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Actualizacion en el manejo de heridas realizado por becado de cirugia en la UCN. Documento no propio.
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Actualización en el manejo de heridas y curaciones
avanzadas en el pie diabéticoDr. Rubén Lima Flores
Residente 1er año de Cirugía
www.cirugiaucn.cl
Temario• Introducción.• Epidemiología.• Breve reseña histórica.• Conceptos.• Curación Avanzada.
– Toma de Cultivo.– Arrastre Mecánico.– Debridamiento.– Apósitos.
• Valoración de la úlcera pie diabético.• Diagrama de valoración.• Ficha de Registro de la valoración.• Algoritmos de manejo.
Introducción• Diabetes es una enfermedad epidémica.
• Principal causa de ulceras, infecciones e isquemia de extremidades inferiores.
• 2011 366 millones de personas portadoras de la enfermedad.
• 2030 proyección de 552 millones de personas
Rutherford´s Vascular Surgery 8th Ed. Chapter 116. Diabetic Foot Ulcers
Epidemiología• 46% complicaciones microvascular.
• 65% complicaciones macrovasculares.
• 25% de diabéticos serán portadores de úlceras en EEII.– 50% se infectarán.– 20% amputaciones de EEII.
• Mortalidad anual de pacientes con ulceras diabéticas 11%– 22% en caso de amputaciones de EEII.
• Recurrencia 55% a los 12 meses.
Rutherford´s Vascular Surgery 8th Ed. Chapter 116. Diabetic Foot Ulcers
Historia• Gestión en el manejo avanzado de Heridas en Chile:
– 1996 normas de prevención y tratamiento– 1997 capacitación a los servicios de salud– 1998 elaboración de guías clínicas
• Proyecto piloto MINSAL.
• 2000 curación aumenta de un 21 a 41%
• 2004 Incorporación del manejo avanzado de úlceras de pie diabético en PSCV con financiamiento en AP.
• 2005 Incorporación de prestación de curación no tradicional del pie diabético en el AUGE.
• 2012 Incorporación de la terapia avanzada para pie diabético mixto.
• 2013 Canasta GES pie diabético.
Guía clínica. Curación Avanzada del pie diabético.
Conceptos• Curaciones avanzadas:
– Limpieza de la lesión con algún tipo de solución.– Uso de apósito interactivo, bioactivo o mixto
• Herida:– Lesión, intencional o accidental, que puede o no producir solución de
continuidad en la piel y/o mucosa, que revierte en un periodo menor a 28 días.
• Ulcera:– Solución de continuidad de la piel que no revierte en un periodo menor
a 28 días.• Ulcera pie diabético Es aquella producida bajo los maléolos.
Guía clínica. Curación Avanzada del pie diabético. 2005.
Arrastre Mecánico• Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o úlcera, eligiendo
una solución correcta y aplicando una presión adecuada.
• Existen diferentes técnicas, pero para las úlceras de pie diabético se recomienda:
– Duchoterapia• Elección en Wagner III, IV y V.• Presión no sobrepasa los 3Kg/cm2• 500-1000 mL
– Jeringa con aguja 19G: presión de 2,5 kg/cm2• Elección en Wagner I y II• Aplicar a distancia de 15 cm
• Agentes que disminuyen la carga bacteriana– Prontosan– Clorhexidina 2%
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Debridamiento• Es la eliminación de tejido esfacelo o necrótico con el objetivo de obtener un
tejido viable para la cicatrización.
• Cuando debridar: – Infectados– Mayor al 10% de tejido esfacelo o necrótico– Paciente que se injertará.
• Quirúrgico: utilizar con presencia mayor a 30% de tejido esfacelado o necrótico– Se usa bisturí, tijera u otro instrumento afilado.– Pacientes con o sin infección.– Desventajas:
• Semi selectivo, destrucción de vasos sanguíneos sanos, doloroso, tiene riesgo de hemorragia y de infección.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Debridamiento• Médico: mayor al 10% y menor al 30% de tejido esfacelo
o necrótico
– Mecánico: se utiliza gasa tejida con SF 0,9% en la lesión por 24 hrs. removiendo con fuerza para retirar el tejido adherido a ella.
