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MÓDULO 2 2
e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad
de Madrid. Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin
contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales
de la Comunidad de Madrid.
Autoras del contenido de este curso: Dra. Emma Canorea Díaz y Dra. Verónica Carballo Tejeda.
© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2017
MÓDULO 2 3
ACTUALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA. EDICIÓN I. CÓD. 31706.
Objetivos Generales: - Obtener los conocimientos necesarios en casos de necesidad de tratamiento preventivos en su
actividad profesional
- Obtener los conocimientos básicos desde el punto de vista en odontología preventiva y comunitaria
para poder desarrollar la profesión
Coordinación: - Docente: Leonor Martín-Pero Muñoz. Responsable de formación del Colegio de Higienistas Dentales
de Madrid - Técnica: Carmen Fernández Díaz. Enfermera de Apoyo Técnico. Unidad de Formación Continuada - Administrativa: Ana Otero Elena. Unidad administrativa de FC
Equipo docente: Dra. Emma Canorea Díaz.
• Licenciada en Odontología UCM
• Título especialista: Odontología preventiva UCM.
• Magíster: Odontología Preventiva y Comunitaria.
• Docente de Grado de Odontología en UEM.
• Odontóloga Servicio Salud SERMAS.
Dra. Verónica Carballo Tejeda
• Doctora en Odontología.
• Título especialista: Medicina oral UCM.
• Magíster: Odontología Preventiva y Comunitaria.
• Docente de Grado de Odontología en URJC.
• Odontóloga Servicio Salud SERMAS.
MÓDULO 2 4
Programa: MÓDULO 1. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO.
1. Dieta, nutrición y salud oral 2. Control mecánico y químico de la placa bacteriana: 3. Fluoruros 4. Prevención caries: selladores de fosas y fisuras
MÓDULO 2. PROGRAMA PREVENTIVO EN PACIENTES ESPECIALES.
1. Prevención de traumatismos y defectos de esmalte adquiridos 2. Prevención cáncer oral 3. Prevención maloclusiones 4. Prevención de la patología oral y periimplantaria 5. Prevención en el paciente anciano 6. Prevención en pacientes especiales 7. Prevención en el paciente oncológico 8. Prevención en la paciente embarazada
MÓDULO 3. ODONTOLOGÍA COMUNITARIA.
1. Planificación y programación en odontología comunitaria 2. Modelos de asistencia odontológica: PADI, programas de atención dental en las comunidades 3. Promoción de la salud y su implicación en odontología 4. Educación para la salud bucodental 5. Programas escolares 6. Propuesta de objetivos de salud oral para España 2015/2020
MÓDULO 4. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA.
1. Transmisión de las enfermedades infecciosas 2. Prevención y control de la infección durante la atención al paciente odontológico 3. Prevención y control de las infecciones de origen medioambiental 4. Prevención y control de infecciones en la práctica profesional odontológica 5. Aspectos legales
MÓDULO 2 5
MÓDULO 02.
PROGRAMA PRVENTIVO EN PACIENTES ESPECIALES
1. PREVENCIÓN DE TRAUMATISMOS Y DEFECTOS DE ESMALTE ADQUIRIDOS 1.1 Factores etiológicos y factores de riesgo en los traumatismos 1.2 Prevención de los traumatismos dentales 1.3 Prevención de los defectos adquiridos del esmalte
2. PREVENCIÓN CÁNCER ORAL 2.1 Niveles de prevención
3. PREVENCIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO 4. PREVENCIÓN DE LAS MALOCLUSIONES 5. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y PERIIMPLANTARIA
5.1 Medidas preventivas y de control de las enfermedades periodontales 5.2 Pautas clínicas de actuación preventiva 5.3 Salud pública y enfermedad periodontal
6. PREVENCIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO
6.1 Envejecimiento buco-dental 6.2 Prevención buco-dental en el paciente geriátrico 6.3 Recomendaciones
7. PREVENCIÓN EN PACIENTES ESPECIALES
8. PREVENCIÓN EN LA PACIENTE EMBARAZADA 8.1 Manejo odontológico de la paciente embarazada
INTRODUCCIÓN
La efectividad y eficiencia de un programa preventivo depende, entre otros factores, de la
población diana seleccionada para la intervención. Dentro de una población se pueden distinguir
diversos grupos específicos que debido a circunstancias de diferente índole se encuentran en
situación de mayor riesgo de sufrir enfermedades bucodentales.
A continuación, se describirán algunos de estos grupos poblacionales, los factores de
riesgo asociados y las medidas preventivas más eficaces.
MÓDULO 2 6
1. PREVENCIÓN DE TRAUMATISMOS Y DEFECTOS ADQUIRIDOS DE ESMALTE EN
LA POBLACIÓN
INTRODUCCIÓN
La distribución epidemiológica de los traumatismos dentales pone en evidencia la
gran prevalencia de esta entidad y el aumento considerable debido a la mecanización de
los juegos y a la práctica de deportes de alto riesgo, sin contar accidentes de tráfico.
El traumatismo dental es una emergencia odontológica. Como tal es muy
importante y vital para el éxito del tratamiento la realización de un correcto diagnóstico y
tratamiento, asimismo, el equipo de odontología debe actual a nivel primario de la
prevención, realizando educación sanitaria mediante campañas informativas periódicas
en el ámbito escolar y en el sector sanitario.
MÓDULO 2 7
1.1. FACTORES ETIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO EN LOS TRAUMATISMOS.
El estudio de los factores etiológicos en los traumatismos dentales es
fundamental para aplicar las actuaciones preventivas tanto en el ámbito primario como
secundario.
Numerosas son las causas que condicionan los traumatismos dentarios; las
podemos clasificar en:
1.1.1. TRAUMATISMOS POR ACCIDENTES.
• Las caídas son el factor etiológico más frecuente en la dentición temporal, siendo
el momento más crítico cuando comienzan a andar.
• Los tropezones y colisiones son también comunes antes de la edad escolar
afectando a la dentición temporal y sobre todo a nivel de fracturas coronales.
• Accidentes en bicicleta, monopatín, patines, etc. Son más frecuentes en la edad
escolar, produciéndose habitualmente fracturas coronales del sector anterior,
acompañadas de lesiones de labio superior y mentón.
• Accidentes de tráfico. Se presentan con mayor frecuencia durante la adolescencia
y juventud; dando lugar a lesiones del hueso de sostén, lesiones de labio inferior y
mentón.
• Accidentes deportivos, especialmente los de alto riesgo: fútbol americano, rugby,
boxeo y jockey. Frecuentes en adolescencia y juventud.
• Accidentes laborales, domésticos.
1.1.2. TRAUMATISMOS PROVOCADOS
• Síndrome del niño maltratado: En España podrían existir hasta 400.000 casos de
niños maltratados al año con una mortalidad de unos 1000 niños. Estos
traumatismos provocados se localizan en un 80% en la cabeza, siendo hasta un
50% las lesiones que afectan a estructuras orofaciales.
MÓDULO 2 8
Las lesiones más frecuentes se sitúan en los tejidos blandos, sobre todo en los
labios, siendo menos frecuente en las estructuras dentarias. Son lesiones difíciles
de diagnosticar.
• Agresiones o peleas: a partir de la adolescencia, produciendo frecuentemente
luxaciones dentarias y avulsiones, así como fracturas radiculares y del hueso de
sostén.
• Latrogenia: traumatismos producidos por causa de maniobras intempestivas con
el uso de laringoscopios en la intubación endotraqueal o con el uso de
endoscopios rígidos. Producen lesiones en los sectores anteriores, produciendo
avulsiones, luxaciones, fracturas y fisuras. Iatrogenia odontológica produce
fracturas verticales en el caso del tratamiento de conductos con espaciadores o
condensadores verticales.
• Hábitos inadecuados: apertura de envases, romper cáscaras de frutos secos con
los dientes, etc.
1.1.3. TRAUMATISMOS POR CAUSA PATOLÓGICA
• Epilepsia: entidad clínica con un mayor riesgo de sufrir traumatismos dentales.
Hasta un 38% de epilépticos han sufrido algún tipo de traumatismo dental.
• Adictos a drogas: se ha registrado una mayor frecuencia de fracturas dentales
en adictos a drogas localizándose éstas en cúspides de premolares y molares,
debido al apretamiento y bruxismo que experimentan.
• Anomalías dentarias: en la dentinogénesis imperfecta, se pueden presentar
fracturas espontáneas radiculares, debido a la escasa resistencia de la dentina y
al adelgazamiento anormal de las raíces.
• Trastornos óseos localizados y generalizados: las siguientes entidades
nosológicas son responsables de estos traumatismos:
- Trastornos óseos localizados: infecciones y tumores.
- Trastornos óseos generalizados: radiaciones ionizantes, intoxicación,
raquitismo, osteomalacia, osteoporosis, osteogénesis imperfecta.
MÓDULO 2 9
Han sido descritos en las zonas de menor resistencia ósea:
1. cuello del cóndilo.
