ACTUALIZACIÓN EN PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE REPERCUSIONES COGNITIVAS

DEL TEC

DRA. ALICIA SILVEIRA BRUSSAINDR. SERGIO DANSILIO

PSIC. CECILIA MADRIAGA

JORNADA DE EDUCACIÓN NEUROLÓGICA CONTINUARIVERA, 26/5/2012

IMPORTANCIA

Injuria Cerebral Traumática (ICT) “Disrupción de la estructura y/o función cerebral

provocada por una fuerza mecánica externa (TEC) con manifestaciones en el estado mental, cambios cognitivo-conductuales-emocionales y/o signología neurológica”

Las manifestaciones cognitivo-conductuales constituyen una de las secuelas más discapacitantes y con repercusión en la calidad de vida

La ICT constituye un problema de salud en nuestro país

IMPORTANCIA La primera causa de TEC es el accidente de

tránsito Consumo de alcohol/otras drogas Otras causas: caídas por accidente laboral,

caídas en niños pequeños y ancianos, violencia, accidente deportivo, etc.

Según últimas cifras de UNASEV 24000 siniestros/año

556 muertos/año (promedio 1,52 muertos/día) 28510 lesionados/año (promedio 78 lesionados/día)

Datos aportados por la Fundación Alejandra Forlán

IMPORTANCIA Edades

< 35 años: 87% > 35 años: 13%

Datos aportados por la Fundación Alejandra Forlán

<35 años

>35 años

DAÑO “ESTRUCTURAL”

DAÑO NEURONALDAÑO AXONAL

DISRRUPCIÓN DE REDES NEURALES

DAÑO “FUNCIONAL”

CASCADA CITOTÓXICA

-disrregulación Ca, K, Mg

-disfunción mitocondrial

-formación radicales libres/estrés oxidativo

-activación de enzimas proteolíticas y apoptosis

ALTERACIÓN de NEUROTRANSMISORES

-Tormenta de neurotransmisoresCAMBIOS METABÓLICOS

TEC

Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain injury: current and future methods. Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325–345

FISIOPATOLOGÍA: NT

TECPERÍODO PRECOZ

TORMENTA DE NEUROTRANSMISORES

Elevación de Aminoácidos excitatorios, Acetilcolina,

GABA y Monoaminas

PERÍODO TARDÍO

Descenso de Aminoácidos excitatorios y Monoaminas

Déficit colinérgico cortical

ÁREAS VULNERABLES DEL SNC A ICT Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain

injury: current and future methods., Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325–345

Áreas vulnerables

SNC

Estructuras afectadas

Función Alteración

Tronco encefálicoDiencéfalo

Sustancia reticularNúcleos SR

Atención/Matriz atencional•Alerta tónica/fásica•Atención sostenida/selectiva

ComaAlteración de la vigiliaConfusión mental

Prosencéfalo basal Núcleo Basalis de Meynert

AtenciónMemoriaFunción EjecutivaOlfato

Déficit atencionalDéficit mnésicoDisfunción ejecutivaAnosmia/Hiposmia

ÁREAS VULNERABLES DEL SNC A ICT Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain

injury: current and future methods., Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325–345

Áreas vulnerables

SNC

Estructuras afectadas

Función Alteración

Hipotálamo Núcleos mamilares Función neuroendócrinaRegulación de temperatura, apetito, sed y

comportamiento

Disfunción neuroendócrina

Disfunción neurovegetativa

Alteración del ciclo sueño

Alteración del comportamiento

Sustancia blanca Vías de conexión “Procesamiento de información”

“Enlentecimiento en procesamiento de información”

ÁREAS VULNERABLES DEL SNC A ICT Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain

injury: current and future methods., Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325–345

Áreas vulnerablesSNC

Estructuras afectadas

Función Alteración

Lóbulo temporal Corteza témporo-polarAmígdala

Aspectos semánticos del lenguajeMemoriaVida emocional

Afasia, agnosiaAlteración mnésicaAlteración conductualSind. Klüver-Bucy

Lóbulo frontal Corteza prefrontal dorsolateralCorteza medial

Corteza órbito-frontal

Función Ejecutiva

Motivación. Memoria de Trabajo. Atención sostenidaComportamiento social

Disfunción Ejecutiva

ApatíaMutismo aquinético

Desinhibición comportamental

ÁREAS VULNERABLES DEL SNC A ICT

ALTERACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES

Compromiso difuso en etapas agudas Lenguaje

Es raro un compromiso con perfil clásico puro de afasia, apraxia o agnosia

Menos de 15% presentan síndrome afásico “claro” Puede verse dificultad en la extracción lexical, dificultades en

la comprensión Las alteraciones en lecto-escritura son raras Frecuentemente se altera el nivel pragmático del lenguaje:

“alteraciones cognitivo-comunicativas” Competencia comunicativa Alteración de la prosodia (también prosodia emocional)

Según lateralidad Impacto lesional izquierdo: discurso “empobrecido” desde pv. lexical Impacto lesional derecho: discurso “empobrecido” desde pv.

