Actualización en

Enfermedades Cerebrovasculares

Curso nacional para la Implementación de las

Guías de Práctica Clínica para las ECV

Ministerio de Salud PúblicaPrograma de enfermedades no transmisibles

Comisión Nacional Técnica Asesora para las Enfermedades Cerebrovasculares

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Tema 4. Diagnóstico etiológico del infarto

cerebral

- Clasificación etiopatogénica del infarto cerebral

- Infarto cerebral aterotrombótico

- Infarto cerebral cardioembólico

- Infarto lacunar o del pequeño vaso

- Infarto cerebral de causa inhabitual

- Infarto cerebral de etiopatogenia indeterminada

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CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICADEL INFARTO CEREBRAL (proporción)

• Infarto aterotrombótico (15-20%)

• Infarto cardioembólico (15-20%)

• Infarto lacunar (25-30%)

• Infarto de causa inhabitual (3-5%)

• Infarto de causa indeterminada (30%)

DEL CONOCIMIENTO DE LA ETIOLOGÍA DEPENDE EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO

PARA PREVENIR LAS RECURRENCIAS

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBÓTICO

Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de

topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:

– Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del

diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre, en ausencia de otra etiología

– Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis

inferior al 50% en las mismas arterias en ausencia de otra etiología y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad > 50 años, HTA, DM, tabaquismo o hipercolesterolemia

INFARTO ATEROTROMBÓTICO.ELEMENTOS CLÍNICOS

• Evolución progresiva o intermitente del déficit neurológico.

• Comienzo durante el sueño, reposo o coincidiendo con períodos de hipotensión arterial.

• Evidencia de aterosclerosis coronaria o periférica.

• Presencia de factores de riesgo isquémico.

• Presencia de soplo en el cuello o ausencia de pulso carotídeo unilateral.

Placa Blanda

Asintomática

Embolismo

plaquetario

Trombo

OclusivoTrombo rojo

embolizante

ECODOPLER CAROTÍDEO Placa de ateroma en el bulbo carotídeo

AngioTACOclusión de la ACI izquierda

Angiografia carotídeaPlaca de ateroma en inicio de ACI

ESTENOSIS DE ARTERIAS INTRACRANEALESDoppler transcraneal

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO

Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las cardiopatías embolígenas de alto riesgo.

INFARTO CARDIOEMBÓLICO. ELEMENTOS CLÍNICOS

• Debut súbito sin aviso previo.

• Máxima intensidad de los síntomas al debut.

• Historia de IMA, prótesis o enfermedades valvulares, arritmia cardíaca activa, enfermedad cardíaca recién identificada.

• Clínica de infarto de más de un territorio vascular.

• Evidencia de embolismo a otros niveles (sistémicos).

• Pérdida de conciencia transitoria en el debut (infarto más extenso).

• Aparición en vigilia.

• Crisis epilépticas al debut (infarto cortical).

Cardiopatías de alto riesgo

• Prótesis valvulares mecánicas

• Estenosis mitral c/fibrilación auricular

• Fibrilación auricular

• Enfermedad del seno auricular

• IMA reciente ( 4 semanas)

• Miocardiopatía dilatada (fracción eyección 30%)

• Mixoma auricular

• Endocarditis infecciosa

INFARTO CEREBRAL DE TIPO LACUNAR

Isquemia de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología.

INFARTO LACUNAR. ELEMENTOS CLÍNICOS

• Cuadro clínico de uno de los síndromes conocidos

- Hemiparesia pura

- Síndrome hemisensitivo puro

- Hemiparesia atáxica

- Disartria mano torpe

- Síndrome sensitivo-motor

- Síndrome coreo-atetósico-distónico

• Ausencia de afectación cortical

• Muchas veces asintomáticos

INFARTO LACUNAR EN NEUROIMÁGENES

TAC IRM

INFARTO CEREBRAL DE ETIOPATOGENIA INHABITUAL

• Isquemia de tamaño variable de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar.

• Se suele producir por enfermedades que afectan la pared del vaso o por enfermedades de la sangre que producen hiperviscosidad o hipercoagulabilidad.

CAUSAS INHABITUALES DE INFARTO CEREBRAL

Arteriopatías

No inflamatorias Inflamatorias

Infecciosas No infecciosas

Vasoespasmo Contenido de la sangre

Hiperviscosidad Hipercoagulabilidad

ANGIOGRAFÍA EN EL INFARTO CEREBRALLesiones arteriales no inflamatorias

Displasia fibromuscular Disección arterial

VASCULITIS PRIMARIAS

• Poliarteritis nodosa

• Angeítis de Churg- Strauss

• Granulomatosis de Wegener

• Granulomatosis linfomatoide

• Arteritis temporal

• Arteritis de Takayasu

• Enfermedad de Behcet

• Arteritis aislada del SNC

VASOESPASMO

• Hemorragia subaracnoidea

• Encefalopatía hipertensiva

• Migraña

• Angiografía cerebral

• Traumático

• Drogas

TRASTORNOS DEL CONTENIDO DE LA SANGRE

HIPERVISCOSIDAD

• Policitemia

• Leucosis

• Mieloma

• Macroglobulinemia

• Crioglobulinemia

HIPERCOAGULABILIDAD

• Deficiencia de antitrombina III

• Deficiencia de proteína C

• Deficiencia de proteína S

• Resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden)

• Síndrome antifosfolípido

INFARTO CEREBRAL DE ETIOPATOGENIA INDETERMINADA

1. Estudio incompleto

2. Después de un estudio exhaustivo no se encuentra etiología.

3. No es posible definir entre dos categorías etiopatogénicas pues existen criterios para ambas.

Ej. paciente con ateromatosis carotídea y fibrilación auricular con infarto carotídeo extenso