Actualización en Patología Infecciosa para Atención … · La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad. Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente

Octubre 2013

Actualización en Patología Infecciosa para Atención Primaria

Infecciones odontogénicas

Javier Muñoz Gutié[email protected]


Microbiología de la infección odontogénica

La infección odontogénica es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral

50% adultos presentan gingivitis y 30% periodontitis

Puede suponer hasta el 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad

Afectación a órganos vecinos (sinusitis)

Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y alteraciones de la gestación

Infección odontogénica

Caries

Asintomática o sintomáticaPulpitis reversible: dolor de corta duración provocado por los cambios térmicos, el cepillado o azúcares, que suele remitir tras hacer su tratamiento (obturación)Pulpitis irreversible, en la cual el dolor pasa a ser continuo, intenso,espontáneo e irradiado, que aumenta con el decúbito y con el esfuerzo


Infecciones periodontales

Se localizan en la encía y en las estructuras de soporte del diente (ligamento y hueso alveolar)Producidas por ciertas bacterias provenientes de la placa subgingival. Gingivitis (limitadas a la encía) Periodontitis (extendidas a tejidos más profundos con destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento, reabsorción del hueso alveolar y aumento de la movilidad del diente



Absceso periodontal

Se trata de un proceso de carácter agudo, que se hace evidente por sus signos y síntomas (flemón)Requiere tratamiento especializado para erradicarlo y evitar sus complicaciones generales Supone un 7% a 14% de las urgencias estomatológicas en España


Pericoronaritis

Infección aguda que se localiza en los tejidos que recubren la corona del diente parcialmente erupcionado. Suele aparecer asociada a la erupción de los terceros molares inferiores y generalmente en la década de los 20 a 30 años de edad. Clínicamente puede cursar de forma aguda o crónica


PLACA DENTALConcepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salivar

> 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen 100-200 en cada individuo)

La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxígeno, potencial redox y Ph.

La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad.

Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinámica

Características de la infección odontogénica

Infección polimicrobiana

Aerobios sólo 6%Anaerobios sólo 50%Aerobios + anaerobios 44%

• Fusobacterium nucleatum• Prevotella intermedia• Porphyromonas gingivalis• Porphyromonas endodontalis

• Peptostreptococcus

• Estreptococos grupo viridans

•Actinomyces

• Eikenella corrodens

Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004

EtiologíaBacterias predominantes

Peptostreptococcus microsPorphyromonas gingivalis

Fusobacterium sppPericoronaritis

Peptostreptococcus microsPrevotella oralis

Prevotella melaninogenicaStreptococcus anginosusPorphyromonas gingivalis

Absceso periapical

Porphyromonas gingivalisBacteroides forsythus

Actinobacillus actinomycentemcomitansPrevotella intermedia

Fusobacterium nucleatum

Periodontitis

Campylobacter rectusActinomyces spp

Prevotella intermediaStreptococcus anginosus

Gingivitis

Streptococcus mutansActinomyces sppLactobacillus spp

Caries

Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas

Producción de ββββ-lactamasas en pacientes con periodontitis

Aumento en los últimos años de las resistencias de varias especies de estreptococos del grupo viridansa ββββ-lactámicos, macrólidos y clindamicina

La prevalencia de resistencia de los estreptococos orales a los macrólidos se ha visto incrementada de forma importante en los últimos años

Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas

Estreptococos del grupo viridans:

↑ prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%.↑ prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%.↑ prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%.

Eikenella corrodens:

Resistente a metronidazol.Resistente a clindamicina y macrólidos.Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.

Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4Rodríguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales

0%

20%

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60%

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Resist

Ind

Sens

Streptococcus grupo viridans, enterococos

Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

0%

10%

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Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella



0%

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Bacilos gram positivos

Resist

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Sens


Actinomyces actinomycetemcomitans


0

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40

50

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100

%

S I R S I R S I R S I R

Streptococcusmitis

Streptococcusoralis

Streptococcussanguis

Streptococcusspp

Amox/clavulan

Amoxicilina

Metronidazol

Tetraciclina

Clindamicina

Azitromicina

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis

Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

S I R S I R S I R

Prevotellabuccae

Prevotelladenticola

Prevotellaintermedia

Amox/clavulan

Amoxicilina

Metronidazol

Tetraciclina

Clindamicina



0102030405060708090

100

S I R S I R

Fusobacteriumnucleatum

Veillonellaspp.