2. Ángulo mandibular.
3. Zona desdentada.
4. Dientes incluidos.
1.1.4. TRAUMATISMOS POR AUTOAGRESIÓN
• Sujetos en estado comatoso: debido a la masticación neuropatológica que
presentan pueden producirse lesiones en labios, lengua o mucosa vestibular.
• Síndrome de Tourette: presentan tics motores que pueden causar traumatismos
por autoagresión.
• Enfermedad de Parkinson: pacientes con bruxismo con autolesiones.
• Esclerosis múltiple: afecta a la coordinación motora, con torpeza de movimientos,
caídas y autolesiones en los tejidos blandos.
1.1.5. SÍNDROME DEL DIENTE FRACTURADO
• Se observan fracturas en dientes posteriores sin presencia de enfermedad o
factores de riesgo. Se barajan numerosas causas responsables de estas fracturas
espontáneas, sin encontrar la verdadera causa.
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1.1.6. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo han sido escasamente analizados en los traumatismos
bucodentales.
Dentro de los factores de riesgo encontramos:
• Disminución de la tonicidad muscular del labio superior: la ausencia de
sellado labial, y considerado un factor de riesgo para los traumatismos del
sector anterior. Por este motivo, los respiradores orales son una población de
riesgo de los traumatismos bucodentales.
• Resalte maxilar: como la clase II división I aumenta el riesgo a un traumatismo
dental debido a la protrusión de los incisivos que se asocia generalmente a la
ausencia de un sellado labial competente. Un resalte mayor de 3 mm. Duplica
el riesgo de lesiones dentales.
• Obesidad infantil: el número de traumatismos es un 10% mayor, aunque la
gravedad de las lesiones es menor, limitándose al esmalte, dado que el estilo
de vida y la actividad física es diferente a otros niños.
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1.2. PREVENCIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES
La prevención de los traumatismos incluye numerosos aspectos dado a la
diversidad de las causas de ellos. Muchos de esos aspectos preventivos sobrepasan las
actuaciones o capacidad de intervención del equipo odontológico, pero al ser cuidadores
de la salud debemos proporcionar información y educación sanitaria más allá del ámbito
odontológico.
Dentro del apartado de la prevención de los traumatismos bucodentales, se
actuará a tres niveles:
1.2.1. PREVENCIÓN PRIMARIA (Promoción de la salud y prevención específica)
Las actividades de la prevención primaria incluyen:
• Modificación de comportamientos y hábitos nocivos: tales como el uso del
cinturón de seguridad, airbag, asientos traseros especiales para niños, uso de
cascos en motos, bicicletas, monopatines, patines y patinetes, etc. Carriles
para bicicletas, columpios y balancines en espacios vallados, educación viaria,
etc. La educación, disciplina y aprendizaje de los riesgos que entrañan los
nuevos hábitos de entretenimiento deben estar presentes en la familia, en los
educadores y en la sociedad.
• Control de los factores de riesgo: control del resalte y ausencia de un correcto
sellado labial. Hay que favorecer el adecuado desarrollo de las estructuras
dentomaxilofaciales, como parte de una evolución natural.
• Educación sanitaria: promoviendo campañas informativas sobre los
traumatismos dentales y su prevención en todo el sistema educativo.
• Prevención específica, mediante el uso de protectores bucales para deportes
de alto riesgo y para otras situaciones patológicas determinadas.
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1.2.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA (Diagnóstico y tratamiento precoz)
Este nivel es de suma importancia, ya que la actuación rápida en los
traumatismos puede suponer el evitar la pérdida dentaria en la mayoría de los casos o
evitar lesiones más graves.
A parte del equipo odontológico, la población deberá estar informada acerca de
esta situación de urgencia y conocer las pautas de actuación correcta, no solo en casos de
avulsión dentaria, sino también en casos de simples fracturas donde un tratamiento
precoz, evitará consecuencias mayores.
1.2.3. PREVENCIÓN TERCIARIA (Limitación del daño y rehabilitación)
Es el último nivel de prevención en el que podemos intervenir. Las acciones a
realizar serán:
- Protección pulpar directa o indirecta.
- Restauración con composite.
- Pulpotomía.
- Inducción apical (apicoformación).
- Restauración protésica con coronas, prótesis fijas, implantes, etc.
Niveles de Prevención en los Traumatismos
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN
SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
Primer nivel Segundo nivel Tercer Nivel Cuarto nivel Quinto nivel
Promoción salud
Protección específica
Diagnóstico y tratamiento precoz
Limitación del daño
Rehabilitación
Programas de promoción de la salud.
-Uso de Protectores. -Programa de seguridad en escuelas.
Tratamiento quirúrgico- restaurador precoz
- Rehabilitación. - Cirugía Plástica.
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1.3. PREVENCIÓN DE LOS DEFECTOS ADQUIRIDOS DEL ESMALTE
Debemos identificar los factores predisponentes y de riesgo más importantes
relacionados con la atricción, erosión, abfracción y abrasión para poder eliminarlos o
reducirlos.
1.3.1. ATRICCIONES PATOLÓGICAS: el factor causal
principal en la mayoría de las ocasiones es el
bruxismo. Hay que identificar las causas reales del
bruxismo, que en algunos casos pasará por la
rehabilitación funcional y el uso de férulas de
descarga. También, aunque menos frecuente,
deberá ser investigada la alimentación eliminando
alimentos muy abrasivos.
1.3.2. ABRASIONES: la causa más frecuente de las abrasiones es el cepillado inadecuado.
Debemos informar al paciente que las lesiones son provocadas por él mismo.
Realizaremos la instrucción a técnica de cepillado correcta, uso de cepillos de dureza
media, y dentífricos poco abrasivos. Se recomienda evitar el cepillado tras consumir
alimentos o bebidas ácidas, ya que el cepillado, unido a la desmineralización ácida de la
dentina superficial puede acelerar la pérdida de estructura dentaria, produciendo la
apertura de los túbulos dentinarios y aumentar la hipersensibilidad dentinaria.
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1.3.3. EROSIÓN DENTAL: investigar los posibles factores etiológicos numerosos. Entre
otras cosas debemos realizar un análisis de la dieta, historia odontológica y médica, ya
que podemos detectar alteraciones digestivas que pueden producir erosión dental.
Debemos registrar el uso de medicamentos que produzcan xerostomía, así como de
vitamina C y el uso frecuente de colutorios con bajo pH. Importante destacar anorexia y
bulimia. En estos casos, severos y crónicos, se puede hacer uso de una férula oclusal con
bicarbonato sódico para neutralizar los efectos del ácido gástrico. También útiles los geles
de flúor no acidulados.
1.3.4. ABFRACCIÓN: sospecharemos de estas
lesiones en edades avanzadas, con bruxismo, y
las restauraciones cervicales se pierdan con
frecuencia. Hay que investigar posibles
interferencias oclusales y factores extrínsecos e
intrínsecos que provocan la erosión dentaria.
MÓDULO 2 15
2. PREVENCIÓN DE CÁNCER ORAL
INTRODUCCIÓN
Su estudio y prevención es de gran importancia, ya que el cáncer oral conduce a
la muerte en estadios avanzados, y es fundamentar promover su prevención.
El diagnóstico en sus comienzos, lo más precozmente posible y la eliminación de
las lesiones precursoras, son las dos únicas bazas válidas y fiables con las que hoy en día
se cuenta para evitar el fatal desenlace.
Hay que tener unas consideraciones en cuenta:
• El tumor maligno más frecuente en la cavidad bucal es el Carcinoma Oral de
Células Escamosas (COCE).
• En el 20% de los pacientes de COCE puede existir un segundo e incluso un tercer
tumor primario desarrollado en la cavidad bucal, simultáneamente o con
intervalos de tiempo. Típico en la cavidad oral.
• Aproximadamente, en el 14% de pacientes con COCE, presentan un cáncer
primario desarrollado en otra parte de nuestro organismo.
• La cavidad bucal puede ser asiento de tumores metastáticos, cuyo origen está en
otros lugares de nuestro cuerpo.
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2.1. NIVELES DE PREVENCIÓN
Se describen a continuación las actuaciones que se deben llevar a cabo, en
función de cada uno de los niveles de prevención, en los pacientes con cáncer bucal,
deteniéndonos en el diagnóstico precoz.
2.1.1. PREVENCIÓN PRIMARIA
• Educación y promoción de la salud bucodental.
• Campañas audiovisuales: en el siguiente link se puede mostrar
un ejemplo de ellas.
• Campañas para controlar el consumo de tabaco a toda la población, con
especial énfasis a los jóvenes para que no se inicien en el hábito.
• Campañas para moderar el consumo de alcohol y retrasar la edad de inicio al
consumo de bebidas alcohólicas.
• Evitar exposiciones repetidas a las radiaciones actínicas, así como a otros
irritantes crónicos.
