ADAPTACIN AUDIOPROTSICA PEDITRICA EN PRDIDAS SEVERASFranz ZenkerSanta Cruz de TenerifeVIII Jornadas de la Asociacin Espaola de Audiologa lcazar de San Juan 23 al 25 de Abril del 2010

Recomendaciones de la CODEPEH para 2010El cribado debe de llevarse a cabo antes del mes, el diagnstico a los 3 meses y el tratamiento a los 6 meses. La adaptacin audioprotsica precoz debe llevarse a cabo sin que pase ms de un mes desde el diagnstico.Trinidad et al. Acta OtorrinolaringolEsp.2010;61(1):6977

Retos en las adpatacin audioprotsica peditrica en hipoacusias severas:Grado y configuracin de la prdida:Umbrales auditivos elevados.Rango dinmico restringido.

Caractersiticas Psicoacsticas Prdida de selectividad frecuencial.Prdida de resolucin temporal.

Cambios en la acstica del odo debidos al crecimiento

Limitaciones electroacsticas de las prtesis auditivas

Criterios audiomtricos para la indicacin de un Implante CoclearLos implantes cocleares estn indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial bilateral profunda de asiento coclear, que se benefician de forma insuficiente o nula de los audfonos y que adems se sienten motivados hacia un implante coclear.

que adems presentan, en campo libre con la utilizacin de audfonos, unos umbrales superiores a 55 dB y una discriminacin de la palabra inferior al 40%, empleando listas abiertas de palabras.Manrique et al . Acta Otol Esp. 2008:59(1)30-8CEAF 2005

CONTROVERSISAS EN LA DETERMINACIN DEL UMBRALPSICOACSTICO

dB HLRef ANSI S3.6 2004 Cero Audiomtrico = umbral auditivo en jovenes adultos normoyentes

Diferencias en el umbral de la audiometra tonal entre adultos y nios Nozza, 1995

Diferencias en el umbral de la audiometra tonal entre adultos y nios Nozza, 1995

+ RETSPL

CONTROVERSISAS EN LA DETERMINACIN DEL UMBRALFISIOLGICO

Lmite de intensidad de estimulacin de los PEATC vs PEAee en la estimacindel umbral auditivo

dB HLdB nHLdB eHL

Estimacin de la Audiometra Tonal a partir de los PEAee

Umbral Fisiolgico(dB HL)Umbral AudiometraTonal

(dB HL)Anlisis de Regresin entre UmbralesBarajas et al. (2003). Threshold estimation by Auditory Steady-State Response compared to Auditory Brainstem Response Testing. XVIII IERASG BIENNIAL SYMPOSIUM. Puerto de la Cruz, Tenerife, Espaa.

Umbrales Electrofisiolgicos

Umbrales Audiomtricos Estimados

PRESCRIPCIN DE LA GANANCIADSL [I/O]ESTIMACIN DE LOS UMBRALESPSICOACSTICO

PRESCRIPCIN DE LA GANANCIADSL [I/O]ESTIMACIN DE LOS UMBRALESPSICOACSTICO

PRESCRIPCIN DE LA GANANCIADSL [I/O]ESTIMACIN DE LOS UMBRALESPSICOACSTICO

Longitud del Canal AuditivoKruger (1987); Keefe et al (1994); Zenker (2001,2004,2005 )

Longitud del Canal AuditivoKruger (1987); Keefe et al (1994); Zenker (2001,2004,2005 )

El RECD es la direferecia entre la Respuesta en Odo Real y el Acoplador de 2 cm3

2nd Phonak Vistual Audiology Conference

Medida del RECD(Real Ear to Coupler Diference)Diferencias interindividuales del RECD

La ganancia que aporta la prtesis debe conseguir que la curva audiomtrica se asemeje lo ms posible a la normal, a fin de obtener con ello una buena inteligibilidad de la palabra habladaActa Otol Esp. 2008:59(1)30-8

