Actualización del tratamiento de las metástasis cerebrales

Agostina StradellaMIR 4º Año

HSCSP22 de Noviembre de 2011

Discusión

Mujer de 36 años, actualmente con IK 90%; diagnosticada en 05/2006 de CDI de mama derecha, estadio IV; con respuesta completa local y pulmonar mantenida tras RT local y terapia sistémica, estabilidad de lesiones renales, hepáticas y óseas, con progresión en sistema nervioso central por aparición de 4 lesiones (ILP 14 meses).

Que opción terapéutica le ofrecemos?

Tratamiento local sobre las lesiones cerabrales?

Actitud sobre el tratamiento sistémico?

Cómo lo hacemos?

Metástasis Cerebrales20-40% de los pacientes desarrollarán lesiones metastásicas cerebrales1

◦ 20% previo al diagnóstico o simultáneamente, 80% durante evolución.

Actual aumento de su incidenciaCa. Pulmón, Mama y Melanoma◦ Ca colorectal, Tumor germinal testicular, Ca renal y el

ADK de origen desconocido.Impacto grave en el paciente◦ Pronóstico vital menor a 1 mes sin tratamiento◦ Calidad de vida

1. Gavrilovic IT. Brain metastaes: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 2005

En el Cancer de mama un 5-15% de las pacientes. En su mayoría lesiones múltiples.El Nº de localizaciones metastásicas y la sobre-expresión del Her-2 predicen la posibilidadde desarrollar metástasis cerebrales 2 . Riesgo es de 25-40%Mayor incidencia en mujeres tratadas con trastuzumab debido a que no atraviesa la BHE 3

2. Tsukada Y et al. Central Nervous system metastais from breast cancer. Autopsy study. Cancer 19833. Bendell JC et al. Central nervous system metastases in women who receive trastuzumab-based theraphy for metastatic breast carcinoma. Cancer 2003.

Diagnóstico

TAC craneal con contraste

RM craneal con contraste 1

RM con espectroscopia

PET

Biopsia◦ Guiada por estereoataxia◦ A cielo abierto

1. Schellinger y cols, J. Neurooncol 1999.

Manejo- Factores Pronósticos

Utilizada por la RTOG ygrupos cooperativos

Validación prospectivaEC de RTOG en 2000

1. Gaspar LE et al. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20002. Weltman el al Radiosurgery for brain metastases: A score index for predicting prognosis. J. Radiat Oncol Biol Phys 20003. Lorenzoni J. et al. Radiosurgery for treatment of brain metastases: Estimation of patient eligibility using three stratification system. Int Radiat Oncol Biol Phys 2004.4. Andrews DW et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three metastases: Phase III results of the RTOG 9508. Lancet 2004

Validado en pacientes tratados con radiocirugía

Lesión única o múltiple como factor pronóstico en Clase I y II

5.Regine WF et al. Recursive partitioning analysis classifications I and II: Aplicability evaluated in a randomized trial for resect single brain metastases. Am J Clin Oncol 20046. Lutterbach J et al. Long term survival in patients with brain metastases. J Cancer Res Clin Oncol Biol Phys 1999.

Sólo pacientes que recibieron RT como 1º tratamiento

Manejo- Factores pronósticos

Ca de mama: mediana de supervivencia 11.93 mesesIndice de Karnofsky factor asociado a SG. 1

1 SperdutoPW. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010.

4 clases con supervivencia 1.9 m a > 32m

Detección de largos superviventes3 grupos pronósticos. SG 2.9-31.4m

No ha sido validado en EC

TratamientoLesiones cerebrales múltiples

1º Tratamiento sintomático: Corticoides, Anticonvulsivantes

2º Tratamiento activo sobre las lesiones cerebrales

Cirugía

RadioterapiaHolocraneal

Radiocirugía

Tratamiento sistémico Quimioterapia, terapia diana

Tratamiento Radioterapia Holocraneal

Utilizada desde 1954Supervivencia de 4-6 mesesTasa de respuesta del 60%1

No diferencias entre los esquemas10 sesiones de 3 gy en 2 sem (30 Gy)

