ADAPTACION DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Y ......información sobre comorbilidades, VVAA/exploración paciente y/o familiar sobre preferencias y valores, calidad de vida objetiva

Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería Hospital “La Inmaculada” y Distrito A. P. Levante Alto Almanzora Avda. Dra. Ana Parra, s/n 04600 Huércal-Overa (ALMERIA) Teléfono: 950 02 90 00

U.G.C. MEDICINA INTERNA

1

ADAPTACION DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES

A LA URGENCIA SANITARIA POR COVID19 (13/07/2020).



2

RESPONSABLES DE ACTUALIZACION DE TEMAS:

• Organización general del Servicio: Pedro L. Carrillo y Mª José Martínez.

• Protocolo Parada y Coordinación con UCI: Mª José Pérez Sola, Daniel Bravo y Mª

Carmen Contreras. (Francisco Delgado – UCI).

• Aspectos éticos y medidas paliativas: Guillermina Lara.

• Coordinación con Urgencias: Soledad Fernández. (Mateo Silvente – Urgencias).

• Pase de planta y coordinación con enfermería: Marta Fernández, Joaquín Fernández,

Mª José Alonso, Manoli, …

• Tratamiento específico COVID19: Juan Pedro Rodriguez y grupo PROAH.

• Tratamiento general respiratorio no COVID19: Julián Ceballos.

• Tratamiento de soporte respiratorio (no UCI): Francisco Carrión.

• Coordinación sociosanitaria y alta del paciente: Ginés Parra.

• Coordinación con actividad ambulatoria (CDR y POSTH): Mª José Pérez Sola, Mª

Carmen Contreras y Mª Carmen Gª Marín.

• Otros temas …., Belén, Ninoska, Yolanda, Javier, Pablo, Herminia, Eduardo ..

VERSION ACTUAL: 13/07/2020.

o Comprobar documentos actualizados del Ministerio que anularían a este.

Control de cambios con respecto version previa (04/06/20) (novedades en rojo):

• Se modifica:

• Se añade:

Control de cambios con respecto version previa (24/02/20)

o Se modifica: Criterios UCI. Urgencias. No solicitud de gripe. Coordinación de planta.

o Se añade: Control de síntomas y sedación paliativa. Protocolo de activación de código

“COVID-19” en pacientes quirúrgicos.



3

INDICE:

Apartado Página

Definición de caso (= Realizar test COVID19). 5

Protocolo parada. 6

Toma de decisiones del paciente crítico en el H. La Inmaculada en situación de crisis por

pandemia COVID19.

6

Indice Profund. 10

Plan de contingencia 11

Actuaciones para disminuir la posible circulación de COVID19 entre profesionales. EPI.

Redistribución de espacios físicos

12

Urgencias: 15

Perfil analítico y recomendaciones de ingreso. 15

Criterios de ingreso 16

Datos de la toma de muestra y previsión de resultados. 17

Protocolo de tratamiento de ingreso en Farmatools. 19

Protocolo de activacion de codigo “covid19” en pacientes quirúrgicos. 20

Llegada a planta 21

Pase de planta: Coordinación y medidas de seguridad. 22

Tratamiento general 24

Protocolo COVID en Farmatools. 24

Recomendaciones generales. 24

Antibióticos en alérgicos a Penicilinas, adaptado a cada 12 horas (cuando sea posible). 26

Tratamiento específico COVID19. 27

Consentimiento oral y teléfono de guardia de Farmacia. 27

Que hacer con medicación sobrante específica COVID19. 27

Clasificación de gravedad y escalas. 27

Fármacos activos frente a COVID19. 29

Esquema terapéutico en COVID19. 31

Soporte ventilatorio no invasivo en COVID19 32

Posición de decúbito prono 34

Control de síntomas y sedación paliativa 35

Alta del Paciente 37

Coordinación sociosanitaria al alta. 38

Manejo de cadáveres. 39

Optimización de camas de hospitalización.

o Evitar ingresos innecesarios.

o Optimización de camas de hospitalización.

40

Optimización de actividad ambulatoria:

o Consulta de Diagnóstico Rápido.

o Consulta de posthospitalizados.

o Revisiones no presenciales consulta ordinaria.

o Revisiones no presenciales pruebas complementarias.

o Interconsulta virtual.

41



4

o Teléfono para Atención Primaria.

Anexo 1: Registro de personal sanitario en contacto con paciente ingresado. 44

Anexo 2: Registro de pacientes con resultado pendiente COVID19 y positivos para la

guardia.

45

Anexo 3: Información para cuidadores que quedan al cargo de pacientes ingresados. 47

Anexo 4: Información para familiares ingresados. 48

Anexo 5: Información para pacientes ingresados sólos. 49

Anexo 6: Información para pacientes al alta con medidas de aislamiento. 50

Anexo 7: Cuestiones éticas: recomendaciones para la toma de decisiones en la situación

excepcional de pandemia covid-19. Decision de ingreso en uci con recursos limitados

(SEMICYUC).

53



5

DEFINICION Y CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS:

➢ Sospecha de infección por SARS-CoV-2 Realizar PCR en las primeras 24 h

(u otra técnica de diagnóstico molecular que se considere adecuada).

• Caso sospechoso: cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria

aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa con fiebre, tos o disnea

(Otros síntomas como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas,

dolor torácico o cefaleas, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de

sospecha de infección por SARS-CoV-2 según criterio clínico).

• Casos probable: persona con infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico y

radiológico compatible con COVID-19 y resultados de PCR negativos, o casos

sospechosos con PCR no concluyente.

• Caso confirmado

con infección activa:

- Persona que cumple criterio clínico de caso sospechoso y con PCR positiva.

- Persona que cumple criterio clínico de caso sospechoso, con PCR negativa e

IgM positiva por serología de alto rendimiento (no por test rápidos).

- Persona asintomática con PCR positiva con IgG negativa o no realizada.

con infección resuelta:

- Persona asintomática con serología IgG positiva independientemente del

resultado de la PCR (PCR positiva, PCR negativa o no realizada).

• Caso descartado: caso sospechoso con PCR negativa e IgM también negativa, si esta

prueba se ha realizado, en el que no hay una alta sospecha clínica.



6

PROTOCOLO PARADA: Todos los pacientes deben quedar identificados, cuando sea

posible, como reanimable o no reanimable. En caso de parada en paciente reanimable o que

genere dudas:

o Hay disponibles 4 EPI de RCP en taca frente a mostrador de enfermería en

cada área de enfermería, cerradas con llave.

o Una enfermera queda como referente de código parada y llevará copia de la

llave de la taca.

o Actúan: 1 enfermera, 1 auxiliar y se avisa al médico de guardia o a su médico. Se

avisa a intensivista de guardia. El resto quedan fuera como equipo de apoyo no

contaminado.

o Equipo externo llama a Intensivista (764708), indicando paciente COVID

reanimable.

o Solo se entrará en la habitación con el Equipo EPI correctamente puesto.

o El la pizarra de cada estar de enfermería debe indicarse en todos los pacientes

la situación de resultado COVID y si es reanimable.

o En cada paciente, en la puerta, en el cartel plastificado de medidas de

aislamiento se anota con rotulador “R” de aquellos pacientes que sean

reanimables.

TOMA DE DECISIONES DEL PACIENTE CRÍTICO EN EL H

INMACULADA EN SITUACIÓN DE CRISIS POR PANDEMIA COVID-

19. (Basado en recomendaciones de la SEMICYUC):

• Los criterios de ingreso en UCI deberán ser estrictos y en la medida de los posible

consensuados. La decisión final depende del intensivista o equipo de UCI de

referencia en ese momento.

• Los ingresos se restringen a prioridad 1 y 2, es decir pacientes que precisen

tratamiento invasivo o puedan necesitarlo de forma inmediata. Los criterios podrán

ser más estrictos si la situación de la UCI así lo exigiera por la limitación grave de

recursos.

• Los criterios de ingreso se deberán individualizar teniendo en cuenta, edad,

comorbilidades, calidad de vida, valores y preferencias del paciente, así como a la

situación de camas de la UCI

• En caso de duda de un potencial beneficio (si existe disponibilidad de camas), se

ingresará de forma condicionada a la evolución (medido por SOFA) de las primeras

48 horas. La familia será informada.

• En situación de limitación de camas y decisión entre pacientes de similares

características: cálculo AVAC.

• Pacientes con patología respiratoria previa tipo EPOC con descompensación por

COVID se valoraría VNI en planta en pacientes seleccionados.



7

CRITERIOS GENERALES DE INGRESO

• Insuficiencia respiratoria aguda (IRA): Solo ingresaran en UCI pacientes prioridad

1 y 2.

• Paciente con comorbilidades1: tratamiento médico conservador. Mascarilla de

oxígeno de alta concentración.

• Si existe duda del beneficio del tratamiento se individualizará la indicación de VMI

(ventilación mecánica invasiva) e ingreso en UCI. Se aportará índice PROFUND para

valoración de riesgo 3 • Paciente > 70 años sin comorbilidades, valoración individualizada, con indicación

cuidadosa de la VMI 3, y preferentemente en sesión clínica multidisciplinar.

• (Sesión clínica diaria en sala de juntas de UCI, a las 14:00 horas cuando haya varios

ingresados: se comentarán pacientes nuevos y cambios clínicos relevantes).

POSIBLES ESCENARIOS EN PACIENTE CON NEUMONÍA E INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

1. En urgencias con fallo respiratorio agudo con riesgo vital inminente y sin tiempo

para valoración global: se procede a IOT y conexión a VM (consulta con intensivista

de guardia). Posteriormente se revisa la existencia de VVAA, valoración de calidad

vida o comorbilidades y se plantean tres opciones:

a. Se desestiman las medidas se procede a retirada de soporte y se realiza

tratamientos de confort.

b. Ingreso en UCI condicionado a evolución durante 48 horas en caso de duda.

c. Soporte total.

2. En urgencias sin riesgo vital inmediato. Se realiza valoración y se recaba

información sobre comorbilidades, VVAA/exploración paciente y/o familiar sobre

preferencias y valores, calidad de vida objetiva y subjetiva.

a. No cumple criterios ATS/IDSA2 para ingreso en UCI: ingreso en Medicina

Interna.

b. Cumple criterios ATS/IDSA: consultar con intensivista de guardia para

decisión de ingreso.

3. En Medicina Interna. Reevaluación clínica, comorbilidades y biografía. Registro en

historia clínica:

a. Empeoramiento clínico durante las primeras horas de ingreso y cumple

criterios ATS/IDSA. Se consulta de forma urgente con Intensivista de

guardia para decisión de ingreso.

b. Paciente estable, aunque con riesgo de empeoramiento en horas siguientes.

Se consulta durante la mañana/tarde con intensivista de guardia para la

planificación anticipada de decisiones. Se podrá hacer por teléfono previa

revisión de la historia.

c. Paciente estable y no se espera empeoramiento inminente. Se pone en común

con UCI tras sesión clínica de la mañana para la planificación anticipada de

decisiones.



8

1 Definición de comorbilidades



9

2 CRITERIOS PARA EL INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

ATS/IDSA:

1 criterio mayor o 3 criterios menores:

A. MAYORES: Necesidad de VMI o Shock con necesidad de vasopresores.

B. MENORES (3 o más) FR > 30 rpm, PaO2/FiO2< 250, infiltrados multilobares,

confusión, uremia, leucopenia < 4.000, trombocitopenia < 100.000, hipotermia,

hipotensión con necesidad de administración de líquidos.



10

3.- INDICE PROFUND: El Índice PROFUND es un índice pronóstico específico para

pacientes pluripatológicos que ha sido diseñado y validado en población hospitalaria y de

Atención Primaria española. Las dimensiones del índice PROFUND se valoran de forma

dicotómica (presencia o ausencia), correspondiendo a cada dimensión la puntuación

detallada en la siguiente tabla:

Valoración: El índice estratifica de forma precisa a los pacientes pluripatológicos en cuatro

grupos de riesgo en función de puntuación obtenida en las dimensiones:



11

PLAN DE CONTINGENCIAS COVID19:

ESPACIO FISICO, ESCENARIO 1:

• Área sexta solo reservada para pacientes con sospecha o confirmados (los confirmados

se juntarán en la misma habitación). (Los negativas se retiran del área 6).

• Área 5, 4, 3 resto de pacientes+ quirúrgicos.

• Área 2 pacientes cardiológicos (solo cardiopatía isquémica, marcapasos, arritmias sin

clínica respiratoria) y AIT (menos útil en ACV) (para telemetría y alta precoz)

(confirmar extensión de antena o duplicar para que llegue a todas las habitaciones,

valorar doble antena o cambiar de ubicación o ampliar señal).

• Se habilita espacio para camas y dotación de soporte adecuada entre el área 2-3 (10

camas) y área de espera de la 1ª planta de CCEE (20 CAMAS).

ESPACIO FISICO, ESCENARIO 2:

• Área 6 y 5 para aislados y sospechas.

• Áreas 4, 3, entre área 2-3 resto de pacientes + quirúrgicos.

• Área 2: pacientes cardiológicos y AIT (telemetría).

• Área de espera de 1º planta de CCEE: Quirúrgicos.

• UCI 2, Observación 2.

