actuante (esquema II)

Sesión del 28 de abril de 1974

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓNCEREBRAL MINIMA

j. ACUILAR MATAS y F. CANTAVELLA CERDÄ

Barcelona

CONSIDERACIONES SOBRE EL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN CEREBRAL MINIMA

Antes de hablar del tratamiento de la disfunción cerebral mínima(D.C.M.), sentimos la necesidad de clarificar nuestra posición ante este tancontrovertido término : aceptamos su realidad etiopatogénica, pero no "ossatisface como entidad que clasifique y unifique los hechos clínicos que abar-ca. Por ello, antes de entrar en materia expondremos unas consideracionesprevias.

El antecesor directo de ia D.C.M. es el llamado ,sindrom2 de lesióncerebral mínima», con el cual se pretendía abarcar entre sus límites a todauna constelación de síntomas , informe, polimorfa, dispersa y abigarrada, bajoun denominador común : la lesión cerebral. El hecho de que en los niñosenglobados en este síndrome faltara, con la mayor frecuencia, la demostra-ción de la existencia de tales lesiones hizo que se pasara a otra denomina-ción menos comprometida : la disfunción, la cual podía admitir una etiologíapolifactorial, y en la que la sintomatología estaría relacionada con la disre-gulación cerebral. La disfunción no prejuzga una lesión, pero puede admi-tirla en su seno. Ahora bien, desde este punto de vista, también podría com-prender este síndrome todos los trastornos psiquiátricos : neurosis, psicosis,etcétera. Entonces, el término de D.C.M. como diagnóstico se habría de es-tablecer por exclusión o admitir que los otros trastornos son fruto de un »es-píritu descarriado».

La creciente admisión de la D.C.M. en el equipaje clínico actual obe-dece tanto a los progresos alcanzados en los conocimientos de anatomofisio-logia, normal y patológica, del encéfalo, como a los avances en neuro y psi-cofarmacología, y también a la necesidad de poseer una entidad nosológicaque, en infancia, sea operativa en el aspecto práctico, tal como ha sucedido

* Sesión conjunta de las Sociedades Aragonesa y Catalana de Pediatría, ce-lebrada en el Monasterio de Piedra. Mesa redonda sobre "Disfunción cerebralmínima".

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIóN CEREBRAL MÍNIMA 467

('co el término de parálisis cerebral. Este síndrome de parálisis cerebral comadiagnóstico operacional ha dado sus buenos frutos, pese a lo discutible desu correcta catalogación por los síndromes dispares que abarca y la variedadde terapéuticas necesarias a sus diferentes enfoques patogénicos.

En el caso de D.C.M., como en el de la parálisis cerebral, una adver-tencia .es necesaria : no toda la sintomatología del cuadro clínico es impu-table a la lesión cerebral.

La limitación del conocimiento de la patogenia del niño con trastornosde D.C.M. entraña el 'peligro de una terapéutica limitada.

En la D.C.M., como en la parálisis cerebral, se requiere que la lesióncerebral, o en su caso la disfunción, sea estática, es decir: no evolutiva. Enla D.C.M. se presupone que el trastorno cerebral puede ser difuso, o estarlocalizado en el sistema reticular, diencéfalo, hipotálamo o lóbulo temporalo afectar el cerebro límbico, cuyas actividades parecen «especializarse» enla agresividad, sexualidad y sociabilidad. De aquí derivan las conductas dis-torsionadas del niño y puede pensarse que sólo por esta razón se presentan.Así lo debe creer WENDER cuando dice : «La D.C.M. constituye, con todaprobabilidad, la causa más frecuente de problemas crónicos de la conductaen pediatría. De todos los problemas psiquiátricos y psicológicos crónicosde la infancia, la D.C.M. es sin duda el síndrome que responde en formamás espectacular al tratamiento»... «La piedra angular para el niño conD.C.M. es la medicación. farmacológica». No obstante, este mismo autor nosdice que existen cuatro principales modalidades terapéuticas : educación ' yconsejo familiar, medicación, educación terapéutica y psicoterapia. En etconsejo a los padres añade: «Es preciso explicarles que el enfoque terapén-tim será múltiple y 'que deberá emplearse en diversas combinaciones, y que,en realidad, no existe un remedio milagroso para tratar los problemas • de!niño.»

El síndrome de D.C.M. encierra una polimorfa sintomatología de lasfunciones neurológicas, cognoscitivas, de comportamiento, sociales y emocio-nales. Los síntomas más frecuentemente Mencionados son: hipercifflia, tras-tornos sensoriomotrices, inestabilidad emocional, trastornos de la atención yde la concentración, carácter impulsivo, deficiencias conceptuales y de me--moria, problemas sutiles del habla y del lenguaje, signos neurológicos y va-riables. irregularidades del electroencefalograma, enuresis, etcétera. SegúnRECER, los síntomas adscritos a la D.C.M. ascienden a 43. Estos síntomas s e.presentan en cada niño distintamente, en agrupaciones abigarradas, entre .los que destaca un síntoma que es el que define al niño como enfermo ypor el que, generalmente, es presentado a consulta del pediatra por los pa-dres y el cual constituye muchas veces el único objetivo de la terapéutica.Si exceptuamos el síndrome hipercinético, no existen síndromes «típicos» dela D.C.M.

Es importante considerar la discrepancia que existe entre clínicos res-pecto a los límites de la D.C.M. En el esquema I nos encontraríamos congrandes dificultades para establecer la frontera A y la B. pero con muchamayor imprecisión podríamos establecer la C. «La casi totalidad de los 13 sín-tomas, (pie se supone constituyen el cuadro de la lesión cerebral. se presen-

Disfunción cerebral mínima

Macrolesión odisfunción cerebral grave.

Con lesión cerebral objetivable.

Sin lesión cerebralcbjetR/able.

Normalidad cere-bral

/./ ...... Factores ambientales \

Factores somáti-

cos constituciona- Función cerebralles

Conductas

Factores psíquicosconstituyentes

468 J. AGUILAR MATAS Y F. CANTAVELLA

ESQUEMA I

tan- en niños normales» (REGET). Se aduce que la diferencia no es cualitati-va, sino cuantitativa. Ahora bien, con igual intensidad y con las miseriasagrupaciones «típicas» de la D.C..M. se presentan también por causas psico-lógicas. «En cada niño en particular resulta difícil distinguir los síntomas bá-sicos relacionados con la D.C.M. de los - adquiridos como consecuencia delas interacciones madre-niño alteradas» (BARTRAN).

En el último término podríamos conciliar estos extremos etiológicos alconsiderar que la D.C.M. actúa por alteración de los mecanismos neurofi-siológicos de regulación de la conducta bajo el influjo de una bipolaridadactuante (esquema II).

Entendemos como psicología individual la organización personal comoun todo en su interacción con el medio ambiente, expresado objetivamentea través de sus conductas. • •

Según aquel esquema, las conductas serían moduladas por efecto de ladisfunción cerebral, la cual, a su vez, sería efecto de la interacción entrefactores somáticos y psíquicos. Así comprendemos que, como dice REY-BEL-LET, quimioterapia y psicoterapia no son los correspondientes de organogé-nesis y psicogénesis.

• Un hecho muy importante en la D.C.M. es la variabilidad de los sín-tomas en un mismo niño según progresa en edad; su transformación conel paso del tiempo; su agravación o mejoría. Mejoría que, a veces, se ob-tiene sin tratamiento. La discrepancia existente entre lo estático de la anoma-

ESQUEMA II

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA 171

lía cerebral y lo dinámico de los cambios de personalidad del niño solamen-te es comprensible si tenemos en cuenta que éste es un ser en evolución, que«madura» en el curso del tiempo con transformaciones y capacidades cadavez más complejas, las cuales son fruto de una constante integración entresu constitución (lo estructurado hasta el momento actual) y lo aportado porel medio que le rodea, principalmente por la familia y en especial por lamadre en los primeros tiempos de la vida de su hijo. Este proceso se efec-túa según una continuidad dinámica, inheretente a todos los procesos bioló-gicos. Se puede comparar exactamente lo que sucede en las conductas delniño con lo que sucede al organismo embrionario en su desarrollo.

«La Organización viva es un sistema de cambios, lo cual significa que nohay funcionamiento organizador, a cualquier nivel que se le considere, sinacuerdo con el medio» (PIAGET).