• Consejos dietéticos y nutricionales, indicando alimentación adecuada que
incluye frutas, verduras y proteínas, con menor consumo de grasas y alimentos
muy sazonados.
En este punto hay que visitar el enlace: Descárgate aquí la
versión digital del libro de recetas contra el cáncer oral.
• Tratamiento y control de los estados infecciosos, especialmente crónicos.
• Mejorar la calidad de vida y recibir los adecuados tratamientos odontológicos con
calidad.
• Fomentar la educación genética e investigación.
MÓDULO 2 17
2.1.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Se fundamenta en la correcta educación y formación, tanto de los profesionales
como de los pacientes:
- Exploración sistemática de todos nuestros pacientes, con el objetivo de
buscar y detectar signos y síntomas que nos sugieran la existencia de lesiones
precancerosas y/o cánceres iniciales.
- Promocionar el autoexamen de los enfermos para que tengan capacidad de
valorar signos y síntomas que puedan suponer un riesgo de padecer un
cáncer y/o una lesión precancerosa.
- Biopsia: en lesión que persista más allá de 15 días y no remita al tratamiento.
- Citología bucal y técnica del azul de toulidina.
- Exámenes y revisiones: individuales, masivas y periódicas. Especialmente en
los grupos de alto riesgo.
- Tratamiento precoz: quimioprevención.
- Controlar las recidivas, con diagnóstico precoz.
- Seguimiento de los pacientes, a los intervalos de tiempo que indique el riesgo
de recidiva y/o metástasis.
Es bien sabido que el diagnóstico precoz del cáncer, esto es, la detección de
lesiones en sus estadios iniciales cuando tienen menos de 2 cm. de tamaño y sin que haya
habido metástasis, junto con el tratamiento adecuado, son las medidas más efectivas
para controlar el cáncer bucal. En este sentido, aunque el papel que juega el equipo
odontológico es importantísimo, no menos importante es la participación del paciente en
la detección de estas lesiones.
El cáncer oral es una enfermedad que suele afectar a personas mayores de 45 años (60
años de edad promedio), y más frecuentemente a varones que a mujeres. El tipo de
tumor más frecuente es el carcinoma oral de células escamosas (COCE), aunque la boca
puede ser asiento de otros tipos de tumores y de lesiones metastásicas.
MÓDULO 2 18
Entre los signos de alarma o de sospecha, que debemos considerar se encuentra:
• Lesiones (fundamentalmente úlceras que, sin causa aparente, no
cicatrizan en 2 semanas.
• Manchas blancas (leucoplasias), rojas (eritroplasias) o pigmentadas.
• Tumoraciones, hiperplasias, nódulos, asimetrías e inflamaciones.
• Hemorragias de origen incierto.
• Dolor, trismo, parestesias y analgesias.
• Induraciones, fijación de tejidos móviles.
Los datos objetivos bucales que el profesional suele recoger con mayor frecuencia
y pueden tener correlación con el cáncer bucal son:
- Induración: sobre todo en el suelo de boca, produciendo la limitación de la
movilidad lingual.
- Fijación a planos profundos: con pérdida de la independencia estructural y la
libertad de deslizamiento interplanos.
- Ulceración: la forma más frecuente, bordes evertidos y la base infiltrada.
- Tumor: elevaciones atípicas con aumento
de tamaño.
- Vegetaciones y verrugosidades.
- Asimetría facial.
- Discromías: las manchas blancas y las
manchas rojas.
- Movilidad dentaria.
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Dentro de los síntomas de alarma tenemos:
• Dolor: muy variable entre individuos.
• Hemorragias: suelen ser complicaciones en cáncer vegetante o ulcerado, con
gran fragilidad a los traumatismos.
• Sialorrea: igual que en el caso de las hemorragias.
• Halitosis: en estadios avanzados del cáncer.
• Disartria: dificultad para articular palabra, en estadios avanzados.
• Trismo: cuando se invaden músculos masticadores.
• Alteraciones del gusto: pueden deberse a la pérdida de las papilas o a
cambios en el pH salival.
• Parestesias: por la invasión del trayecto nervioso correspondiente.
2.1.2.1 FACTORES DE RIESGO
FACTORES ETIOLÓGICOS DEL COCE
FACTORES EXTERNOS
FACTORES INTERNOS
• Tabaco.
• Alcohol.
• Radiaciones.
• Irritaciones químicas.
• Agentes biológicos (virus).
• Factores socio-económicos.
• Alimentación.
• Hábitos.
• Factores hereditarios.
• Enfermedades generales.
• Alteraciones hepáticas.
• Déficit de hierro.
• Diabetes mellitus.
• Alteraciones hormonales.
• Malnutrición.
• Infecciones sistémicas.
• Inmunidad.
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2.1.2.2. DIAGNÓSTICO DE LOS CAMBIOS INICIALES
Deberíamos revisar regularmente la boca de nuestros pacientes, pero esto, no
siempre es posible. Los individuos que tienen mayor necesidad de prevención son los
ancianos (el cáncer se manifiesta en ellos con mayor frecuencia). Sin embargo, tienen
menos posibilidades de recibir revisiones periódicas debido a factores tales como:
1. Pueden ser desdentados totales, y por tanto no van al dentista, salvo que se
desajuste la prótesis.
2. Pueden ser personas institucionalizadas, en residencias o asilos, que quizás no
reciban asistencia bucodental regular.
3. Pueden ser enfermos discapacitados, cuya afección les impida visitar al
dentista con regularidad.
Además, aunque esta enfermedad afecta más a los ancianos, los pacientes de
cualquier edad con alto riesgo pueden verse afectados por este padecimiento.
Por todo ello, hemos de buscar un método sencillo y práctico que nos permita
conocer cualquier cambio que acontezca en la boca de nuestros pacientes. Este método
puede ser LA AUTOEXPLORACIÓN O AUTOEXAMEN PARA EL CÁNCER ORAL.
Podemos guiar para la autoexploración al paciente con el vídeo
que nos muestra este enlace:
La primera vez que el paciente realiza la exploración es preciso guiarlo, siguiendo
todos los pasos del examen y confirmando los hallazgos del paciente. La mejor forma es
que el paciente se siente ante un espejo grande y el operador detrás del paciente o a su
lado, de forma que ambos puedan observar bien la boca del mismo.
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En primer lugar, hay que ayudarlo a identificar las estructuras normales de la
cavidad oral, o bien estructuras y variaciones fisiológicas que no deben preocuparle
(Diapneusias, torus, papila interincisiva,).
Para que comprenda cuáles son los estados normales es necesario que
realicemos nosotros en primer lugar cada uno de los pasos, y a continuación preguntarle:
“¿Ve usted esto?; bien, tóquelo. Es normal. Cuando no esté así, será anormal y deberá
venir al consultorio para que lo revisemos.”
Se seguirán todos los pasos que a continuación se señalarán, y al final de la
sesión el paciente habrá aprendido a realizar el examen y podrá hacerlo en casa a
intervalos regulares.
La tarea más difícil consiste en motivar al paciente para que lo realice. Las
técnicas de motivación son las mismas que las que se emplean para que un paciente
realice los procedimientos de higiene bucodental en su casa. En este caso el beneficio
puede ser la vida del paciente.
Como con todas las medidas preventivas, es muy importante el refuerzo.
Así, en cada una de las sucesivas visitas hemos de realizar un examen rápido, y
preguntaremos entonces: “¿Hace usted aquello que le enseñamos regularmente? “
Repasaremos con él por si necesita que le aclaremos alguna duda. Se deberá
hacer hincapié en que comunique a su dentista cualquier cambio que él observe lo más
pronto posible.
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2.1.2.3. SISTEMÁTICA DEL MÉTODO
EXAMEN A BOCA CERRADA EXAMEN A BOCA ABIERTA
Cara Cuello
Labios Mejillas Paladar Encía Lengua Suelo de la boca
A. EXAMEN A BOCA CERRADA
a. CARA
Se observará la simetría facial. Hay que considerar cualquier tumoración,
protuberancia o hinchazón que aparezca en un lado de la cara, o bien lunares que
empiezan a molestar e, incluso, cambios de coloración en la piel. Si el paciente lleva
gafas, le pedimos que se las quite para ver el puente de la nariz.
Finalmente palparemos la cara haciendo presión simultáneamente con un dedo de
cada mano, para comparar mejor un lado con otro. Palparemos la zona de las órbitas,
buscando desdibujamientos del reborde, color o alteración de la consistencia (piel
más rugosa o zonas más duras).
MÓDULO 2 23
b. CUELLO
Se hará con las dos manos a la vez,
palpando los lados del cuello.
Buscaremos adenopatías (bultos y
zonas dolorosas o sensibles para el
paciente). Se palpará también la región
submandibular.
Es importante no olvidar explorar la
movilidad de la "nuez" o "bocado de
Adán", que debe producirse tanto al
realizar movimientos deglutorios, como al traccionar manualmente de ella hacia los
lados. Pedimos al paciente que trague y la mueva de un lado a otro con suavidad. Se
pedirá al paciente que nos refiera cualquier ronquera que no cure en un periodo de 2
semanas.