PERSONAL MÉDICO:

• En función del número de pacientes ingresados y número de aislados se deberá ajustar

para guardias y refuerzo en fin de semana en planta. Posiblemente difícil de cubrir por

previsión de bajas COVID19.

• Se debe valorar desde el inicio el apoyo de especialistas quirúrgicos o médico-

quirúrgicos sin activad urgente. Apoyo a Urgencias (Puerta u Observación B), UCI o

Medicina Interna (a cargo de pacientes no complicados y con supervisión directa de

interconsultores de Medicina Interna).

• En función de la carga de trabajo y profesionales activos en Medicina Interna, se debe

valorar desde el inicio el apoyo de Cardiología o Digestivo en planta de Medicina

Interna / Neumología u Observación B o UCI (Coronarios).

• Se planificará a dos personas por las tardes, noches y fines de semana de “retén” todos

los días para cubrir bajas o apoyo en caso de aumento de pacientes que sobrepase la

capacidad de atención prevista.



12

ACTUACIONES PARA DISMINUIR AL POSIBLE CIRCULACION

COVID19 ENTRE PROFESIONALES (revisar siempre recomendaciones

actualizadas del Ministerio o Consejería) (actualizado 06/07/20). • Los profesionales utilizarán pijama y zapatos hospitalarios, en ningún caso ropa de calle

cuando se atiendan a pacientes.

• Los profesionales mantendrán limpio su puesto de trabajo, sin dejar papeles, botellas,

etc. Cualquier objeto, incluyendo libros, se guardarán en sus tacas.

• Se limpiarán a diario los teléfonos corporativos móviles, según protocolo.

• TODO PROFESIONAL CON CLINICA RESPIRATORIA AGUDA DE CUALQUIER

GRAVEDAD CONTACTARÁ CON MEDICINA PREVENTIVA (764.661) PARA VALORAR

AISLAMIENTO Y TOMA DE MUESTRAS EN HORARIO LABORAL. EN HORARIO NO

LABORAL CONTACTARÁ CON SALUD PUBLICA (900.400.061 o 955.545.060). Los

profesionales con síntomas catarrales autorizados para trabajar llevarán mascarilla

quirúrgica.

• Mantener todas las normas de pacientes aislados por contacto y por gotas.

• Higiene de manos estricta entre cada paciente por todos los profesionales

(hospitalización, consultas externas y pruebas complementarias).

• Mascarilla quirúrgica ante todo paciente con síntomas respiratorios (y ofrecérsela al

paciente y acompañante).

• Utilización de los Equipo de Protección Individual (EPI) correspondiente:

o Atención habitual y toma de muestra COVID19: Lavado de manos estricto,

mascarilla autofiltrante tipo FFP2 (En caso de escasez de equipos de protección

también se podrá usar mascarillas quirúrgicas en combinación con otras medidas

preventivas), bata de protección, protección ocular antisalpicaduras, guantes.

o Aumentar si aerosoles: mascarilla FFP3, protección ocular ajustada de montura

integral (campo 5) o protector facial completo, bata impermeable de manga

larga).

o Las gafas se lavan en planta según protocolo, al salir de la habitación.

o El paciente guardará su mascarilla quirúrgica que se le proporcionó en Urgencias

y se la colocará cuando cualquier profesional entre en la habitación.

• En la intranet se dispone de video tutorial de puesta y retirada de EPI.

• Todas las habitaciones de pacientes aislados tendrán en la puerta las instrucciones de

puesta y retirada de EPI (cara externa de puerta: colocación de EPI y retirada de EPI

en exterior de habitación) (cara interna de puerta: retirada de EPI interior de

habitación)

• Evitar en la medida de lo posible técnicas que generen aerosoles (incluidos

broncodilatadores nebulizados, aspiración de secreciones, cuidados de traqueostomías,

agitar ropas o sabanas del paciente).

• Limitar el número de profesionales que atienden a un enfermo, planificar la atención

del paciente para evitar entradas y salidas a la habitación innecesarias. Evitar

reevaluación médica a un paciente sospechoso procedente de Urgencias en las primeras

24 horas si no precisa revaloración precoz (evita utilizar EPI y exposición de forma

innecesaria). Se reevaluará en las siguientes 24 h aún cuando esté estable. Se intentará

concentrar en un acto por turno como máximo toda la medicación.

• En caso de saturación: tras su confirmación se juntarán dos pacientes con

COVID19 positivos en la misma habitación (salvo criterio médico, valorar



13

previamente). Se programará atención médica y enfermera de ambos pacientes en el

mismo acto.

• Control por escrito de profesionales que contactan con un caso sospechoso /

confirmado e incidentes (plantilla).

• Minimizar los traslados de los pacientes, si es necesario hacerlo con mascarilla

quirúrgica al paciente y cubierto por sábana. El celador que traslada con mascarilla

quirúrgica y guantes.

• Los principales factores de riesgo de contacto sin protección EPI en el ámbito

profesional sanitario son: contacto a menos de 2 metros, contacto durante más de

15 minutos, exposición a aerosoles.

• Se realizará al menos 1 vez al día limpieza de los puestos de trabajo.

• Cafetería: se limita su horario y acúmulo de profesionales.

• En el área sexta con pacientes en aislamiento se colocarán biombos con aviso para

limitar el paso de personas en las puertas de entrada de ese ala, y en el centro de área

si es necesario.

• Por norma general no se permitirá que con los pacientes aislados se quede un

acompañante. Excepcionalmente se permitirá un CUIDADOR (cuando sea

estrictamente necesario, permanezca al menos 24 horas, y no efectúe ninguna

salida). Deberá estar equipado de forma obligatoria con EPI permanente.

AREAS COVID Y CIRCULACION DE PACIENTES Y PROFESIONALES:

Se dispone de cartelería informativa en las puertas de los pacientes sobre uso, puesta y

retirada de EPI (tanto dentro como fuera de cada habitación), así como identificación

visible de pacientes positivos o sospechosos.

Se dispone de cartelería informativa sobre medidas de higiene e información sobre

COVID19 en la Unidad.

Areas:

• Las áreas de la planta de Medicina Interna (2ª planta del Hospital) en una situación de

baja carga de pacientes positivos o sospechosos de COVID19 el área 6 (habitaciones

611-620), y en una situación de alta carga las áreas 6 y 5 (501-520).

• Los pacientes COVID, salvo situación de alta saturación de pacientes, permanecerán en

habitación de cama única. Igualmente, los pacientes no COVID se intentarán mantener

en habitación de cama única.

• Se consideran zonas sucias las habitaciones de los pacientes COVID positivos o

pendientes de resultado (o sospecha de falsos negativos). Quedarán delimitadas por

una línea de color.

• Se consideran zonas limpias los “estar de enfermería”, despachos médicos y

habitaciones no COVID.

• Las zonas de transito (pasillos y entre área 5-6) se consideran zonas limpias, sin

embargo de deben extremar las medidas de higiene, para disminuir la posibilidad de

circulación de gérmenes:

o La entrada y salida a las áreas 5 y 6 sólo se realizará por las puertas junto a las

habitaciones 511, 520, 611 y 620. En el resto de accesos se dificultará el paso

con elementos móviles (mamparas) que puedan retirarse fácilmente en caso de

emergencia o necesidad.



14

o La entrada a los “estar de enfermería” se realizará por una única puerta (las

dos restantes se podrán utilizar sólo para salir), situadas frente a las

habitaciones 513-514 y 613-614, identificadas mediante cartelería.

o Estos puntos de salida y entrada a los pasillos (desde el exterior de la unidad o

de acceso a “estar de enfermería” o despachos médicos) dispondrán de

elementos de limpieza a modo de “cortafuegos”: mesitas con solución

hidroalcohólica, desinfectantes y en el suelo “alfrombras higiénicas”.

o Se intentará mantener la 608 no ocupada.

Tránsito de pacientes:

o La entrada y salida de pacientes a las áreas 5 y 6 sólo se realizará por las

puertas junto a las habitaciones 511, 520, 611 y 620. En el resto de accesos se

dificultará el paso con elementos móviles (mamparas) que puedan retirarse

fácilmente en caso de emergencia o necesidad.

o Alta de pacientes COVID

▪ A DOMICILIO: Preferible vehículo privado propio (salida por sus

medios por puerta principal del hospital), deberá llevar colocada una

mascarilla quirúrgica.

▪ SI EL TRASLADO ES EN AMBULANCIA (salida por sótado,

bajando por ascensor 1 ó 2 (acceso a área 6), recogida en zona de

ambulancias junto a mortuorio): transporte en ambulancia con

aislamiento tipo COVID según estado microbiológico: el paciente deberá

llevar colocada una mascarilla quirúrgica, si es posible sin acompañantes,

se avisará con antelación del tipo de traslado.

• FACULTATIVOS:

o Las sesiones clínicas quedarán reducidas a las imprescindibles (se irá

informando periódicamente).

o Movimientos de los profesionales en el ámbito laboral: evitará el acúmulo de

profesionales de acuerdo a las recomendaciones generales.

o Los despachos médicos serán el único lugar de trabajo con el ordenador (queda

prohibido realizar “evoluciones” en los ordenadores de enfermería).

o Habrá un máximo de dos personas por despacho, idealmente separados por al

menos dos metros de distancia:

▪ Despacho 609: 2 personas (no utilizar ordenador central).

▪ Despacho 610: 2 personas (no utilizar ordenador central).

▪ Despacho información frente a 620: 1 persona (excepcionalmente 2

personas).

▪ Despacho de la quinta junto a cardiología: 2 personas.

▪ Despacho de Broncoscopias: 1 puesto.

▪ Despacho de Endoscopia digestiva: 2 personas.

▪ Despacho de la tercera: 2 personas (pendiente habilitar puesto

informático y mesa separada)

• PERSONAL DE ENFERMERIA Y AUXILIAR DE ENFERMERIA.

o Aumento de distancias entre puestos informáticos de trabajo (se añade una

mesa).



15

o Se recomienda respetar una distancia de al menos 1-2 metros entre

profesionales durante las tareas administrativas y preparación de medicación.

o En el turno de mañana se evitará estar todo el personal de enfermería

preparando medicación al mismo tiempo.

• PERSONAL ADMINISTRATIVO:

o Un despacho amplio y aireado en el área de paso 5, fuera de zona de

encamamiento.

o Intentar mantener un espacio de al menos 1-2 metro con el facultativo.

PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO DE

TRANSMISION VIRICA:

Colocación de tubo de Guedel

Colocación de mascarilla facial de oxígeno con filtro

espiratorio

Compresiones torácicas.

Desfibrilación, cardioversión, colocación de marcapasos

transcutáneo

Inserción de vía venosa o arterial

Administración de fármacos o fluidos intravenosos

PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO DE

TRANSMISION VIRICA:

Aerosolterapia, nebulización.

Gafas nasales de alto flujo.

Ventilación manual con mascarilla.

Ventilación no invasiva CPAP / BiPAP

Intubación orotraqueal

Traqueostomía quirúrgica > percutánea.

Broncoscopia, gastroscopia.

Aspirador de secreciones.

Resucitación cardiopulmonar.



16

URGENCIAS: • Periodo de incubación: 2 a 14 días. Transmisión por contacto o gotas

respiratorias.

• Clínica: Infección respiratoria aguda. Fiebre. Disnea. Tos. Malestar general. Neumonía.

• Todo paciente en Urgencias con cuadro clínico de infección respiratoria aguda seguirá

un circuito específico en Urgencias con medidas EPI, se realizará evaluación clínica

completa. En caso de tener criterios de ingreso (historia clínica completa con cuadro

clínico compatible, duración epidemiología), exploración física y constantes, se

solicitará en Urgencia:

o Analítica urgente con “perfil analítico de coronavirus urgencias” (desmarcar

“mis favoritos”), hay que seleccionarlo como “carácter rutina” pero se

realiza urgente: hemograma, coagulación, dímero D, Glucosa, urea creatinina,

sodio, potasio, PCR, Procalcitonina, Bilirrubina, transaminasas, LDH, CPK,

ferritina, serología VIH, sedimento urinario, antigenuria de neumococo y

legionella. GSA con lactato (anotar en historia clínica el flujo de oxigeno de la

muestra).

o Muestra respiratoria (ver técnica especifica) con “SARS Coronavirus 2,

detección ARN (ex. nasofaríngeo)”. Solicitar Gripe A sólo si necesario.

o Rx de Torax portátil. A todos los pacientes (incluidos los no respiratorios que

precisen ingreso) (Consultar placas con radiología).

o ECG a todos (complicación con miocarditis o alargamiento QT). Valorar ProBNP,

TnI. Hemocultivo si fiebre.

o Cultivo de esputo estándar si precisa.

• Es importante anotar en la historia clínica de Urgencias:

o Situación funcional, social y dependencia del paciente (corroborar con familia,

importante para tomar decisiones vitales en planta o Urgencias).

o Anotar frecuencia respiratoria.

o Anotar en las saturaciones o gasometría el flujo de oxígeno (aire ambiente,

gafillas a x lpm o ventismask a x lpm/%).

• Los pacientes que deban de trasladarse a Torrecárdenas no precisan de confirmación

COVID19.

• Anotar los resultados de los complementarios solicitados / recibidos.

• Indicar al paciente que guarde su mascarilla quirúrgica y se la ponga cada vez que

entre un profesional (si la situación clínica del paciente lo permite). Se le proporcionará

otra sólo si se deteriora. La guardará para planta.