El artificio de «congelar» lo que un niño es (necesario para poderlo es-tudiar) queda corregido si tenemos en cuenta el criterio de evolutividad, esdecir : «El principio que en Biología general afirma que todo proceso some-tido a estudio sólo nos descubre una fase de transición en su dinámica, peroque, para hacerse cargo de su realidad, debemos conocer cómo se ha idoconstituyendo y cómo se proyecta en el futuro» (LAMOTE DE GRIGNON).

« Durante su evolución, el niño se mueve en una situación de equilibrio"inestable", en la que, a cada momento, este equilibrio tiende a alterarse ya restablecerse, tanto en su medio interno (pulsiones, instintos) como exter-no (relación interpersonal). De aquí el carácter dinámico de la vida psíqui-ca» (TORRAS DE BE4

A pesar del enorme valor que le damos, nos limitaremos, finalmente, amencionar la importancia de las estructuraciones tempranas en el lactante.En nuestro país, el valor constituyente de las primeras relaciones y experien-cias infantiles ha sido expuesto brillantemente por ROF CARBALLO.

En resumen :Para nosotros, el funcionamiento del sistema nervioso central evolucio-

na gracias a la interacción niño-influencias ambientales. Por ejemplo, el pasode la motricidad y la estática del recién nacido a la motricidad y estáticadel adolescente depende de la maduración del sistema nervioso central (en-tre otros factores) y ésta se consigue a través de los diferentes valores que,a cada momento del curso de la vida de un niño, nos da la ecuación binó-mica : posibilidades personales-estímulos ambientales.

«Las lagunas en esta evolución, las distorsiones, sus atascos, etcétera, sonla disfunción ceriábral mínima» (TORRAS DE BEÁ),

Si el término no indujera al pediatra hacia una limitación del campode visión clínico, la controversia se reduciría a su valor semántico.

TERAPEUTICA DE LA DISEUNCIóN CEREBRAL NRNBIA

Estas consideráeiones preliminares nos parecen necesarias para el enfo-que terapéutico.

En el momento de decidir que programa terapéutico es el adecuado alniño que se nos presenta, hemos debido, antes, hacernos cargo de que. lo


hemos comprendido como persona, en particular, y no como una abstracciónintelectual encasillable. Para ello habremos de tener en cuenta:

a) La historia del paciente.Embarazo, parto, nacimiento, sus primeras relaciones interpersonales,

trastornos de la crianza y alimentación, evolución psicomotriz, crecimientoy desarrollo. Crisis de desarrollo, trastornos emocionales, sociabilidad, inter-acción del niño con su familia, actitudes parenterales y su efecto, enfermeda-des e intervenciones y conductas que aparecen posteriormente...

b) Dotación de su equipo básico.Genético, neurológico, afectivo y cognoscitivo.c) Las relaciones entre este equipo y sus mecanismos de adaptación

y defensa.A través de la historia, observaciones y tests.

Es innegable : si para comprender al niño enfermo de disfunción cere-bral mínima es necesaria, en condiciones óptimas de trabajo, la colaboraciónen equipo, para su tratamiento también será necesaria esta colaboración.Este equipo «no debe ser un grupo de reparto de irresponsabilidades, sinouna organización comprensiva y de síntesis cuya meta será aplicar la tera-péutica adecuada segón el momento y, si es preciso, terapéuticas conjuntasen el marco de una organización flexible y coherente» (AjunrAcuEnnA).

Las modalidades terapéuticas comprenden :

1. Apoyo a los padres.2. Tratamiento del niño.

1. Apoyo a los padresKIENEB ha tipificado los diferentes compartamientos paternos

(1) Pueden comportarse como si el niño no estuviera enfermo. En estecaso corren el riesgo de tener exigencias superiores a las posibilidades delniño, aumentar su tensión y desorganizarle más y, por su parte, castigarleexageradamente. El niño puede ser menospreciado o comparado con sushermanos, los cuales se le ofrecen como ejemplo. Es reñido y responsabili-zado en exceso.

b) Pueden tener un comportamiento psicológico anormal. La madre«nerviosa» o el padre irritable se encalabrinan fácilmente en lugar de ofre-cer calma y «absorber» el desencadenamiento motor del niño, que, al finy al cabo, significa : tensión excesiva y no «metabolizable» por el niño. Estereacciona tanto más cuanto más los padres se oponen. La madre muestra suansiedad, su desarreglo, su descorazonamiento, y el niño vive, entonces, enun clima de inseguridad y ansiedad. Ciertos padres quieren, no más, la obe-diencia en función de su tranquilidad. Se reavivan sentimientos de frustra-ción (juzgan a su hijo sin corazón porque les da pocas satisfacciones, es unhijo que no les ama, están convencidos que los mortifica expresamente).


c) . Pueden sentirse culpables de los trastornos de su hijo; entonces, suscomportamientos, frutos del malestar, están faltos de espontaneidad, vacilan,su autoridad es oscilante, su educación incoordinada.

d) Pueden tener una actitud tiránica (en particular el padre), en sudeseo de modelar al hijo a toda costa; este modo de ser esconde un senti-miento de inferioridad sobrecompensado en el medio familiar.

Esta visión de los padres no debe conducirnos a considerar que la con-ducta de un niño está exclusivamente producida por los hábitos de educa-ción y crianza de los ¡Padres. Las conductas del niño sobrepasan en estoscasos la capacidad de los padres para contenerlas. Nuestro objetivo no esculpabilizarlos, sino ayudarlos en asumir sus responsabilidades.

El apoyo a los padres comienza en el momento de la primera entrevistay seguirá en lo que dure la anamnesis. Nuestro esfuerzo para comprenderal niño; la puntualización de situaciones; el desarrollo de los conflictos, lasvías y modos de resolverlos, etcétera, es lo que hace tomar conciencia a lospadres de unas realidades. A nosotros no sólo nos llega información delniño, sino de aspectos de la personalidad de los padres y, sobre todo, de susactitudes. Otras informaciones nos llegarán a través del pediatra de la fami-lia y también de lo que suceda en el curso de las exploraciones.

En la entrevista final de planteamiento del diagnóstico se presentan al-gimas facetas :

1. Los términos e» que expresamos el diagnóstico. El de disfuncióno es entendido bien por los padres; en seguida es asociado a lesión. El de

lesión libera de culpa paternal, pero pueden ver a su hijo como inválido,creendo muchas veces que es irrecuperable.

La excesiva somatización, usada muchas veces por el médico como es-tiategia, apoya el deseo de objetivar el mal como algo externo, aunque in-terno a la vez (como una formación quística, que tal vez sea enucleable ovisible a través de los rayos X o del electroencefälograma).

La comprensión del proceso patológico del hijo, ampliamente discutido,representa ayuda a los padres.

2. La forma de llevar el diálogo. No se trata de explicar y convencer(vencer polémicamente), sino de exponer lo que hemos comprendido, acla-rando conceptos con el diálogo. La postura neutral del médico clarifica lasangustias de los padres al no interferirlas e imponer la propia subjetividad.

3. Exposición clara de lo que representa et tratamiento. Este puntocomprende la calibración de las posibles defensas que puedan perturbar lamarcha del tratamiento. El mejor tratamiento no es precisamente el trata-miento mejor, sino el posible.

4. Entrevistas periódicas con tos padres. Además de servirnos de control'de la evolución del niño y de su tratamiento, se obtiene e intercambia in-formación con los padres. Se observa si hay modificación de sus conductas,y se trabajan las disparidades y desacuerdos conyugales frente al niño.

Si los padres demandan apoyo suplementario para ellos, ante su incapa-


cidad personal de manejar los conflictos infantiles y de haber 'tomado con-ciencia de ello, se les puede orientar, si no existe grave perturbación, haciauna terapia de grupo de sensibilización. A través de las propias experien-,cías en la crianza de los hijos, con la libre discusión a propósito de las formasadoptadas en esta crianza, surge la conciencia de las dificultades como fe-,nómeno humano y la posibilidad de afrontarlas de cara a la realidad, contodas sus limitaciones. La función del terapeuta que dirige el grupo será lade conseguir que los diálogos den fruto en 'beneficio del grupo y no en el , 4.las individualidades en pugna, subrayando lo que de importante surge enla discusión. Según se sopese, las necesidades y deseos pueden orientarsehacia un grupo terapéutico o a un tratamiento individual.

. • Tratamiento del niñoDebe tender a ayudar al niño en su maduración. Por tanto, debe ser

enfocado desde los campos neurológico, afectivo y cognoscitivo; teniendoen cuenta que, si las funciones del sistema nervioso son el andamiaje y mecanismo, la afectividad es el motor que impulsa o frena el progreso, y locognoscitivo es la capacidad para adaptarse y manejar el medio ambiente:En la evolución, estos tres factores son interdependientes.