Amox/clavulan

Amoxicilina

Metronidazol

Tetraciclina

Clindamicina



Infecciones odontogénica severasSensibilidad antimicrobiana

Sánchez R et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010

++++Macrólidos

O+++Metronidazol

++++Clindamicina

++++Amox/Clav

++++Amoxicilina

++++Penicilina G

Estrept.orales

Porphyromonasspp

Prevotellaspp

Peptostrepspp

+ >80% de cepas sensiblesO <30% de cepas sensibles+ 30-80% de cepas sensibles

Patógenos implicados. Resistencias

Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.


Selección y utilización de antibioterapia en la patología

bucodental

Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano.

Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos antibióticos de calidad muy pobre.

Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los gérmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans.La elección del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos.

Es necesaria más investigación en Atención Primaria.

Antibioterapia en las infecciones odontogénicas

Tratamiento odontológico/quirúrgico

Tratamiento sistémico de soporte:

Dolor, inflamación y fiebreHidrataciónGlucemiaEtc.

Tratamiento antibiótico sistémico

Tratamiento de la infección odontógena

Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas

Evidencias disponiblesManejo del absceso apical agudo

Revisión sistemática (8 ensayos clínicos, 531 pacientes)Efectividad del tratamiento antibiótico junto con incisión+drenaje, pulpectomía, extracción, frente a otro antibiótico o a placeboNo diferencias significativas entre diferentes antibióticos

OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de infecciónOR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor

No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo

Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003


Evidencias disponibles

Tratamiento de la pulpitis irreversibleRevisión sistemática Colaboración Cochrane (de 35 ensayos sólo se incluyó 1, con 40 pacientes)Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadístico La administración de penicilina no reduce significativamente la percepción del dolor, la percepción a la percusión o la cantidad de medicación analgésicaAunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado de un proceso infeccioso, la infección es localizada y aun en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso de antibióticos como tratamiento único o concomitante sigue siendo dudoso.

Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibióticos para la pulpitisirreversible (Revisión Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1


Evidencias disponibles

Tratamiento de la periodontitisRevisión sistemática (25 ensayos, 1392 pacientes)Objetivo: comparar tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia (espiramicina, amoxicilina+metronidazol, metronidazol) El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción

Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

Uso de antibióticos en IOEvidencias disponibles

Tratamiento de la IO orofacialIO con extensión más allá del proceso alveolar en tejido

blando

Revisión sistemática (23 ECA, 18 estudios sensibilidad, 3 ECA sobre duración del tratamiento)

Resolver 2 preguntas clínicas:La administración de 1 antibiótico, en comparación con otro antibiótico o ninguno,La administración de antibiótico durante 4 días o menos, en comparación con un curso de 5 días o más

Resultan en: (a) una resolución más rápida, (b) menos morbilidad por la infección o por el tratamiento, (c) menor selección de microorganismos resistentes a antibióticos, o (d) menor gasto?

Flynn,TR.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011

Tratamiento de la infección odontogénica(IO) orofacial

IO orofaciales tratadas con cirugía (incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz, o endodoncia), los ensayos clínicos aleatorios que comparaban un antibiótico con otro no han encontrado diferencias significativa en el número de pacientes curados entre la intervención y el comparador.

Los estudios de laboratorio que describen la sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la IO indican que los antibióticos nuevos y de más amplio espectro antibióticos son más eficaces in vitro que los más antiguos de espectro restringido.

IO orofaciales, tratadas con cirugía ( incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz, o endodoncia), los ensayos clínicos aleatorios que comparaban 3 a 4 días y 7 días de tratamientoantibiótico no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes curados entre las pautas cortas y las largas.

Flynn,TR.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011

No siempre suficiente (necesidad de

tratamiento odontológico/quirúrgico)

