Actualización sobre terapia inhalada y dispositivos de inhalación

TÉCNICA DE INHALACIÓN CORRECTA

Plaza V. y cols. Eur Repir J. 1996

• Pacientes

• ATS

• Médicos

9%

14,6%

27,6%

Aerosoles

CONCEPTO:

suspensiones de pequeñas partículas

sólidas o líquidas en solución

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LOS AEROSOLES

VENTAJAS:

• Órgano diana

• Pequeñas dosis

• Rapidez de acción

• Pocos efectos secundarios

• Manejables

• Muchos fármacos disponibles

INCONVENIENTES:

• Complejidad técnica

• La efectividad depende de muchos factores (fármaco, aerosol, paciente, enfermedad)

Factores que afectan al depósito de un aerosol en el pulmón

TAMAÑO (µm) DEPÓSITO

> 8 Orofaringe

5-8

0,5-5 (MASA RESPIRABLE)

Vías aéreas grandes

Vías aéreas pequeñas y espacio alveolar

0,3-0,5 No depósito

Depósito de las partículas de un aerosol según su tamaño

FÁRMACOS INHALADOS

FÁRMACOS INHALADOS: Broncodilatadores

Existen dos clases:

1) Agonistas adrenérgicos 2:

• De acción corta (salbutamol, terbutalina): se utilizan a

demanda para intentar lograr un control rápido de los síntomas

• De acción prolongada (salmeterol y formoterol) y muy

prolongada (indacaterol): mantienen la broncodilatación durante

12 y 24 horas, respectivamente, tras la inhalación

Broncodilatadores

2) Anticolinérgicos (también denominados antimuscarínicos)

Existen dos tipos de anticolinérgicos:

• De acción corta (bromuro de ipratropio)

• De acción prolongada (bromuro de tiotropio)

Glucocorticoides

•Los glucocorticoides inhalados disminuyen la inflamación y la respuesta inmunitaria específica

•Aunque los glucocorticoides inhalados se utilizan en gran número de enfermedades respiratorias, es en el asma y en la EPOC donde han demostrado su mayor eficacia

•Los glucocorticoides inhalados están indicados en el tratamiento del asma persistente

•El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora la calidad de vida de los pacientes

Combinaciones: glucocorticoides y 2-agonistas de acción prolongada

•Las combinaciones que existen en el mercado son la de formoterol con budesónida, la de salmeterol con fluticasona y la de dipropionato de beclometasona con formoterol (partículas extrafinas)

•Una ventaja de los dispositivos con combinaciones es que evita la utilización de broncodilatadores en monoterapia en el asma y EPOC.

INHALADORES. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS

CARACTERÍSTICAS DEL “INHALADOR IDEAL”

• Fácil de utilizar durante una exacerbación

• Alta producción de aerosol por unidad de tiempo

• Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación

• Fácil de utilizar y aprender su uso

• Ligero, pequeño, silencioso y discreto

• Posibilidad de que el paciente pueda comprobar si la inhalación se realizó correctamente y el sistema funcionó de forma adecuada

• Imposibilidad de sobredosificación y pérdida del fármaco una vez cargado

• Boquilla cómoda

• Contador de dosis disponibles y aviso de las últimas disponibles

• Percepción del fármaco

• Posibilidad de recarga y reciclaje

• Tapa de la boquilla sujeta al inhalador

• Identificador, por colores, del tipo de fármaco

INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO (pMDI-ICP)

1. Inhalador presurizado convencional

2. Inhalador presurizado activado por la inspiración (Easy-breath®, Autohaler ®)

3. Inhalador presurizado de partículas extrafinas (Modulite®)

4. Sistema Jet (Ribujet®)

1 2 3 4

pMDI: pressurized metered dose inhaler

Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP

Errores en la maniobra inhalatoria

Modificado de Chrystin Price. Primary Care Respiratory Journal. 2009; 18: 243-9.

ESPACIADORES Y CÁMARAS DE INHALACIÓN

INHALADORES DE POLVO SECO

Sistemas multidosis con depósito

Turbuhaler®

Novolizer® Easyhaler®

Sistemas multidosis con dosis individuales

Diskhaler®

Accuhaler®

Impacto orofaríngeo y depósito pulmonar comparados con otros sistemas

Giner J, et al. Normativas SEPAR 2000 Keeley D, et al. BMJ. 305; 598-9 Anderson P. Chest. 2001;120: 89-93 De Backer W, et al. Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010; 23: 137-48

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO Y PREFERENCIAS

DE LOS PACIENTES

DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALES

EN EL USO DE INHALADORES

INHALADORES Y PROGRAMAS DE EDUCACIÓN

PERCEPCIÓN DE ENFERMEDAD

Experiencia de síntomas, expectativas e interpretación

CREENCIAS DE REFERENCIA Orientación negativa hacia

los medicamentos Creencias sobre sensibilidad

personal

NECESIDAD PERCIBIDA

PREOCUPACIONES Sobre los efectos secundarios y la explicación de estos efectos

ADHERENCIA TERAPÉUTICA

ENTORNO Experiencias pasadas Opiniones de terceros Influencias culturales Dificultades prácticas Autoeficacia Satisfacción

INHALADORES Y PROGRAMAS DE EDUCACIÓN DE ENFERMOS

Programas educativos para pacientes con terapia inhalada

Guía de contenidos (enseñanzas y habilidades que el paciente precisa conocer y manejar)

