7/25/2019 Actualizaciones Vitamina D
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Resumen
La importancia de la vitamina D en la homeostasis
clcica y salud sea es ampliamente conocida. Su fun-
cin principal es mantener niveles normales de calcio en
el lquido extracelular, para lo cual estimula la absorcin
intestinal de calcio y su salida desde el hueso al extra-
celular. Estudios de casos-controles y ensayos controla-
dos han demostrado que la hipovitaminosis D aumenta el
riesgo de fracturas osteoporticas y que ste disminuye
con la suplementacin farmacolgica o ingesta diettica
adecuada de vitamina D. La hipovitaminosis D es muy
frecuente a nivel global y tambin en Chile, incluso en
sujetos aparentemente sanos. En aos recientes mlti-
ples evidencias sugieren que la vitamina D tambin tiene
importantes efectos no calcmicos en patologas como
cncer, enfermedades autoinmunes y cardiovasculares.
En este artculo se revisa la importancia actual de la vita-
mina D en la osteoporosis, as como informacin rele-
vante de los efectos no calcmicos de la vitamina D.
Palabras clave:Vitamina D, deficiencia de vitamina
D, osteoporosis.
Summary
The importance of vitamin D in calcium homeostasis
and bone health is widely known. Its main function is to
maintain normal calcium levels in extracellular fluid, sti-
mulating the intestinal absorption of calcium and its exit
from the bone. Case-control studies and controlled trials
have shown that vitamin D deficiency increases the risk of
osteoporotic fractures and that the same decreases with
pharmacological or dietary supplementation of adequate
doses of vitamin D. Vitamin D deficiency is highly pre-
valent worldwide and also in Chile, even in apparently
healthy subjects. In recent years many evidences suggestthat
vitamin D also has important non-calcemic effects in
pathologies such as cancer, and autoimmune and cardio-
vascular diseases. In this article we review the current
Actualizaciones en Vitamina DGilberto Gonzlez V.1Claudia Torrejn
S.21Profesor Asociado, Depto. de Endocrinologa, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile2Alumna de
Doctorado en Nutricin, INTA, Universidad de Chile
Correspondencia a: Dr. Gilberto Gonzlez V.
Departamento de Endocrinologa
Lira 85, piso 5. Santiago, Chile.
Fono: 56-2-354-3095
E.mail: [email protected]
importance of vitamin D in osteoporosis, as well as signi-
ficant data about the non-calcemic effects of vitamin D.
Key words: Vitamin D, vitamin D deficiency, osteopo-
rosis.
La importancia de la vitamina D en la homeostasisclcica y
metabolismo seo es ampliamente conocida. Enadultos la
hipovitaminosis D origina disminucin en laabsorcin intestinal de
calcio, hiperparatiroidismo secun-
dario, aumento en la resorcin sea, con prdida predo-minantemente
de hueso cortical y, en forma asociada,defectos en la mineralizacin
sea. Todas estas alteracio-nes conducen finalmente a la fractura
osteoportica.(1-3)Sin embargo, en aos recientes, distintas lneas de
eviden-cia sugieren que la vitamina D tambin tiene
importantesefectos no calcmicos que le otorgan funciones ms alldel
metabolismo seo.(1, 4-8)En este artculo se revisa laimportancia
actual de la vitamina D en la osteoporosis,as como las proyecciones
de los efectos no calcmicosde la vitamina D.
La funcin principal de la vitamina D es mantener la
concentracin de calcio inico dentro de lmites normalesen el
lquido extracelular. Para cumplir este papel, la vita-mina D
estimula la absorcin intestinal de calcio y pro-mueve la formacin
de osteoclastos maduros, los cualesmovilizarn calcio desde el hueso
al extracelular en lafase de resorcin sea del remodelamiento seo.