Cuatro son las modalidades de terapéutica del niño, las cuales enuncia-imos en orden de prioridad :

— Psicoterapia.— Reeducación psicomotriz.— Pedagogía terapéutica.— Farmacoterapia.

Las cuales pueden agruparse en dos apartados :

a) Terapéuticas psicopedagógicas reeducativas, que proporcionan estí-mulos externos estructurantes e integradores.

b) Terapéuticas que colaboran con las anteriores.En el tratamiento del nirio con D.C.M., lo importante es «empujari - la

evolución, contrariamente a la tendencia a querer «frenar» la disfunción, conlo cual se frena la evolución.

PSICOTERAPIA

«Los trastornos de la conducta, cualquiera que sea su 'causa, tienen quemodificarse en última instancia mediante técnicas psicológicas» (EISENBERG).

De una forma u otra siempre se hace psicoterapia (aun los que no creenhacerla): sobre el niño, los padres, maestros, reeducadores...; pero debe di-ferenciarse de la técnica psicoterápica, la cual supone un manejo expertode la dinámica emocional.

En el niño con D.C.M., la madurez emocional está siempre afectada yun ajuste emocional es importante; sin él los progresos serán difíciles. Su re-lación interpersonal es mala, tanto a nivel de los adultos como sus hermanásy compañeros. Su escasa capacidad de mentalización lo lleva a pasar de lapasión al acto. Una pequeña parte de ellos evolucionan hacia la psicopa-


tía: trastornos de la personalidad y delincuencia. Otros evolucionan hacía.una normalidad.

Dejando al margen la psicoterapia profunda, relataremos unos tipos depsicoterapia practicados en nuestro servicio:

a) Psicoterapia breve, en el sentido propugnado por LESTER. SUS in-dicaciones más precisas son de cara a trastornos neuróticos y reaccionales.No está tan indicada en los niños con trastornos caracteriales, en edades que.sobrepasen los seis o siete años, sobre todo si se aprecian carencias mater-nales intensas en sus primeros tiempos y también en niños con hogares conpadres psicóticos, afectados gravemente.

b) Psicoterapia con estimulación psicomotriz. La aplicamos en niñospequeños y preescolares. Consiste en aunar jtiegóS y estimulaciones, más omenos sistematizados, efectuados en presencia de la madre. Una vez la re-educadora conoce los diferentes niveles en las funciones y actividades, tra-baja con el niño procurando no someterse a normas rígidas, desarrollandoinventiva y creatividad, y cuidando, sobre todo, el aspecto relacional, tratan-do de llenar las necesidades afectivas en el niño. Con ello, la madre tomaconciencia de sus posibilidades estimulativas y de la 'importancia de la rela-ción afectiva. Este contacto permite a la reeducadora equilibrar las ansieda-des e impaciencias de la madre, que no sienta desaliento ante las dificultadesni conciba excesivas esperanzas falsas, que, a la larga, la harán sentirse másfracasada.

c) Psicoterapia de juego.Indicada, sobre todo, para niños con déficit de mentalización, atención

dispersa, expresividad deficiente y comunicación más infantil. Si el niño esmuy pequeño, la madre estará presente en las sesiones.

Pasada la etapa o período sensomotor, se presenta de lleno la funciónsimbólica, segundo pilar de la mentalización en al que se desarrolla la ima-gen mental al empuje de las fantasías. Cuatro elementos de este período sonaprovechados para la terapia: imitación, juego, dibujo y verbalización. Elnúcleo lo constituye el juego. Al no podernos extender, sólo diremos que «eljuego, en los animales y en el hombre, es un proceso de importancia bioló-gica absolutamente cardinal» (ROE CARBALLO).

REEDUCACIÓN PSICOMOTRIZ. OTRAS REEDUCACIONESSi el valor de otros tratamiento es discutido y discutible, podemos afir-

mar que:. «En todos esos niños se consiguen beneficios con una terapia psi-comotriz» (AJURIAGUERRA).

La reeducación psicomotriz pone de manifiesto, en el niño normal y enel perturbado, la importancia del cuerpo en su doble aspecto de instrumentode acción sobre el mundo y de instrumento de relación con los demás. Elcuerpo está en la base de la «participación afectiva» del niño, es el preludiode toda comunicación: el «diálogo tónico», de WALLON.

La reeducación psicomotriz se coloca, de alguna manera, entre dos po-los: el pedagógico y el fisioterapéutico.

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J. AGUILAR MATAS Y F. CANTAVELLA

Nosotros seguimos básicamente el método de BON DEPART, permitiendoa la reeducadora suficiente libertad de actuación y creatividad personal den-tro de la gama de ejercicios sistemáticos. Se instaura, previo un balance .psi-comotor, sobre el que se planifica la marcha a seguir. Para que sea eficazdebe. tenerse en cuenta la disposición del trastorno afectivo del sujeto, susintereses y aficiones, sus éxitos y fracasos.

Puede ser un complemento de la psicoterapia.. Aparte de la reeducación psicomotriz, que se apoya en considerar al

cuerpo como un todo integrado : praxias y posturas, esquema corporal, rit-mos, etcétera, pueden necesitarse otro tipo de reeducaciones específicas : lo-gopédica, sobre deslexia, etcétera.

ESCOLARIDAD Y PEDAGOGÍA TERAPUTICA

El niño con D.C.M. presenta dificultades en la escuela. El maestro, amenudo sobrecargado, soporta muy mal a estos niños que no siguen el ritmoescolar y que son indisciplinados. Adopta frente a ellos una actitud autori-taria, que no es más que una reacción de prestigio, y los niños toman laimpresión de estar en presencia de un maestro hostil o indiferente. Los cam-bios de escuela no hacen más que aumentar la inadaptación del niño. .

Siempre será beneficioso informar a la escuela sobre las dificultades ca-racteriales, emocionales, de aprendizaje, así como la incapacidad de atención;junto con el baremo de sus capacidades. Esto induce a la colaboración ybeneficia al niño, al hallarse inmerso en un ambiente coaligado en ayudarle.Los niños con D.C.M. se benefician de escuelas con grupos poco numerosospor clase. Es aconsejable, pedagógicamente, evitar lo que conduce al fracasoy la comparación con otros niños; no exigir más de lo que puede clar; . uti-lizar la novedad, pero suministrar pocos objetos a su atención; eliminar losestímulos superfluos y excitantes; interesar al niño por las cosas a través desu interés por la maestra.

A veces es necesario el ingreso del niño en escuela especializada en«border unes» o caracteriales, lo cual implica una solución no satisfactoria,pues puede ser limitante de las posibilidades del niño.

TERAPIA FARMACOLÓGICAEs de una gran ayuda, sobre todo porque permite disminuir las tensio-

nes familiares, aumenta las posibilidades en las reeducaciones y escolaridady representa una «apertura hacia una psicoterapia» (GAvnAL).

Debe tenerse en cuenta que la utilización de fármacos para alterar elsubstrato biológico no garantiza por sí sola la adquisición de una conductaadaptativa; que la función cognoscitiva-perceptual no se consigue por el usode medicamentos; que cierto número de ellos (tioridacina, clordiazepóxidofenotiacinas, tioxantinas y butirofenonas, dificultan el condicionarniento y,por tanto, el aprendizaje escolar; que hay seudocuraciones provocadas poruna' medicación que puede suprimir el síntoma sin hacer desaparecer la or-ganización enferma; que la «extensión abusiva de la noción de epileptoidia(iciafines) conduce al tratamiento incorrecto de niños con trastornos caracte-riales» (KouPErimx).


En el tratamiento farmacológico del síndrome hipercinético, los psico-tónicos del tipo de las anfetaminas son defendidas por los clínicos norte-americanos, como la medicación de elección en este síndrome. Con él obtie-nen del 50 al 70 por 100 de buenos resultados. Para LOURIE, es tan impor-tante su acción sedante (paradójica con la acción sobre el adulto) que : “Siun estado de hiperactividad motriz es influido por la ingestión de anfetami-nas, se trata de un estado constitucional por lesión o disfunción neurológi-co; en el caso contrario, se trata de un estado secundario a ansiedad».

Es necesario, anteS de usar anfetaminas, diferenciar si el estado deperactividad motriz es reactivo, de fondo angustioso, con lesión neurológicao eretismo psicótico.

