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ACFENOS

Puerto de Santa Mara.01-12-2011.

Miguel Alberto Rodrguez Prez.FEA ORL.

Hosp. Univ. Puerto Real.

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INTRODUCCIN Percepcin auditiva, en el odo o en la cabeza, en ausencia de

estmulo acstico externo.

Para el paciente, esta situacin puede ser intrascendente opuede convertirse en un trastorno invalidante.

Calidad del sonido percibido: Tono puro y sencillo

o con ms frecuencia ruidos complejos: murmullode mar, chorro de vapor, grillo, timbre, ...

En uno o ambos odos. Dentro de la cabeza o fuera del cuerpo. Contnuo o intermitente.

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PREVALENCIA: Datos epidemiolgicos escasos. Estudio en Reino Unido sobre la audicin de 48.313:

10%: sonido espontneo superior a 5 minutos. 5%: sensacin molesta moderada o grave y que afectaba a su

capacidad para dormir. 1%: afectaba a sus vidas de forma grave.

Segn la American Tinnitus Association: 50 millones de estadounidenses pueden padecer tinnitus = 17%.

Alemania, Japn y Australia tienen porcentajes similares: prevalencia de 14%, 10% buscan asistencia mdica. 2% grave.

Paradoja del tinnitus: Sntoma muy comn. pero no genera preocupacin intensa en la mayora de las personas

que lo padecen.

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ETIOLOGA Mecanismo fisiopatolgico complejo que enfrenta multitud de teoras y

modelos.

No es razonable pensar que exista un nico mecanismo. Hasta la ltima dcada todo el estudio se centraba en la cclea como

motor de la gnesis del acfeno:

En los ltimos aos, gracias al conocimiento de la fisiologa cerebral y elapoyo de la neuroimagen funcional, existe un nuevo enfoque:

FENMENOPURAMENTECOCLEAR

MANIFESTACINDEL SISTEMA

NERVIOSOCENTRAL

AGRESINPERIFRICA

ALTERACIN DESISTEMAS DECOMPENSACIN

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CLASIFICACIN

Podemos dividirlos en 2 categoras principales: Pulstil/No pulstil. Objetivo/Subjetivo.

95% pacientes lo describe como subjetivo. Aunque su percepcin de ruido es muy real, se puede considerar un

fantasma o percepcin falsa: no existe ningn sonido externo que lajustifique. Slo lo escucha l mismo.

Objetivo: sonidos que pueden ser producidos en alguna parte del cuerpohumano, capaces de provocar una vibracin mecnica en la cclea 5% de pacientes. Puede ser detectado por un examinador: fonendo, micrfono en CAE, En general, posee causa definible:

sonido generado por el flujo sanguneo en el odo o alrededor de ste.

actividad inusual de pequeos msculos del odo medio. Con audicin normal o con dficit. A cualquier edad.

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ACFENO PULSTIL: Anomalas vasculares:

Tumor del glomus. Estenosis carotdea (la +frec en >50 aos). Malformaciones arteriovenosas congnitas. Aneurismas de la porcin intratemporal de a. cartida int. Bulbo yugular prominente.

Hipertensin intracraneal benigna. Otras causas:

Disfunciones de las vlvulas cardacas. Estados de gasto cardaco elevado: hipertiroidismo,

anemia, sndrome febril. Enf. de Paget, Esclerosis Mltiple,

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ACFENO NO PULSTIL: Objetivo:Tumores de base de crneoy hueso temporal.Trompa de Eustaquio abierta.Mioclonus de paladar.Espasmo idioptico del msculo del estribo.Bulbo yugular prominente.

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Subjetivo:asociaciones etiolgicas: 90% problemas otolgicos. 33% patologa vascular. 10% frmacos. 5-10% patologa neurolgica. Otras.

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Factores otolgicos: Trauma acstico crnico o brusco. Otosclerosis. Presbiacusia. Tapones de cera. Sndrome de Mnire. Neurinoma del acstico. Barotrauma. Perforacintimpnica.

Factores vasculares: Sordera brusca (apopleja laberntica). Hipertensin arterial. Vasculitis. Ateroesclerosis.

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Factores hematolgicos: Anemia. Policitemia vera.

Frmacos: AINES (AAS, Ibuprofeno y Naproxeno). Antibiticos: Aminoglucsidos, Eritromicina, Doxiciclina,

Minociclina. Diurticos: Furosemida. Quimioterpicos y metales pesados: cisplatino, mercurio,

plomo. Agentes tpicos otolgicos: antispticos, antibiticos y

antinflamatorios.