B. EXAMEN A BOCA ABIERTA
a. LABIOS
La mucosa labial es asiento de múltiples patologías. El paciente tirará del labio hacia
abajo para ver la cara interna. Identificar el frenillo labial medio inferior. Pueden
encontrarse diversas lesiones: aftas, herpes, queilitis angular, mucocele,
induraciones, pérdida del borde rojo, que el paciente puede observar. Se palpará el
labio apretando suavemente. Lógicamente no podemos referirle toda la patología,
pero se le podrá decir que busque zonas duras al tacto, manchas o zonas dolorosas.
Repetiremos la exploración en el labio superior.
MÓDULO 2 24
b. MUCOSA YUGAL. (Cara interna de las mejillas)
La patología que asienta más frecuentemente en ella
es: lesiones por mordisqueo, liquen plano,
leucoplasia y candidiasis. Pedimos al paciente que
introduzca el dedo índice entre los dientes y el
carrillo, tirando de él hacia fuera para ver los tejidos
del interior. Cualquier mancha o alteración de la
normalidad debe ser informada al dentista. Hay que
explicarle que en la boca no se permiten espacios
vacíos y que cuando falta un diente, la mucosa del
carrillo crece para tapar el hueco (diapneusias).
Es importante identificar el orificio de salida del conducto de Stenon. Es posible
también que aparezcan los llamados “Granulos de Fordyce”. Repetir en el otro carrillo.
c. PALADAR
Para la exploración del paladar pedimos al paciente que flexione la cabeza hacia
atrás. Muchos preguntan sobre la papila incisiva. Dicen que les ha salido de pronto.
Las rugosidades del paladar hay que mostrárselas. También es frecuente la aparición
de torus palatinos en el paladar duro. Se buscará cualquier cambio de coloración o
protuberancia. Con el dedo índice se presionará suavemente contra el paladar
buscando nódulos o aumentos de volumen. No olvidar el paladar blando la úvula y los
pilares amigdalinos.
d. ENCÍA
Es importante identificar la mucosa gingival queratinizada) y el fondo del vestíbulo,
así como los renillos, sobre todo el frenillo labial medio superior que puede estar
hipertrofiado, Se deben de observar las encías buscando cambios de coloración,
protuberancias y nódulos o tumoraciones. Lesiones que no hayan cicatrizado en un
periodo de dos semanas ¿Existen zonas que sangran sin causa?
MÓDULO 2 25
e. LENGUA
Esta es una estructura importante por ser asiento frecuente de patología tumoral.
Para la exploración la hemos dividido en:
- Frontal: El paciente saca la lengua frente al espejo, observando cualquier
lesión que se presente (manchas blancas, úlceras,). Se preguntará al paciente
sobre una dificultad repentina de movilidad. Seguidamente le pediremos que
palpe espesor de la lengua bidigitalmente, buscando cualquier tumoración. Es
importante identificar las papilas filiformes y fungiformes como estructuras
normales, así como las foliadas. En la lengua también se pueden observar las
papilas caliciformes o circunvaladas.
- Lateral: Con una gasa traccionamos lateralmente de la lengua para observar
los bordes laterales y la raíz de la misma (asiento frecuente de tumoraciones
que pasan desapercibidas). Se observarán úlceras, zonas de hemorragia,
resistencia a la movilidad y a la palpación, dolor. Las lesiones blancas pueden
aparecer también en la lengua.
f. SUELO DE LA BOCA
Pedimos al paciente que coloque la punta de la lengua contra la cara palatina de los
incisivos superiores. Se debe identificar el frenillo lingual. Hay que explicarle que, a
veces, las glándulas salivares situadas a ese nivel hacen protrusión, lo cual es normal.
La presencia de ránulas no debe alarmar al paciente.
MÓDULO 2 26
También son frecuentes las varices linguales. La palpación del
suelo de la boca se realizará haciendo una presión suave con el
dedo, contra la zona del suelo, buscando nódulos,
protuberancias o tumoraciones.
Los torus mandibulares no deben alarmar. Cualquier alteración
que él pueda observarse debe ser informada al dentista que
será el encargado de descartar la posible existencia de una
lesión precancerosa o incluso, maligna.
Hay que evaluar con especial interés:
- Consistencias: tejido flácido, duro, firme.
- Cambios de color con zonas de hipo e hiperpigmentación.
- Contornos, superficies rugosas, ulceradas.
- Temperaturas y humedad: tejido frío, caliente, seco, húmedo.
- Función: limitaciones para hablar, masticar, respirar con normalidad.
2.1.2.4. RECOMENDACIONES FINALES
HAY QUE DECIRLE AL PACIENTE QUE ESTE AUTOEXAMEN DEBEHACERLO EN SU CASA
CADA 5-6 MESES COMO MÍNIMO Y QUE, ANTE CUALQUIER HALLAZGO, ES NECESARIO
QUE ACUDA A LA CONSULTA, EN ESPECIAL CUANDO:
• La lengua se pone rígida o difícil de controlar.
• Aparece una ronquera no debida a resfriado.
• La prótesis empieza a desajustarse.
• Tiene cualquier tipo de úlcera que no cicatriza en 10 días.
Puede ser de gran interés proporcionar al paciente un folleto explicativo en el que se
mencionen los pasos a seguir en el autoexamen para el cáncer bucal.
Dichos folletos deberán estar en función del grupo de población al cual va dirigido
según la edad y el nivel cultural.
MÓDULO 2 27
2.1.3. PREVENCIÓN TERCIARIA
Cuando los niveles de prevención han sido superados las medidas deben
encaminarse a la limitación del daño y a la rehabilitación.
• Tratamientos indicados: cirugía, radioterapia, quimioterapia, inmunología,
etc.
• Los pacientes en estado crónico, grave e irreversible, van a requerir una
readaptación y rehabilitación que se lleva a cabo por un equipo
multidisciplinar.
MÓDULO 2 28
3. PREVENCIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Los programas preventivos concebidos con el objetivo de evitar o minimizar las
complicaciones bucales de los pacientes que van a ser sometidos a un tratamiento
radioterápico o quimioterápico, van a presentar diferentes contenidos en el tiempo y en
función del momento evolutivo del paciente y la propia enfermedad. Las complicaciones
bucales que surgen en los pacientes se pueden recordar en los artículos anexos a este
módulo, el objetivo de esta parte del módulo es solo reseñar la prevención de ellas.
La prevención se deberá comenzar justo en el momento de la decisión de las
pautas terapéuticas indicadas, para ser continuadas y modificadas en función de sus
necesidades.
3.1. FASE PRE-TRATAMIENTO
Los puntos de máximo interés de la fase de comienzo y preparación son:
• Examen clínico exhaustivo de cabeza y cuello: haciendo especial énfasis en
cavidad bucal y anexos (glándulas salivales).
• Exámenes complementarios indicados: radiología…
• Detección de fuentes potenciales de infección e irritación: como abscesos
dentales, placa bacteriana, caries, enfermedad periodontal, prótesis mal
ajustadas.
• Evaluar y precisar el flujo salival, debido a las modificaciones que va a
presentar durante los tratamientos de radioterapia y quimioterapia.
• Mantenimiento de la salud oral con programas de educación y motivación de
la higiene buco-dental.
• Se realizarán tratamientos restauradores, endodóncicos y periodontales
necesarios.
• Las exodoncias indicadas se harán al menos 10-15 días antes de iniciado el
tratamiento, aconsejando alveolectomía y sutura de la herida.
• Confeccionar las cubetas para la aplicación de flúor.
• Cuando exista inmunodepresión acentuada, evitar los tratamientos que
pudieran dar lugar a bacteriemias.
MÓDULO 2 29
3.2. FASE DE TRATAMIENTO
Durante el tratamiento, hay que reforzar la práctica de la higiene buco-dental, así
como control de dieta y continuar con la aplicación de fluoruros.
Algunos puntos a tener en cuenta en esta fase son:
- Pacientes monitorizados semanalmente.
- Aplicación de gel de clorhexidina en cubetas individualizadas.
- Se buscarán soluciones para las complicaciones que surjan: analgésicos,
antibióticos, antifúngicos.
- En tratamientos de quimioterapia se incrementa el riesgo de padecer
infecciones una vez iniciado su tratamiento.
- Uso de sustitutos de la saliva para lubricar la mucosa y disminuir el riesgo de
ulceración traumática.
- Alimentación semisólida, evitando alimentos ácidos o irritantes desde el
punto de vista mecánico.
3.3. FASE POST-TRATAMIENTO
Los pacientes deberán ser sometidos a revisiones periódicas, especialmente en el
caso de radioterapia.