CONTROVERSIASUnos umbrales tonales amplificados prximos a la normalidad son sinnimo de buena inteligibilidad. La audiometra con y sin protesis auditivas (ganancia funcional) es el procedimiento a llevar acabo para la verificacin de la adaptacin

CONTROVERSIASUnos umbrales tonales amplificados prximos a la normalidad son sinnimo de buena inteligibilidad. La audiometra con y sin protesis auditivas (ganancia funcional) es el procedimiento a llevar acabo para la verificacin de la adaptacin

AUDIBILIDADINTELIGIBILIDAD

Audibilidad vs InteligibilidadLamore, Verveij & Brocaar, 1990

F. Zenker, J. Delgado y J. J. Barajas (2003). Caractersticas acsticas y aplicaciones audiolgicas del promedio del espectro del habla a largo plazo. Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa. Vol. 23, N0. 2, 58-65.

F. Zenker, J. Delgado y J. J. Barajas (2003). Caractersticas acsticas y aplicaciones audiolgicas del promedio del espectro del habla a largo plazo. Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa. Vol. 23, N0. 2, 58-65.

30302000XXXXX0,00010,00020,00030,00020,0002Audibilidad (Ai) =Importancia (Ii) =

Funciones de Importancia del promedio del espectro del habla(Pavlovic, 1987), (French y Steinberg, 1947).

ndice Inteligibilidad del HablaSII = Ai IiArticulation Index (ANSI S3.5-1969)Speech Intelligibility Index (ANSI S3.5-1997)

30302000XXXXX0,00010,00020,00030,00020,0002Audibilidad (Ai) =Importancia (Ii) = ===== Ai x Ii = 0,03 + 0,06 + 0,06 + 0,00 +0,00 = 43%

Killion (1985)Prediccin de la Mxima Discriminacin Verbal para diferente material verbal

Audibilidad Efectiva

Mas audibilidad lleva implcito mayor inteligibilidad?

SII = (audibilidad x importancia)Ching, Dillon & Byrne, 1998Prediccin de la Inteligibilidad

A altas intensidades, en normoyentes, disminuye la capacidad de reconocimiento del habla

Esta distorsin es dependeinte de la frecuencia. A altas frecuencias la distorsin es mayor que a bajas frecuencias.Prediccin de la Inteligibilidad

De-sensibilizacin Auditiva Determinar la Audibilidad Efectiva de la medida de la inteligibilidad

SII = Ai Ii Di

CONTROVERSIASUnos umbrales tonales amplificados prximos a la normalidad son sinnimo de buena inteligibilidad. La audiometra con y sin protesis auditivas (ganancia funcional) es el procedimiento a llevar acabo para la verificacin de la adaptacin

Umbrales AmplificadosAAAAA

Baja fiabilidad y validez.

Lenguaje adquirido y no otras patologas o trastornos (retrasos del lenguaje, CAPD, etc...).

No informa del rendimiento a intesidades conversacionales normales (=70 dB SPL).

Pobre resolucin frecuencial/rango dinmico.

No es posible la verificacin de parmetros como ratios de compresin, input/ouput, limitacin de salida, etc...

Limitaciones de la verificacin peditrica de audifonos nolineales en Campo Libre en prdidas severas

Diferencia de presin sonora entre el CAE y el altavoz en funcin de la distanciaMagnusson 1997

Limitaciones de la verificacin peditrica de audifonos nolineales en Campo Libre en prdidas severas

Limitaciones de la verificacin peditrica de audifonos nolineales en Campo Libre en prdidas severas

Limitaciones de la verificacin peditrica de audifonos nolineales en Campo Libre en prdidas severas

ADAPTACIN AUDIOPROTSICA PEDITRICA EN PRDIDAS SEVERASRegistro individual del RECD

Ajuste del audfono en el acoplador de 2 cm3Umbrales Electrofisiolgicos con auriculares de insercin(dB nHL)Umbrales Psicoacsticos (VRA) con auriculares de insercin (dB HL)Estimamos el Umbral (equivalente al adulto en dB HL o en el CAE en dB SPL)Prescribir la ganancia para acoplador de 2 cm3

ADAPTACIN AUDIOPROTSICA PEDITRICA EN PRDIDAS SEVERASFranz ZenkerSanta Cruz de TenerifeVIII Jornadas de la Asociacin Espaola de Audiologa lcazar de San Juan 23 al 25 de Abril del 2010

Se hacen las siguientess observaciones que afectan de una o de otra forma a las adaptaciones protsicas.