Pragmático

ALTERACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES

Memoria Principal queja del paciente y entorno Perfil de olvido variable

Mesotemporal Subcórtico-frontal

Afecta la Memoria Episódica Afecta la Memoria Prospectiva

Disfunción ejecutiva No afecta la memoria Procedural Claves

AMNESIA POSTRAUMÁTICA

AMNESIA RETRÓGADA

AMNESIA ANTERÓGRADA

LAGUNA AMNÉSICA

TEC

ALTERACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES

Atención Compromiso muy frecuente

Dificultades en Atención Sostenida Dificultades en Atención Selectiva

Sensibilidad aumentada a interferencias Dificultades en el “shifting” Enlentecimiento

Función Ejecutiva Compromiso muy frecuente

Apatía, falta de iniciativa Dificultades en planificación, monitorización Alteración del pensamiento abstracto y juicio de morbidez

ALTERACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES

Personalidad, emoción y carácter Compromiso muy frecuente

40-60% 2 patrones según topografía lesional

Pseudodepresivo Compromiso frontal mesial o convexidad

Pseudopsicopático Compromiso frontal órbitofrontal

Repercusión familiar, social, laboral

ALTERACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES

Pueden verse Depresión mayor Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno afectivo-bipolar Trastorno orgánico de la personalidad

Pueden intensificarse en la evolución Irritabilidad, impulsividad, intolerancia a la frustración,

puerilidad, egocentrismo, agresividad, conductas de desinhibición/socialmente inadecuadas

FACTORES PRONÓSTICOS

Características de la lesión y complicaciones Edad (“Principio de Kennard”)

Género/lateralidad (representación bihemisférica?)

Factores temporales Tiempo de instalación y Diasquisis Inicio de rehabilitación

Comorbilidad Médica Psiquiátrica/personalidad premórbida Consumo de alcohol o drogas

FACTORES PRONÓSTICOS Estado nutricional

Pre TEC Post TEC

La demanda nutricional en pacientes con ICT está aumentada por el hipermetabolismo e hipercatabolismo proteico desencadenado por el TEC

El adecuado soporte nutricional es esencial para proveer el medio óptimo para la recuperación neurológica y sistémica

El pronóstico neurológico mejora con el inicio de la reposición nutricional antes de los 7 días y aún más antes de los 3 días de la ICT *

* Dhandapani S,Dhandapani M, Agarwal M, Chutani AM, Subbiah V, Sharma BS, and Mahapatra AK. The prognostic significance of the timing of total enteral feeding in traumatic brain injury. Surg

Neurol Int. 2012; 3: 31.

FACTORES PRONÓSTICOS

Genética Presencia de alelo Apo E4

Nivel intelectual Reserva Cognitiva

Motivación Conciencia de morbidez Continencia/estimulación

ICT. CLASIFICACIÓN(Department of Defense Clinical Practice Guideline:

Management of Traumatic Brain injury (2009))

Pérdida de conocimiento

(horas)

Score de GCS (primeras 24

horas) *

APT (días)

Alteración de Conciencia

(días)

TAC/RMN

ICT Leve <=0,5 13-15 <=1 <=1 N

ICT Leve complicada

<=0,5 13-15 <=1 <=1 A

ICT Moderada

>0,5 a <24 9-12 >1 a <7 >1 N / A

ICTSevera

>=24 3-8 >=7 >1 N / A

*Medicaciones, otras condiciones médicas (IOT, afasia), sustancias de abuso, niños pequeños, extranjeros.

TEC

ESCALA DEL RANCHO LOS AMIGOSNiveles de funcionamiento cognitivo

I II III IV V VI VII VIII ?