Los objetivos de estas visitas de revisión y mantenimiento, son los siguientes:
1. Prevención de las caries de radiación.
2. Prevención de la enfermedad periodontal.
3. Reducir y minimizar el riesgo de desarrollar una osteoradionecrosis.
4. Controlar algunos de los efectos secundarios indeseables, especialmente
hiposialia y xerostomía.
MÓDULO 2 30
Dentro de un programa genérico para mantener la salud bucodental en estos
pacientes hay que tomar interés en los siguientes puntos:
• Aplicación de fluoruros: existen pautas y métodos muy diferentes. El
procedimiento de mayor sencillez y eficacia sería la autoaplicación diaria de
un gel de fluoruro sódico neutro al 1% en cubetas individualizadas.
• Control de la xerostomía e hiposialia: la sequedad objetiva y sentida es un
problema pertinaz y muy incómodo, que impide desde la formación del bolo
alimenticio hasta deglución y fonación. Cuando la hiposialia es muy
pronunciada hay que recurrir a otros procedimientos:
▪ Hacer buches con agua y glicerina.
▪ Enjuagatorios con bicarbonato sódico o magnésico que además
elevan el pH.
▪ Algunos autores proponen el uso de un chicle hidrófilo
remineralizante.
▪ La saliva artificial que pretende ser un sustituto de la auténtica, se
ha usado con resultados muy dispares.
• Indicaciones de los tratamientos odontológicos: en el tratamiento de la
enfermedad periodontal, es necesario postergar los tratamientos cruentos
que podrían ocasionar infección y necrosis óseas. Los tratamientos con
curetajes, raspados y alisados se pueden realizar con maniobras pausadas.
Las lesiones de caries y manchas blancas se deben tratar lo más pronto
posible, debido al peligro de su rápida progresión.
• Las extracciones postradiación hay que postponerlas hasta al menos un año
después de haber concluido el tratamiento.
• El tiempo adecuado para una rehabilitación protésica nos lo tiene que
determinar el juicio clínico y la condición de la mucosa. Se considera como
límite de seguridad una demora de entre 6 meses y 1 año.
MÓDULO 2 31
4. PREVENCIÓN DE LAS MALOCLUSIONES
Trataremos de establecer las normas adecuadas, dentro de los programas
preventivos de las maloclusiones, los diferentes niveles de prevención, para aplicarlos en
su sentido más genérico.
Las posibilidades de prevenir las maloclusiones son limitadas, debido a la
importancia que tienen los factores genéticos en su etiología.
Actualmente es posible pensar que con intervenciones modestas en el medio
puedan conseguirse reducciones significativas en el número de estos procesos, si bien
existen algunos factores ambientales que influyen en las mismas.
4.1. PRIMER NIVEL DE PREVENCIÓN: PROMOCIÓN DE LA SALUD.
Se trata de promocionar un correcto desarrollo, crecimiento y maduración de las
estructuras dento-maxilo-faciales y protegerlos contra los agentes deletéreos.
- Nutrición.
- Genética.
- Educación del paciente.
- Especial atención a la mujer gestante.
4.2. SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIÓN: PROTECCIÓN ESPECÍFICA
Se incluyen las medidas objetivas para obtener una oclusión armoniosa.
- Prevención de la caries dental.
- Mantenimiento del espacio. (longitud de la arcada).
- Prevención y corrección de hábitos.
- Educación padres/hijos.
MÓDULO 2 32
4.3. TERCER NIVEL DE PREVENCIÓN: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
Comprende los momentos evolutivos en el desarrollo dento-maxilo-facial, que
sensiblemente apreciamos no están ocurriendo según las normas, llegándose a un
diagnóstico de alteraciones inadecuadas en la oclusión.
Aquí tendrían cabida:
- Técnicas de ortodoncia interceptiva.
- Extracciones seriadas.
- Extracciones de dientes retenidos y supernumerarios.
- Eliminación de interferencias.
4.4. CUARTO NIVEL DE PREVENCIÓN: LIMITACIÓN DEL DAÑO.
Se trata de interferir aún más la evolución de la maloclusión y tratar por todos los
medios de recuperar el equilibrio morfo-funcional de la oclusión, con los tratamientos
siguientes:
- Tratamiento ortodoncia, en el momento adecuado.
- Tratamiento quirúrgico, en el momento adecuado.
4.5. QUINTO NIVEL DE PREVENCIÓN: REHABILITACIÓN
En este nivel, el objetivo es recuperar al individuo, desde todos los puntos de
vista: anatómico, funcional, estético, etc. para su integración, es posible gracias a un
equipo multidisciplinario.
- Ortodoncistas.
- Cirujanos maxilo-faciales.
- Cirujanos plásticos.
- Prótesis fija y/o removible.
- Logopedas.
- Psicoterapeutas.
MÓDULO 2 33
4.6. FACTORES QUE PUEDEN CONDICIONAR LA APARICIÓN DE PROBLEMAS DE
ORTODONCIA
4.6.1. HÁBITOS
• Succión de uno o varios dedos. La superficie dentoalveolar puede verse
afectada por la succión de los dedos de la mano. El más habitual es la succión
del pulgar, hábito que se presenta con mucha frecuencia. Las medidas
preventivas pueden ir desde interferencias mecánicas hasta la solución de
problemas psicológicos.
• Deglución atípica.
• Masticación alternativa con la lengua cuando la masticación con los molares
es dolorosa. En este caso, se deben hacer rehabilitaciones con chicles sin
azúcar de cara a reeducar la función de los molares en la masticación correcta
y tonificar la musculatura elevadora de la mandíbula.
• Respiración bucal: se deben buscar factores otorrinolaringológicos de
amígdalas y adenoides que puedan incidir en el problema.
• Hábitos al dormir que deben ser corregidos con posturas correctas durante el
sueño.
4.6.2. PÉRDIDA O EXTRACCIÓN PREMATURA DE PIEZAS DENTALES
Uno de los factores primordiales en la prevención de maloclusiones es la
preservación de unas piezas temporales sanas y con buen funcionalismo. La extracción
prematura e inoportuna de una pieza temporal con la intención de dar cabida a la
correspondiente pieza permanente no suele ser aconsejable.
4.6.3. DIENTES TEMPORALES RETENIDOS
MÓDULO 2 34
4.6.4. TRAUMATISMOS DE LOS MAXILARES
La zona más vulnerable a los traumatismos faciales en la infancia es el cóndilo
mandibular y su afectación puede inhibir el crecimiento. Si es bilateral puede ser la causa
del desarrollo de una maloclusión de Clase II y si es unilateral puede concluir en una
asimetría mandibular.
Afortunadamente, la aparición de la maloclusión por este motivo no es muy
frecuente, pero la severidad de la maloclusión producida es tan marcada que se suelen
tener que emplear soluciones quirúrgicas.
MÓDULO 2 35
5. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y PERIIMPLANTARIA
La cavidad oral no es una cavidad aséptica, está tapizada de una variada flora
microbiana comensal (microbiota), que incluye tanto aerobios como anaerobios y que se
encuentra en un equilibrio dinámico con el huésped.
Cuando se alteran las condiciones de la cavidad oral se producen cambios
cuantitativos y cualitativos en la flora.
Estos cambios pueden ser secundarios a modificaciones:
- Fisiológicas: edad, dentición, embarazo, cuantía y composición salivar.
- De estilo de vida: hábitos higiénico-dietéticos, tabaquismo.
- Por intervención terapéutica: exodoncia, tartrectomía, tratamiento
antibiótico previo.
- A la presencia de situaciones patológicas: inmunosupresión, infección
odontógena.
Estos cambios pueden crear unas condiciones favorables para que los
microorganismos comensales orales puedan convertirse en patógenos oportunistas. De
ahí que las bacterias aisladas en diferentes formas clínicas de las enfermedades
periodontales sean las mismas que aparecen en otros cuadros clínicos de la infección
odontógena y las mismas que componen la microbiota.
Junto con la placa bacteriana, y las bacterias periodontopatógenas existen otros
factores de riesgo inherentes al huésped y ambientales que determinen el inicio y
progresión de la enfermedad periodontal. Estos factores deben ser tenidos en cuenta a la
hora del diagnóstico, ya que van a influir en el pronóstico y en el tratamiento de la
enfermedad periodontal, así como a la hora de establecer medidas preventivas y de
diagnóstico precoz, dirigidas principalmente a los grupos e individuos de riesgo.
MÓDULO 2 36
De la misma forma que hay factores sistémicos que influyen en determinadas
enfermedades periodontales, también se describe el caso inverso, es decir, que éstas se
asocien con un riesgo aumentado de padecer determinadas alteraciones sistémicas.
Si esta asociación se establece con evidencia científica, se abriría un campo más
amplio en la prevención de las mismas.
Si definimos las enfermedades periodontales tenemos que denominarlas como
un grupo de cuadros clínicos de origen infeccioso que afectan a los tejidos que rodean y
sujetan el diente y se clasifican en dos grandes grupos: gingivitis y periodontitis.