El proceder para la administración de anfetaminas más aceptado es elsiguiente: se empieza con dosis de 2,5 a 5 miligramos. dos veces al día, porla mañana y mediodía, y se pide a la madre que informe diariamente de susimpresiones durante la primera semana. Sí el niño se excita más, interrumpi-mos la medicación, pero si no se observa alteración, o se aprecia una ligeramejoría, se doblan las dosis. Semanalmente se doblan las dosis hasta quese obtiene una mejoría notable o aparecen síntomas de toxicidad. Se llegana administrar de 40 a 60 miligramos diarios. No hay que interrumpir el tra-tamiento hasta no conseguir la dosis efectiva. La medicación debe prolon-garse . Mucho tiempo, años. Pueden hacerse períodos de interrupción, porejemplo, en el verano. En los niños no se observa habituación hasta que noestán en la pubertad.

'Otros autores prefieren el metilfenidato, por sus menores efectos secun-darios. Las dosis prescritas son el doble que con las anfetaminas, siendo120 miligramos la cantidad máxima a administrar.

Anórexia e insomnio son los efectos observados más a menudo. SAFER,ALLEN y BABE encontraron inhibición del crecimiento en niños tratados conanfetaminas, tanto en peso como en talla. El metilfenidato no tuvo acciónsobre el peso si se tomaba a dosis de 20 miligramós diarios. La observaciónse efectuó en niños con dos arios de tratamiento.

Los fármacos más usados, en orden decreciente de eficacia y crecientede toxicidad, son los siguientes

Metilfenidato (Ritalin), anfetaminas (dexedrina), clordiacepóxido, clor-promazina, deanol y reserpina. Para otros autores son útiles la tioridazinay la flufenacina. Los barbitúricos no están indicados, provocando, muchasveces, reacciones paradójicas. Otros usan carbamazepina (Tegretol), aunquela tendencia es a dudar de la utilidad de los anticonvulsivos, incluso en loscasos que presentan anormalidades del EEG, a menos que en el cuadro clí-nico figuren manifestaciones epilépticas.

También se usan los antidepresivos triciclicos, indicándose en la puber-tad, donde existe realmente el peligro de habituación a las anfetaminas. Sedan dosis altas, por ejemplo, 100 miligramos de imipramina (Tofranil) diariasy aún más, repartidas en dos tomas.

La acción de estos medicamentos demuestra la idiosincrasia del niñofrente a ellos (paradoja de la acción farmacológica de las anfetaminas enel niño y en el adulto) y a las dosis administradas (dosis más altas, propor-


cionalmente, a las necesitadas por el adulto), así corno nuestra inseguridadfrente a cuál será la droga efectiva en su caso, ya que, a veces, la que restiltaefectiva y adecuada se ha de establecer por tanteo. Por otro lado, si la ac-ción buscada en el síndrome hipercinético es la de sedar la hiperactividadpara mejorar la atención, debe tenerse en cuenta que esta sedación del niñono comporte disminuir la receptividad de estímulos y la mentalización:

Sobre estas medicaciones faltan estudios longitudinales, suficientementeprolongados, para evaluar correctamente los resultados. No debemos tratar«lo momentáneo», como nos pide la familia, sino que la cuestión planteadadebe ser el futuro de lo que vamos a tratar.

También se usan, como complemento en el síndrome hipercinésicocomo medicación central en otros cuadros clínicos, los neurotróficos y ener-gizanfrs de la , función cerebral, generalmente aminoácidos, enzimas y Vita-minas. En el comercio farmacéutico se expenden solos o en combinaciones.Citemos G2br, Gabob vitamina B G , B,, B, piritioxina, uridin trifosfp.tó, ci-tidin, monofosfato, cetoglutaratos y aminoglutaratos, glutamina, piracetán, et-céteng.

Esos medicamentos tienen a su favor la inocuidad, en términos gene-rales, sobre todo si comparamos con las acciones secundarias y los efectosa laroo plazo de los psicotónicos o neurolépticos.

Aunque de indudable efecto farmacológico, muchas veces es difícil sa-ber distinguir qué es lo que corresponde a su acción y qué es lo que corres-ponde a un efecto placebo.

EL PEDIATRA Y LA PSICOPROFILAXIS DE LA DISFUNCIÓN CEREBRAL mírm4ALa D.C.M. es una enfermedad psicosomática y, más precisamente; so-

matopsíquica. El papel psicoprofiláctico del pediatra es importantísimo, so-bre todo si reconoce sus limitaciones en cuanto al uso de medios terapéuti-cos que, o son insuficiente, o son de difícil control. Estas dificultades estánen los déficit del conocimiento científico actual; en las dificultades de ma-nejo de la relación humana, para el que está poco preparado, y en las trabassocioeconómicas a las que está atado. Pero lo que puede hacer es mucho,ya que, casi siempre, entra en contacto con el niño y su familia desde queaquél es un recién nacido.

Seguir paso a paso la evolución del niño, desde que es bebé, comportaun conocimiento precoz de las distorsiones de su maduración, expresada,principalmente, en su evolución psicomotriz y en las relaciones primitivascon la madre; luego, con la pareja conyugal y la familia, y, más tarde, conel jardín de infancia y la escuela. .

Desde EISENBERC y GRUENBERC podemos distinguir entre prevención pri-maria, secundaria y terciaria. La primaria tiende a evitar la eclosión de laenfermedad (profilaxis genética, del parto, etcétera). La secundaria tiene porobjeto evitar que una enfermedad declarada evolucione hacia secuelas de-finitivas. La terciaria tiende a limitar las consecuencias de un estado patoló-gico definido. Estamos frente, en nuestro caso, a las dos últimas formas:

El niño con D.C.M. presenta unas estructuras constitucionales por lasque sus deniandas pulsionales sobrepasan, muchas veces, el dintel de la co-


rriente capacidad humana para encauzarlas convenientemente a la salud delniño. En sentido inverso, aferente, la necesidad del . niño de recepción deestímulos y de cuidados adecuados está aumentada y requieren una cuali-dad, si no específica, sí diferente de la que necesitan otros niños. Esto exigemucho de los padres, y de la madre en particular, y no en todos hay sufi-ciente capacidad para dar lo que se les exige, con todo y lo mucho queestán dispuestos a dar. Ante el fracaso de la madre para resolver el proble-ma, su esposo puede desvalorizarla; cree que hay que proceder de otra for-ma y, así, se establece una pugna : los conflictos pasan a la pareja y ésta se.desune en su acción. La demás familia interviene, los amigos dan su parecery la confusión aumenta. Todos sabemos las medidas quese toman con elbebé : dejarlo llorar, retirarlo a una habitación apartada, no tomarlo en bra-zos; forzarlo a comer, darle de comer repetidamente o dentro de un horariofijo; pasárselo de uno a otro; meterlo en una guardería; gritarle, pegarle.Los padres se agotan de dormir mal, de estar pendientes de él, de la servi-hui al hijo que, cuanto más se siente rechazado, más reclama atención y com-pañía.

Otros niños, al contrario, son «demasiado buenos» : no reclaman estímu-los, duermen muchas horas, «olvidan» comer, están ausentes en su cuna ose balancean rítmicamente. La desazón de la vida actual, con sus exigencias,hace que los padres «agradezcan» en un principio que su hijo les deje tranquilos.

Hay niños que presentan distorsiones en su evolución psicomotriz : pos-tura], de coordinación; no saben jugar, no se entretienen; su comunicaciónes gestual, el lenguaje tarda en aparecer... Ante ello, las respuestas, los es-tímulos, la comunicación, deben reforzarse, matizarse, tomar otros caminos,otras insistencias... y, también, otras pausas, otras esperas, otras contenciones.

Cuando el niño se independiza con el andar, aparecen otros problemas(negativismos, control de esfínteres, crisis de furor...) que los pediatras co-nocen bien, y a los que se responde de maneras que no permiten al niñomadurar convenientemente, según sus necesidades y posibilidades emocio-nales.

Hay, pues, establecido un círculo que sintetizamos en el esquema III.

Conocer la evolución del niño y sus necesidades emocionales y cognos-citivas, • aparte de las higiénicas impartidas por la Puericultura; tener cono-cimiento de los medios reeducadores y correctivos; contener las ansiedadesy ;conseguir una comunicación positiva; orientar a los padres, contenerlos ensu inseguridad.., es un campo en el que hay mucho que realizar y aprender.

No queremos decir con ello que es así como se resuelven todos los pro:.blemas del niño enfermo de D.C.M., pero sí que se trata de una herramienta

, Valiosa de prevención y tratamiento de estos niños. No conseguiremos curarla. lesión, pero sí aprovechar las posibilidades de un órgano tan funcional yaltamente adaptivo como es el cerebro.