Reinserción familiar, social

y laboral

ESTADO VEGETATIVO

COMA

ESTADO DE MÍNIMA

CONCIENCIA

ENCEFALOPATÍA POSTRAUMÁTICA

DEMENCIA POSTRAUMÁTICA

ENCEFALOPATÍA POST-TRAUMÁTICA

Etapas Coma Post-traumático Confusión Post-traumática Amnesia Post-traumática Síndrome Disejecutivo Post-

traumático Recuperación

TRATAMIENTO Neurofarmacología+Neurorrehabilitación

Depende del tiempo de evolución post ICT Neurofarmacología

Evolución bifásica de NT Fármacos “procognitivos” Fármacos con potencial efecto negativo (“deletéreos”)

Inhibidores de la neuroplasticidad Sedativos

Poca experiencia (pocos ensayos clínicos randomizados, estudios con series abiertas o casos únicos)

No existe ningún fármaco aprobado por FDA para el tratamiento de alteraciones cognitivas por neurotrauma

Extrapolación de resultados

TRATAMIENTOEvolución bifásica de NT

Niveles NT

TEC

Tiempo

Fase postaguda

Fase crónica

Fase hiperaguda

*Bloqueantes•Sistema colinérgico

•Sistema dopaminérgico•Sistema glutamatérgico

Antagonistas NMDA

**Agonistas•Sistema Dopaminérgico

•Sistema Colinérgico•Sistema Gabaérgico

TRATAMIENTOFármacos “pro-cognitivos”

* No está demostrado el beneficio de Bloqueantes colinérgicos Bloqueantes dopaminérgicos

* Está demostrado el beneficio de Amantadina en la etapa aguda Antagonismo NMDA

Inhibición de excito-toxicidad del GlutamatoWheaton P., Mathias JL., Vink R. Impact of early pharmacological treatment on cognitive and behavioral outcome after traumatic brain injury in adults: a meta-analysis. J. Clin Psychopharmacol.2009;29:468–477.

TRATAMIENTOFármacos “pro-cognitivos”

* *Está demostrado el beneficio del uso de medicaciones que aumentan la función catecolaminérgica Amantadina/Memantina (efecto

dopaminérgico)

-Warden DL., Gordon B., McAllister TW., et al. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2006;23:1468–1501. -Chew E., Zafonte RD. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury - a state-of-the-art review. J Rehabil Res Dev. 2009;46:851–879.-Arciniegas DB., Silver JM. Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive impairments. Behav Neurol.2006;17:25–42.

TRATAMIENTOFármacos “pro-cognitivos”

* *Está demostrado el beneficio del uso de medicaciones que aumentan la función colinérgica o gabaérgica Anticolinesterásicos (efecto colinérgico) Zolpidem (agonista GABA)

-Ostberg A., Virta J., Rinne JO., et al. Cholinergic dysfunction after traumatic brain injury: preliminary findings from a PET study. Neurology. 2011;76:1046–1050.-Whyte J., Hart T., Vaccaro M., et al. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:401–420. -Zhang L., Plotkin RC., Wang G., Sandel ME., Lee S. Cholinergic augmentation with donepezil enhances recovery in short-term memory and sustained attention after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1050–1055.-Silver JM., Koumaras B., Chen M., et al. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. Neurology. 2006;67:748–755.-Silver JM., Koumaras B., Meng X., et al. Long-term effects of rivastigmine capsules in patients with traumatic brain injury. Brain Inj. 2009;23:123–132. 

TRATAMIENTOFármacos “pro-cognitivos”

Cerebrolysin * Factor neurotrófico con acción pleiotrópica Inhibe la excitotoxicidad por la vía extrasináptica del

NMDA Modula la neuro-inflamación Favorece la neuroplasticidad por aumento del NMDA

sináptico Inhibe la anoikis

Proceso similar a la apoptosis Muerte neuronal inducida por una “inadecuada”serie

de interacciones de la matriz celular Estudios demostraron

Seguridad Beneficio cognitivo contra placebo, tanto en ICT aguda

como crónica*Factores Neurotróficos en TEC grave. Dr. Ignacio J. Previgliano. Especialista en Neurología y Terapia Intensiva. Universidad Maimónides. Hospital Gral. De Agudos J.

Al Fernández. Argentina.

TRATAMIENTOFármacos “deletéreos”

Efecto bifásico de Agonistas GABA Neuroprotectores en etapa hiperaguda Deletéreos en etapa postaguda

Inhibidores de neuroplasticidad Benzodiazepinas, Baclofeno, Antiepilépticos,

Zolpidem Bloqueadores dopaminérgicos

Haloperidol Otros

Trazodone, Fenobarbital, Clonidina, PrazosinaDikmen SS,Temkin NR, Miller B, Machamer JE, Winn HR. Neurobehavioral effects of phenytoin prophylaxis of posttraumatic seizures. JAMA 1991; 265: 1271-1277.

Dikmen SS, Machamer JE, Winn HR, Anderson GD, Temkin NR. Neuropsychological effects of valproate in TBI: a randomized trial. Neurology 2000; 54: 895-902.