• Informar al ingreso que no se permiten acompañantes en planta, sólo cuidadores si es

estrictamente necesario.

• Informar al paciente que se quede con un móvil y un cargador para poder

comunicarse con el si no es necesario entrar en la habitación (anotar en historia

teléfono del paciente y del familiar).

• Si el paciente (respiratorio o no) procede de residencia, investigar si hay casos.

• Entregar al paciente, cuidador o familiar los anexos informativos antes de subir a

planta (anexos 3, 4 o 5, según corresponda).

• Se procede a ingreso una vez evaluado en Urgencias, salvo inestabilidad que aconseje

consultar con UCI (criterios ATS IDSA, 1 mayor o al menos 3 menores):

o MAYORES: Necesidad de VMI o Shock con necesidad de vasopresores.



17

o MENORES (3 o más): > 30 rpm, PaO2/FiO2< 250, infiltrados multilobares,

confusión, uremia, leucopenia < 4.000, trombocitopenia 100.000, hipotermia,

hipotensión refractaria.

• Evaluación en Urgencias (RX TORAX: en caso de duda consultar con Radiólogo):

o Paciente menor de 60 años sin insuficiencia respiratoria (sO2 > 96%, < 20 rpm)

ni comorbilidad:

▪ Sin fiebre: Alta (valorar excepcionalmente Rx de Tórax). Aislamiento

domiciliario (Anexo 6).

▪ Con fiebre: Realizar RX de Tórax + analítica:

• Si no neumonía: Altable. Aislamiento domiciliario (Anexo 6).

• Si neumonía (independientemente de las características del

infiltrado radiológico), realizar analítica para valorar Ingreso.

o Paciente mayor de 60 años o menor de 60 años con comorbilidad: RX y analítica.

▪ Si precisa ingreso hospitalario Solicitar PCR para COVID-19.

• Criterios de alta a pacientes con neumonía: menores de 60 años, PSI I-II, sin

complicaciones radiológicas ni analíticas, sino presentan inmunodepresión ni

comorbilidad importante (incluida hipertensión y diabetes), siembre que cumplan:

o Neumonía alveolar unilobar.

o Sin disnea.

o Con saturación de O2 y frecuencia respiratoria normales.

o Cifra de linfocitos >1200.

o Transaminasas normales.

o LDH normal.

o D-dímero < 1.000.

• Si procede de Residencia: Esperar a PCR negativa para alta.

ALGUNOS DATOS DE INTERES:

• Un resultado de gripe positiva no descarta la infección por COVID19, se han descrito

coinfecciones.

• La insuficiencia respiratoria suele aparecer en torno al 8º día del inicio de los síntomas.

• La RX de torax es normal en el 50% en fases iniciales. El TAC de tórax y la eco de

tórax puedan aportar mayor información en fases precoces.

• El 26% de los pacientes hospitalizados con COVID19 requieren ingreso en UCI, de los

cuales el 47% requerirán ventilación mecánica.

• Marcadores pronósticos identificados:



18

• Toma de muestra IMPORTANTE PARA EVITAR FALSOS NEGATIVOS.

o Equipo EPI con mascarilla quirúrgica (acoplar protector casero de plástico). Ver

procedimiento en página web.

o Avisar a laboratorio previamente para preparar transporte y recepción.

o Volante de petición digital de catálogo de Muestra respiratoria (ver técnica

especifica) con “SARS Coronavirus 2, detección ARN (ex. nasofaríngeo)”.

o Indicar en historia fecha de extracción (para conocer hora de resultado):

Secuencia de toma de exudado nasal y faríngeo para PCR de Coronavirus.

Las muestras recomendadas para el diagnóstico de SARS-CoV-2 por PCR son del tracto

respiratorio:

a. Superior: exudado preferiblemente nasofaríngeo y orofaríngeo o exudado nasofaríngeo

b. Inferior: lavado broncoalveolar, broncoaspirado, ESPUTO (SI POSIBLE) y/o aspirado

endotraqueal (especialmente en graves).

IMPORTANTE:

- Si PCR negativa y alta sospecha clínica de COVID-19 Repetir a las 48h.

- Si PCR continúa siendo negativa y han transcurrido varios días desde el inicio de los

síntoma, se podría plantear la detección de IgM mediante prueba serológica tipo

ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendimiento. - Las técnicas de detección rápida de antígenos o anticuerpos no se consideran

adecuadas para el diagnóstico de infección aguda.



19

- La serología tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendimiento no

están indicadas por sí solas para el diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad.

• Procesamiento y resultados de las muestras (indicar en historia fecha y hora de

extracción):

o Las muestras se realizan en 2 turnos (mañana y tarde), normalmente.

o El test dura entre 4-6 horas.

o Posibilidad de realizarlo mediante GeneXpert según disponibilidad (45´).

o Resultado: en la Estación Clínica a mediodía y por la noche (variable).



20

• Tratamiento de ingreso: El que proceda por su patología. Se ha generado un perfil de

ingreso en las “pastilla de Farmatools”, marcar en “Protocolos” y seleccionar

“COVID19” (añadir o modificar lo que proceda) (se ha creado la secuencia 08, 14, 20,

para evitar entradas excesivas) (modificar si precisa):

o Precripción:

▪ Omeprazol 20 mg vo: 20:00

▪ Enoxaparina 40 sc: 20:00

▪ Ceftriaxona 2 gr iv: 20:00

▪ Azitromicina 250 mg: 2 comp juntos/24 h el primer día, 1 comp el resto.

▪ Acetilcisteina: 600 mg cada 12 horas.

▪ Paracetamol 1gr: 1 comp vo cada 8 horas (si fiebre o dolor). Cambiar a

secuencia 08-14-20.

▪ Metoclopramida: 1 comp vo cada 8 horas (si nauseas). Cambiar a

secuencia 08-14-20.

o Cuidados:

▪ Aislamiento de contacto y por gotas.

▪ Dieta 1500 Kcal.

▪ Via heparinizada.

▪ Oxígenos en gafillas nasales a 2 lpm.

▪ Temperatura, TA, FC, Frecuencia respiratoria, sO2 (anotar FiO2), DTT

a las 08:00 y 20:00 horas.

o Texto asociado:

▪ Indicar al paciente que se ponga su mascarilla quirúrgica sólo cuando

entre alguien en la habitación (no cambiar hasta que este deteriorada).

▪ Quedan prohibidos los acompañantes, tan sólo se autorizará

excepcionalmente un cuidador, permaneciendo 24h en la habitación sin

salir, se le entregará EPI. Comida para el acompañante.

▪ Puerta siempre cerrada.

▪ En caso de precisar ventolín o atrovent se administrará en cámara

presurizada o polvo seco, en aerosoles solo si es estrictamente

necesario.

▪ Acumular las tareas enfermeras e intentar no entrar más de 1 vez por

turno.

▪ En los pacientes ingresados en el día previo, no entrar hasta confirma

resultado salvo que sea imprescindible (retrasar analíticas y

tratamientos) (horario de resultados previstos a las 08:30 y 13:30)



21

PROTOCOLO DE ACTIVACION DE CODIGO “COVID19” EN

PACIENTES QUIRUGICOS (autorizado por Dirección): • Se seguirán los mismos procedimientos que en pacientes que acudan a Urgencias

(ver paginas anteriores), con evaluación clínica por su médico responsable,

solicitando Rx de Torax y analítica (“perfil analítico de coronavirus”), según

corresponda. • Preventivamente se dejará al paciente en aislamiento de contacto y respiratorio, y

se le proporcionará mascarilla quirúrgica. Se atenderá por los profesionales con las

precauciones estándar de aislamiento. • Una vez evaluado al paciente se contactará” con “Preventiva” o “Epidemiología”,

según horario. • Solo en caso de requerir atención médica urgente por disnea o desaturación se

contactará con Internista de guardia. • En caso de confirmarse sospecha COVID19:

o Toma de muestra: Por equipo móvil. (cuando esté disponible). o Destino del paciente: Sólo en caso de confirmarse sospecha COVID19 se

trasladará a Medicina Interna.



22

LLEGADA A PLANTA: • Idealmente se realizará evaluación conjunta previa Medico-Enfermera antes de

entrar para optimizar al máximo la entrada en la habitación. Al subir a planta será

evaluado por Enfermería y realizará todos los procedimientos y actuaciones que precise

en un solo acto, será evaluado físicamente por Médico de Guardia sólo si precisa.

• Indicar al paciente que guarde su mascarilla quirúrgica y se la ponga cada vez que

entre un profesional (si la situación clínica del paciente lo permite). Se le proporcionará

otra sólo si se deteriora.

• Informar al ingreso que no se permiten acompañantes en planta, sólo cuidadores si es

estrictamente necesario (cuidados del paciente, se entregará 1 EPI, estancia de 24

horas, no se permiten salidas. Se le da dieta).

• Informar al paciente que se quede con un móvil para poder comunicarse con el, así

como que nos de el teléfono de un familiar (entregar nota informativa según proceda).

• Médico de Guardia: Valorar al paciente físicamente sólo si es necesario. Revisar y

ajustar historia en Hoja de Anamnesis, prescripción electrónica y realizar peticiones

imprescindibles inicialmente en casos sospechosos (en volante urgente). En pacientes

NO sospechosos se realizarán el máximo de peticiones posible según protocolo para

agilizar altas.

• Valorar llamar al paciente a su móvil por el Medico (teléfonos con llamada directa

a la calle “oculta·: Busca interna, especialidades, despacho de Neumo, despacho 610,

despacho frente 620, teléfonos del área 5 y área 6 de enfermería y auxiliares.

• JUICIO CLINICO: Será la fuente de información básica del paciente. Hay que indicar

obligatoriamente por este orden en todos los pacientes:

o COVID19: En investigación (fecha y hora de extracción). Positivo (fecha).

Negativo (fecha). No procede. Actitud si resultado negativo (si se repite a las

48 h se mantiene mismo código de identificación).

o NO REANIMABLE / REANIMABLE / Si hay dudas intentar explicarlas

resumidamente, información dada a la familia. ESCALA PROFUND. Acuerdo

alcanzado con UCI.

o LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS: No indicar antecedentes, no FRCV, solo

problemas clínicos activos y situación al día.

o Teléfono móvil de paciente, para contactar antes de entrar en la habitación y

aclarar dudas (disminuye tiempo de exposición) y familiar (para informar

diariamente).

• TRATAMIENTO Y ACTUACIONES:

o Evitar aerosoles, sobrecarga de líquidos y corticoides.

o Ajustar la medicación para 1 máximo de una sola intervención enfermera

por turno (salvo que estrictamente precise más frecuencia).

o Preferencia de la vía oral sobre la intravenosa, salvo que sea necesario.

o Idealmente cada 12 horas (8 y 20), si cada 24 horas ajustar a las 08 o 24h.

Si cada 8h valorar cambiar a las 08, 16 y 20h para evitar más intervenciones de

enfermería.



23

PASE DE PLANTA: • En la pizarra de cada planta se identifican todos los pacientes como COVID (+/pte),

RCP, Ver en Fin de Semana..

• En la puerta de los pacientes RCP, se indica “RCP” en cartel plastificado de medidas de

aislamiento. Se indica si pendiente o “+” según resultado COVID.

• El primer día del ingreso ajustar el pase de médico y enfermera a cuando esté el

resultado, si es posible (resultado a las 08:30 y 13:30, ver tabla de resultados PCR).

• Toda petición de laboratorio a pacientes en estudio o confirmados hay que especificar

esta circunstancia a mano en el volante de petición.

• Realizar solo las peticiones estrictamente necesarias, nunca analítica de control o

placa de control si no está justificada (RX urgente sólo si empeora).

• Analitica perfil “COVID planta”: hemograma, coagulación, dímero D, Glucosa, urea

creatitina, sodio, potasio, PCR, Procalcitonina, Bilirrubina, transaminasas, LDH, CPK,

ferritina, Triglicerdos.

• La valoración inicial y sobre todo, la historia clínica inicial la realizamos siempre que se

pueda POR TELEFONO. Esto hace que la duración de la entrada en la habitación se

reduzca significativamente. Se informa al paciente que antes de entrar en la habitación

se tocará en la puerta y, en ese momento, se colocará la mascarilla quirúrgica (todos los

pacientes tienen una en su habitación desde el ingreso).

• Informamos a enfermería que vamos a hacer el pase de planta (el físico) y alguien se

viene con nosotros para chequear que hacemos correctamente la colocación del EPI,

ayudarnos si lo necesitamos…Se coloca en la puerta un suapel empapado en lejía para la

salida. Siempre debe haber alguien en la puerta por si estando dentro necesitamos

que nos pasen algo. Se libera una enfermera sin pacientes para apoyo en el pase de

sala (coordinarse entre médicos COVID en el pase de sala).

• Idealmente y si no hay incidencias, intentamos ir de los pacientes con más baja

sospecha a los de más alta o confirmados, con idea de minimizar la posibilidad de

transmisión nosocomial.

• En cada habitación debe de haber un fonendoscopio, y si precisa un lector de

glucemias propio (invitar al paciente que se lo realice él, si es posible).

• Hay disponibles saturímetros fijos para los pacientes más inestables, que deben quedar

visibles desde la puerta de la habitación.