NIÑO MADRE

"Normal"

Inestable emocional

D. C. M. Normal"....

/Demandas desproporcionadas- Respues as insuficientes y/o inade-•

distorsionadas • cuadas a estas demandas

AnsiedadFrustración. Sobrecarga agresivi- Frustración. Sobrecarga agresivi-dad

dad

1

Rechazo

Se rompe la secuencia: Se rompe la secuencia:r Pulsión Satisfacción-, Instinto --e-CuidadosikTensión-----"r Equilibrio ,' maternal --o- Satisfacción

/ 1Inestabilidad emocional aumenta- Inestabilidad emocional aumenta-da y enraizada. Defe.)sas inapto- da y enraizada. Defensas inapro-piadas piadas

No comprende lo que pasa. Inten-Y/0 aumento de deman- ta otros medios. Resultan inefica-

ces

Refuerzodas


ESQUEMA III

ASPECTOS CLÍNICO-PRÁCTICOS EN MATERIA DE PSICOPROFILAXIS DEL SÍNDROMEDE D.C.M.Nos ha parecido que podría servirnos como punto de referencia en nues-

tra exposición sobre la manera de acercarnos terapéuticamente al síndromede D.C.M. en el niño el esquema que hemos construido a partir de la mono-grafía de BERT C.L. TOWEN y HEINZ F.R. PnEcini., titulada «The neuro-logical examination of the child with minor nervous dysfunction».

A nuestro juicio es muy importante en el trabajo de estos autores ladistinción que establecen entre lo que se ha de considerar como signos deretraso en la maduración del S.N.C. y lo que, por el contrario, ya debe con-

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA 483--n

Pm. 1

siderarse como la expresión de una disfunción. La combinación de signosde retraso, tales como una persistencia de las sincinesias o movimientos aso-ciados en las pruebas de coordinación muscular, con una equilibración re-trasada o incluso algún signo aislado de disfunción, configurarían la existen-cia de un funcionamiento cerebral insuficiente, no necesariamente de carác-ter lesional. Un retraso en la maduración puede tener otros orígenes que ellesional; así, por ejemplo, cuando vemos adoptar la postura fetal en extre-midades inferiores a un niño (capaz, por otra parte, de mantenerse sentado.por sí mismo, aunque, en cambio, no sea capaz, si lo hemos dejado en de-cúbito supino o prono, de encontrar por si mismo la postura sentado) no sig-nifica, en absoluto, que sea la expresión de una lesión cerebral, sino que pue-de tratarse de un retraso de la maduración, muchas veces reabsorbible conel -tiempo, sin secuelas neurológicas (figura 1).

Por el contrario, una combinación de signos de disfunción; tales como,una disquinesia asociada a algún trastorno sensorial, o a la existencia de un.hemisindrome, aunque sea discreto, apuntarían hacia la existencia de un.«desorden específico», o incluso hacia un cuadro de tipo evolutivo, quizávisto en sus comienzos.

Por otra parte, nos parece sumamente valioso por parte de estos autoresel- esfuerzo que han realizado para precisar aquellos puntos que podrían ser


ESQUEMA IV

SIGNOS DE RETRASO DE MADURACION DEL S. N. C. EN NIÑOS DE TRES A DIEZ AÑOS

Cuadro etabo.acio sobre datos de Touwen y Prechtl

Reflejos clínicos

1. R mullan&Componente aductor

horno o contealateral,más componente enflexión de cadera:anormal a partir de lostres años.

2. Graso. plantarRespuesta soster ida

durante diez segundos:siempre anormal. Re-traso o lesión.

Respuesta no sostenidahasta cuatro años:normal.

3 Palmo - mentoniano

Contracción evidentehomolateral: normalhasta cuatro años.

Contracción persistenteen ambos lados, aveces con oifusiónperibucal. RetrasoS . N. cs

Coordinación y movi-mientos asociados

1. Boca abierta-dedosextendidos.

Normal: tres-cuatroaños. Ligeros indicios:siete-ocho años. Másde ocho años . retrasoS. N C.

2. Diadococinesia

Buena ejecución y dismi-nución de movimien-tos asociados: ochoaños.

Mala ejecución con mo-vimientos asociados, alos diez años, o más:retraso.

3. Oposición dedos

Mayoría niños diez añosno muestran movi-miento en espejo.

4. Andar puntas pies

Siete-ocho años, movi-mientos asociados nopresentes

5. Andar sobre talones

Movimientos asociadosno presentes a nueve-diez años.

Equilibracion

1. Postura de pie conojos cerrados:

Niños menores de seisaños aguantan equili-brio sin desplazar lospies.

2. Post. pie sobre unapierna.:

Tres años: cinco-seissegundos.

Cinco años: diez-docesegundos.

Seis años: trece-dieciséissegundos pattern dernadurez.

3 Saltar sobre unapierna:

Tres años: Pocos niñoslo hacen.

Cuatro años: cinco-ochoveces.

Cinco años: 9-12 veces.Seis años: 13-16 veces.Siete-ocho años: mas de

20 veces con cadapierna.

Lateralización

1. Oposición dedos

Puede ayudar a precisarmano dominante.

2. De pie sobre unapierna:

Cuatro-cinco años, máxi-ma diferencia de eje-cución, entre piernapreferida y no preferi-da.

3. Test talón-rodilla

Niños de seis-siete años;se pu,de esperar asi-metría en relación adominancia.

4. Saltar sobre unapierna:

Entre cinco y siete años,una pierna es, a me-nudo, mejor que laotra:

interpretados como patológicos, vistos con un criterio adultomorfo, y que,en cambio, resultan normales vistos evolutivamente; ejemplos de esto últi-mo en el esquema de «signos de retraso madurativo» serían, por ejemplo :la respuesta en extensión de la pierna a la percusión del tendón del cuadrí-cei-s, pero con un componente aductor horno o contralateral y con un com-ponente en flexión de cadera al mismo tiempo. Una tal disfunción refleja enun ' hiño mayor o en un adulto tendría un carácter francamente patológico,pero no así en un niño hasta los tres años de edad cumplidos. En los esque-mas IV y V que hemos incluido sobre el trabajo de TOUWEN y PRECITI'L Sepueden apreciar muchos otros ítems en los que se advierte una preocupaciónpor diferenciar la normalidad evolutiva de la anormalidad o retraso madurati-yo.. Esto, en nuestra opinión, tiene gran importancia, pues es muy distinta laaproximación terapéutica en un caso o en otro.


ESQUEMA V

SIGNOS DE DISFUNCION DEL S N C. EN NIÑOS DE TRES A DIEZ ANOS

Cuadro elaborado sobre datos de Touvven y Prechtl

Reflejas clínicos

1. R. cutáneo-plantar:

Dorsillexión no sosteni-da. Normal hasta cua-tro-cinco años.

Dosiflexión sostenidaDisfuncion.

en abanico

al Frecuente en niñosde cinco años o unpoco mas.

bl En niños mas mayo-res. Disfunción, a noser que forme parte de

'un, patrón global de lapierna.

Disquinesia

1 Coreo-atetosis.2 Corea.3 Distonias con atetosis.4 Movim. coreiforMes.5 Movim. atetosiformes.6 Temblor.7 Tics.

Hemisindromes

1. Hemiparesias francasde origen central operiférico.

2. Hemisindromes dis-cretos con combina-ción de:

a) Ref. tendinosos ligera-mente aumentados odism i nuidos en unlado.

b) Resistencia ligeramen-te aumentada a losmovim. pasivos.

c) Una dorsiflexión unila-teral del dedo gordo.

dl Una ligera pronaciónen uno de los brazosextendidos.

Trastornos sensoriales

1. Examen oftálmico

al Heteroforia.b) Estrabismo manifiesto:1. Concomitante.2. No concomitante.

Según dirección del ojo:.a) Exotropia.bl Esotropia.cl Hipertropia.dl Hipotropia.

Además, examen de:

Nistagmus.Agudeza visual.Campo visual.Funduscopia.

2. Examen auditivo

Niños pequeños: Audio-E. E. G. y audiometria acampo abierto, tipoSuzuki.

En nuestra opinión pensamos que puede añadir precisión al diagnósticode retraso madurativo el estudio de las praxias de desarrollo en el niño.

En el trabajo realizado por J. PONCES VERC y J. AGUILAR MATAS sobrelas dispraxias de desarrollo en el niño, llegábamos a la conclusión de que laorganización práxica del niño depende de tres factores :

1." El niño será tanto menos dispráxico cuanta menor dificultad existaen sus mecanismos de aprendizaje.

