Upload
drfranciscorodriguezvega
View
335
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Pancreatitis Aguda: Actualización
Dr. Rodrigo Tapia Leiva
Residente 1° año Cirugía
Universidad Católica del Norte
Introducción
• Proceso inflamatorio agudo del páncreas
• Pancreatitis aguda leve 80%, grave 20%
• Incidencia 44/100.000 adultos
• Mortalidad precoz (FOM) – tardía (complicaciones locales)
• Mortalidad PA Necrosis estéril 0-11%
• Mortalidad PA Necrosis infectada 40%
Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 143–52
Etiología
• 75 – 80% causadas por obstrucción de la
vía biliar (38%) y OH (36%)
• PH patrón obstructivo
• GPT 3VN
• Eco, TAC, RM, EUS
Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 143–52
Fisiopatología
• Activación precoz de la tripsina en
células acinares
• Mecanismos protectores superados
– Tripsinógeno
– Autolisis de tripsina activada
– Compartimentalización enzimática
– SPINK1
– Ca+2
• Fase inflamatoria
– Elastasa, fosolipasa A2, IL 1-6-8,
activación endotelial, radicales libres
Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 143–52
Diagnóstico
Presencia de 2 de 3 de las siguientes
1. Dolor abdominal típico o sugerente de pancreatitis aguda
2. Amilasa o lipasa ≥ 3 VN
3. TAC con evidencia de pancreatitis
1 Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. American Journal of
Gastroenterology 2006;101(10):2379–400. 2 Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology
2007;132(5):2022–44. 3 UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl 3):iii1–iii9.
Evolución Natural Pancreatitis
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
Pancreatitis Edematosa
Inflamación
local y sistémica
Coleciones
Agudas
Necrosis Necrosis Estéril
Necrosis Infectada
Resolución
Pseudoquiste
Absceso
Pancreático
Adaptado de Schein’s common sense emergency abdominal surgery, 2000; 14: 105 – 116
Pancreatitis Leve Pancreatitis Grave
Definiciones
– Colección Aguda: colecciones de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él.
– Necrosis Pancreática y Peripancreáticas: Tejido no viable estéril o infectado. Incluye necrosis grasa.
– Pseudoquiste Pancreático: formación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis
– Absceso Pancreático: Colecciones de pus, próximas al páncreas con o sin tejido necrótico, encapsulados. Todo pseudoquiste infectado debe considerarse como absceso.
Severidad PA
Otros:
• PCR ≥ 150 mg/L
• Hcto 44% 24hrs
• TAC
World J Gastrointest Pathophysiol 2012 June 15; 3(3): 60-70
• Diferenciación entre pancreatitis aguda edematosa (leve) y necrótica
(grave)
• Subdivision de pancreatitis necrotica en 3 grupos
– Necrosis pancreatica y peripancreatica (75 – 80%)
– Necrosis peripancreatica pura(20%)
– Necrosis pancreatica pura (5%)
• MCTSI permite una evaluación mas simple de la inflamación pancreática y
peripancreática (mejor concordancia entre observadores), incorporando además
manifestaciones extrapancreáticas de la PA.
• Según un estudio reciente no habría diferencia significativa entre estas 2
clasificaciones en la evaluación de la gravedad de la pancreatitis; comparadas con
APACHE II ambas serían más precisas en el diagnóstico de severidad de
enfermedad y en predecir necesidad de cirugía.
Manejo
• Grupo de trabajo español que propuso protocolo para manejo precoz de la PA (76hrs) según sigla “PANCREAS” basado en factores de gravedad
• Adopta nueva clasificación, sin embargo esta es aplicable solo después de 48hrs por lo que sugiere plantear una pancreatitis aguda potencialmente grave durante el ingreso
• 8 RCTs; 348 pacientes comparando el efecto de nutrición parenteral total (TPN) VS
nutrición enteral (EN) sobre la mortalidad, morbilidad y estadía hospitalaria en
pacientes con pancreatitis aguda.
• Riesgo relativo (RR) de muerte en pacientes con EN cursando con
pancreatitis aguda resulto de 0.50 (95% CI 0.28 - 0.91); para falla orgánica
múltiple (FOM) fue de 0.55 (95% CI 0.37 - 0.81); complicaciones
infecciosas sistémicas 0.39 (95% CI 0.23 - 0.65); intervención quirúrgica
0.44 (95% CI 0.29 - 0.67), complicaciones infecciosas locales 0.74 (95% CI
0.40 - 1.35) y para otras complicaciones de 0.70 (95% CI 0.43 - 1.13)
• En pacientes con EN vs TPN la estadía hospitalaria se redujo en promedio
en 2,37 días (95% CI -7.18 - 2.44)
• En el subgrupo de pacientes con pancreatitis aguda grave el RR de
muerte fue de 0.18 (95% CI 0.06 - 0.58) y de FOM de 0.46 (95% CI 0.16 -
1.29)
• 7 RCTs; 404 pacientes comparando el uso de antibióticos VS placebo en
pancreatitis aguda con necrosis comprobada por TAC
• Outcomes principales fueron mortalidad e incidencia de necrosis pancreática
infectada. Outcomes secundarios incluyeron infecciones extrapancreáticas, tasa
global de infecciones, asociación a resolución quirúrgica, infecciones fúngicas y
resistencia antibiótica. El análisis por subgrupo fue realizado según el régimen
antibiótico (betalactámicos,quinolonas e imipenem).
• No existe efecto estadísticamente significativo en la reducción de mortalidad con
el uso de ATB profilácticos (8.4% vs 14.4% control) ni en la incidencia de necrosis
pancreática infectada (19.7% vs 24.4% ).
• No existe efecto estadísticamente significativo en la reducción de infecciones
extrapancreáticas ni en la incidencia del total de infecciones (23.7% vs 36%; 37.5%
vs 51.9% respectivamente).