Azouvi P; Jokic C; Attal N, Denys P, Markabi S, Bussel B. Carbamazepine in agitation and aggressive behavior following severe closed-head injury: results of an open trial. Brain Inj; 13: 797-804.

TRATAMIENTOGuía terapéutica

Fármacoterapia de la Atención y Velocidad de Procesamiento de la Información Metilfenidato/Dextroanfetamina/Amantadina

Fármacoterapia de la Memoria (también Atención) Anticolinesterásicos Evitar anticolinérgicos

Fármacoterapia de la Función Ejecutiva Agonista dopaminérgico: Bromocriptina/Amantadina

Fármacoterapia del “Despertar y Conciencia” Estimulantes/Agonistas Dopaminérgicos

Evitar Fenitoína

TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

PREVALENCIA CLÍNICA TOPOGRAFÍA LESIONAL MEDICACIÓN1ª LÍNEA

DEPRESIÓN MAYOR

25 - 50 % Episodios de tristeza, pérdida del placer, sentimientos de

desesperanza, pensamientos suicidas, con o sin psicosis

Lesiones de las regioles frontales DL o gangliobasales.

Desempeño psicosocial premórbido pobre

Lesiones del lóbulo temporal la corteza frontal OF derecha

IRRS o tricíclicos

Valproato, Litio

MANÍA 1 - 10 % Episodios de irritabilidad, con humor expansivo, con/sin psicosis

Lesiones del lóbulo temporal y de la corteza frontal OF derecha

Valproato, litio

PSICOSIS 3 - 8 % Pérdida de contacto con la realidad, pensamiento

desorganizado, presencia de alucinaciones o de ideas

delirantes

TEC previo a la adolescenciaTrastornos neurológicos congénitos

TEC severo

Neurolépticos de segunda generación

TRASTORNOS COGNITIVOS

25 - 70 % Inatención, dificultad para adquirir nueva información,

disturbios para procesar información y solución de

problemas, disfunción ejecutiva

Severidad del TEC Psicoestimulantes, ICE,

amantadina

PREVALENCIA, CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS POST-TEC

Vaishnavi S, Rao V, Fann J. Neuropsychiatric Problems After Traumatic Brain Injury:Unraveling the Silent Epidemic. Psychosomatics 2009; 50:198–205

TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

PREVALENCIA CLÍNICA TOPOGRAFÍA LESIONAL MEDICACIÓN1ª LÍNEA

ANSIEDAD 10 - 70 % Sentimientos aprensivos con/sin signos y síntomas neurovegetativosAnsiedad con síntomas de re-

experimentar el evento traumático, (Estrés Post-Traumático)

Lesiones del hemisferio derecho en depresión ansiosa

PTSD más común con TEC leve

IRRS, benzodiacepinas de vida media

corta

APATÍA 10 % Falta de motivación e iniciativa en la ausencia de disforia

Lesión frontal medial y sus conexiones subcorticales

TEC leve, depresión, y pánico

Psicoestimulantes, agonistas

dopaminérgicos

INSOMNIO 30-70% Insomnio de conciliación/mantenimiento/mixto

Depresión/dolor Higiene del sueño

trazodona, mirtazapina

AGRESIVIDAD 30 % Explosiones verbales, uso de palabras obscenas o insultantes, destrucción de propiedad, ataques violentos a otros

Historia premórbida de abuso de sustancias y comportamiento agresivo.Lesiones del lóbulo frontal

Beta-bloqueantes,

valproato, psicoestimulantes,

IRRS

PREVALENCIA, CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS POST-TEC

Vaishnavi S, Rao V, Fann J. Neuropsychiatric Problems After Traumatic Brain Injury:Unraveling the Silent Epidemic. Psychosomatics 2009; 50:198–205

NEURORREHABILITACIÓN Método para ayudar a la persona que ha sufrido

TEC con el objetivo de: optimizar la recuperación de funciones potenciar capacidades preservadas ayudarla a adaptarse a sus limitaciones conseguir la máxima autonomía posible (Bernabeu y Roig,

2002) Proceso activo interdisciplinario que se inicia

desde que el paciente está médicamente estable, con un abordaje holístico (cognitivo-comportamental)

La participación e implicación de la familia es un punto clave

NEURORREHABILITACIÓNFase de Recuperación

(Kertesz, 1988)

Etapa 1: Recuperación temprana Procesos neurofisiológicos de

recuperación Disminución de edema, inflamación Cese de hemorragia Disminución del efecto de diasquisis Mejoría de condiciones extraneurológicas

NEURORREHABILITACIÓNFase de Recuperación

(Kertesz, 1988)