S el cribado debe llevarse a cabo antes del mes, el diagnstico a los 3 meses y el tratamiento instaurarse a los 6 esto quiere decir que estamos en condiciones de llevar acabo la adaptacin protsica a partir de los 7 meses de edad.

O dicho de otra manera: Estamos hablando que las adaptaciones protsicas deben de llevarse acabo antes del primer ao de vida por lo que no solo debemos de tener el diagnstico a esta edad sino una CARACTERIZACIN DE LA PERDIDA AUDITIVA que nos permita la adaptacin protsica. Los principales retos con los que nos vamos a encontrar en la adaptacin audioprotsica a edades tan tempranas y en hipoacusias profundas son:

Unos umbrales elevados que van a restringir el rango dinmico y por lo tanto la capacidad de aprovechmiento de la dinmica auditiva residual.

Las prdidas severas se caracterizan por la prdida de funcionalidad de las clulas ciliadas internas lo que conlleva a una sera de alteraciones psicoacsticas entre las que destacan la prdida selectividad frecuencial y la presencia de zonas muertas en la coclea y la prdida de resolucin temporal que afectan claramente a la capacidad de reconocimiento del habla incluso con amplificacin.

La anatoma del conducto cambia significativamente durante los primeros aos de la vida. Estos cambios debern de ser tenidos en cuenta en nuestros procedimientos de evaluacin y de prescripcin de la ganancia.

Por ltimo, las protesis auditivas que vamos a emplear en este tipo de hipoacusias deben facilitar la audibilidad de las altas frecuencias. Estas requieren una mayor ganancia del audfono toda vez que estn afectadas por las caractersticas anatmicas del conducto y a las limitaciones tcnicas de los auriculares de los audfonos. En esta primera parte de la presentacin quiero delimitar cual ser nuestro territorio de actuacin. Para ello me gustaria hacer algunas consiideraciones respecto al diagnstico clnico. La indicacin de la prtesis auditiva en una hipoacusia severa viene dado por exclusin respecto a la indicacin del implante coclear. Tal como indican los autores de este artculo el principal parmetro a la hora de seleccionar un candidato para implante coclear son los CRITERIOS AUDIOMTRICOS.En el caso de los nios los criterios son mas restrictivos indicandose el IC en hipoaccusias neurosensoriales bilaterales con perdidas medias > 90 dB HL para las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000. (En los adultos es >70 dB HL).Aunque como se menciona en este artculo, la edad de implantacin est en funcin de la SEGURIDAD DIAGNSTICA.

El otro aspecto que se menciona es el BENEFICIO DE FORMA INSUFICIENTE DE LOS AUDIFONOS. Lo cual va a ser dificil de establecer en una hipoacusia profunda a edades tan tempranas sobre todo s esperamos asociarlo a evidencias sobre la adquisicin del lenguaje.

El campo libre, tal como se indica aqu, no es la mejor opcin a estas edades para verificar las adaptaciones audioprotsicas toda vez que aunque tengamos unas condiciones acsticas excelentes en nuestra cabina y una gran habilidad con nios las desviaciones tpicas que cabe esperar en los procedimiento basados en la observacion de la conducta conlleva una estimaciones de los umbrales con valores superiores a los 20 dB.

El impacto de una sobre amplificacin o infa amplifcacin de 20 dB en una prdida severa puede llevarnos a no conseguir los resultados esperados y tomar la decisin de implantar por un pobre diagnstico..

El otro aspecto que evidentemente a estas edades no vamos a poder aplicar son las pruebas verbales toda vez que no disponemos de material verbal en castellano adaptado a estas edades.