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Factores neurolgicos: TCE. Esguince cervical. Esclerosis mltiple. Jaqueca con aura auditiva. Meningitis. Crisis del lbulo temporal. Problemas dentales. Trastornos de la articulacin tmporo-mandibular.

Otras causas: Factores metablicos: Hiper o hipotiroidismo. Dficits de vitamina A, B12 y zinc. Hiperlipemia.

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Factores psicolgicos: Patologa depresiva o ansiosa de base. Importante su diagnstico:

Tratamiento especfico mejora acfeno. 25% de los pacientes que debutan con acfeno pueden desarrollar

cuadro depresivo.

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CLNICA Mayora de pacientes que nos consultan:

Miedo + alarma demanda asistencial inmediata. En menor medida:

Actitud pasiva no mejora/habituacin larga evolucin

demanda asistencial.

Ambos extremos son perjudiciales: La ansiedad y el temor provocan incremento de su percepcin. La dejadez y el miedo al mdico puede retrasar el diagnstico de

enfermedades graves (debut de 10% de neurinomas VIIIp.c.) 80% de pacientes presentan hipoacusia asociada. Sntoma inicial de trauma acstico u ototoxicidad.

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Pueden existir otros sntomas psicoemocionales asociados: depresin, ansiedad, miedo, preocupacin,

Alteraciones en la capacidad de concentracin: vida laboral,profesional y cotidiana.

Reduccin en la inteligibilidad de la conversacin, cefaleas,inseguridad,

Aislamiento social, dependencia farmacolgica, aversin aambientes ruidosos o de silencio.

La repercusin clnica del acfeno no es standard, depende delgrado de habituacin a l: 5% presenta afectacin significativa en calidad de vida. 30-70% alteraciones del sueo. Los efectos psicoemocionales son las consecuencias ms

importantes:

30-50% presentan cuadros ansioso-depresivos:

crculo vicioso acfeno-estrs.

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DIAGNSTICO:

anamnesis general anamnesis detalladadel sonido que refiere el paciente.

PulstilContinuoPersistenteIntermitente

Examen fsico generalExamen ORL completoExploracin cardiaca

y de T.A. ndices de severidad delacfeno:impacto del mismo ensu calidad de vida

A TODOS LOSPACIENTES:

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PRUEBAS EN FUNCIN DE LOS HALLAZGOS:

-Tinnitus pulstil bilateral, riesgo de arteriosclerosis o patologade alto gasto:

H. Tiroideas, hemograma, recuento leucocitario, glucemia,colesterol y TG, serologa de les.

-Clnica de vrtigo:

Pruebas vestibulares (videonistagmografa).

-Otoscopia con sospecha de imagen vascular:TAC axial y coronal del odo.

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-Audiometra con hipoacusia unilateral:

RMN del ngulo pontocerebeloso/CAI.-Audiometra con hipoacusia bilateral:

Otoemisiones acsticas (OEA) y Potenciales evocadosauditivos del tronco del encfalo (PEATC).

CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL: ACFENO ASOCIADO A VRTIGO. ACFENO UNILATERAL PERSISTENTE EN < 50 aos. ACFENO UNILATERAL ASOCIADO A HIPOACUSIA. ACFENO PULSTIL UNILATERAL EN < 50 aos.

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TRATAMIENTO

NO HAY TRATAMIENTO VALIDADO QUEHAYA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD.

PREVENCIN: lesiones por patologa infecciosa/inflamatoria. defensa frente a ruido profesional. Informacin veraz, documentada y positiva. Buena empatizacin.

MEDIDAS GENERALES:

Evitar excitantes. Evitar tabaco. Evitar uso de frmacos ototxicos.

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TRATAMIENTO ETIOLGICO:

Acfeno 2 a causas tratables: individualizar, sin garanta dexito:

Otitis media aguda/otitis media serosa: acfenosmejoran.

Otosclerosis: pueden empeorar tras la ciruga (10%). Enfermedad de Mnire: suele mejorar con tratamiento. Control de tensin arterial, anemia, porfirias, dficit

electrolticos/vitaminas, funcin tiroidea, Si asociado a deficiencia auditiva, encontrar beneficioso

el uso de un audfono.