Estasacciones son ejercidas principalmente por el 1,25(OH)
2D
o calcitriol, cuya sntesis ocurre mayoritariamente a nivelrenal
a partir del 25(OH)D o calcidiol, metabolito hep-tico derivado de
precursores cutneos (colecalciferol oD3) y nutricionales
(ergocalciferol o D2).(1, 2)
El 1,25(OH)2D acta a nivel celular activando el
receptor nuclear de la vitamina D o RVD y cuya afinidadpor
1,25(OH)2D es 1.000 veces mayor que para 25(OH)
D. El RVD es miembro de una sper familia de receptoresnucleares,
la cual tambin incluye el receptor para hormo-nas tirodeas,
glucocorticoides, estrgenos, andrgenos,cido retinoico y receptores
activadores de la produccinde peroxisomas (PPAR). La secuencia
exacta por la cual el1,25(OH)
2D interacta con su receptor y causa activacin
en la transcripcin de genes especficos cuyos productosestn
involucrados en respuestas biolgicas causadas por
Rev. chil. reumatol. 2009; 25(2):83-87
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vitamina D, no est aclarada totalmente. Sin embargo, sesabe que
el RVD tiene mayor actividad transcripcional alformar un complejo
heterodimrico con el receptor delcido retinoico (RXR). Este
complejo (RVD-RXR) es elque interacciona con elementos de respuesta
especficapara vitamina D dentro del DNA.El gen que codifica
para
el RVD se ubica en el cromosoma 12, contiene 9 exonesy se
caracteriza por presentar polimorfismos extensos.Existe evidencia
para las acciones clsicas de vitaminaD que la respuesta mediada por
1,25(OH)
2D puede variar
dependiendo de estos polimorfismos en el RVD. (1, 2)
En adultos sanos el estatus o depsito corporal totalde vitamina
D depende principalmente de la sntesis cut-nea de colecalciferol o
D3 y de la ingesta diettica devitamina D. La importancia relativa
de ambos factoresvara segn la edad y la residencia geogrfica del
indivi-duo, pero una reduccin en cualquiera de estas dos fuen-tes
puede llevar a un estatus anormal de vitamina D.(1-3)
La sntesis cutnea de D3 es estimulada por la radia-cin
ultravioleta en el espectro de 290 a 315 nm, transfor-mndose el 50%
de provitamina D3 a D3 en las dos horassiguientes de iniciada la
exposicin ultravioleta. La efi-ciencia de este proceso vara
ampliamente, dependiendoprincipalmente de la edad del individuo y
la latitud en queste resida. Holick et al. han demostrado, por
ejemplo,que a igual exposicin solar sujetos de edades entre 62a 80
aos producen menos del 30% de D3 que adultosjvenes de 22 a 30 aos,
lo cual se explicara por una dis-minucin relacionada con la edad en
la cantidad de pro-vitamina D3. Por lo anterior, para cualquier
poblacin, amayor edad se observan valores menores de vitamina
D.
El efecto de la latitud en la sntesis cutnea de D3 fue eva-luado
tambin por Holick, quien midi sta durante un aoen cuatro ciudades:
San Juan de Puerto Rico (18N), Losngeles (34N) y Boston (42N) en
EE.UU. y Edmontonen Canad (52N). La produccin de D3 ocurri
durantetodo el ao en San Juan y Los ngeles, equivalentesen latitud
sur a Arica y Santiago, respectivamente. Sinembargo, en Edmonton,
equivalente en latitud sur a PuntaArenas, no se observ produccin de
D3 en los meses deotoo e invierno, y en Boston, equivalente en
latitud sur aPuerto Montt, tampoco hubo produccin de D3 durante
elinvierno. Lo anterior se explica porque el intervalo
ultra-violeta que produce D3 es pequeo dentro de la radiacinsolar y
su presencia no es constante durante todo el ao,disminuyendo cuando
la Tierra se aleja del Sol (otoo einvierno), en forma directamente
proporcional a la distan-cia de la ciudad respecto del Ecuador.
Como es obvio enzonas alejadas del Ecuador (latitud 40 o ms),
ademsdel efecto fsico de menor radiacin ultravioleta, existiren
funcin del clima, y mayormente en la etapa otoo
e invierno, menor exposicin a la luz solar, por mayorabrigo y
mayor tiempo intradomiciliario. Otros factoresque disminuyen la
eficiencia de la sntesis cutnea de D3son la pigmentacin oscura de
la piel (raza negra e indiosasiticos y pakistanes), hbitos de
vestuario (beduinos)y el uso de bloqueadores solares, cuya
importancia es
menor en nuestro medio.(1, 2, 8)El segundo determinante del
estatus de vitamina D
es la ingesta diettica de sta. Los nicos alimentos quecontienen
naturalmente cantidades significativas de vita-mina D son los
pescados grasos, hgado de pollo y, enmenor grado, huevos, mientras
el contenido de vitaminaD en la leche y derivados o carnes es bajo.
Dado el bajocontenido natural de vitamina D en los alimentos
habitua-les, la ingesta de vitamina D ha sido encontrada
repetida-mente muy inferior a lo recomendado a nivel global.(1,
2)En una encuesta realizada por nuestro grupo en
Santiago,encontramos que el 100% de mujeres adultas mayores
sanas ingeran vitamina D en cantidad inferior a lo reco-mendado
(promedio 111 UI/d).(9)
Existe consenso en la literatura en utilizar la medi-cin del
25(OH)D en suero como ndice del estatuso depsito corporal total de
vitamina D, dado que el25(OH)D es el metabolito ms abundante de la
vitaminaD en el suero y que tiene adems una vida media prolon-gada
(semanas).(1, 2) La mayora de los autores propone enla actualidad
que el nivel ptimo del 25(OH)D, en tr-minos de una adecuada salud
sea, est alrededor de 30ng/ml.(1, 3) El fundamento para ello
proviene de distintosestudios y metaanlisis que muestran que entre
28-32 ng/ml de 25(OH)D se obtiene el mximo de estmulo en laabsorcin
intestinal de calcio, prevencin del hiperpa-ratiroidismo
secundario, mejora del equilibrio y fuerzamuscular y de eficacia
antifractura.(10-14) Concordante conello, en la nomenclatura actual
se proponen las siguientescategoras: niveles adecuados de vitamina
D con 25(OH)D > 30ng/ml; para los niveles inadecuados,
25(OH)D