2." Existe una relación muy estrecha entre la mayor parte de las acti-vidades práxicas y el nivel que el niño haya alcanzado de disolución de sussincinesias, nivel que, a su vez, va muy de acuerdo con el nivel de habilidadmotriz.

3." Las praxias en el niño representan la integración progresiva de fac-tores complejos, tales como el grado de organización que haya alcanzado lainteligencia representativa en el niño, tanto en sus aspectos figurativos comooperativos.

Quisiéramos añadir ahora por nuestra cuenta (J. AGUILAR y F. CANTAVE-LLA) que en nuestra opinión la organización emocional que el niño tenga in-

486 j. AGUIJAR MATAS Y F. CANTAYELLA

fluirá en el nivel que haya alcanzado, a su vez, en cada uno de los tres apar-tados anteriores.

El estudio del desarrollo práxico en el niño es fácil de realizar a partirde los cinco arios de edad, pudiéndose aplicar tests tan sencillos como Jossiguientes :

1.0 Distintos ítems relacionados con el vestirse. Abrocharse los botonesde la camisa, por ejemplo, o realizar un lazo con los cordones de los zapatos.

2.° Imitación de gestos, subdividida en reproducción de gestos facialeso con las extremidades superiores. Así, pues, le pediremos al niño que Cierrealternativamente cada ojo o que silbe; también podemos pedirle que llevela mano a la altura de la boca con el brazo en abducción. Este tipo de ítemsnos permite un estudio de la maduración de ciertas sincinesias o movimien-tos asociados.

3.° Realización de actos transitivos tales como sacar una cerilla de unacaja y encender una vela o cerrar .con llave una puerta. Estas pruebas nospermiten el estudio de las praxias ideatorias.

4.° Realización de actos transitivos sin objeto presente. Se trata, • porejemplo, de representar el gesto de clavar un clavo con un martillo o de rea-lizar los gestos que intervienen en cortar algo con unas tijeras imaginarias.Con ello estudiamos las praxias ideomotrices.

5.° Por fin, también se pueden estudiar las praxias constructivas me-diante el dibujo de figuras geométricas sencillas, tales como un triángulo, uncuadrado, una cruz y una circunferencia, cuyos modelos ofrecemos al niñopara que los reproduzca, o también mediante la copia de una figura com-pleja, tal como una casa con un cuerpo adosado.

La conclusión a la que llegábamos en nuestro trabajo está sustancial-mente de acuerdo, en lo que a la dilución de los movimientos asociados osincinesias se refiere, con el esquema de TouvvEN y PRECITTL, pues, comodecíamos hace poco, uno de los factores que indudablemente intervienen enla maduración práxica es la superación progresiva de las sincinesias. Así,por ejemplo, en nuestro estudio sobre las praxias relacionadas con la imita-ción del gesto podíamos detectar aún, en ítems tales como cerrar un ojo, • quemuchos niños presentaban sincinesias hasta más allá de los nueve arios. Así,hasta los seis arios, un 90 por 100 de los niños normales podían cerrar unode los dos ojos, pero la capacidad de cerrar aisladamente cada uno de losdos ojos no era alcanzada por muchos niños ni tan sólo a los nueve ,ariosde edad. Sólo un 43 por 100 de niños normales había adquirido esta capaci-dad a los nueve arios.

Comparando los resultados alcanzados por el grupo de niños normalescon el grupo de niños afectados por una parálisis cerebral o con el grupo deniños cuya característica dominante era un déficit de tipo mental y no mo-triz, llegábamos a la conclusión de que toda situación que comporte un re-traso psicomotriz supone un retraso en la maduración de las sincinesias'.'"

Pensamos que es importante precisar ahora que en nuestra opinión,cuando intentamos estudiar la organización ncurológica de un niño de unamanera afinada, siempre hemos de tener presente que la organización neuro-

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIóN CEREBRAL MÍNIMA 487

lógica significa también organización psicológica, en el sentido que las con-ductas complejas que exhibe el niño son realizadas por su aparato nervioso.Así, la capacidad de vigilancia y atención, el que su juego sea disperso o no,los movimientos voluntarios intencionales, el grado de su organización práxi-ca, o las características de su tono muscular o de la dilución de sus sinci-nesias, no deben ser considerados como aspectos neurológicos rígidamentedisociados de lo psicológico, o como conductas psicológicas «ex vacuo», rea-lizadas por - un ser anencéfalo, sino como conductas que son la integraciónde unos aspectos madurativos del S.N. (capacidad madurativa determinadagenéticamente) y de unas experiencias que el niño ha ido viviendo, dentrode un marco relacional ya desde el comienzo, con la primitiva interacciónmadre-niño. Por ello, como dice F. CANTAVELLA, «la discrepancia existenteentre lo estático de la anomalía cerebral y lo dinámico de los cambios dela personalidad del niño solamente es comprensible si tenemos en cuentaque éste es un ser en evolución, que «madura» en el curso del tiempo contransformaciones y capacidades cada - vez más complejas, las cuales son frutode una constante integración entre su constitución (lo estructurado hasta elmomento actual) y lo aportado por el medio ambiente, principalmente porla familia y en especial por la madre en los primeros tiempos de la vida desu hijo».

Esta dimensión evolutiva en el estudio de la organización neuropsico16-gica del niño y, por tanto, también en el estudio del niño que presenta unadisfunción cerebral mínima, nos parece de suma importancia.

Es en alguno de estos aspectos evolutivos en los que voy a tratar decentrarme, pues considero que el hacerlo así responde a la realidad de unainclinación y de un trabajo personal y porque pienso además que tratar estetema a través del proceso de maduración del niño puede abrir unas Pers-pectivas nuevas a la profilaxis de ciertos trastornos que en edades más avan-zadas del niño serían vistos como per(enecientes al vasto (y a veces (lema-siado general) síndrome de D.C.M.

En este sentido pensamos tiene mucho valor la aportación de la neuro-pediatra argentina doctora LYDIA ComAT, que está trabajando en precisar lasemiología neurológica de aquellos trastornos o «signos de alarma» que in-dicarían ya en el lactante pequeño una situación de «insuficiencia o deficien-cia cerebral».

Poder detectar precozmente este hecho es de un gran valor, tanto desdeun punto de vista neurológico como psicológico, no sólo en el terreno de laD.C.M., sino también en el terreno de la franca patología lesiona]. Así, porejemplo, en la constitución de im trastorno de la coordinación muscular enun lactante, que irá configurando con el tiempo un cuadro de parálisis cere-bral, consistente en una tetraplejía distónica-atetósica diagnosticada muyprecozmente, cuando a lo mejor está todavía en fase fláccida, puede servirpara darle al niño, antes que se constituyan los patrones distónicos, aquellasposturas, por ejemplo, en flexión en distintos decúbitos que contrarresten suspatrones distónicos, tales como el tónico cervical asimétrico o reflejo de Mag-nus y Kleyjne, la tendencia a realizar opistótonos o la persistencia exageradade los reflejos tónico-cervicales simétricos o de las reacciones estáticas loca-

488


les, que le convertirán poco a poco en una pesadilla motriz de movimientosreflejos involuntarios, de espasmos y de distonías que irán . invadiendo todasu capacidad expresiva y relacional. Hoy en día sabemos ya que una reha-bilitación precoz puede evitar que un niño llegue, en expresión de J. PONCESVERGÉ, a ser prácticamente nada más que una pura distonía. Si el niño havivenciado experiencias de relajación y le hemos dado posibilidades de com-pensación a sus distonías, también habrá encontrado la manera de expresarsu motricidad intencional, sus emociones o sus ideas, al menos en parte, 'fue-ra de la esclavitud de sus reflejos de postura anormales.

En el campo del lactante con signos de insuficiencia cerebral mínima,y siguiendo a CORIAT, una ligera hipertonia, por ejemplo, del romboides delangular de la escápula y trapecio, junto al dorsal ancho, y que tenga comoefecto la extensión del hombro y con ello la retroversión de los brazos envez de la normal reacción parachutista, por ejemplo, y sin que podamos pre-cisar exactamente su naturaleza, o bien una discreta asimetría en la reacciónde soporte y enderezamiento de los miembros inferiores, que apunta haciala existencia de un hemisíndrome menor de calificación dudosa, pueden po-nernos sobre aviso para seguir ya desde ese momento la evolución del niño,con controles periódicos, intentando ser receptivos para comprender las an-siedades y temores que estas pequeñas anormalidades hayan podido esti-mular en los padres, procurando no alarmar, ni mucho menos hacer diag-nósticos precipitados de lesión cerebral, pues estos signos menores de insu-ficiencia pueden ser transitorios o representar, simplemente, un retraso en lamaduración del S.N.C., recuperable con el tiempo.