Acfeno subjetivo idioptico: mejora espontnea 25%

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TRATAMIENTO SINTOMTICO FARMACOLGICO: Estimulantes del SNC, vasodilatadores y antiisqumicos

cerebrales:

Los ms utilizados. Eficacia variable. Antagonistas del calcio (nimodipino): 16% de mejora. Trimetazidina: 26% de mejora frente a placebo en estudios a

corto plazo. Betahistina: efecto positivo pero no concluyente. Gingko biloba:

revisin de Stevinson en 1.999 sobre 5 estudiosaleatorizados, 4 demostraban su efectividad.

Cochrane Library en 2.001 cuestion los mtodos del estudio,y sus resultados.

Lidocana intratimpnica: Mejora 50-73%. Efecto temporal: horas, das.

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Anticomiciales: Efecto sedativo, anticolinrgico y antidepresivo. Carbamacepina: ampliamente usada, mejora no superior al 15%, con

muchos efectos adversos. Gabapentina/Pregabalina: eficacia significativa frente a placebo en

acfenos secundarios a traumatismos acsticos.

Antagonistas del glutamato: Caroverina.

Corticoterapia: Potente supresin de la respuesta inflamatoria. Aumento de la vascularizacin coclear por vasodilatacin. Enfermedad de Mnire, sordera sbita, traumatismo acstico,

enfermedades autoinmunes, Mejora en 40% de pacientes. Pacientes que responden al tratamiento sistmico, pueden

beneficiarse de la aplicacin local en sucesivas crisis.

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Antibiticos: Gentamicina: laberintectoma qumica: hipoacusia ocofosis, sin mejores resultados.

Otros frmacos: Melatonina: inductor del sueo.

Acamprosato, riluzol o antagonistas de receptoresNMDA, an en estudio.

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TRATAMIENTO PSICOEMOCIONAL:

Benzodiacepinas: Los ms usados: alprazolam 1-1,5mg/d: 30-69% de mejora a

partir de la 4 semana. Bloquean la transmisin sinptica excitatoria. Efecto ansioltico. No suspensin brusca, por efecto rebote.

Antidepresivos: Nortriptilina (tricclico): efecto sedativo til para la induccin

del sueo. 67% de mejora, sobre todo en mujeres contrastornos del sueo. Buena opcin ya que el 40% de pacientes asocian un

importante componente ansioso-depresivo. Paroxetina, sertralina (inhibidores de recaptacin deserotonina): mejora frente a placebo.

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OBJETIVO: alcanzar un estado de no consciencia de la presencia del

sntoma excepto cuando focaliza su atencin en l. A travs de reestructuracin de las conexiones en los centros

corticales relacionados con el procesamiento de la seal. SIN el objetivo de eliminar la fuente de generacin. Obtendremos habituacin a la percepcin/reaccin al acfeno. NO ES UNA CURA.

Se basa en 2 acciones: Consejo teraputico: reclasificar su significado, para neutralizarlo yaceptarlo como una seal sin inters. La informacin es fundamental.

Terapia sonora: Incremento de sonidos ambiente: evitar el silencio. Adaptacin de prtesis auditiva. Generadores de ruido blanco: si acfenos graves sin hipocusia.

Puede durar 12-24 meses. mejora en 80% de pacientes.

TERAPIA DE REENTRENAMIENTO:

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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

La predisposicin a sufrir trastornos psicoemocionales y deadaptacin hace necesaria y decisiva en ocasiones una

intervencin psicolgica. La TCC se desarroll originalmente como un tratamiento para la

depresin, la ansiedad, el insomnio y el dolor crnico.

tratamiento psicolgico: relajacin. reorganizacin de pensamientos. uso de situaciones desafiantes para mejorar la actitud del

paciente.

Tambin ser preciso el tratamiento deposibles trastornos psicolgicos asociados.

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Datos de revisin Cochrane (Terapia cognitivo-conductual parael tinnitus. Martnez-Devesa. 2010.) mejora significativa en la depresin asociada y en la calidad

de vida (disminucin de la gravedad general del tinnitus). la terapia cognitivoconductual tiene un efecto positivo en la

manera en que las personas se enfrentan al tinnitus.

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El 90% del tiempo no somos conscientes de llevarpantalones.

El 10% del tiempo en que somos conscientes:no nos adaptamos a nuestros pantalones.

no hacemos frente a nuestros pantalones.

no tratamos los pantalones.no aprendemos a vivir con los pantalones.

no nos acostumbramos a los pantalones

y no perdemos el tiempo preocupndonos de simaana ser un buen o un mal da de pantalones.