Etapa 2: Recuperación tardía Reaprendizaje (reentrenamiento) Reorganización funcional (compensación)

Incremento de representación cortical Participación de otras áreas

Neuroplasticidad Sináptica Neuronal (neurogénesis)

NEURORREHABILITACIÓNFases

Pacientes en Estado de Coma, Vegetativo Persistente o de Mínima Respuesta Estimulación Sensorial Regulada (Wood)

Pacientes en APT Regulación del entorno Orientación témporo-espacial Estimular recuerdos/repetir información Favorecer comunicación

NEURORREHABILITACIÓNFases

Pacientes en Fase de Recuperación Inicia cuando finaliza APT Evaluación neurocognitiva para definir déficits y

fortalezas Procedimientos

Restauración de funciones cognitivas alteradas Desarrollar conciencia de los déficits y su aceptación Compensación de la discapacidad a través de estrategias

para reducir el impacto de los déficits Adaptación del entorno o de la tarea para optimizar eficacia Enfoque conductual con el uso de retroalimentación y

refuerzo de conducta para optimizar adaptación Intentar generalización de logros

Test de Amnesia y Orientación Galveston (GOAT)

Levin, H.S., O’Donnell,V.M. & Grossman, R.G. (1979). The Galveston orientation and amnesia. A practicalscale to assess cognition after closed head injury. J Nerv Ment Dis, 167:675-684.

1. ¿Cuál es su nombre? (2): ¿Cuándo nació? (4): ¿Dónde vive? (4):2. ¿Dónde se encuentra usted ahora? Ciudad (5): Hospital (5): (no es necesario que diga el nombre del hospital)3. ¿En qué fecha ingresó en este hospital? (5): ¿Cómo llegó hasta aquí? (5):4. ¿Qué es lo primero que recuerda después del accidente? (5): ¿Puede describir con detalle (p. ej., fecha, hora, personas ... ) lo primero que recuerda después del accidente? (5):5. ¿Qué es lo primero que recuerda antes del accidente? (5): ¿Puede describir con detalle (p. ej., fecha, hora, personas ... lo primero que recuerda antes del accidente? (5):6. ¿Puede decirme la hora?: (1 por cada 1/2 hora de diferencia de la hora correcta hasta un máximo de 5)7. ¿En qué día de la semana estamos?: (1 por cada día de diferencia de la respuesta correcta)8. ¿En qué día del mes estamos?: (1 por cada día de diferencia de la fecha correcta hasta un máximo de 5)9. ¿En qué mes estamos?: (5 por cada mes de diferencia de la respuesta correcta hasta un máximo de 15)10. ¿En qué año estamos?: (10 por cada año de diferencia de la respuesta correcta hasta un máximo de 30)

Puntuación total (100 - nº total de errores)Puntuación 100-75, normal; puntuación 74-65, límite; puntuación 64-0, alterado

ESCALA DEL RANCHO LOS AMIGOSNiveles de funcionamiento cognitivo

Nivel de Cognición Tipo de respuesta Abordaje

Nivel I No responde

Nivel II Respuesta Generalizada Estimulación sensorial

Nivel III Respuesta Localizada Consignas simples y brevesReminiscencia

Nivel IV Estado confuso/agitado Orientación a la realidad (TOR)

Ambiente tranquiloFavorecer descanso

Tomado de www.rancho.org

ESCALA DEL RANCHO LOS AMIGOSNiveles de funcionamiento cognitivo

Nivel de Cognición Tipo de respuesta Abordaje

Nivel V Estado confuso e inapropiadoAmnesia anterógrada

TORReminiscencia

Repetir consignasOrganizar actividades (Actividades

Básicas)

Nivel VI Estado confuso y apropiado Organizar rutinas brevesRepetir consignas

ReminiscenciaSupervisar/orientar actividades

Nivel VII Comportamiento Automático y apropiado

Ausencia de conciencia de morbidez

Cambios emocionales

RutinasIndependencia en autocuidado

Supervisar actividadesAcompañar cambios emocionales

Nivel VIII Comportamiento con propósito y apropiado

Inicio de conciencia de morbidezMejoría de cambios emocionales

Favorecer independencia pero manteniendo supervisiónGuiar toma de decisiones

SIEMPRE RECORDAR Cada paciente es individual Cuidar sobre-estimulación

Favorecer entorno tranquilo, organizado, seguro Estimulación sistemática e intensiva 5 sentidos Estimulación física y cambios posturales Estimulación emocional Estimular comunicación

TOR/reminiscencia Rutinas /hábitos

Cuidar frustración Siempre dar refuerzo positivo

Entender cambios