5.1. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
Sin bacterias, las enfermedades periodontales no existen, por lo que el control de
las bacterias supone el control de la enfermedad.
La prevención en su concepto más amplio puede definirse como todas las
medidas y actuaciones que se aplican en cualquier momento durante la historia natural
de la enfermedad.
Es evidente, que los conceptos de prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y mantenimiento están profundamente imbricados entre sí, y que en
cualquier momento de la evolución de la enfermedad se puede actuar para evitar daños
mayores.
MÓDULO 2 37
5.1.1. PREVENCIÓN PRIMARIA
Son todas las medidas y actuaciones que se aplican antes de que aparezca la
enfermedad.
• Prevención inespecífica: Promoción general de la salud.
• Prevención específica:
- Medidas para evitar factores etiológicos y factores de riesgo.
- Control de la placa bacteriana.
- Control de factores locales.
- Identificación y control de factores sistémicos de riesgo.
5.1.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Son todas las medidas y actuaciones encaminadas a detener el progreso de la
enfermedad que se encuentra en fase inicial.
• Diagnóstico y Tratamiento Precoz: que sea reversible la enfermedad y sin
secuelas:
- Diagnóstico.
- Tratamiento de la enfermedad.
- Control de placa bacteriana.
- Identificación y control de los factores de riesgo.
- Adecuado mantenimiento.
5.1.3. PREVENCIÓN TERCIARIA
Todas las medidas y actuaciones encaminadas a corregir los defectos producidos
por el progreso de la enfermedad.
• Limitación del daño: que no avance la enfermedad:
- Tratamiento de la enfermedad: raspado, alisado, cirugía, exodoncias
de dientes en mal estado.
• Rehabilitación:
- Prótesis, implantes.
MÓDULO 2 38
Desde el punto de vista de la prevención de las enfermedades periodontales, y
puesto que su inicio y desarrollo dependen fundamentalmente de la presencia de
bacterias a nivel de la interfase dentogingival, parece claro que impedir su formación y
crecimiento es una medida necesaria y efectiva.
Ello implica establecer las siguientes acciones:
a. Información y motivación
Hay que facilitar una información en lenguaje asequible sobre las causas
etiopatogénicas de la enfermedad incidiendo en el papel de las bacterias y de la placa
bacteriana. Para ello, se puede usar un revelador de placa en la boca del paciente y que la
visualice con un espejo. Por otro lado, la adquisición de conocimiento sobre su proceso
tiene que servir de motivación para lograr un cambio de actitud y de comportamiento. Se
puede reafirmar con argumentos del tipo estética dental, evitación de halitosis, de
pérdida de dientes, etc.
b. Control de la Placa Bacteriana
Los sistemas para el control de la placa bacteriana ya sabemos que se pueden
clasificar en mecánicos y químicos. Los métodos preventivos más ampliamente aceptados
son los que combinan medidas de higiene oral personal y profesional, entendiendo que el
control de la placa subgingival y el cálculo se consiguen a través de las profilaxis
profesionales periódicas. Existe evidencia científica que esta acción combinada previene
el inicio y la progresión de las enfermedades periodontales.
c. Control mecánico de la placa bacteriana
- Control mecánico personal: Las instrucciones de higiene oral deben tener en
cuenta varios aspectos de la misma: cualquier técnica de cepillado es correcta
si es efectiva (ninguna es mejor), se debe realizar con la frecuencia adecuada.
MÓDULO 2 39
El cepillo dental debe tener la cabeza y el mango adecuados y se deben
cambiar cada 3 meses, los eléctricos son más eficaces. Imprescindible la
higiene interproximal.
- Control mecánico profesional: destinado a eliminar tanto la placa
supragingival, como la subgingival y cálculo si existiera. Esta medida, mejora
el potencial preventivo de las medidas de higiene oral personal.
d. Control químico de la placa bacteriana
Refuerza el control mecánico de la placa bacteriana. Entre otros casos está
indicada tras cirugía oral/periodontal, infección aguda con cepillado doloroso,
discapacitados, etc. De los quimioterápicos de uso tópico, existe evidencia que, para la
prevención de las enfermedades periodontales, la clorhexidina en enjuagues, a
concentraciones menores o iguales a 0.10%, usada 2 veces al día, es un buen agente
antiplaca, es decir, es efectiva para disminuir y prevenir la formación de depósitos
bacterianos y la gingivitis.
Otros agentes reductores de placa son:
- Colutorios de fluoruro estañoso y fluoruro de aminas.
- Compuestos fenólicos, en especial el triclosán combinado con citrato de cinc
o con un copolímero de metoxietileno y ácido maleico (colutorio y dentífrico).
e. Eliminar los factores locales negativos
Naturales y iatrogénicos, que favorecen la retención de la placa bacteriana.
• Malposición dentaria: Apiñamientos, desplazamientos postexodoncia.
• Presencia de otras infecciones orales: caries, abscesos.
• Restauraciones: obturaciones desbordantes, presencia de caries.
• Prótesis y ortodoncia: coronas sobrecontorneadas, dientes con retenedores
de prótesis, hiperplasias gingivales secundarias, etc.
MÓDULO 2 40
f. Identificar y controlar factores sistémicos de riesgo
Que puedan influir sobre el tratamiento, la curación u otros aspectos de la
evolución de la enfermedad periodontal.
5.2. PAUTAS CLÍNICAS DE ACTUACIÓN PREVENTIVA
En la visita inicial y en las de mantenimiento se debe realizar, de forma
inexcusable, el sondaje periodontal, que debe incluir todos los dientes, por mesial, distal,
mesiovestibular y mesiolingual, a fin de determinar:
- La profundidad de sondaje: distancia del borde gingival al fondo de surco o
bolsa.
- La pérdida de inserción, distancia línea amelocementaria (LAC) al fondo de
surco o bolsa.
- La presencia de sangrado al sondaje.
A partir de los 3 datos y tomando los 3 Mm. como profundidad de sondaje
máxima del surco gingival sano, sin gingivitis ni pérdida de inserción.
Echevarría J y Manau C, 2005, establecen un árbol de decisión práctico para la
prevención y el tratamiento de las enfermedades periodontales.
PROFUNDIDAD DE SONDAJE
MENOR O IGUAL A 3 MM MAYOR O IGUAL A 4 MM
SIN PÉRDIDA DE INSERCIÓN
SIN PÉRDIDA DE INSERCIÓN
CON PÉRDIDA DE INSERCIÓN
CON PÉRDIDA DE INSERCIÓN
SIN SANGRADO AL SONDAJE
SIN SANGRADO AL SONDAJE
SIN SANGRADO AL SONDAJE
SIN SANGRADO AL SONDAJE
CON SANGRADO AL SONDAJE
CON SANGRADO AL SONDAJE
CON SANGRADO AL SONDAJE
CON SANGRADO AL SONDAJE
SANO GINGIVITIS PERIODONTITIS INACTIVA
PERIODONTITIS ACTIVA
SOBRECRECIMIENTO GINGIVAL
GINGIVITIS PERIODONTITIS INACTIVA
PERIODONTITIS INACTIVA
PREV. GINGIVITIS Y PERIODONTITIS
TRAT.GINGIVITIS. PREV.
PERIODONTITIS
MANTENIM. PERIODONTAL
TRAT. PERIODNTITITS
PREV. GINGIVITIS Y
PERIODONTITIS
TRAT. GINGIVAL. PREV.
PERIODONTITIS
MANTENIM. PERIODONTAL
TRAT. PERIODONTITIS
MÓDULO 2 41
5.3. SALUD PÚBLICA Y ENFERMEDADES PERIODONTALES
El objetivo último de la prevención y el tratamiento en odontología es mantener
durante toda la vida una dentición estética y funcional y esto es compatible con cierto
grado de gingivitis y de destrucción periodontal, e incluso con la pérdida de un cierto
número de dientes. Así son suficientes para la estética y función:
- En mayores de 45 años, 20 dientes en oclusión incluyendo todos los incisivos,
caninos y premolares.
- En menores de 45 años, 24 dientes en oclusión, los anteriores más cuatro
molares.
Si bien la gingivitis y la periodontitis moderna afectan a una gran proporción de la
población, tan solo un 10—20% padece una periodontitis que le puede ocasionar pérdida
dentaria.
Actualmente, no se conoce una forma de determinar qué casos de gingivitis
permanecerán estables y cuáles evolucionarán a periodontitis. Entre las periodontitis, no
existe un método sencillo de seleccionar a los individuos de alto riesgo. Por ello, la única
forma de evitar los casos de periodontitis grave sería controlar todas las gingivitis y
periodontitis a través de un riguroso control de placa en toda la población, lo que no es
asumible ni en costes ni en recursos humanos. Se debe fomentar la responsabilidad
individual sobre la salud periodontal y de la higiene, y establecer programas preventivos
comunitarios de mantenimiento periodontal profesional para grupos de riesgo conocidos
(embarazadas, diabéticos, etc.).