• Entramos con pulsioxímetro y con 2 gasas en las manos empapadas en un poco de Virkon

/ toallitas de amoniaco. Colocamos saturímetro y MUY IMPORTANTE cogemos el

fonendo con las gasas y lo limpiamos empezando por las olivas y bajando por la

tubuladura hasta la membrana. Nos colocamos el fonendo, tiramos las gasas al

contenedor y le vamos explicando al paciente que se siente en la cama con las piernas

por fuera (siempre vamos a intentar hacer la auscultación por la espalda e intentaremos

tocar lo menos posible cama y resto de mobiliario. Si el paciente tiene problemas de

movilidad…… pues como se pueda). Acabamos exploración y valoración.

• Dejamos fonendo colgado y tocamos para que alguien abra la puerta y dejarle el

pulsioxímetro (que limpiará con paño esterilizante). Después empezamos retirada del

EPI según protocolo. A la salida nos quedamos en suapel empapado en lejía y ahí rocían

los zuecos y la suela (“Cortafuegos” en planta “sucia”). Acabamos retirada de EPI.

• A la salida de la unidad y entrada al estar de enfermería utilizar sólo la puerta de

“cortafuegos”.



24

• NOTA: Según características del paciente, saturación de camas y disponibilidad de

EPIs, se valorará mantener mismo EPI por profesional entre pacientes positivos (o de

un dudoso a positivos), con doble guante (se cambia el exterior entre paciente y

paciente) y doble mascarilla (se mantiene la exterior quirúrgica entre paciente y

paciente para preservar FFP2-3 unas 8 horas de uso continuado) con cuidado de no

contaminarse en el cambio-

• Enfermería y auxiliares tienen unos horarios fijos para entrar y ahí toman

constantes, ponen medicación y entran las comidas.

o 08:00: Desayunos. Turno de noche si tiene tratamiento iv. Turno de mañana si

no tiene tratamiento iv. Intentar unificar tareas.

o 13:00-14:00: Comidas. Pauta iv “adpatada” cada 8 horas. Toma de ctes si

precisa. Intentar unificar tareas.

o 20:00: cenas. Intentar unificar tareas.

• Finalmente, pero no menos importante, LLAMAR A LAS FAMILIAS PARA

INFORMAR. Se realizará desde los teléfonos abiertos al exterior (busca de interna,

busca de especialidades, despacho Neumo, despacho 610, despacho frente 620,

teléfonos e enfermería y auxiliares dela quinta y la sexta) o desde Centralita.

• Cuando se comunique un caso positivo hay que indicar a la familia que extreme las

medias de aislamiento en domicilio, vigilar síntomas positivos y llamar a Salud Responde

en caso de síntomas o dudas: 900.400.061 o 955.545.060).

• Al final de la mañana hacemos siempre una revisión de lo que creemos que se puede ir

mejorando.

• Si se dan altas hay que comunicarlo a preventiva y ellos se ponen en contacto y lo

notifican al epidemiólogo de zona que hace el seguimiento.

• En caso de dejar un resultado para el equipo de guardia, indicar claramente para que

se pide y la actuación a seguir según resultados.

• Los resultados de COVID19 que queden pendientes (y los casos positivos) para la

guardia se indicarán en planilla especifica que queda en carro de la guardia (carro de la

impresora de la 610, junto llave del dormitorio y busca de especialidades).

• Reunión con UCI a las 14:00. Se valoran todos los casos. Se cumplimento Word en

carpeta común del servidor del hospital.

• Ordenadores: cada uno en el suyo. En las guardias se ocupan los centrales de la

609 y 610 (o el propio de cada FEA).

• Distribución de pacientes:

o Los pacientes con resultados COVID negativos (sin sospecha de falso

negativo) se trasladarán a otra planta y pasarán a cargo de otro facultativo.

o Salientes de planta de FEAS COVID, reparte los pacientes entre sus

compañeros.

• COHORTES de casos positivos autorizadas: en caso de saturación de camas, se podrán

juntar en la misma habitación dos pacientes con evolución no complicada, o un paciente

con mala evolución y otro con buena evolución. Evitar unir dos pacientes con mala

evolución.

ACTITUD ANTE RESULTADO NEGATIVO EN PCR SARS-CoV-2 (Falso negativo)

• Errores diagnósticos: La interpretación de la PCR se debe hacer con prudencia dentro

del contexto clínico sobre todo cuando esta es negativa.

• Falsos negativos: Pueden aparecer falsos negativos en las siguientes circunstancias:



25

o Toma inadecuada de la muestra (frotis nasofaríngeo)

o Retraso en el transporte

o Error pre-analítico en el etiquetado de la muestra a lo largo del proceso

o Poca eliminación de virus por el paciente por el estadio del proceso o por la

gravedad del mismo.

• Para evitar estos errores, se recomienda incidir en la formación continuada del

personal sanitario implicado en la recogida, transporte y procesamiento de las

muestras.

• En caso de elevada sospecha clínica y resultado negativo de la PCR su interpretación

debe hacerse con prudencia, y se recomienda repetir el estudio a las 48 horas sin

que esto retrase el tratamiento de los pacientes con alta sospecha de SARS-CoV-

2 (Covid-19).

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS.

Los test de anticuerpos totales miden la totalidad de anticuerpos en respuesta a este

virus, y deben positivizarse un par de días antes que el resto de inmunoglobulinas. Estas

técnicas, tratan de detectar la respuesta inmune de nuestro organismo al virus, por lo que

no son adecuadas para detectar el periodo agudo de la enfermedad. Fundamentalmente se

miden 3 tipos de inmunoglobulinas, las IgA, IgM e IgG.

Las primeras (IgA) suelen tener mayor sensibilidad y detectan un poco antes la respuesta

inmune al virus, sin embargo, no hay muchos ensayos ni muchas técnicas realizadas al

respecto.

La detección de IgM puede darse a partir del día 7 de la sintomatología, si bien a partir del

día 12-14 es más fiable.

Las IgG se detectan más tardíamente, a partir del día 10, si bien a partir del día 15-20

encontraremos más resultados positivos.

Estas técnicas permiten distinguir en qué fase de la enfermedad está el paciente según la

presencia de IgM (infección aguda) o de IgG (Infección pasada); la detección de ambas

inmunoglobulinas se interpretaría como infección subaguda en curso; también pueden

complementar los estudios de PCR cuando estos son negativos en pacientes con clínica.



26



27



28

TRATAMIENTO GENERAL: • El inicio del tratamiento específico para COVUD19 necesita autorización por

Farmacia. Llamar al “Busca de Farmacia”: 626.623 (ver protocolo específico más

adelante).

• Tratamiento de ingreso: Se ha generado un perfil de ingreso en las “pastilla de

Farmatools”, marcar en “Protocolos” y seleccionar “COVID19” (añadir o modificar lo

que proceda) (se ha creado la secuencia 08, 14, 20, para evitar entradas excesivas):

o Precripción:

▪ Omeprazol 20 mg vo: 20:00

▪ Enoxaparina 40 usc: 20:00

▪ Ceftriaxona 2 gr iv: 20:00

▪ Azitromicina 250 mg: 2 comp juntos/24 h el primer día (al subir a

planta), 1 comp el resto.

▪ Acetilcisteina: 600 mg cada 12 horas.

▪ Paracetamol 1gr: 1 comp vo cada 8 horas (si fiebre o dolor). Cambiar a

secuencia 08-14-20.

▪ Metoclopramida: 1 comp vo cada 8 horas (si nauseas). Cambiar a

secuencia 08-14-20.

o Cuidados (si no aparece, “Agregar del histórico”, en episodio de Urgencias):

▪ Aislamiento de contacto y por gotas.

▪ Dieta 1500 Kcal.

▪ Via heparinizada.

▪ Oxígenos en gafillas nasales a 2 lpm.

▪ Temperatura, TA, FC, Frecuencia respiratoria, sO2 (anotar FiO2) , DTT

a las 08:00 y 20:00 horas.

o Texto asociado:

▪ Indicar al paciente que se ponga su mascarilla quirúrgica sólo cuando

entre alguien en la habitación (no cambiar hasta que este deteriorada).

▪ Quedan prohibidos los acompañantes, tan sólo se autorizará

excepcionalmente un cuidador, permaneciendo 24h en la habitación sin

salir, se le entregará EPI. Comida para el acompañante.

▪ Puerta siempre cerrada.

▪ En caso de precisar ventolín o atrovent se administrará en cámara

presurizada o polvo seco, en aerosoles solo si es estrictamente

necesario.

▪ Acumular las tareas enfermeras e intentar no entrar más de 1 vez por

turno.

▪ En los pacientes ingresados en el día previo, no entrar hasta confirma

resultado salvo que sea imprecindible (retrasar analíticas y

tratamientos) (horario de resultados previstos a las 08:30 y 13:30).

Recomendaciones generales:

• Pautar administración cada 24 horas ó cada 12 horas (evita entradas en la habitación si

el paciente está estable).

• Sueroterapia (Restrictivos si no shock la sobrecarga empeora la hipoxia).



29

• Oxigenoterapia: según precise. Ventilación mecánica precoz si mala evolución.

• Broncodilatadores: Inhaladores en cartucho presurizado con cámara espaciadora.

• Mucolíticos: Acetilcisteina: 600 mg/12h oras.

• Antidiarreicos: Tanagel + Ultralevura.

• Otros: Antipireticos, IBP.

• IECA, ARA2 y AINES: sin evidencia actual en cintra de su uso.

PROTOCOLO TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID19

(Dr. Antonio García Menchón. Hematologo):

Todo paciente: Tratamiento precoz. Empezar el día del ingreso en S. Urgencias. HBPM (SC)

Dosis.

- Si peso < 80 kg: Enoxaparina 40 mg (sc)/día ó Bemiparina 3500 UI/día.

- Si peso > 80 kg: Enoxaparina 60 mg (sc)/día ó Bemiparina 5000 UI/día.

- Si peso > 100 kg: Enoxaparina 40 mg (sc)/día cada 12 horas.

- Si insuficiencia renal (Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min): Enoxaparina 20 mg/día ó

Bemiparina 2500 UI/día.

Alto riesgo de trombosis: Valoración al ingreso y reevaluación periódica. Paciente con:

- Infección COVID SEVERA (PCR > 150, DD > 1500, IL-6 > 40, Ferritina > 1000 y

Linfocitos < 800).

- DD > 6 veces el valor normal (3000 ng/ml)

- Antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica venosa.

- Antecedentes personales de patología isquémica arterial.

• HBPM (SC): A dosis intermedias (1 mg/kg/día)

Si insuficiencia renal FG < 30 ml/min: 0.25 mg/kg cada 12 horas.

Sospecha clínica de TEP. Paciente con:

- Mantenimiento ó desarrollo brusco de hipoxemia (pO2< 90%) y/o

- Taquicardia (Fc > 110 lpm) y/o

- Hipotensión (TAS < 100) y/o

- Clínica de TVP.

• Iniciar o subir HBPM (SC): A dosis terapéuticas.

o Enoxaparina 1.5 mg/kg/día ó Bemiparina 115 UI/ Kg/día.

Paciente crítico en UVI. Paciente con:

- Hipoxemia refractaria (prono, necesidad incrementar FIO2)

- Inestabilidad hemodinámica.

- DD > 4 veces la normalidad (2000 ng/ml) y/o

- ISTH score >4.

• Si sospecha de trombo: Enoxaparina 1.5 mg/kg/día. Durante 3- 5 dias. Seguimiento

según valores de DD. Realizar ecocardiograma y eco MMII.

• Si trombo confirmado: 1 mg/ kg/cada 12 horas. Durante 1 semana. Siempre hacer

seguimiento de complicaciones de sangrado.



30

Paciente al alta: Valorar e individualizar indicación según persistencia de alto riesgo

trombótico. Enoxaparina 40 mg (SC). Durante 7 días. Bemiparina 3500 UI/día. Durante 7

días.

NOTA: Siempre se debe valorar el riesgo de sangrado y la contraindicación al uso de

HBPM. En aquellos pacientes con anticoagulación oral previa, suspenderla y pasar a HBPM

(SC) a dosis terapéuticas.

LAS CONCLUSIONES PRESENTES EN ESTE PROTOCOLO SON DERIVADAS DEL

PROTOCOLO REALIZADO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PAZ (MADRID)

Antibioterapia:

o No están recomendados de inicio.

o Considerar de manera empírica en función de clínica y complementarias;

especialmente en casos graves, sepsis o sospecha de sobreinfección bacteriana.

Preferentemente pautas iv /24-12h, ej.: ceftriaxona, levofloxacino (alergia a

Penicilina).

o Resto de escenarios consultar la GUÍA ANTIMICROBIANOS AGSNA:

http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/intranet

/guia_am/index.html

o Priorizar paso a vía oral, desescalada a menor espectro en función de resultados

microbiológicos, optimizar la duración del tratamiento.