RTOG 9508Radiocirugía tras la RT

186 P 1-3 lesiones

Aumento en la supervivenciaen metástasis únicas 6.5 m vs 4.9m

Efectos Advesos

Agudos Crónicos

Encefalopatía aguda Necrosis rádica

Cefalea Leucoencefalopatía

Alopecia Alt. neurocognitivas

Otitis media Endocrinopatías

Emesis Tm radioinducidos

Deterioro focal neurológico Ef cardiovasculares

Ef sobre ojos y vías ópticas

5% 55-60 gyFracciones > 3 gy

1 Nieder et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997

Efaproxiral- Ca de mama

Tratamiento

Radiocirugía RTOG 90-05Dosis máxima: 15, 18 y 24 Gy

TratamientoCirugía Papel controvertido. Datos derivan de series retrospectivas

Beneficio en casos muy seleccionados seguida de RT o Radiocirugía 1

1 Bindal RK. Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg. 19932 Paek Sh. Reevaluation of surgery or the treatment of brain metastases:: review of 208 patients with single or multiple brain

metastases treated at one institution with modern neurosurgical techniques. Neurosurgery 2005

SG 14 meses

TratamientoTratamiento sistémico

Los diferentes fármacos citostáticos y terapias diana como el trastuzumab no atraviesan la BHE. Puede valorarse no progresión.

Alta incidencia de lesiones cerebrales durante el tratamientosistémico, alta eficacia terapias actuales.

1 Le Scodan et al. Brain metastases from breast cancer: prognostic significance of Her-2 overexpresision,effect of trastuzumab and cause of death. Cancer 2011.

Estudio retrospectivo 130 pacientesHer-2 +/- con lesiones cerebralestratadas con RT holocraneal

OS 5.9 meses

OS 5.6 meses

OS 19.53 m

OS según RPA: Clase I-II 9.63m, Clase III 3.52m. p=0.001

TratamientoTratamiento sistémico

Temozolamida: 19% de RP y EE1

1 Rosner et al Cancer 19862 Siena et al ASCO 2003

Poliquimioterapia: 10% RC, 40% RP Y 9% EE

SG: 39.5, 10.5 y 1.5 meses

TratamientoLapatinib

HER2 +, estadio IIIB o IV en progresión Tras: Antraciclinas, Taxanos, HerceptinEstratificaciónLocalización M1Estadio

Lapatinib 1250mg/d vo+

Capecitabina 2000mg/m2/d x 14 d

Capecitabina 2500mg/m2/d

Objetivo Primario: TTPObjetivos Secundarios: RR, OS

Geyer CE et al N Eng J Med 2006 Cameron D Breast cancer Res Treat 2008

Cameron D The Oncologist 2010

75 sem

64.7 sem

HR 0.81 (95%CI,0.65-1.00;p=.051)

19% riesgo de muerte

HR 0.78 (95%CI,0.62-0.97;p=.023)

75 sem

56.4 sem

HR 0.87 (95%CI,0.70-1.08;p=.206)

Progresión en SNC: 13 vs 4 en rama experimental p=0.045

EGF 10051

TratamientoLapatinib en Pacientes con Lesiones cerebrales

Estudio LANDSCAPE

Criterios de inclusión- C. Mama Metastásico E IV- Diagnóstico de metástasis cerebrales- No tribuataria a cirugía cerebral- Cualquier tratamiento previo excepto RT holocraneal- ECOG 0-2

Lapatinib 1.250 mg/d + Capecitabina 2.000 mg/ m2/d, d1-14 / 21 días

45 mujeres incluidas, 44 analizadasMediana de seguimiento 14.4 meses (2.2-20)

Objetivo 1º: tasa de respuestas

Tiempo a Progresión : 5.5 mesesSupervivencia: 6 meses

Tratamiento

Tratamiento propuesto

1º tratamiento sintomático: Corticoides

2º Inicio de QT esquema Capecitabina 1000mg/m2/12hs del +1 al +14 asociado a Lapatinib 1250mg/día continuo

3º RT holocraneal 30 Gy, 10 sesiones de 3 Gy