MÓDULO 2 42
6. PREVENCIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO
El envejecimiento progresivo de la población ha hecho que el grupo de edad de
mayores de 65 años esté aumentando considerablemente. Este grupo de población
presenta una alta prevalencia de edentulismo y grave patología bucodentaria,
considerablemente peor en el caso de los ancianos institucionalizados.
Es decir, cada vez más individuos alcanzan una edad elevada con presencia de
múltiples piezas dentarias. En ellas es muy frecuente a estas edades la presencia de caries
radiculares, debido a la pérdida de inserción periodontal y a la xerostomía provocada por
la polimedicación. Además, este grupo de población ha recibido escasa atención
bucodental y en ocasiones presenta una actitud negativa y dificultades económicas para
el tratamiento odontológico.
Los programas de salud bucodental dirigidos a los ancianos se basarán
fundamentalmente en:
• La promoción y mantenimiento de la salud en los tejidos duros y blandos.
• El diagnóstico y tratamiento precoz de la patología bucodentaria.
• El mantenimiento y conservación de la aparatología protésica.
La evaluación médica del paciente geriátrico que acude al consultorio
odontológico constituye un paso previo fundamental para una correcta planificación del
tratamiento oral integral, además de constituir un requisito imprescindible para evitar
riesgos innecesarios durante su manejo o atención odontológica.
El grado de salud general es el factor que más influye en la calidad de vida de los
adultos de edad avanzada. Los ancianos representan el grupo de población con la
prevalencia más elevada de enfermedades sistémicas, mayor consumo de medicamentos
y unas necesidades especiales de atención sanitaria.
MÓDULO 2 43
Sin embargo, el envejecimiento, no debe ser considerado como una enfermedad
sino como un periodo en la vida del hombre.
La historia clínica detallada y lo más completa posible informará junto con la
exploración y las pruebas complementarias del estado general del paciente geriátrico. Es
importante indicar que algunos dentistas poseen, en su consulta, cuestionarios que
cumplimentan los pacientes directamente; pero posee desventajas importantes, ya que
impide el comienzo de una buena relación médico-enfermo, esos cuestionarios no son
bien comprendidos por el paciente, y muchos pacientes pueden ocultar la información
médica general porque piensan que no es importante para su atención odontológica.
6.1. ENVEJECIMIENTO BUCO-DENTAL
El envejecimiento orofacial es un índice relativamente bueno para determinar lo
que una persona parece haber envejecido. Así, con la edad la piel se adelgaza, se seca, y
se arruga, aparecen áreas de pigmentación y aumentan las alteraciones oculares, tanto
estructurales como morfológicas, especialmente, en las zonas más expuestas. La lengua
suele mostrar un aspecto liso.
6.1.1 Cambios periodontales
La anchura del espacio periodontal aumenta cuando quedan pocos dientes
remanentes que deben soportar mucho más esfuerzo masticatorio, o disminuye cuando
quedan muchos dientes y la carga queda más repartida.
Los procesos degenerativos observados en el periodonto humano no parecen ser
definitivos en el aumento de su susceptibilidad a la enfermedad periodontal en edades
avanzadas.
MÓDULO 2 44
Se producen en ellos dos tipos de patrones reactivos: uno con acúmulo de placa
secundario a una higiene oral pobre, con tendencia a la destrucción progresiva de
inserción, retracción gingival, pérdida de hueso alveolar, formación de bolsas y pérdida
de dientes, y otro con mínima pérdida de tejido blando marginal y mantenimiento de un
espacio periodontal firmemente adherido al diente, cuya extracción puede causar
problemas por el copioso depósito de cemento radicular.
6.1.2. Cambios en la estructura dental
Desde que se completa su formación, aproximadamente 6 meses después de
haber entrado en oclusión, los dientes sufren continuos cambios. A causa de la atricción
por el uso o la erosión por sustancias ácidas, el esmalte dental va perdiendo detalles
estructurales y adquiriendo un aspecto liso. Con los años, el color del esmalte se vuelve
amarillento y pierde su translucidez. También se pigmentan los defectos anatómicos y se
producen coloraciones como consecuencia de los productos corrosivos y/o la higiene oral
inadecuada.
A fin de compensar el desgaste de la corona, el cemento suele aumentar su
grosor, especialmente en el tercio apical: el grosor total del cemento suele triplicarse
entre los 10 y 75 años.
Con los años la dentina sufre un proceso de esclerosis a causa del acúmulo de
dentina secundaria y la obturación de los túmulos, procesos independientes que se
producen concomitantemente.
6.1.3. Otros cambios
Se adelgaza la mucosa oral y la lengua aparece alisada con menor número de
papilas filiformes, también aumentan las varices sublinguales.
MÓDULO 2 45
Las glándulas salivales menores tienen reducido su índice de secreción y este
hecho va a influir, junto a la xerostomía originada por otros motivos (generalmente
fármacos), en la remineralización del esmalte y en la aparición de caries.
Las quejas por pérdida de la sensación gustativa son frecuentes en las personas
de edad avanzada. Muchos de estos casos particulares de pérdida de gusto serían
atribuibles a ciertas enfermedades y al consumo de medicamentos o drogas como el
tabaco.
Los cambios metabólicos óseos a nivel del esqueleto de otras regiones, conlleva
habitualmente la afectación del hueso mandibular, la osteoporosis a este nivel está en
estrecha relación con factores como:
- Pérdida de hueso alveolar post-exodoncia.
- Uso o no de prótesis: dietas blandas o líquidas, sondaje nosogástrico.
- Actividad masticadora.
A nivel muscular se experimenta reducción de volumen y del número de unidades
motoras funcionales (cambios importantes en el masetero).
6.2. PREVENCIÓN BUCODENTAL EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Nuestra responsabilidad en el tratamiento odontológico integral del anciano no
comienza ni acaba en el consultorio. Se debe animar a los pacientes de edad avanzada a
adoptar estilos de vida más saludables y utilizar servicios preventivos para mantener un
grado aceptable de salud oral.
Si el personal que integra la consulta dental está familiarizado con la práctica
preventiva, debe huir del estereotipo actual que relaciona envejecimiento con pérdida
total de dientes.
MÓDULO 2 46
El tratamiento odontológico del anciano debe ser ante todo restaurador, si bien
no debe limitarse sólo a los dientes. Es recomendable un cuidado periodontal
permanente. El estado prostodóncico debe revisarse periódicamente. Asimismo, no
deben olvidarse el estado de los tejidos blandos orales, la secrección salival y los cuadros
dolorosos orofaciales.
Hay que tener en cuenta la menor capacidad de los ancianos a adaptarse a
tratamientos prolongados y complejos, que pueden provocar estrés y situaciones de
ansiedad.
En estos casos de disminución de la destreza motora pueden resultar de gran
ayuda para la higiene oral las modificaciones del mango del cepillo dental o utilización de
cepillos eléctricos para realizar un adecuado control de placa.
6.3. RECOMENDACIONES
- Cepillado, idealmente 5 veces al día (al despertar, después del desayuno, la comida, la
cena y antes de acostarse) y como mínimo después de cada comida.
- Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
- Utilización diaria de pasta dental fluorada
- Utilización diaria o semanal de enjuagues bucales con flúor
- De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos
especiales como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos
eléctricos.
- Control odontológico mínimo una vez al año
MÓDULO 2 47
- En pacientes con pérdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la
indicación de colutorios o pastas dentales en base a clorhexidina, bajo supervisión del
odontólogo.
- En pacientes portadores de prótesis removible, se recomienda la limpieza de las
prótesis con ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del
odontólogo y su mantenimiento por parte del paciente a través de lavado con agua y
jabón al menos tres veces por día, además de una desinfección semanal con productos
especiales para ello, o bien mediante una solución de agua con cloro (10 gotas de cloro
en un vaso con agua, durante 10 minutos). Si el paciente es desdentado total, debe
realizar una delicada limpieza de la encía que cubre el reborde alveolar al menos
después de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, ésta última idealmente
embebida en clorhexidina.
- En pacientes que padecen xerostomía, dependiendo de la causa de origen, es
recomendable la utilización de productos estimulantes de la secreción salival, como
chicles libres de azúcar y productos cítricos e incluso de fármacos sialagogos como la
pilocarpina y la neostigmina, estos últimos bajo estricto control por posibles efectos
secundarios, o bien, la indicación de sustitutos salivales, basados en soluciones de
mucinas, o de glucoproteínas, o de carboximetilcelulosa, o soluciones acuosas o con
algún contenido enzimático, con la función de humedecer y lubricar la mucosa bucal.
MÓDULO 2 48
7. PREVENCIÓN EN PACIENTES ESPECIALES
Las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud son coincidentes en
que las estadísticas demuestran que el 10% de la población mundial es portadora de
discapacidades de distintos tipos y gravedades, por lo que médicamente se los denomina
pacientes discapacitados.
En el mundo se hacen esfuerzos por mejorar la salud bucal de estos pacientes.