Es importante darse cuenta de que un niño que presente un signo dealarma en su desarrollo estimula siempre en los padres una cantidad consi-derable de ansiedad y temor, pero no porque sean capaces de calificar ade-cuadamente el valor concreto que pueda tener en sí un determinado signode alarma, sino porque éste los pone en contacto con algo que está suce-diendo dentro del niño y que de alguna manera representa una amenazaa su desarrollo y a la relación que hasta ese momento habían establecidocon él.

DE LA EQUILIBRACIÓN DEL NIÑO DE SIETE A OCHO AÑOS A LA EQUILIBRACIóN ENEL LACTANTESi volvemos nuevamente a considerar nuestro esquema sobre la clasi-

ficación que TonwEN y PRECHTL hacen sobre los signos de retraso en la ma-duración del sistema nervioso central (esquema IV) y nos fijamos, por ejem-plo, en la maduración de la capacidad equilibratoria en el niño de tres adiez arios, vemos cómo, por ejemplo, la capacidad de un niño normal demantener el equilibrio apoyándose sólo sobre una pierna durante veinte se-gundos ; no se adquiere hasta los siete-ocho arios de edad, al igual que lacapacidad de saltar 20 veces sobre cada una de las piernas.

Ahí tenemos los eslabones finales de un largo proceso de maduraciónque en realidad comienza mucho antes, pues en rigor las primeras reaccio-nes equilibratorias que aparecen en el ser humano hacen su primera apari-ción hacia los siete-ocho meses de edad (estas fechas sólo son aproximati-

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA

vas), cuando ya el niño ha conseguido aquella estática de tronco que le per-mite mantenerse sentado sin apoyo y cuando aparecen las reacciones d e.apoyo al empujón lateral, que ANDR THOMAS describió como función para-chutista de la mano. Más o menos por la misma época aparece tambiéri laaptitud estática del miembro superior, que se pone de manifiesto cuando etniño es bajado en posición ventral hacia el plano de una mesa, estimulán-dolo a que. aguante el peso de su cuerpo sobre sus extremidades superiores.

Ambos tipos de reacción testimonian, para ANDRÉ THOMAS, la progresivacorticalización de las conductas de la mano en esa época.

Ya en esta etapa podemos asistir a un fracaso del proceso madurativonormal en lo que hace referencia a la equilibración postural. Las causaspueden ser :

1. Lesionales, pero siempre con repercusiones a nivel psicológico, como>por ejemplo, sería el caso de una ,-. ,,ontractura de los grupos flexores de extre-midades superiores en un niño con un cuadro de tetraplejía espástica. Unniño en esta situación es posible que a la maniobra del empujón lateral nosólo no pueda realizar la función parachutista de la mano, consiguiendo unareacción equilibratoria, sino que incluso aumente la contractura hipertönicaen flexión de sus extremidades superiores, aumentando, por tanto, tambiénsu desequilibrio. Por otra parte, el sentimiento de miedo que estimulará suincapacidad para equilibrarse aumentará todavía más sus patrones hipert6-nicos en flexión, cerrándose el círculo vicioso. La connotación psíquica es loque el niño siente de toda esta situación hacia las personas que lo cuidan,pues los padres, en su trato ordinario con el niño, lo someterán inevitable-mente a situaciones de desequilibrio que el niño vivirá tanto mas como pro-vocadas desde fuera cuanto más inmaduro sea emocionalmente y menor con-ciencia tenga de sus incapacidades. Cuando el propio malestar es vividocomo provocado por los padres, se refuerzan, por desgracia, los aspectos demala relación.

2. Relacionales. Tales serían los casos observados por F. CANTAVELLA

en niños de cinco-seis meses de edad que habían sido acostumbrados a per-manecer largos períodos de tiempo en la cuna, siendo sólo sacados de ellapara el acto de la alimentación. En estos niños son frecuentes grandes reac-ciones de sobresalto cuando pierden el espacio protector y limitado que haido representando progresivamente para ellos la cuna. Les ha faltado, pordecirlo así, la repetición de la experiencia tranquilizadora que hubiera su-puesto ser desplazados fuera de la cuna, pero sintiéndose bien sostenidos porlos brazos de la madre. Las reacciones de sobresalto que invaden a estosniños, sus reacciones anormales (desde el punto de vista de la equilibra-ción), tales como llevarse las manos al pecho cogiéndose a su propia ropa,o la reacción de cogerse una mano con la otra, en vez de realizar la reacciónparachutista, etcétera, impiden el establecimiento de la función equilibrato-ria, algunas veces a todos los niveles de la maduración motriz, incluso lle-ga n do a retrasar la marcha autónoma, necesitando aunque sea su apoyo sim-bólico, por miedo a asumir la propia equilibración.

En nuestra opinión, otro de los aspectos que pueden influir negativa-


FIG. 2

mente en la maduración de la función parachutista de la mano es el desa-rrollo de rasgos autistas en el lactante, ya sean éstos debidos a un trastornogenético o lesional o a factores de tipo relacional.. • un niño que presente rasgos autistas, muchas veces existen activi-• ades evitativas,..„a nivel de las manos en contado con los objetos, o con elSuelo en el casó de los pies si se trata de la reacción de soporte, o de las

•manos también si se trata de la función parachntista..., Estamos totalmente de acuerdo con ANord THOMAS cuando habla de -la

función parachutista de la mano como de la expresión de una progresivaeorticalización del niño. Para nosotros, la instauración de esta función, deUña manera franca y decidida, Sería también la expresión de una buena or-ganización emocional del lactante hacia los objetos, por tanto, también hacia•las personas emocionalmente importantes (la madre, sobre todo al principio).

Existe una estrecha relación, en 'nuestra • opinión, entre la maduración• de 'la función parachtitista normal y -la instauración franca de la • presión y'manipulación de los objetos por parte del niño. 'Hemos observado -ya, en'Varias ocasiones, cómo en niños que han sufrido una grave regresión psico--motriz con un cuadro serio de desconexión, debido a la instauración 'de una.-hipSarritmia, luego ya en el período de secuelas graves, por ejemplo, o en

•ei 'paso progresivo del síndrome de West a un • síndrome de Lennox (cosaqiie sucede frecuentemente, en opinión de OLLER DAURELLA, sobre todo en

casos en que el síndrome de West se asienta • sobre un terreno de lesiónCerebral), se aprecian •pautas de desconexión, consistentes enque :el niño'se Mira su propia mano y -los movimientos de sus dedos. - Este tipo .des-T.Onexión con la propia mano se parece al (juego de la mano» • •que • realiza-el bebé entre el segundo y 'tercer mes .de edad, -aproximadamente..


Este juego de la mano, para PIAGET, corresponde a la segunda etapa dela maduración normal de la presión. Esta segunda etapa corresponde, en susobservaciones, a las primeras reacciones circulares que hacen referencia alos- movimientos de las manos en actividades tales corno :

a) Coger los objetos o retenerlos en la mano, pero sin que el niño losmire, o haga intentos de llevárselos a la boca.

i4 Movimientos, por ejemplo, de rascado de la ropa, con los dedos dela mano.

a) Conductas de coordinación entre la mirada y los movimientos delos dedos de la mano, que accidentalmente ha ido a parar dentro del campovisual del niño.

Este último apartado caracterizaría el denominado u juego de la mano»de los dos-tres meses de edad.• Esta segunda etapa Madurativa precede a la tercera etapa, que se carac-teriza por -actividades tales como la c000rdinación entre la succión y la pren-sión propiamente dicha (el niño empieza a coger objetos para llevarlos a laboca y succionados).

En la cuarta y quinta etapas se coordinan ya realmente la visión con laprensión (el niño coge un objeto para mirarlo, o lo coge cuando lo ha perci-bido visualmente).

Vemos, por tanto, cómo en muchos niños con una situación de regresiónprovocada por una hipsarritmia hay también una regresión a conductas dela segunda etapa madurativa de la prensión, permaneciendo bloqueados en

FIG. 3

FIG. 4

todo lo que hace referencia a una verdadera coordinación de la .visión conla mano, utilizada como instrumento prensOr y, por tanto, a una auténticaexploración de los Objetos. En los niños que se han quedado -fijados al juegode la mano y que esta pauta es utilizada como • un medio para desconectarsede las personas ii otros objetos . (sobre todo, en momentos en que el niño estáexpresando ansiedad ö miedo), encontrarnos muchas veces reacciones evita-tiyas que bloquean o distorsionan la función parachutista.

