de ictus
recurrente
Indicaciones aceptadas* para
clases individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Fármacos de elección Ensayos Clínicos
NKF-ADA Guideline,
UKPDS, ALLHAT
NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK
PROGRESS
TIAZ, BB, IECA, ARA-II,
ANTAG. CALCIO
IECA, ARA-II
TIAZ, IECA
Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como
“específicas” o “aceptadas” según el contexto
Consideraciones adicionales en la
elección de medicamentos
antihipertensivos
Potenciales efectos favorables
Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en
osteoporosis.
Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias
auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o
hipertensión perioperatoria.
Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas
arritmias.
Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.
Consideraciones adicionales en la
elección de medicamentos
antihipertensivos efectos desfavorables potenciales
Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gota y en pacientes con
historia de hiponatremia importante.
Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactividad bronquial, o bloqueo
cardiaco de segundo o tercer grado.
IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse
embarazadas.
IECA no se deberían usar in personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio pueden producir
hiperpotasemia.
Causas de Hipertensión Resistente
• Incorrecta medición.
• Sobrecarga de volumen : excesiva ingesta de Sodio, retención de volumen por enfermedad renal o inadecuado tratamiento diurético.
• Inducido por drogas: Pobre adherencia al tratamiento, dosis inadecuadas, combinaciones inapropiadas, AINEs, inhibidores de cla cicloxigenasa 2, cocaína,
• Drogas…..anfetaminas, simpaticomiméticos (descongestionantes )
• Anticonceptivos orales, esteroides, ciclosporina, eritropoyetina.
• Condiciones asociadas: Obesidad, excesiva ingesta de alcohol.
• Causas identificables de hipertensión.
JNC VII. JAMA 2003, 289: 2560-2572.
CONCLUSIÓN
• URGENTE, ES LABOR DE TODOS
PROPÓSITO: lo que se pretende conseguir,
REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV-AT
• EVALUAR EL RIESGO CV Y COMUNICARLO AL PACIENTE
TÁCTICA: el arte de poner en orden las cosas
INTENSIDAD DE LA ACCIÓN AJUSTADA AL RIESGO
• DETECCIÓN Y CONTROL DE LOS FR A METAS RECOMENDADAS
ESTRATEGIA: traza para dirigir un asunto
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