Adaptado a cada paciente y situación

Generalmente empírico

De amplio espectro como corresponde a la

infección polimicrobiana y mixta

Dosis y posología

Tratamiento antimicrobiano

Rodríguez Alonso, E. y Rodriguez-Monje, MT. Inf Ter Sist Nac Salud 2009

ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoPeriimplantitis

ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoPericoronaritis

ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoPulpitis aguda

ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoAbsceso periapical

ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoAbsceso periodontal

Clindamicina + clorhexidina

Amoxicilina/ác. clavulánico + clorhexidina

Metronidazol + clorhexidina

Periodontitis y gingivitis

necrosante

AlternativasAntibiótico de elecciónInfección

Tratamiento antimicrobiano

Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002

ANTIBIÓTICO DOSIS ADULTO

DOSIS NIÑOS

PENICILINA V 500 mg/6 h

AMOXICILINA 500 mg / 8 h1000 mg / 8-12 h

50 mg/kg/día

AMOXICILINA/CLAV 500 mg/125 mg, /8 h875 mg/125 mg,/8 h

2000 mg / 12 h

40-80 mg/kg/día

CLINDAMICINA 300 mg / 8 h 10- 25 mg/kg/día

METRONIDAZOL 500-750 mg / 8h 30- 45 mg/kg/día

DOXICICLINA 100 mg / 12 h nr

CLARITROMICINA 250-500 mg / 12 h 7,5-15 mg/kg/día

AZITROMICINA 500 mg / 24 h 10 mg/kg/día

MOXIFLOXACINO 400 mg / 24 h nr

Rodríguez Alonso, E. y Rodriguez-Monje, MT. Inf Ter Sist Nac Salud 2009

Dependiente de:

Tipo de infección.

Extensión del proceso.

Antibiótico elegido.

Habitualmente entre 5-10 días o hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.

Duración del tratamiento antibiótico

Bascones et al. Med Oral 2004

Profilaxis antibiótica en procesos odontológicos

Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa

¿Existe asociación procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa?

Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas parala profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

¿Estudios clínicos para la profilaxis de la EI?

No existen estudios prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo, que evalúen la eficacia de la profilaxis antibiótica para la prevención de la EI en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento odontológico.

Los datos disponibles, procedentes de estudios retrospectivos o de casos-controles prospectivos presentan limitaciones:

La baja incidencia de IE, que requiere un elevado número de pacientes por cohorte para obtener significación estadísticaLa gran variabilidad entre los tipos y severidad de patología cardíaca de base, lo que podría requerir un elevado número de pacientes control por cada casoLa gran variabilidad de procedimientos odontológicos invasivos y enfermedades dentales, lo que dificulta la estandarización de los grupos control.

Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54

Prophylaxis against infective endocarditis

Implementing NICE guidance

2008

NICE clinical guideline 64


No existe una asociación consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosaEl cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimientoodontológico debido a la exposición repetitiva a bacteriemias con flora oralLa efectividad clínica del tratamiento antibióticono ha sido comprobadaLa profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor número de muertes por anafilaxia que unaestrategia de no profilaxis antibiótica, y no escoste-efectiva

NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008www.nice.org.uk

Riesgo de bacteriemiaProcedimientos Odontológicos

Extracción dental (10% a 100%)Cirugía periodontal (36% a 88%)Raspado y alisado radicular (8% a 80%)Limpieza dental (> 40%)Procedimientosendodónticos (> 20%)

Actividad habitualCepillado dental y enjuagues (20% to 68%)Uso de palillos de dientes (20% to 40%)Uso de irrigadores de agua (7% to 50%)Masticar alimentos (7% to 51%)

Se estima que cepillarse los dientes 2 veces al día durante 1 año supone 154000 veces más riesgo de exposición a bacteriemia que

una sola extracción dental

American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis ofbacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

Antibióticos para la prevención de la endocarditis infecciosa

Objetivos: Determinar si la administración profiláctica de antibióticos, comparada con ninguna administración o con placebo, antes de procedimientos dentales invasivos en las personas en situación de riesgo o de alto riesgo de endocarditis bacteriana influye en la mortalidad, enfermedad grave o la incidencia de endocarditis.

ResultadosNo encontraron ECA, ECC ni estudios de cohortes.Sólo 1 estudio de casos y controles cumplía criterios de inclusión: 24 casos de endocarditis en pacientes de riesgo sometidos a procedimiento dental invasivo con profilaxis/controles procedentes de consultas de cardiología con problemas similares sometidos a procedimientos dentales

ConclusionesNo existen evidencias acerca de si la profilaxis antibiótica es eficaz o ineficaz contra la endocarditis bacteriana en personas de riesgo sometidas a un procedimiento dental invasivo.

Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis ofbacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013


NICE 2008No ofrecer profilaxis antibiótica contra endocarditisinfecciosa:

A personas a las que se les va a realizar algúnprocedimiento dentalA personas a las que se les va a realizar algúnprocedimiento no dental en:

Tracto gastrointestinal alto y bajoTracto genitourinario (procedimientosurolólogicos, ginecológicos y obstétricos)Infecciones respiratorias de vías altas: procedimientos en nariz y garganta, y broncoscopia.


Guía American Heart Association

En pacientes con patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontológicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta práctica sea desconocida (Class IIa, LOE B).

Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamientode la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2009


ProfilaxisAntibióticos


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