La frontera entre uno y otro tratamiento no debera de estar definida Representamos el registro del LTASS para la medida de los hombres en la posicin 2 del micrfono ( al lado de la oreja simulando el micro de un audfono retroauricular).

Observamos una mayor concentracin de energa en las bajar frecuencias por efecto de la posicin del micrfono y una reduccin por debajo de la posicin P! Para las altas frecuencias.

Es decir, la posicin P2 del micrfono favorece entorno a 2/3 dB a las frecuencias graves y a partir de aproximadamente los 1000 Hz se sita por debajo de la posicin P1 llegando a ser la diferencia entre hambas posicin de hasta 15 dB para las frecuencias altas entorno a los 4 kHz.

Y los ruidos ICRA que veremos al final de esta presentacin y que representan el habla de forma sinttica.

La audibilidad de cada frecuencia tiene que ser multiplicada por su importancia en la intelegibilidad. DENIS acua entonces el termino AUDIBILIDAD EFECTIVA ya que se hizo la siguiente pregunta:

La AUDIBILIDAD la podemos definir como la caracterstica acstica que nos parametriza el espectro del habla que puede percibir un oyente. Se mide en dB SL (sensacin sonora) toda vez que conozcamos los umbrales.

La AUDIBILIDAD EFECTIVA por otro lado es la cantidad de infromacin que podemos extraer del espectro del habla una vez que este es audible. Es decir, esa porcin del espectro que podemos nosotros hacer audible cuan efectiva es para mejorar finalmente la inteligibilidad.

Esta distincin es importante ante el hecho descubierto con el NAL-RP de que para perdidas profundas en las frecuencias altas no es necesario dar tanta ganancia en agudos y darla mas en graves.Here are some results obtained in a study we did seven years ago. Each graph shows percent correct versus the sensation level of the speech above threshold. The dots are the average results, and the red lines are the values predicted from the SII method. For this group with a mild flat hearing loss, the prediction method works reasonably well, at least on average, and actually is not too bad for individuals. When hearing loss becomes severe, people do not do nearly as well as we predict, even on average.

A modification that must be made is that even people with normal hearing are less able to understand speech as the sound pressure level of the speech increases.Para poder adaptar el NAL a estas prdidas desarroll el concepto de Desensibilizacin Auditiva.

Este es un fenmeno psicoacstico que se d en este tipo de prdidas en las que se constata que esta relacin entre AUDIBILIDAD e INTELIGIBILIDAD no es lineal.

En esta diapositiva podemos observar la Audibilidad efectiva, aquella que mas inteligibilidad nos d, y en este eje observamos la intensidad expresada en decibelios de sensacin sonora.

Podemos ver como a partir de 15 dB aproximadamente la relacin entre ambas variables deja de ser lineal y necesitamos menos decibelios de ganancia para alcanzar el valor mximo de audibilidad efectiva.Reflects the softest sound that the child can hear with the hearing aid on.Resumidas las principales conclusiones de estos artculos las limitaciones proipuestas a estos procedimientos eran:

1.- La baja fiabilidad especialmente en nios. Una buena puntuacin en el URV con prtesis no tiene porqu reflejar el rendimiento del audfono en la vida real del paciente.

2.- Determinados trastornos pueden incidir directamente en la ejecucin de estas pruebas. Es necesario poseer el lenguje para poderlas llevar acabo y esto deja fuera a todos los recien nacidos detectados en programas de screening.

3.- El audfono funcionando a intensidades supraliminares es totalmente distinto al audfono funcionando a bajas intensidades en un entorno silencioso.

4.- Las palabras son como los clicks de los potenciales evocados, poseen una baja especificidad frecuencial.

5.- Estas son pruebas que desgraciadamente no nos dan una infrmacin directa de parmetros de ajuste de las prtesis auditivas.

Con esto queremos decir que no se deban usar estas pruebas?. Todo lo contrario. Las virtudes de estas pruebas han quedado claras a lo largo de las distintas exposiciones de hoy. Sin embargo debemos de conocer cuales son sus limitaciones y tratar de proponer alternativas.