Corticoides:

o No recomendados de forma general.

o Síndrome de Liberación de Citoquinas / Hemafagocítico Secundario (Pacientes > 7

días de evolución según SCORES*) -> Pulsos de Metilprednisolona 2 mg/Kg/día (3-5

días) ó Dexametasona 6 mg IV o VO/24 h (máximo 10 días).

o Valorar en casos de SDRA, shock séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y en

broncoespasmo franco con sibilancias.

o Si la hipoxemia se debe a enfermedades de base o si el paciente usa corticoides de

manera crónica, se debe hacer un uso cauteloso.

o La dosis a utilizar debe ser baja-moderada (≤0.5-1 mg/kg/día de metilprednisolona

o equivalente) y la duración debe de ser corta (≤7 días).

http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/intranet/guia_am/index.html

http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/intranet/guia_am/index.html



31

*SCORES PARA USO DE BOLOS DE METILPREDNISOLONA:

SINDROME DE LIBERACION DE CITOQUINAS:

1.- Afectación radiolológica conmpatible con SDRA

y/o

2.- Cuadro clínico y analítico copmpatible (2 criterios clínicos + 1 analítico):

• Temperatura > 38.4 ºC.

• FR > 24 rpm.

• SpFI < 315 o Sato2< 91% respirando aire ambiente al ingreso.

• IL6 > 40 ng/L.

• Dímero D > 1000.

• Ferritina > 300.



32

TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN POR CORONAVIRUS (COVID-19)

IMPORTANTE:

- Inicio de tratamiento sólo en pacientes con COVID 19 CONFIRMADOS.

Contactar con FARMACIA para solicitud de medicación de L-V de 8-15h).

Fuera de ese horario llamar a supervisor de guardia Registrar en Farmacia al día

siguiente.

- REFLEJAR SIEMPRE EN LA HISTORIA CLÍNICA DE FORMA CLARA QUE EL

PACIENTE DA SU CONSENTIMIENTO ORAL PARA RECIBIR FÁRMACOS

FUERA DE INDICACIÓN EN FICHA TECNICA Y SU POSOLOGIA PARA QUE

SE PUEDA HACER LA PETICIÓN.

NOTA: En caso de MEDICACIÓN SOBRANTE de terapias incompletas / no

administrados DESINFECTAR con GASA MOJADA en ALCOHOL, introducir en

BOLSA y enviar a FARMACIA.

Tabla 1. Clasificación de la infección y definiciones (Ministerio de Sanidad)



33

Tabla 2. Sistema de puntuación CURB-65 para neumonía comunitaria.

Parámetro Descripción

Puntos

C Confusión/desorientación 1

U Urea (BUN ≥ 20 mg/dL) 1

R Respiratory rate ≥ 30 / min 1

B Blood pressure (TAS < 90 o TAD <60) 1

65 Edad ≥ 65 años 1

Tabla 3. Escala de severidad respiratoria Brescia-COVID

0 Aire ambiente

1 Oxigenoterapia

2 Oxigenoterapia más 1 de los siguientes criterios:

a) El paciente tiene sibilancias o habla entrecortada (no puede contar rápidamente

hasta 20 después de una respiración profunda) en reposo o después de una actividad

mínima (sentarse en la cama, ponerse de pie, hablar, tragar, toser)

b) Frecuencia respiratoria> 22 con> 6L /minuto de O2 c) PaO2 <65 mmHg con> 6L

/minuto de O2

c) Empeoramiento significativo de la radiografía de tórax (mayor densidad y

extensión de infiltrados)

3 El paciente requiere ventilación nasal de alta frecuencia (HFNC), CPAP o VMNI

4 El paciente está intubado en CPAP o presión soporte

5 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2 / FiO2> 150 mmHg

6 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2 / FiO2 ≤150 mmHg

7 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2 / FiO2 ≤150 mmHg más

infusión continua intravenosa de bloqueadores neuromusculares

8 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2 / FiO2 ≤150 mmHg más uno

de los siguientes:

a) Posición prono.

b) ECMO



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Tabla 4. Fármacos que se han utilizado frente a la COVID 19

Fármaco

(Nombre

comercial)

Dosis

Vía de

administra-

ción

Duración

Precauciones

Lopinavir/ritonavir

“Lopinavir/r”

(Kaletra®)

200/50 mg

2 comp/12 h.

80/20 mg/ml

5 ml/12 h

Oral/enteral

7-10 días

(UCI:

hasta 14)

NO PARTIR, NI TRITURAR

Efectos adversos gastrointestinales.

Contraindicado en insuficiencia hepática severa.

Si solución No SNG de poliuretano.

COMPROBAR SEROLOGÍA VIH NEGATIVA

Hidroxicloroquina

sulfato

(Dolquine®)

200mg

Carga:

2 comp/12 h

(primer día)

Mantenimiento: 1

comp/12 h

Oral/enteral

5 días

(ICI hasta

10).

Se pueden triturar para uso por SNG.

Vigilar glucemia

Azitromicina

(Zitromax)*

250 mg

Carga 2 comp dosis

única.

Mantenimiento: 1

comp/24h.

Oral /

enteral

5 días Se puede triturar

Interferón beta-1B

(Betaferon®,

Extavia®)

0.25 mg (1 vial)

cada 48 horas

Subcutáneo

14 días

Efecto adverso: Síndrome pseudogripal.

Evitar en enfermedad psiquiátrica grave.

Tocilizumab

(RoActemra®)

Según peso

Viales

- 80 mg

- 200mg

Intravenoso

Máximo

3 dosis

Dilución 100 cc SF

Estabilidad 4 h ambiente (24 h en nevera)

Administrar en 1 hora

Si peso ≥75KG: 600 mg

Si peso < 75 Kg: 400 mg

Remdesivir

(SOLO SE PUEDE

SOLICITAR PARA

EMBARAZADAS Y

NIÑOS)

100 mg

Carga: 200 mg

(primer día)

Mantenimiento:

100 mg/24 h

Intravenoso

10 días

Dilución 100-250 cc SF

Estabilidad 4 h ambiente (24 nevera)

Limpiar vía con 30 cc SF

Administrar en 30-60 min

Vigilar hipotensión

¡¡ Suspender Lopinavir/r e INF beta-1B!!

NOTA: Duración individualizada (guía de retirada la desaparición de la fiebre. Mínimo 7 días).

LPV/r, Hidroxicloroquina y Azitromicina pueden prolongar el intervalo QT -> Realizar un ECG basal y

durante el tratamiento. Si además apracece diarrea (por ej. Por LPV/r), debe controlarse el

ionograma para corregir la posible hipopotasemia, que puede contribuir al alargamiento del QT.



35

REMDESIVIR

- Análogo de nucleótido, que interfiere con la polimerización del ARN del virus.

- Autorizado para el tratamiento de la COVID19 en adultos y adolescentes (con edad

por encima de 12 años y con un peso superior a los 40 kg) con neumonía y que

requieran oxígeno suplementario.

- Acceso por uso compasivo a partir del día 20 de mayo para pacientes hospitalizados

con infección por SARS-CoV-2 y enfermedad grave.

La información general sobre el medicamento es la siguiente:

- Dosis Adultos

o Pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva y/u oxigenación por

membrana extracorpórea (ECMO): Dosis de carga el primer día de 200 mg

IV seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg IV al día desde el día

2 al día 10.

o Pacientes que no requieren ventilación mecánica invasiva y/u ECMO: Dosis

de carga el primer día de 200 mg IV seguida de una dosis de mantenimiento

de 100 mg IV al día desde el día 2 al día 5 (que podrá prolongarse 5 días

más, es decir hasta el día 10, si no hay una mejoría clínica).

- Reacciones adversas/precauciones:

o La principal reacción adversa es la hipotensión infusional.

o Otras posibles reacciones adversas afectan al tracto gastrointestinal

(náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal etc.).

- Criterios de exclusión: ALT o AST > 5 x Límite Superior de Normalidad (LSN) y

aclaramiento de creatinina < 50 mL/min/1.73 m2.

TOCILIZUMAB.

- Aagente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el tratamiento de la

artritis reumatoide y el síndrome de liberación de citoquinas asociado al

tratamiento con CART.

La información general sobre el medicamento es la siguiente:

- Dosis Adultos. Administración a dosis fijas de acuerdo al siguiente esquema de

tratamiento:

Pacientes con peso≥75 kg: dosis única de 600 mg.

Pacientes con peso<75 kg: dosis única de 400 mg.

Excepcionalmente valorar 2ª dosis a las 12 horas en pacientes que experimenten un

repunte de los parámetros analíticos tras una mejoría parcial, ya sea clínica y/o analítica.

(Descartar que este repunte no se deba a una infección secundaria u otras etiologías).



36

Precauciones de uso y reacciones adversas

- No se recomienda el uso de tocilizumab en caso de:

Valores de AST/ALT superiores a 10 veces el límite superior de la normalidad;

Neutrófilos < 500 células/mmc;

Plaquetas < 50.000 células/mmc;

Sepsis documentada por otros patógenos que no sean SARS-CoV-2;

Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronóstico;

Diverticulitis complicada o perforación intestinal;

Infección cutánea en curso (por ejemplo, piodermitis no controlada con antibiótico).

Reacciones adversas graves: infecciones graves, complicaciones de diverticulitis,

reacciones de hipersensibilidad neutropenia y/o trombocitopenia y riesgo de sangrado y

daño hepático.

Pacientes candidatos a tratamiento con tocilizumab se adelante a aquellas fases de la

enfermedad en las que resulta más probable que frenar la cascada inflamatoria tenga un

efecto sobre la necesidad de ventilación.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r): Aunque existen numerosos ensayos clínicos en marcha donde

se está evaluando la eficacia y seguridad de LPV/r para el tratamiento de SARS-CoV-2, no

existe por el momento evidencia procedente de ensayos clínicos controlados. La

información general sobre el medicamento que se incluye a continuación es orientativa. Se

recomienda seguir los protocolos de manejo clínico de cada hospital, así como priorizar la

utilización de este fármaco en estudios clínicos aleatorizados que permitan generar

conocimiento.

Cloroquina/Hidroxicloroquina: La AEMPS recomienda, además, que el uso de la

hidroxicloroquina se subscriba únicamente al entorno de los ensayos clínicos que permitan

generar conocimiento en aquellos pacientes donde la evidencia no es, por el momento, tan

robusta. Los datos disponibles del uso de hidroxicloroquina en combinación con azitromicina

son escasos, con limitaciones metodológicas importantes e incluso resultados

contradictorios. Considerando la falta de evidencia de eficacia y los riesgos potenciales de

esta combinación (ambos fármacos son arritmógenos), no se recomienda la utilización

sistemática de azitromicina en combinación con hidroxicloroquina en el tratamiento de la

infección por SARS-CoV-2

Interferón Beta-1B (IFNb) e Interferón Alfa-2B: Se recomienda priorizar la

utilización de estos medicamentos en el contexto de estudios clínicos aleatorizados que

permitan generar conocimiento. Fuera de dicho contexto, se recomienda seguir los

protocolos de manejo clínico de cada hospital.



37

Otros fármacos potencialmente utililizables frente a la COVID19.

Sarilumab: es un agente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el

tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos que

no han respondido adecuadamente, o que son intolerantes a uno o más fármacos

antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Se recomienda la utilización de este

fármaco a través de estudios clínicos aleatorizados que permitan generar conocimiento.

Ruxolitinib (RXT): Es un agente inmunosupresor, inhibidor selectivo de las quinasas

asociadas a Janus (JAK) JAK1 y JAK2. Estas quinasas median la transducción de señales de

varias citoquinas y factores de crecimiento que son importantes para la hematopoyesis y

para la función inmune.Se recomienda seguir los protocolos de manejo clínico de cada

hospital, así como la utilización de este fármaco a través de estudios clínicos aleatorizados

que permitan generar conocimiento.

Siltuximab (STX): Es un agente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el

tratamiento de la enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM) en pacientes adultos que

son negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el herpesvirus humano-8

(HVH-8). Se recomienda seguir los protocolos de manejo clínico de cada hospital, así como

la utilización de este fármaco a través de estudios clínicos aleatorizados que permitan

generar conocimiento.

Baricitinib (BAR): Es un agente inmunosupresor autorizado para la artritis reumatoide en

adultos, inhibidor selectivo y reversible de las quinasas asociadas a Janus (JAK), JAK1 y

JAK2. Se recomienda seguir los protocolos de manejo clínico de cada hospital, así como la

utilización de este fármaco a través de estudios clínicos aleatorizados que permitan

generar conocimiento.

Anakinra (ANK): es un antagonista del receptor de IL-1. Está autorizado para el

tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR), Síndromes Periódicos Asociados a Criopirina

(CAPS) y Enfermedad de Still. ANK neutraliza la actividad biológica de la IL-1alfa e IL-

1beta inhibiendo competitivamente su unión al receptor de tipo I de la interleucina-1 (IL-

1RI).



38

-

Tabla 5. ESQUEMA TERAPEUTICO DE PACIENTES CON COVID-2019

Cuadro clínico

RX tórax

Actitud

Tratamiento

LEVE:

No hipoxemia,

no dificultad

respiratoria.

No indicada

salvo grupos

de riesgo.

Alta.

Sintomático

MODERADO:

Hipoxemia y/o

dificultad

respiratoria

moderada.

GRAVE:

Hipoxemia

severa,

dificultad

respiratoria

grave, mal

aspecto

Normal en

grupos de

riesgo

Ingreso.

INICIAL

VIGILANCIA GASOMETRICA

Monitorización de parámetros:

Inflamatorios TOCILIZUMAB

Coagulación ANTICOAGULACION

Cualquier

infiltrado

MALA EVOLUCIÓN SatO2 <93%

OXIGENOTERAPIA SatO2 92-96%

REMDESIVIR (Si <14 días de evolución).