• Ventaja es que actúa a corto plazo
• Desventaja: lento, incómodo, muy doloroso, debe repetirse a diario, no selectivo.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Debridamiento– Enzimático: consiste en aplicar una capa delgada de ungüento
que contienen enzimas proteolíticas o agentes desnaturalizantes sobre el tejido desvitalizado
• Ventajas: – Debrida a corto plazo– Se puede utilizar en heridas infectadas– No causa dolor al paciente– Es selectivo.
• Desventajas: se inactivan en presencia de metales pesados o productos químicos (ej: clorhexidina.)
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Debridamiento– Autolítico: consiste en la aplicación de un apósito interactivo
(transparente) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida.
• Indicaciones : – Se utiliza en pacientes con úlceras grados I, II y III sin infección – Con tejido esfacelado o necrótico en un porcentaje menor a 30% – Ulceras con exudado escaso después de 24 hrs. post debridamiento
quirúrgico
• Ventajas: Proceso natural, indoloro, selectivo, cómodo para el paciente, costo-efectivo.
• Desventajas: no se recomienda utilizar en heridas infectadas, actúa en un periodo de 72 a 96 hrs después de aplicado el producto.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Toma de Cultivo• Indicaciones:
– Úlceras de grado II a V con síntomas y signos de infección localizada o generalizada.
– Lesiones con compromiso óseo
– Fines epidemiológicos.
• Técnica toma de cultivo– Arrastre mecánico Debridar Arrastre Mecánico Muestra de tejido viable.
– Cultivo para microorganismos aeróbicos: Stuart• Dura 24 hrs a temperatura ambiente.
– Cultivo para microorganismos anaerbios y aerobios: Tioglicolato • Duración 72 hrs. a temperatura ambiente.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• Apósitos primarios y apósitos secundarios
• Elección del apósito:- Mantener un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la granulación.- Mantener un ambiente térmico fisiológico.- Crear una barrera de protección que aisle la lesión del medio ambiente y la proteja de
contaminación y traumatismos.- Permitir el intercambio gaseoso.- Ser adaptables, flexibles y de fácil manipulación- Facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas.- Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dañe el tejido de cicatrización.- Permitir cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni la piel circundante.- Permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.
Apósitos• Pasivos:
– Gasa tejida: se utiliza para el relleno de cavidades, duración de 48 hrs.
– Gasa no tejida: no utilizar en cavidades ya que se degrada, duración 48hrs. Como apósito primario.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• Apósito tradicional: se utiliza como apósito
secundario para taponear, proteger y aislar. Como primario vida útil 24hrs.
•Apósito tradicional especial: – Delgado, presenta una mayor absorción, como apósito
primario dura 48 hrs, no tiene poliéster.
•Espumas: – Se utiliza para absorben exudado moderado-abundante– Duración de 48 hrs.– Cubrir ¾ de la cavidad.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• Apósitos Interactivos
– Principal utilidad es mantener un ambiente húmedo fisiológico en la úlcera.
A) Tull (Gelonet): – Se utiliza cuando existe exudado escaso y 100% de tejido de
granulación, – Duración 48-72 hrs y se cubre con apósito secundario. – Sirve como apósito secundario.– Utilización en pie diabético grado I,II,III sin infección, pequeñas áreas
con riesgo de infección y exudado escaso.
B) Espuma Hidrofílica:– Compuesto de poliuretano, que atrae agua, se utiliza con exudado
moderado a abundante.– Duración 3 días.– Se utiliza como apósito primario y secundario, siempre debe
sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos– C) Apósito transparente: adhesivo y no adhesivos
Ej: Tegaderm
• Son impermeables a bacterias y agua• Duración 7 días• Se utiliza en exudado escaso, como apósito primario y secundario y en zona dadora de injerto• Favorece la granulación• En pacientes con infección no utilizar.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• Apósitos bioactivos
– Se utilizan para ,mantener humedad y oxigenación.