• La tasa de resolución quirúrgica y las infecciones fúngicas no fueron
significativamente distintas.
• Datos insuficientes para determinar cambios en la resistencia antibiótica.
• Β-lactámicos mostraron menor mortalidad (9.4% vs 15% control) y menor
incidencia de necrosis pancreática infectada (16.8% vs 24.2% control); sin embargo
no es estadísticamente significativo. La incidencia de infecciones extra
pancreáticas no tuvo variación significativa (21% vs 32.5%) así como la incidencia
global de infecciones (34.4% vs 52.8%) ni la asociación a resolución quirúrgica.
• No hubo diferencias significativas en el uso asociado de quinolonas a imidazoles en
ninguna de los puntos mencionados.
• Imipenem por si solo no muestra diferencia significativa en la mortalidad, pero
existe una reducción significativa en la incidencia de necrosis pancreática
infectada. (p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 - 0.84).
Rol de la Cirugía en Pancreatitis
Aguda
• 7 RCTs; 757 pacientes comparando ERCP precoz de rutina VS tratamiento
conservador precoz c/s uso selectivo de ERCP en pacientes con sospecha de
pancreatitis aguda biliar
• Sin diferencia estadísticamente significativa en pacientes con pancreatitis aguda
biliar entre las 2 estrategias en cuanto a mortalidad (RR 0.74, 95% CI 0.18 - 3.03),
complicaciones locales y sistémicas definidas por clasificación de Atlanta (RR 0.86,
95% CI 0.52 - 1.43; and RR 0.59, 95% CI 0.31 - 1.11 respectivamente) y
complicaciones locales y sistémicas definidas por cada autor (RR 0.80, 95% CI 0.51
- 1.26; and RR 0.76, 95% CI 0.53 - 1.09 respectivamente). No existe evidencia que
sugiera que el resultado es dependiente de la severidad de pancreatitis.
• Entre los estudios que incluyeron colangitis, la ERCP precoz de rutina disminuye
significativamente la mortalidad (RR 0.20, 95% CI 0.06 - 0.68), complicaciones
locales y sistémicas definidas por clasificación de Atlanta (RR 0.45, 95% CI 0.20 -
0.99; y RR 0.37, 95% CI 0.18 - 0.78 respectivamente) y complicaciones locales y
sistémicas definidas por cada autor (RR 0.50, 95% CI 0.29 - 0.87; y RR 0.41, 95% CI
0.21 - 0.82 respectivamente)
• Entre los estudios que incluyeron obstrucción biliar, la ERCP precoz de rutina fue
asociada a reducción significativa en las complicaciones locales definidas por cada
autor (RR 0.54, 95% CI 0.32 - 0.91); sin embargo no se asocio a una reducción
significativa en las complicaciones locales y sistémicas definidas por clasificación
de Atlanta (RR 0.53, 95% CI 0.26 - 1.07; y RR 0.56, 95% CI 0.30 - 1.02
respectivamente) y complicaciones sistémicas definidas por cada autor (RR 0.59,
95% CI 0.35 - 1.01). Las complicaciones post ERCP fueron infrecuentes.
• 8 estudios de cohorte y 1 RCT; 998 pacientes
• Se realizaron 483 colecistectomías durante la hospitalización (48%) sin reporte de
rehospitalizaciones.
• Se realizaron 515 colecistectomías tardías (52%) posterior a 40 días del cuadro
inicial (promedio; rango 19–58 días).
• Previo a la colecistectomía tardía, 95 pacientes (18%) fueron reingresados por
episodios biliares recurrentes (0% vs 18%, P < 0.0001). Estos incluyeron
pancreatitis (n = 43, 8%), colecistitis aguda (n = 17) y cólicos biliares (n = 35).
• Pacientes tratados con ERCP tuvieron menor cantidad de episodios biliares
recurrentes (10% vs 24%, P = 0.001), en especial pancreatitis (1% vs 9%).
• No hubo diferencias en las complicaciones perioperatorias, tasa de conversión
(7%) y mortalidad (0%) entre colecistectomía precoz VS tardía.
• Análisis retrospectivo de 187 pacientes con PA biliar moderada a severa
(Ranson >5) y colecciones líquidas asociadas (TAC)
• Mortalidad ??? No descrita
Manejo Quirúrgico Necrosis Pancreática
• Evitar cirugía en las 3 primeras semanas de evolución. Mortalidad
asociada hasta 65% en cirugía precoz (<72hrs). Si es necesaria, retrasarla
el mayor tiempo posible.
• No indicada en Necrosis Pancreática Estéril
• Sospechar Necrosis Pancreática Infectada:
– Deterioro clínico del paciente pese a manejo optimo
– Hemocultivos positivos
– Presencia de gas en TAC Abdomen
• Confirmar diagnostico con aspiración con aguja fina guiada por TAC o US
(89 – 100%)
Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010; 17:53 – 59
• 88 pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante
infectada fueron separados en 2 grupos randomizados. 45 asignados a
necrosectomía primaria; 43 Step-up approach
• Step-up approach consistió en drenaje percutáneo y de ser necesario
necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva
• Outcome primario muerte y complicaciones mayores
• Comparación entre 20 pacientes con necrosis pancreática sometidos a
FNA (análisis retrospectivo) VS 24 pacientes manejados en forma
conservadora (análisis prospectivo)
• Conclusiones: Necrosectomía precoz esta asociada a alta mortalidad y
debe evitarse. FNA debe ser reservada para pacientes sin mejoría clínica.
La detección de infección es irrelevante mientras el paciente permanezca
estable, aún en presencia de FOM. Complicaciones secundarias pueden
requerir resolución quirúrgica.