CORTICOTERPIA

ANTICOAGULACION.

SRIS GRAVE SAM

+ TOCILIZUMAB

+ SOPORTE RESPIRATORIO

Interacciones farmacológicas: http://www.covid19-druginteractions.org/

http://www.covid19-druginteractions.org/



39

RESUMEN PARA SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO EN

PACIENTES CON COVID-19 (APLICADO A NUESTRO HOSPITAL)*

*En base a documento de consenso de fecha 20/03/20 con las principales

sociedades científicas españolas implicadas en el manejo del fracaso ventilatorio

agudo y publicado en Archivos de Bronconeumología.

Criterios para iniciar VMNI o VMI en pacientes con IRA 2ª a COVID-19:

1) Criterios clínicos:

• Disnea moderada-grave, con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura

accesoria o movimiento abdominal paradójico.

• Taquipnea >30 rpm.

2) Criterios gasométricos:

• paO2/FiO2 <200 ( o necesidad de administrar una FiO2 superior a 0.4 –Vmask al

40% + 10 lpm-, para conseguir una Sat O2 al menos 92%).

En pacientes sin ninguno de los siguientes criterios previos, el tratamiento indicado

inicialmente sería la oxigenoterapia convencional.

Tipos de pacientes con IRA 2ª a COVID-19 que podrían precisar soporte ventilatorio

(en base a los criterios expuestos arriba):

• Tipo A: Pacientes con insufiencia respiratoria aguda hipoxémica, sin patología

previa y edad no avanzada:

No se recomienda la VMNI por alta tasa de fracasos y mayor mortalidad si se

retrasa la IOT+VMI.

• Tipo B: Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica con patologías

previas y/o edad avanzada, en los que se descarte por UCI la posibilidad de escalar

tratamiento a IOT+VMI, individualizando y valorando el riesgo (generación de

aerosoles)/beneficio esperado (alta tasa de fracaso). Solamente se podrá

considerar en pacientes muy seleccionados.

• Tipo C: Pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica (fundamentalmente

pacientes con EPOC agudizado). En estos pacientes se podrá considerar la VMNI,

debido a la alta tasa de respuesta en pacientes con A-EPOC. Reduce la mortalidad

hasta un 50% y evita la posibilidad de IOT+VMI (alta tasa de mortalidad asociada a

neumonía nosocomial asociada a la ventilación invasiva, por colonización frecuente

de vía aérea inferior en estos pacientes por microorganismos potencialmente

patógenos). Valorar riesgo (generación de aerosoles).

Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, con necesidad de

oxigenoterapia convencional a alta concentración o VMNI, deberían estar

monitorizados de forma estrecha (disnea, FR, signos de trabajo respiratorio..) y

gasométricamente (Sat O2, GA).

Los casos más graves, que vaticinen una intubación probable, deberían ingresarse

en la UCI (idealmente) para evitar posibles retrasos en la intubación.



40

Consideraciones generales para VMNI en pacientes con IRA 2ª a COVID-19:

• En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (A-EPOC):

Presiones estándar: EPAP 4-6, IPAP 16-20, PS (diferencia entre EPAP e IPAP al

menos 10 cm H20). O2 acoplado para Sat O2 88-92%.

• En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica:

CPAP (PEEP) con presiones altas, 10-14 cm H20 (para reclutamiento alveolar), o

BiPAP con EPAP (PEEP) altas (para reclutamiento alveolar) y PS (diferencia entre

EPAP e IPAP) no >5 cm H20 (porque la sobredistensión alveolar puede empeorar el

SDRA). O2 acoplado para Sat O2 95%.

Para procedimiento y técnica general de la VMNI, remitirse a la “Guia de

actuación en una guardia de Medicina Interna: VMNI en agudos”, que está en la

página Web de Medicina Interna.

Recomendaciones para disminuir riesgo de contagio en profesionales:

• Para la oxigenación convencional (gafas nasales, mascarilla de O2), se recomienda

colocar una mascarilla quirúrgica por encima para reducir la posibilidad de

dispersión del virus.

• Para la VMNI (BIPAP – CPAP): Se utilizará mascarilla nasobucal para la VMNI.

Utilizar mascarilla quirúrgica sobre la mascarilla nasobucal de la BiPAP. Asegurar el

sellado de la mascarilla para evitar fugas perimascarilla y la posibilidad de

dispersión del virus.

• Procedimientos de bajo riesgo para generación de aerosoles: Oxigenoterapia

convencional.

• Procedimientos de alto riesgo para generación de aeroesoles: Aerosolterapia,

VMNI…

• Preferible mascarilla con codo azul, sin válvula antiasfixia, para general menos

aerosoles (aunque al no usar válvula antiasfixia, existe el riesgo de asfixia por

desconexión de la BiPAP si no hay una monitorización del paciente).

Intentar evitar procedimientos de alto riesgo de generar aerosoles por el mayor

riesgo de contagio:

- Para la VMNI, con las consideraciones expuestas previamente.

- Para la aerosolterapia: En principio contraindicados los nebulizados. Usar BD en

cartucho con cámara o con adaptador al circuito de VMNI. Usar BD solamente

cuando estén indicados (A-EPOC, asma bronquial agudizado…).

Medidas de protección para el profesional que atiende al paciente con VMNI y

COVID-19:

Mascarilla de alta eficacia de FFP2 o preferiblemente FFP3 si disponibilidad, gafas de

protección con montura integral, guantes y bata impermeable de manga larga.



41

POSICION DEPRONO EN PLANTA:



42

CONTROL DE SINTOMAS Y SEDACION PALIATIVA:

Concepto de sedación terminal: Administración deliberada de tratamiento para reducir el

nivel de conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal para aliviar uno o

más síntomas refractarios con su consentimiento explícito, implícito o delegado en

terceros, el cual debe de quedar siempre reflejado en la historia.

Indicaciones de sedación:

• Diagnóstico de situación de últimos días: Se manifiesta por la presencia de deterioro

funcional severo, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad

de relación y de la ingesta.

• Existencia de uno o más síntomas refractarios, definidos como aquel síntoma que no

responde al tratamiento adecuado en un plazo razonable sin que se compromete la

conciencia del paciente. Los más frecuentes son: Dolor, disnea, delirium, hemorragia,

nauseas/ vómitos y síntomas psicológicos.

LA sedación se compone de 3 fases:

• Inducción.

• Perfusión de sedación.

• Monitorización.

Inducción:

• Midazolam 2.5-5 mg i.v o s.c y esperar al menos 2-3 minuto en caso de inducción i.v, al

menos 5 minutos en caso de inducción s.c.

Repetir tantas veces sea necesario hasta conseguir un Ramsey de5- 6.

** La dosis de inducción x 6 = DOSIS DE PERFUSIÓN.

Otros fármacos recomendados para la sedación:

• Levopromazina : Dosis de inducción: 25-50 mg s.c o 12.5-25 iv. Dosis de mantenimiento

50-100 mg/24 (s.c o i.v). Dosis máxima diaria 200 mg/día Dosis de rescate: la ½ de la

dosis de inducción hasta cada 6 horas.

En caso de querer cambiar de midazolam a levopromazina se recomienda disminuir

la dosis de midazolam 50% para evitar el síndrome de abstinencia.

• Fenobarbital: Dosis de inducción: 100-200 mg i.m ó 2 mg/kg i.v lento. Dosis de

mantenimiento: 600 mg s.c /24 h ó 1 mg/kg/h. Dosis de rescate 100 mg s.c o ½ dosis de

inducción i.v hasta cada 4 horas.

• Propofol: Inicio de acción rápido 30 seg, vida media 40-60 minutos. Dosis de inducción:

1-1.5 mg/kg i.v en 1-3 minutos. Dosis de rescate: ½ de la dosis de inducción.

Para optimización de la perfusión es recomendable un aceptable control del síntoma

(disnea), por ello es recomendable que la inducción vaya acompañada de bolos de morfina.

• Morfina 3 cc i.v o 5 cc s.c y valorar respuesta, repetir las veces que sean necesarias

para mejorar el síntoma.

**La dosis con la que se consigue el aceptable control del síntoma x6 = DOSIS DE

PERFUSIÓN



43

Perfusión (protegida de la luz):

Midazolam ( X miligramos de inducción x6) + Morfina (total de miligramos para control

sintomático x6) en 500 cc de suero fisiológico a 21 ml/h.

Siempre prescribir recates para los síntomas que puedan presentarse:

• Dolor o disnea: se recomienda usar morfina, según la dosis para control sintomático

hasta cada 4 horas.

• Delirium/agitación: Midazolam a dosis de inducción hasta cada 4 horas.

• Fiebre: Paracetamol 1 g.

• Estertores: Butilescopolamina hasta cada 4 horas, dosis máxima recomendada 240 mg

en 24h. ( en caso de presentar estertores previos a la sedación, es aconsejable añadirlo

a la perfusión).

Perfusión estándar para sedación terminal en paciente con disnea y evitar

estertores:

• SF 500 ml: ajustar a 21 ml/24h, que incluya al menos (ajustar según lo

referido arriba) (garantizar sedación profunda para evitar

rescates): o Midazolam 30 mg – 50 mg (amp 15 mg x2, amp 50 mg).

o Morfina 30-40 mg (amp 10 mg x 3-4),

o Butilescopolamina (3-6 amp).

Monitorización: Es recomendable valorar el nivel de conciencia según escala Ramsey, al

menos una vez cada 24h.

Escala Ramsey:

Paciente despierto:

- 1. Con ansiedad, agitación e inquieto.

- 2. Paciente cooperados, colaborador y tranquilo.

- 3. Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales.

Paciente dormido:

- 4.Con respuesta a estímulos auditivos leves.

- 5. Sólo hay respuesta a estímulo intenso táctil.

- 6. No hay respuesta

-

- Al fallecimeinto o antes hay que avisar a familia y dejar que entren en la habitación

antes de bajarlo al mortuorio (ver apartado específico de “manejo de cadáveres”,

pag 39).



44

ALTA DEL PACIENTE: • Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán

recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva,

pero deberán mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación

clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria o hasta que se obtenga un resultado

de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de

laboratorio negativo podrán ir a su domicilio sin aislamiento.

• Se le entregará folleto informativo (Ver ANEXO 6 al final del documento).

• El día previo se informará a Preventivista del alta.

Para el alta a domicilio deben cumplirse TODOS los siguientes criterios clínicos y

radiológicos:

• Criterios clínicos:

o Haber sobrepasado el periodo crítico de la enfermedad (> 7 días desde el inicio de

los síntomas).

o Encontrarse, al menos, 3 días sin fiebre (T < 38ºC)

o Mejoría clínica respiratoria (no disnea ni taquipnea), GAB normal (o igual a la basal)

o saturación de oxígeno >92% (o similar a la basal).

• Criterios radiológicos:

o No empeoramiento radiológico.

REVISAR el entorno social-familiar del paciente y VERIFICAR si reúnen las

condiciones de aislamiento domiciliario:

o Cuidador/asistencia 24h en domicilio

o Habitación individual bien ventilada, no comparte espacios estrechos con otros

convivientes

o No convivientes de riesgo (ID, ancianos, comorbilidades relevantes, gestantes).

o Garantizadas las necesidades básicas.

o Comprensión de las recomendaciones.

El alta a domicilio dependerá de que cumpla los criterios del apartado 1 y 2. Realizar

toma para PCR antes alta. NO VINCULANTE para DECISION DE ALTA.

o Si al alta la PCR es positiva o desconocida, OBLIGATORIO mantener aislamiento

domiciliario durante 14 días desde la resolución de los síntomas (recomendaciones del

MSC).

o Si al alta la PCR es negativa, cumplir medidas higiénicas en domicilio de prevención para

evitar la posible transmisión de gotas (recomendaciones MSC) hasta 14 días después

resolución de síntomas.

CRITERIO MICROBIOLOGICO (* Determinación de PCR) OBLIGATORIO SÓLO PARA

ALTAS DE LOS PACIENTES con traslados a CENTROS O RESIDENCIAS.

*NO realizar ANTES de los 7 DIAS del diagnóstico inicial y SIEMPRE después de 3 DIAS

con ausencia de síntomas (principalmente fiebre ).



45

Paciente con alta a RESIDENCIA DE TERCERA EDAD, HOSPITAL DE LARGA Y

MEDIA ESTANCIA o sin condiciones sociales en domicilio para cumplir aislamiento:

o PCR positiva: Repetir PCR hasta negativización para ALTA (espaciar al menos 72

horas para repetir).

o PCR negativa: ALTA. Cumplir medidas higiénicas en domicilio de prevención para evitar

la posible transmisión de gotas (recomendaciones MSC) hasta 14 días después

resolución de síntomas.

TRASLADO DE PACIENTE A DOMICILIO O CENTROS DE ESTANCIA:

o A DOMICILIO: Preferible vehículo privado propio (salida por sus medios por puerta

principal del hospital). **Si alta con PCR positiva o desconocida: PACIENTE: con

mascarilla quirúrgica+bata+guantes. ACOMPAÑANTE: mascarilla quirúrgica+ guantes.

o SI EL TRASLADO ES EN AMBULANCIA (salida por sótado, bajando por ascensor

1 ó 2 (acceso a area 6), recogida en zona de ambulancias junto a mortuorio):

transporte en ambulancia con aislamiento tipo COVID según estado microbiológico: el

paciente deberá llevar colocada una mascarilla quirúrgica, si es posible sin

acompañantes, se avisará con antelación del tipo de traslado.