• Enseñanza de la técnica inhalatoria y del uso de dispositivos

• Información sobre uso y utilidad de medicamentos prescritos

Ventajas/Desventajas en relación con la técnica inhalatoria de los diferentes dispositivos

ventajas desventajas

Cartuchos presurizados “convencionales”

No preparación previa

Alta reproducibilidad entre dosis

Tiempo de aplicación breve

Coordinación pulsación-inhalación difícil

Mayoría pacientes: inhalación muy rápida

Depósito orofaríngeo elevado

Depósito pulmonar ineficiente

Tinh: técnica de inhalación

CInh: cámara de inhalación

Cartuchos presurizados “partículas extrafinas”

Depósito pulmonar elevado

Depósito orofaríngeo bajo

Menos importancia de la Tinh óptima

Si hay efectos secundarios locales pueden necesitarse CInh

Cámaras inhalación

No necesidad de coordinación

Reduce depósito orofaríngeo

Mejora depósito pulmonar

Electricidad estática

Instrucciones mantenimiento especiales

Tiempo de aplicación más largo

Inhaladores

en polvo

No necesidad de coordinación

Tiempo de aplicación breve

Emisión dosis “flujo-dependiente” Baja reproducibilidad entre dosis Depósito orofaríngeo elevado Importancia de la colocación del DPI durante la carga y la inhalación Sensibles al calor y la humedad

Modificado de: Chrystin Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when prescribing an inhaler. Primary Care Respir J. 2009; 18: 243-9.

Consideraciones prácticas en la destreza de pacientes y profesionales en el uso de inhaladores

• Los errores en el manejo de los dispositivos de inhalación son frecuentes entre los pacientes y el personal sanitario

• Una mala utilización de la medicación inhalada conduce a un peor control de la enfermedad asmática

• La instrucción a los pacientes y la educación continuada son la mejor solución para evitar y corregir los errores en el manejo de los dispositivos de inhalación

• Cuando los dispositivos de inhalación son usados correctamente, no hay diferencias entre ellos en términos de resultados clínicos

La importancia de la técnica inhalatoria en la prescripción de inhaladores

Broeders ME, et al. The ADMIT series_Issues in inhalation therapy. Improving technique and clinical effectiveness. Prim Care Resp J. 2009; 18: 76-82

• Revisiones sistemáticas: después de entrenamiento no hay diferencias en la habilidad entre pMDI y DPI.

DPI

o

pMDI - HFA + CI

o

pMDI activ respir

pMDI – HFA

o pMDI – HFA + CI

HFA: contiene como propelente hidrofluoroalkanos CI: cámara de inhalación pMDI activ respir: cartucho activado por la respiración

Preferencias del paciente

“Nivel” de flujo inspiratorio

HABILIDAD: coordinación adecuada

Suficiente: > 30 l/min • niños > 5 años • algunos ancianos

no

sí Bajo: < 30 l/min • niños < 4 años • algunos ancianos • pacientes graves • exacerbaciones

pMDI – HFA

o pMDI – HFA + CI

Recomendaciones para la práctica clínica

INHALACIÓN CON CARTUCHO PRESURIZADO (pMDI convencional)

Técnica y consejos de inhalación 1. Retire la tapa.

2. Agite con energía el pMDI.

3. Coloque el pMDI en posición vertical hacia arriba.

4. Espire despacio y alejado del pMDI.

5. Cierre sus labios alrededor de la boquilla y separe los dientes.

6. Inicie una inspiración lenta y profunda.

7. Inmediatamente después de comenzar la inspiración, pulse el pMDI.

8. Continúe inspirando lentamente hasta llenar los pulmones.

9. Mantenga su respiración con los pulmones llenos tanto tiempo como pueda y después espire lentamente.

10. Coloque la tapa.

– Una inspiración lenta y profunda de al menos 5 segundos es mucho mejor que una inspiración corta y brusca.

– Debería considerar usar su pMDI con un espaciador (cámara), especialmente para inhalar corticosteroides.

– Enjuáguese la boca después de la inhalación, especialmente tras la inhalación de corticosteroides.

– Tenga siempre un pMDI de repuesto.

Errores más frecuentes

1. No agitar el pMDI antes de la inhalación. No es necesario con pMDI de partículas extrafinas en solución (tipo Modulite®).

2. Inspirar demasiado rápido.

3. Pulsar el pMDI antes de comenzar a inspirar.

4. Detener la inspiración al activar el pMDI.

5. Detener la respiración al notar el fármaco en la boca.

1. Abra el DPI o quite la tapa.

2. Coloque el DPI en posición vertical hacia arriba.

3. Cargue el DPI según las instrucciones.

4. Espire lenta y completamente, lejos del DPI.

5. Cierre sus labios alrededor de la boquilla y separe los dientes.

6. Inspire tan brusco, rápido y profundo como pueda hasta llenar sus pulmones.

7. Mantenga su respiración con los pulmones llenos tanto tiempo como pueda y luego espire lentamente.

8. Cierre el DPI.

– Enjuáguese la boca después de la inhalación, especialmente tras la inhalación de corticosteroides.

– Tenga siempre un DPI y cápsulas de repuesto.

– Mantenga el DPI alejado de ambientes húmedos.

Inhalación con dispositivos de polvo seco (DPI) Técnica y consejos de inhalación

Errores más frecuentes

1. Soplar dentro de la boquilla del DPI.

2. Considerar que no ha inhalado el fármaco al no notar el sabor de la medicación en la boca.

3. No cerrar o tapar el DPI al terminar.

4. No inhalar bruscamente y rápido para disgregar las partículas.

5. Posición inapropiada del DPI.