Por ejemplo, la sociedad española de Odontoestomatología para el minusválido y
pacientes especiales (SEOM), se creó en 1986 para concienciar a la profesión
odontológica de la necesidad de tratar los problemas de los discapacitados sensoriales o
físicos.
La atención odontológica de los discapacitados psíquicos institucionalizados en
España presenta una perspectiva desoladora. El abandono, la falta de planificación y el
desinterés son la constante habitual. Nuestros discapacitados se ven forzados a sufrir una
pésima higiene bucodental, odontalgias recidivantes y en el mejor de los casos
exodoncias masivas.
Las causas más evidentes son:
- Higiene deficiente: la limitación física o la deficiencia intelectual hacen de este
aspecto una situación muy difícil de abordar en estos pacientes.
- Dieta y patrones alimentarios: consumo excesivo de carbohidratos, alimentos de
consistencia blanda y poca ingestión de líquidos. Este tipo de dieta, con escasa
autoclisis por falta de masticación, facilita la retención de placa bacteriana,
facilitando el desarrollo de patología de caries y de enfermedad periodontal.
- Medicamentos: aumentan el riesgo de problemas dentales. El consumo
prolongado de jarabes azucarados, hidantoinas (asociado a hiperplasias
gingivales), sedantes, barbitúricos y antihistamínicos hacen disminuir la secreción
salival.
- Malformaciones dentarias: hiperplasias, apiñamientos o alteraciones funcionales
(respirador oral, bruxismo) dificultan el adecuado control de la placa bacteriana.
MÓDULO 2 49
Las bases de un programa de atención odontológico en estos pacientes serán:
• Control y remoción de la placa bacteriana: supervisado o realizado directamente
por algún responsable en función del grado de autonomía del discapacitado. Será
en cualquier caso importante la adquisición del hábito del cepillado dental,
pudiéndose para ello usar algunas modificaciones de los cepillos manuales, los
cepillos eléctricos, los abrebocas, los reveladores de placa o incluso aparatos de
succión portátiles en los casos de ayuda total.
• Flúor: de forma sistémica (fluoración del agua de bebida, uso de gotas o
comprimidos) o tópica.
- El uso de colutorios semanales, igual que en las escuelas, resulta muy
útil pero sólo para los individuos que controlen bien el reflejo de la
deglución. También se pueden usar geles o barnices de aplicación
profesional.
• Clorhexidina, de gran utilidad para la prevención de la formación de placa
bacteriana y la gingivitis.
- Se han presentado diferentes métodos de aplicación: colutorios para
aquellos pacientes que controlen la deglución, dentífricos, geles al 1%
aplicados en cubetas, barnices, sprays para los pacientes que presentan
problemas deglutorios o de aspiración y pincelaciones con algodón en los
pacientes de mayor grado de discapacidad.
- También se han hecho diferentes propuestas en cuanto a la posología; en
general solo en los casos más graves, con grandes dificultades en la
remoción de la placa, se deben usar tratamientos continuados con
clorhexidina; la mayoría de las pautas serán por el contrario tratamientos
discontinuos y en función de sus necesidades.
• Selladores oclusales: de gran utilidad en estos pacientes, especialmente durante la
edad escolar. Se deben sellar no solo los molares, sino también los premolares si se
consideran de riesgo.
MÓDULO 2 50
• Consejo dietético al minusválido, sus familiares, profesores y cuidadores. Se
procurará, siempre que las características del paciente lo permitan, una dieta de
consistencia dura y abundante en frutas y verduras.
• Revisiones periódicas al menos de forma semestral con aplicaciones de flúor y
tartrectomías si se precisa, y un constante refuerzo de la motivación.
MÓDULO 2 51
8. PREVENCIÓN EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Existe la creencia generalizada que el embarazo se asocia a patología bucodental.
Es verdad que durante el mismo se producen cambios fisiológicos en los tejidos orales, y
hay factores que pueden acelerar la progresión de enfermedades bucodentales iniciales o
ya establecidas.
El embarazo, por tanto, debe considerarse un período de riesgo para la salud
bucodental de la mujer.
Por otro lado, cuando sea necesario un tratamiento odontológico, se debe tener
en cuenta el riesgo que puede implicar para la mujer gestante o para su futuro hijo
(radiaciones ionizantes, administración de fármacos).
Durante la gestación existe un incremento de la actividad cariogénica, pero es la
enfermedad gíngivo-periodontal (35-100%), la manifestación oral más frecuente.
Publicaciones relacionan la infección periodontal como posible causa de parto
prematuro y/o niños de bajo peso al nacer. Lo que podría llevar a considerar esta
infección como un factor de riesgo en el embarazo.
MÓDULO 2 52
8.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA
Las medidas preventivas o terapeúticas durante la gestación deben establecerse
de tal manera que brinde la máxima protección tanto a la madre como al feto. Esto
supone conocer, a la hora de aplicarlas, el periodo del embarazo en que se encuentra por
tener cada uno de ellos unas características especiales.
8.1.1. CONSIDERACIONES SEGÚN EL PERIODO DE EMBARAZO
a. Primer trimestre
Es el periodo de embriogénesis del feto y el de mayor sensibilidad frente a los
agentes agresores externos (fármacos, radiaciones…); así como el de mayor riesgo de
aborto espontáneo.
Por otra parte, la mujer embarazada, y especialmente la primípara se encuentra
en una fase muy receptiva hacia cualquier medida que implique una mejora de su
salud y la de su futuro hijo por lo que es el momento ideal para iniciar una educación
para la salud bucodental y establecer medidas preventivas.
b. Segundo trimestre
Se caracteriza por el crecimiento de las estructuras fetales y la maduración de los
órganos. Es el mejor momento para realizar los tratamientos electivos odontológicos,
a ser posible, sesiones cortas y ligeras.
c. Tercer trimestre
Evitaremos la realización de tratamientos odontológicos en las últimas semanas
ya que existe el riesgo de provocar o adelantar el parto, dada la presencia de
mediadores inflamatorios junto con hormonas oxitócicas.
MÓDULO 2 53
También puede producirse problemas de vómitos, pirosis, y regurgitaciones
debido a la compresión ejercida sobre el estómago por el desplazamiento de las
vísceras abdominales.
Finalmente se aconseja evitar el síndrome de la vena cava durante la actividad
odontológica.
En cada uno de estos trimestres se deben y pueden realizar (cuando sea preciso):
- Tratamiento de emergencia y electivos.
- Recomendaciones sobre la higiene bucal y el control de placa.
- Limpieza, pulido y/o raspado.
- Radiología con protección (evitando el primer trimestre).
8.1.2. EDUCACIÓN PARA LA SALUD BUCODENTAL
Debe incluir los siguientes contenidos:
• Instruir para adquirir hábitos saludables: técnica correcta de cepillado dental,
uso de seda dental e indicaciones del cepillo interproximal, dieta equilibrada y
no cariogénica.
• Explicar la importancia de una buena higiene oral y de medidas higiénico-
dietéticas, para evitar o disminuir:
- Situaciones de dolor, inflamación o infección que puedan requerir
farmacológico.
- El desarrollo de enfermedad periodontal, ya que su persistencia se
relaciona con una mayor prevalencia de partos prematuros y/o
nacimientos con bajo peso.
- La transmisión materno-fetal de gérmenes involucrados en la
etiopatogenia de la caries (Estreptococo Mutans) y de determinados
tipos de enfermedad periodontal.
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• Enfatizar los beneficios del flúor tópico: sus diversas formas de presentación y
aplicación (dentífrico, colutorio…).
• Repercusión en la salud del hijo: recordar que la prevención en el niño
comienza con la concepción; así como que la instauración y mantenimiento
de hábitos en cuidados bucodentales están significativamente asociados con
los hábitos de la madre.
• Advertir del riesgo que conlleva el uso de fármacos durante el embarazo:
evitar la automedicación, tomar solo aquellos que sean imprescindibles y bajo
prescripción médica.
• Informar que durante la gestación pueden realizarse todos los tratamientos
odontológicos, con algunas consideraciones y precauciones.
• Informar sobre el aumento de acidez salival y aconsejar, ocasionalmente,
medidas para tratarla (soluciones de bicarbonato sódico al 2%). Esta acidez en
ocasiones se produce desde el inicio del embarazo, se acentúa en el octavo
mes y desaparece tras el parto.
• Explicar la importancia de establecer revisiones odontológicas periódicas.
8.1.3. CONSIDERACIÓN SOBRE TÉCNICAS RADIOLÓGICAS
Evitar la exposición a rayos X.
Si ello no fuera posible sólo se hará con reglas de protección radiológica muy
estricta (protección abdominal con delantal plomado), aunque en el primer trimestre del
embarazo es el período más desaconsejable, hay que tener en cuenta que existe un
riesgo potencial en toda mujer en edad fértil y mayor durante la fase en que la propia
mujer aún no sabe que está embarazada.
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BIBLIOGRAFÍA
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