INFORMACION OBLIGATORIA EN EL INFORME DE ALTA:

o INFORME ALTA: Indicar en el informe de alta fecha FIN DE SINTOMAS, ESTADO

MICROBIOLÓGICO y TLF DEL PACIENTE. Entregar MEDIDAS PREVENCION. En

caso de duda su MAP se pondrá en contacto con M. Preventiva.

o SEGUIMIENTO al alta: ATENCION PRIMARIA.

o SI PRECISA SEGUIMIENTO HOSPITALARIO: Hacer seguimiento con consulta

telefónica. No consulta presencial al hospital hasta >1 mes desde alta con PCR negativa.

COORDINACION SOCIOSANITARIA:

• A todo paciente ingresado por cualquier motivo en el área de Medicina Interna con

destino a Residencia, se debe solicitar el día previo al alta COVID19 (contactar con

Preventiva).

• Todos los pacientes que reciban alta hospitalaria, con resultados analíticos negativos

al COVID-19, y que tengan su domicilio en Residencia de Mayores, al tener su domicilio

legal en ese establecimiento, deberán permanecer en aislamiento y seguimiento

activo, en el mismo.

VALORACIÓN GLOBAL DE LOS PACIENTES QUE SE RECUPERAN DE COVID-19.

- Evaluación y manejo de la disnea.

- Manejo de síntomas o cuidados paliativos cuando sea necesario

- Evaluación y gestión de los requerimientos de oxígeno.

- Consideración de las necesidades de rehabilitación y derivación posterior cuando

sea necesario

- Evaluación psicosocial y derivación posterior cuando sea necesario

- Evaluación y manejo de la ansiedad.

- Evaluación y manejo de la respiración disfuncional.

- Consideración de un nuevo diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa

(ETV).



46

SEGUIMIENTO CONSULTA PACIENTE COVID-19



47

MANEJO DE CADAVERES: • El diagnóstico se realiza ante ausencia de signos vitales y ECG: se mostrará al médico

sin sacar de la habitación el papel del ECG, se anota en historia y se elimina el papel con

el resto de resíduos de la habitación.

• El cadáver debe ser transferido lo antes posible al depósito después del

fallecimiento.

• Antes de proceder al traslado del cadáver, debe permitirse el acceso de los

familiares y amigos, restringiéndolo a los más próximos y cercanos, para una despedida

sin establecer contacto físico con el cadáver ni con las superficies u otros enseres de

su entorno o cualquier otro material que pudiera estar contaminado. Las personas que

entren deben tomar las precauciones de transmisión por contacto y gotas, siendo

suficiente una bata desechable, unos guantes y una mascarilla quirúrgica.

• Todas las personas que participen en el traslado del cadáver desde la sala o espacio de

aislamiento deberán tener la formación suficiente y deberán estar en número

suficiente para realizar esta operación minimizando los riesgos. Todas las personas

deberán estar provistas con los equipos de protección individual adecuados similares

a los establecidos para el personal sanitario que atienda a casos en investigación,

probables o confirmados para infección por SARS-CoV-2

• El cadáver debe introducirse en una bolsa sanitaria estanca biodegradable y de

traslado, que reúna las características técnicas sanitarias de resistencia a la presión

de los gases en su interior, estanqueidad e impermeabilidad, tal y como está

establecido en la Guía de consenso sobre Sanidad Mortuoria. La introducción en la bolsa

se debe realizar dentro de la propia habitación de aislamiento. Esta bolsa, una vez

cerrada y con el cadáver en su interior, se deberá pulverizar con desinfectante de uso

hospitalario o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 5.000 ppm de cloro

activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada

recientemente). Una vez que el cadáver esté adecuadamente empacado en la bolsa,

se puede sacar sin riesgo para conservarlo en el depósito mortuorio, colocarlo en un

ataúd para llevarlo al tanatorio, enviarlo al crematorio o realizar el entierro.

• Tras la correcta introducción del cadáver y desinfección de la bolsa sanitaria

estanca, la manipulación exterior de ésta o del ataúd que la contenga no comporta

riesgos.

• En general se recomienda no realizar autopsia a los cadáveres de personas fallecidas

por COVID-19, ya fuesen casos clasificados como caso en investigación, probable o

confirmado, salvo indicaciones clínicas fundamentadas.

• Se tiene que comunicar los exitus de los pacientes COVID como EDO (mismos

teléfonos que para obtener código de muestra).



48

OPTIMIZACION DE CAMAS DE HOSPITALIZACION Y

AMBULATORIZACION: EVITAR INGRESOS INNECESARIOS:

• Utilizar la “Consulta de Diagnóstico Rápido” o la “Consulta de Posthospitalizados” de

cada especialidad, sólo si es necesario, a la cita puede acudir físicamente o

“virtualmente” (el especialista de planta o el equipo de guardia se quedan con los datos

del paciente y se le entregan a Cita Previa para que le generen la fecha de cita).

• Se filtrarán las indicaciones de derivación a CDR en todos los casos.

• En Atención Primaria tendrán acceso al busca e interconsulta virtual de las 4

especialidades, respuesta en 24 horas.

• Se deben agilizar las altas hospitalarias. Las pruebas complementarias se realizarán en

un plazo de 24 horas en todos los casos.

• Salvo autorización por la Dirección del centro, no se ingresarán pacientes por motivo

social.

OPTIMIZACION DE CAMAS DE HOSPITALIZACION:

Ante un previsible acumulo de casos de pacientes que precisen ingreso en aislamiento y

limitación del número de habitaciones disponibles, se seguirán las siguientes

instrucciones por parte de los facultativos de la UGC de Medicina Interna y

Especialidades:

• Solo permanecerán ingresados los pacientes que estrictamente necesiten

cuidados hospitalarios.

• Quedarán bloqueadas todas las habitaciones del ala 6 (aislados preventivos y

definitivos).

• Problemas Sociales: Ante todo paciente con sospecha de problemática social que

dificulte el alta, se pondrá en contacto desde el primer día de ingreso con la

Trabajadora Social y la Enfermera Hospitalaria de Enlace, se avisará a la familia

que el alta será inmediata a la finalización del proceso agudo y que debe adecuar los

recursos de su domicilio. Una vez que no requiera cuidados hospitalarios agudos se

entregará informe de alta, si no se produce el alta se pondrá en conocimiento de

Dirección en el mismo día.

• Pacientes que no precisan cuidados hospitalarios agudos y pendiente de pruebas: Se

habilitarán agendas de posthospitalización para las cuatro especialidades, se dará

de alta al paciente pendiente de la realización de la prueba o su informe, se

coordinará con el servicio oportuno la atención ambulatoria. En cualquier caso se

agilizarán las PPCC.

• Tiempo de demora para realización de pruebas complementarias: Todas las

endoscopias digestivas, respiratorias, ecocardiografías, ergometrías, Holter-ECG

de 24 horas y otras pruebas dependientes de nuestra UGC se realizarán a las 24

horas su petición o antes, máximo en 48 horas, no quedando ninguna prueba

pendiente de realizar los viernes. Se ajustarán las agendas, en caso necesario se

considerarán como “urgentes” si se facilita el alta en situación de ausencia de

camas. Se forma 1 solo equipo “Endoscopia” (Digestiva + Respiratoria, repartir

CDR). En PPCC de Cardiología se dispone de enfermera entre las 08:00 y las 12:00,

excepto el miércoles que es adía completo .



49

• Pruebas externas a nuestra UGC: Se solicitará a la Dirección del AGSNA que

facilite la realización de pruebas complementarias a las 24 h de su petición, y la

emisión del informe clínico correspondiente de forma inmediata a su realización.

• Ingresos: Sólo ingresarán aquellos casos que se consideren que realmente van a

precisar cuidados hospitalarios agudos más allá de las 24 horas.

• Evitación de ingresos:

o Uso de la consulta de diagnóstico rápido: Todo paciente con sospecha de

neoplasia que no precise ingreso hospitalario agudo se remitirá la CDR, se

generarán nuevas agendas en caso necesario. Se filtrarán todas las

derivaciones.

o Uso de la “Consulta de Posthospitalizados”, para agilizar altas de planta y

para pacientes procedentes de urgencias que se beneficien de su atención,

siempre comentado con el especialista correspondiente, quién tomará nota

del caso y entregará posteriormente a Cita Previa.

o Se facilita el acceso desde Atención Primaria a través de busca e

interconsulta virtual para las cuatro especialidades.

o Salvo autorización por Dirección, no se ingresarán pacientes por motivo

social.

• Paliativos: Se evitará ingresos de pacientes paliativos, una vez que ya se dispone de

equipo de soporte domiciliario, si es necesario se pactará el ingreso y alta entre el

equipo domiciliario y el hospitalario.

• Traslados de otros hospitales: Solo se aceptarán pacientes incluidos en nuestra

cartera de servicios, que realmente requieran cuidados hospitalarios agudos, no se

aceptarán traslados por problemas sociales o por necesidad de rehabilitación.

• Todas las mañanas se realizará sesión clínica para revisar las posibles altas: Tan

solo acudirán los facultativos que estén realizando hospitalización, endoscopia de

planta y pruebas cardiológicas, para la agilización de los casos.

• En caso de ausencia de camas en hospitalización y Observación: se habilitarán

camas en el espacio entre la quinta y la sexta para pacientes menos graves, se

dispondrán balas de oxígeno y equipos portátiles de aspiración y aerosol por aire.

• En caso de confirmarse infección COVID19 se juntarán dos pacientes positivos en

la misma habitación para optimizar equipos EPI y habitaciones disponibles.

OPTIMIZACION DE ACTIVIDAD AMBULATORIA: EN CONSULTAS EXTERNAS SE GUARDARÁ UNA DISTANCIA MINIMA DE 2 METROS

ENTRE EL PACIENTE Y EL MEDICO EN LA ANAMNESIS. SI PRESENTAN SINTOMAS

RESPIRATORIOS SE LES DARA UNA MASCARILLA QUIRUGICA. LAVADO DE MANOS

ENTRE PACIENTE Y PACIENTE.

SOLO SE ATENDERÁN EN COSULTAS EXTERNAS LOS PACIENTES PREVIAMENTE

AUTORIZADOS PROCEDENTES DE URGENCIAS O ATENCION PRIMARIA, O

POSTHOSPITALIZADOS.

SOLO SE ATENDERÁN EN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LOS PACIENTES

INGRESADOS O LOS PROCEDENTES DE CDR O PRIORIZADOS.



50

CONSULTA DE DIAGNOSTICO RAPIDO (Jueves):

• Sospecha de patología neoplásica o específica de cardiología para fibrilación auricular

de debut):

o Se filtrarán todas las peticiones y se rechazarán las no adecuadas por el

especialista correspondiente.

o Se verán físicamente a los pacientes (valorar consulta telefónica). Vendrán

acompañados como máximo por un cuidador, sólo si es estrictamente necesario.

o Se darán de alta si no presenta “criterios de gravedad”.

• Se filtrarán todos los pacientes del programa (por el facultativo asignado ese mes a la

consulta):

o Abrir el programa desde aplicaciones de Intranet.

o Ir a revisar / consulta.

o En el buscador seleccionar en CDR la especialidad y en fecha de asignación de

cita poner “sin cita signada”: se despliegan los pacientes a los que se la ha

solicitado cita y están pendientes de autorizar por nosotros.

o Entrar a paciente en: “Ver derivación”: aparece la pantalla habitual de petición

(en formato modificable), está la información aportada por el solicitante. Al

final a la izquierda hay que seleccionar en “Autorizado”:

▪ SI, si se considera adecuada la petición, y no requiere nada más.

▪ NO, si se considera claramente inadecuada la petición, tras llamar al

solicitante y aclarar el caso.

▪ DEJAR EN BLANCO, si se considera que precisaría alguna prueba

previa a solicitar por nuestra parte o por su médico, tras aclarar fecha

de prueba (por ejemplo RX con masa que le vamos a dejar pedido un

TAC para evitar más traslados al paciente, cuando desde Cita Previa nos

asignen cita ya indicamos SI y si es necesario modificamos cita de

consulta).

• Tras evaluar al paciente en la consulta: Indicar revisión telefónica si tras la evaluación

del paciente no es preciso que acuda físicamente a la consulta. Se dará de alta todo lo

que no sea sospechoso de neoplasia.

CONSULTA DE POSTHOSPITALIZADOS:

• Se generará una agenda, por ejemplo todos los miércoles. Cerrada y solo asignable

desde nuestro Servicio. Posiblemente la pase el mismo facultativo asignado a CDR.

Según el caso y número de pacientes puede ser el mismo día que CDR.

• Tanto los pacientes que demos de alta, como los que nos comenten desde Urgencias o

Atención Primaria se citarán en esa consulta.

• Solo para pacientes que sea imprescindible una evaluación por el especialista

correspondiente en breve. La atención en la consulta puede ser física, o virtual con

llamada telefónica. Se pactará con el médico solicitante que genere todas las peticiones

necesarias (TAC ¿?: o se les autoriza o los generamos nosotros posteriormente).

• Por las mañana se valorarán las peticiones y día de asignación de cita.

• En principio se verán físicamente a todos los pacientes. Vendrán acompañados como

máximo por un cuidador, sólo si es estrictamente necesario.