• A) Hidrocoloide: – Apósito autoadhesivo que contiene propiedades absorbentes – No utilizar en infección y exposición de partes blandas.– Se usa con escaso exudado.– Duración 5 días– Dentro de 3-4 días realiza un debridamiento autolítico.
• B) Alginato:– Polisacaridos naturales biodegradables .– En láminas y mechas.– Se utilizan en úlceras con exudado moderado o abundante y
después de una intervención quirúrgica o debridamiento quirúrgico.– Tiempo máximo de permanencia 3 días– Recambio diario en heridas infectadas
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• C) Hidrogel
– Apósito constituido por un gel amorfo no adherente o en forma de lámina.– Compuesto de polímeros espesantes y humectantes con alto contenido de agua.– Util para:
• Debridamiento autolítico• Favorecer granulación, epitelización e hidratación.
– Recambio cada 3 días
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos
• Apósitos mixtos– Combinan características de apósitos anteriores
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• Apósitos mixtos
– Carbón activado más plata• Se usa en ulceras de pie diabético
infectadas• Carbón absorbe microorganismos y
neutraliza el olor.• Plata actúa de bactericida
– Carboximetilcelulosa más plata • En ulceras de pie diabético infectadas.• Con exudado moderado o abundante por
su capacidad absorbente• Apósito puede ser recortado.
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos• Apósitos mixtos
– Alginato Plata• Absorbente• Hemostático• Bactericida
– Hiperosmótico• Gasa no tejida embebida con NaCl al 20%• En úlceras con o sin infección• Con 50% o más de tejido necrótico o esfacelo
y exudado abundante.• Gran capacidad de absorción
Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.
Apósitos
• Apósitos mixtos– DACC (cloruro de dialquil carbamilo)
• Bactericida/Bacteriostático• Indicaciones
– Heridas de Exudado de moderado a intenso– Herida superficiales– Heridas Contaminadas, colonizadas o infectadas– Prevención de infecciones en sitios quirúrgicos
Apósitos• Apósitos mixtos
– PHMB: • Antimicrobiano
– 0,3 % de polihexametilenbiguanida (PHMB)– Amplio espectro antimicrobiano, tanto en el apósito como en la superficie de la herida
• Se utiliza en todas las fases de la curación de heridas infectadas o con peligro de infección y un grado de exudación leve o moderado.
• Eficaz para bacterias resistente a antibióticos. SARM – ERV• Bloquea acción de P. Aeruginosa.• Candida albicans
Valoración de la úlcera de pie diabético
• Dirigida a identificar y describir las características de la lesión.
• Atención inicial– Valoración Integral– Evaluación Clínica
• Neuropático, isquémico o mixto.
CONUEI. Documento de Consenso. Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior. EdikaMed, S.L. 2009. Pág. 100
Diagrama de valoración úlceras pie diabético
Guía clínica. Curación Avanzada del pie diabético. 2005.
• 8 Ensayos clínicos randomizados comparando presión negativa vs curación avanzada ulcera pie diabético.
• “n” de 669• Presión negativa tuvo un alto impacto en la curación de las úlceras
(p <0,001), reducción diámetro de la ulcera (p 0,003) y menor tiempo de sanación (p 0,003).
• Concluye que: Terapia con presión negativa es mas efectiva para ulceras de pie diabético que manejo estándar.
• Objetivo: Recopilar la evidencia de ensayos clínicos controlados randomizados sobre la efectividad de los apósitos en la curación de la úlcera de pie diabético.
• Método: Datos de la base central de la librería Cochrane y Ovid MEDLINE• 17 ensayos clínicos randomizados fueron seleccionados• Falta de evidencia sustancial para comparar los distintos apósitos y su
efectividad.– Diversos algoritmos– Costo de apósitos– Preferencia del enfermero(a)– Experiencia