494 j. AGUILAR MATAS Y F. CANTAVELLA

Para SAINT-ANNE DARGASSIES, el fin del primer trimestre de la vida re-presenta una de las edades clave en la maduración dentro del primer ariode vida y, en su opinión, el signo más importante en esos momentos eSrealización del juego de la mano, que dará lugar, posteriormente, a la fun-ción praxica más elaborada de la prensión voluntaria de los objetos. Vemoscon eso cómo la patología muchas veces se constituye por una regresión ouna fijación a un tipo de pauta que en su momento adecuado tuvo justa-mente un valor madurativo grande.

Hemos tratado hasta aquí de esbozar algunos de dificultad en la ma-duración del niño, que, como en el caso de la función de equilibración, pue-den ser rastreados desde la lactancia "hasta la segunda infancia.

Estamos convencidos que muchas de las perturbaciones que atribuirnosal síndrome de D.C.M. cuando observamos a un niño con dificultades deltipo de la hiperquinesia o dificultades en su conducta, o en su adaptaciónescolar, por ejemplo, no son atribuibles a este síndrome, en el sentido enque lo hacemos, como la causa responsable de los trastornos actuales delniño. Esto es un razonamiento simplista y muchas veces poco acertado, puestiene la miopía de no ver lo que ha ocurrido evolutivamente porque no he-mos podido detectar precozmente si ha habido unas primeras manifestacio-nes de una insuficiencia en la maduración y de las repercusiones que ello hacausado en la relación que el niño ha establecido con su ambiente o de lasperturbaciones que los padres han sentido en su relación con el niño y decómo se ha estructurado en el sistema nervioso la interacción de todos estosfactores, los unos con los otros.

Pensamos que puede ser muy ilustrativo e» este sentido que veamoslo que ocurre, por ejemplo, con un niño que presenta u» síndrome de hiper-excitabilidad después de nacer.

Según jormcn y SCHULTE, el síndrome de hiperexcitabilidad en el re-cién nacido se caracteriza por la siguiente constelación de signos y síntomas :

1. El niño presenta. cuando exploramos sus reflejos propioceptivos mio-taticos, respuestas de tipo policinético, o bien frecuentemente clonus, aun-que de tipo agotable.

2. Esta tendencia al clonus puede afectar a una sinergia (en conceptode LAMOTTE DE GRIGNON) Como la del reflejo de Moro, provocando que sucomponente superior se realice a sacudidas, debido probablemente a quela tracción brusca de los flexores de miembro superior y de los aductoresde hombro (grupos musculares todos ellos traccionados con brusquedad du-rante el primer tiempo en extensión del reflejo), estimula un efecto en muelle.:de navaja que caracteriza la respuesta de un músculo que presente un re-.flejo de tracción aumentado.

3. Si provocamos una rotación lateral brusca de la cabeza aparece unuistagmus de oscilaciones amplias, provocado por la tracción refleja de losmúsculos intrínsecos del globo ocular.

4. Es frecuente en los niños que tienen este síndrome que al llorarpresenten un «tremor», por actividad clónica del maxilar inferior, con untipo de lloro semejante al balido de cabra.

La frecuencia del clonus o de las respuestas policinéticas es, según estos


autores, significativamente mayor en los niños hiperexcitables que en losniños normales.

5. La sensibilidad de tipo esteroceptivo también resulta exagerada enestos recién nacidos. Así, un ligero roce de la piel es suficiente para desen-cadenar una reacción de sobresalto, a veces muy intensa.

6. También la respuesta a los estímulos sensoriales, tales como un rui-do o un cambio de luz, es muy exagerada, desencadenando llanto y males-tar en muchas ocasiones.

7. Por fin, y para acabar, resaltan el hecho de que en estos niños seaprecia una alteración de ritmos nictamerales. Son niños que duermen pocoy lloran mucho.

Como es bien sabido, pueden ser causa de un síndrome de hiperexcita-bilidad en el niño recién nacido :

al Un cuadro de diabetes en la madre.b) Que el niño padezca una hipocalcemia o una poliglobulia, por

ejemplo.c) Que haya existido una ligera hipoxia natal transitoria.PRECHTL ha podido determinar el hecho de que el 65 por 100 de los ni-

ños que presentaron en el período neonatal un síndrome de hiperexcitabili-dad presentan posteriormente un claro síndrome de D.C.M., consistente enuna ligera inquietud motora de tipo coreatiforme, con frecuencia combinadacon otras anomalías del comportamiento, tales como : dificultad de concen-tración, dificultades escolares, carácter lábil, ansiedad y trastornos del con-tacto.

Nuevamente pensamos que aquí la dimensión evolutiva resulta suma-mente esclarecedora, en parte porque ha sido precisamente el poder seguirla evolución durante arios de niños qne presentaron un síndrome de hiper-excitabilidad al nacer, lo que ha permitido establecer su relación con unsíndrome de disfunción que aparece en el niño mayor. Por otra parte, por-que es uno de los ejemplos más claros de cómo una disfunción nerviosa quese expresa a través de la conducta del niño llevará a conductas reactivaspor parte de los que le rodean, incluso en edades muy precoces, según BELLy PRECHTL (1969 y 1963, respectivamente).

HART DE REYTER (1969) ejemplifica esta situación diciendo que la pre-sencia del síndrome de hiperexcitabilidad, desde las primeras semanas d e.la vida, puede amenazar el normal desarrollo de la interacción niño-madre,estimulando inseguridad en esta última, inseguridad que puede llegar a per-sistir incluso a lo largo de los arios, influenciando su relación con el niño,durante todo su desarrollo.

Este hecho, constatado por HABT DE REYTER, permite comprender, tam-bién en nuestra opinión, las ventajas que ofrece una aproximación de tipo.dinámico al problema de la D.C.M. La psicología profunda de tipo psico-analítico ha esclarecido ya, con gran precisión, cómo es imposible concebirla maduración del S.N.C. como algo independiente de las primitivas inter-acciones entre la madre y el niño, en especial durante los dos primeros ariosde la vida.

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Es por esta razón que podemos encontrar en la base de ciertos trastor-nos de la esfera del lenguaje (AjumouERRA, 1970), de la lectura, de la or-ganización espacio-temporal, con sus connotaciones referentes al esquemacorporal, o en ciertas dificultades del aprendizaje, perturbaciones muy primi-tivas en la esfera psicoafectiva, debidas a dificultades ocurridas muy precoz-mente en el marco de la relación madre-hijo, en unos momentos en que elniño estaba a lo mejor en el comienzo de la maduración de sus estructurasperceptivas, o realizando sus primeras integraciones. Una madre que nopuede calmar a su hijo, que siente fracasar la confianza en su capacidadmaternal de cuidar o tranquilizar al niño, puede llegar a angustiarse mu-chísimo o incluso a sentirse alejada emocionalmente de él. Esta inseguridady el enfriamiento emocional, o la agresividad sentida hacia ese niño quellora siempre y no duerme ni deja dormir, no favorecerá el que el niño secalme o pueda llegar a ser contenido en sus dificultades. Todo ello puededesencadenar y poner en marcha trastornos emocionales primitivos que muybien podemos pensar están en la base de las dificultades de aprendizaje ode contacto que presentará este niño en la segunda infancia; dificultades deaprendizaje o de contacto que irán de la mano con signos de disfunción ce-rebral, tales como pequeños movimientos coreatiformes, etcétera.

Para terminar, quisiéramos sólo añadir un ejemplo que nos parece re-velador de cuanto hemos intentado decir. Para ello recurriremos a la his-toria de la sordera.

El sordo, en la historia, ha sido tomado CO()m mudo, desconectado, pa-ranoico y psicótico, hasta que se vio que, si bien no oía, sí podía comuni-carse. Su mudez, su desconexión, eran «una enfermedad social» (BERNARDODE QUIRÓS). Las técnicas para hacer evolucionar la comunicación del sordohan progresado hasta tal punto que éste ha llegado a poseer un lenguaje«verbal», a apoyar sus conocimientos sobre este lenguaje y, por tanto, con-seguir un pensamiento abstracto; el contexto emocional hizo un giro de180 grados. «Ante un sordo se tiene excesiva 'tendencia a ver en él, en pri-mer lugar, al sordo y luego al hombre» (NEEcEas).

Lo importante es detectar cuanto antes el trastorno evolutivo teniendopresente que el niño no es un enfermo, sino que el enfermo es un niño.

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actuante (esquema II)