• Para pacientes que se les agilice al alta, se le propondrá visita física o contacto

telefónico según el caso (debe quedar especificado en el informe)



51

• Para pacientes procedentes de Urgencias o Atención Primaria: en cualquier caso serán

pacientes previamente comentados con el especialista correspondiente o equipo de

guardia, quien se quedará con los datos del paciente y se le entregará a Cita Previa. Se

intentará que aporten el máximo de pruebas en la visita. Se valorará la visita física o

por contacto telefónico según el caso (debe quedar especificado en el informe)

REVISIONES NO PRESENCIALES DE CONSULTA ORDINARIA:

• Operativa según facultativos disponibles.

• Se revisarán los pacientes citados en las consultas (las “primeras” se han eliminado de

las agendas).

• Se evaluará la historia, complementarios disponibles y se contactará telefónicamente

con el paciente (en despacho con teléfono abierto al exterior, si no lo está solicitarlo).

• Se emitirá informe clínico de consulta, peticiones y tratamiento si procede, así como

día de revisión aproximado (teniendo en cuenta que las circunstancias habituales se

prolongarán y habrá muchos pacientes pendientes de evaluar). Se imprimirán y se

bajarán a cita previa para su envío al paciente por correo ordinario.

• Se intentará dar de alta a todo paciente que no precise estrictamente seguimiento por

la especialidad correspondiente.

• En caso de detectar algún problema de salud importante y no demorable se remitirá a

CDR (neoplasias) o Posthospitalizado (no neoplásico) o se planteará ingreso programado

(dejar en nuestra secretaria) (solo si el paciente precisa estrictamente evaluación

urgente se remitirá a Urgencias).

REVISIONES NO PRESENCIALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Operativa según facultativos disponibles.

• Se revisarán todos los pacientes citados.

• Solo se contactará con los pacientes que, tras revisar su historia, se considere que no

se puede demorar su realización. En función de las necesidades se habilitarán agendas

específicas o se incluirán en CDR según disponibilidad.

INTERCONSULTA VIRTUAL (Revisión diaria de interconsultas)

• Medicina Interna sectorizada por FEA y Unidad de Primaria, se modificará si es

necesario.

• Especialidades: Por el facultativo que esté en consulta / CDR.

TELEFONO PARA ATENCIÓN PRIMARIA:

• Medicina Interna sectorizada por FEA y Unidad de Primaria, se modificará si es

necesario.

• Especialidades: Por el facultativo que esté en planta / pruebas (¿?).

• Se envía nota a Primaria con la información arriba referida (26/03/20).



52

ANEXO 1

CASO EN INVESTIGACION (CAMA Y Nº NHC): _________ / ___________

FECHA Y HORA DE ENTRADA PACIENTE: ____________________________

REGISTRO DE TRABAJADORES:

Nombre y Apellidos Fecha y Hora

de entrada

Hora de

salida

Actividades realizadas /

incidentes o accidentes

FECHA Y HORA DE SALIDA DEL PACIENTE:

OBSERVACIONES:

REGISTRO DE PERSONAL SANITARIO EN CONTACTO CON PACIENTE

SOSPECHA / DIAGNOSTICO COVID-19.



53

ANEXO 2

DIA:

Salida Condición Entrega de la muestra Informe PCR Resultado en

estación Clínica

¿?¿?¿? (antes de …)

CAMA NHC PACIENTE HORA ESTIMADA DE

RESULTADO

REGISTRO PACIENTES CON RESULTADOS PENDEINTES COVID-19 (13/07/20).



54

CAMA NHC PACIENTE RESUMEN

REGISTRO DE PACIENTES CON RESULTADOS POSITIVOS COVID-19 (13/07/20).



55

Le damos la bienvenida a nuestro Servicio y deseamos la pronta recuperación de su

familiar.

Por motivos de seguridad, no se autoriza en este momento la presencia de

familiares en la habitación, tan sólo en el caso de que consideremos estrictamente

necesario la presencia de un cuidador se autorizará. En este caso SE LE

ENTREGARÁ EQUIPO DE PROTECCIÓN que deberá utilizar según se le indique,

no puede salir de la habitación bajo ningún concepto en las siguientes 24 horas,

se le suministrará comida.

EL PACIENTE DEBE COLOCARSE LA MASCARILLA QUIRÚRGICA QUE SE LE

ADMINISTRÓ EN URGENCIAS CADA VEZ QUE ENTRE PERSONAL DE

NUESTRO SERVICIO A ATENDERLO. Antes de entrar tocaremos en la puerta.

Cuídela y evite que se deteriore, debe durar el máximo tiempo posible.

Es imprescindible que disponga de un TELÉFONO Y CARGADOR para hablar con

usted o el paciente antes de entrar a valorar a su familiar.

En caso de que nos tenga que informar de la evolución de su familiar o tenga dudas

puede llamar al teléfono (sexta: 950.02.92.23) o al (quinta: 950.02.92.86) desde su

móvil. Intente resolver todas las dudas en una sola llamada.

INFORMACION PARA CUIDADORES QUE QUEDARÁN AL CARGO DE PACIENTES

INGRESADOS POR COVID-19 (20/03/20).



56

Anexo 4

Le damos la bienvenida a nuestro Servicio y deseamos la pronta recuperación de su

familiar.


familiares en la habitación.

Es muy importante que EL PACIENTE SE QUEDE CON UN TELÉFONO MÓVIL

Y CARGADOR en la habitación para poder contactar con nosotros durante el

ingreso.

Es muy importante que NOS INDIQUE UN TELÉFONO MÓVIL DE CONTACTO

PARA PODER CONTACTAR CON USTED para informarle de su evolución. Le

llamaremos de lunes a viernes aproximadamente entre las 14:00 y las 15:00. Los

fines de semana y festivos sólo le llamaremos en caso necesario.

NO SE OLVIDE DE INDICARNOS LOS DOS TELEFONOS DE CONTACTO (El

de usted y el de su familiar).

INFORMACION PARA FAMILIARES INGRESADOS POR COVID-19 (20/03/20).



57

Anexo 5

Le damos la bienvenida a nuestro Servicio y deseamos su pronta recuperación.


familiares en la habitación.

ES MUY IMPORTANTE QUE AL INGRESO DISPONGA DE UN TELÉFONO

MÓVIL Y CARGADOR para poder comunicarnos con usted durante el ingreso.

ES MUY IMPORTANTE QUE SE COLOQUE LA MASCARILLA QUIRURGICA

QUE SE LE FACILITÓ EN URGENCIAS CADA VEZ QUE ENTRE PERSONAL

DE NUESTRO SERVICIO PARA ATENDERLE. Antes de entrar tocaremos en la

puerta. CUIDELA AL MÁXIMO Y PROCURE QUE DURE EL MAXIMO TIEMPO

POSIBLE.

Es muy importante que nos indique un teléfono móvil de contacto para poder

contactar con un familiar para informarle de su evolución. Le llamaremos de lunes a

viernes aproximadamente entre las 14:00 y las 15:00. Los fines de semana y

festivos sólo le llamaremos en caso de que sea necesario.

En caso de que no se encuentre bien, toque el timbre o llámenos por teléfono.

En caso de que nos tenga que llamar, puede hacerlo al teléfono (sexta:

950.02.92.23) o al (quinta: 950.02.92.86) desde su móvil. Intente resolver todas

las dudas en una sola llamada.

NO SE OLVIDE DE INDICARNOS LOS DOS TELEFONOS DE CONTACTO (El de

usted y el de su familiar).

INFORMACION PARA PACIENTES INGRESADOS POR COVID-19 (20/03/20).



58

Anexo 6

Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán

recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo

positiva, pero deberán mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su

situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria o hasta que se

obtenga un resultado de laboratorio negativo.

Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo

podrán ir a su domicilio sin aislamiento.

Nos pondremos en contacto con usted a través de………

MEDIDAS PARA PACIENTES QUE AL ALTA PERMANEZCAN EN

AISLAMIENTO:

Requisitos para la atención domiciliaria:

• No es necesario que el paciente viva acompañado si se puede asegurar una

asistencia telefónica.

• El paciente debe disponer de un teléfono que garantice la comunicación

permanente con el personal sanitario hasta la resolución de los síntomas.

• Aunque cada caso se deberá valorar de forma individual, como norma general no

debería haber convivientes con condiciones de salud que supongan una

vulnerabilidad: edad avanzada, enfermedades crónicas, inmunodepresión,

embarazo…

• Tanto el paciente como sus convivientes deben ser capaces de comprender y

aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención

y control de la infección.

Recomendaciones para el paciente en aislamiento:

• El paciente deberá permanecer preferiblemente en una estancia o habitación de

uso individual o, en caso de que esto no sea posible, en un lugar en el que se pueda

garantizar una distancia mínima de 2 metros con el resto de los convivientes. La

puerta de la habitación deberá permanecer cerrada hasta la finalización del

aislamiento. En caso de que sea imprescindible que el paciente haga uso de las

zonas comunes del domicilio, deberá utilizar mascarilla quirúrgica y realizar higiene

de manos al salir de la habitación y antes de entrar en ella.

• La estancia o habitación deberá tener una ventilación adecuada directa a la calle.

No deben existir corrientes forzadas de aire provenientes de sistemas de calor o

refrigeración. Las zonas comunes también deberán mantenerse bien ventiladas.

• Si es posible, se dispondrá de un baño para uso exclusivo para uso del paciente, o

en su defecto, deberá ser limpiado con lejía doméstica tras cada uso que haga el

paciente.

• Se recomienda disponer de un sistema de comunicación por vía telefónica o

mediante intercomunicador (como los utilizados para la vigilancia de los bebés)

para comunicarse con los familiares, sin necesidad de salir de la habitación.

INFORMACION PARA PACIENTES AL ALTA POR POR COVID-19 (20/03/20).



59

• En el interior de la estancia o habitación deberá colocarse un cubo de basura, con

tapa de apertura de pedal, y en su interior una bolsa de plástico con cierre para

depositar los residuos.

• Se recomienda disponer utensilios de aseo de uso individual y de productos para

la higiene de manos como jabón o solución hidroalcohólica.

• La ropa personal, ropa de cama, toallas, etc. deberán ser de uso exclusivo del

paciente y cambiarse frecuentemente.

• La persona enferma deberá seguir en todo momento las medidas de higiene

respiratoria: cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con el codo

flexionado o pañuelos desechables que se depositarán en el cubo de basura

dispuesto dentro de la habitación tras su uso.

• El paciente deberá lavarse las manos con frecuencia con agua y jabón. También

podrá utilizar soluciones hidroalcohólicas si están disponibles.

• La persona enferma no deberá recibir visitas durante el periodo de aislamiento.

• Se recomienda disponer de un registro de entrada y salida diario de personas que

accedan a la habitación.

Medidas de prevención para las personas que conviven en el domicilio:

• Los miembros de la familia y convivientes deben permanecer en una habitación

diferente, teniendo el mínimo contacto con el caso. Evitar el contacto directo con

los fluidos corporales, especialmente los orales o secreciones respiratorias, y

heces. No se deben compartir objetos de uso personal tal como cepillos de dientes,

vasos, platos, cubiertos, toallas, ropa, etc.

• Todos los convivientes deben lavarse las manos con agua y jabón o solución

hidroalcohólica después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno

inmediato.

• Los miembros de la familia, convivientes y personas encargadas de los cuidados

realizarán auto vigilancia de la aparición de síntomas de infección respiratoria

aguda como fiebre, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar; y consultarán

con los servicios de salud si éstos aparecieran, con el fin de detectar precozmente

la aparición de un posible caso.

Recomendaciones de específicas para personas responsables de los cuidados:

• Se evaluará de forma individual que las personas responsables de los cuidados de

los pacientes no tengan factores riesgo de complicaciones para el COVID-19:

enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares, renales, inmunodepresión, diabetes,

embarazo….

• Si es necesaria la prestación de cuidados, se ha de procurar que sea una única

persona la que proporcione atención.

• Deberá lavarse de manos frecuente con agua y jabón o solución hidroalcohólica

después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno inmediato.

• Si el cuidado requiere una aproximación a una distancia inferior a un metro, el

paciente llevará una mascarilla quirúrgica.



60

• Como medidas adicionales se emplearán guantes desechables si se va a entrar en

contacto con secreciones del enfermo, tras su uso se desecharán y se lavarán las

manos inmediatamente después.

Manejo de residuos:

• Los residuos del paciente, incluido el material desechable utilizado por la persona

enferma (guantes, pañuelos, mascarillas), se han de eliminar en una bolsa de

plástico (BOLSA 1) en un cubo de basura dispuesto en la habitación,

preferiblemente con tapa y pedal de apertura, sin realizar ninguna separación para

el reciclaje.

• La bolsa de plástico (BOLSA 1) debe cerrarse adecuadamente e introducirla en

una segunda bolsa de basura (BOLSA 2), al lado de la salida de la habitación, donde

además se depositarán los guantes y mascarilla utilizados por el cuidador y se

cerrara adecuadamente antes de salir de la habitación.

• La BOLSA 2, con los residuos anteriores, se depositará en la bolsa de basura

(BOLSA 3) con el resto de los residuos domésticos. La BOLSA 3 también se

cerrará adecuadamente.

• Inmediatamente después se realizara una completa higiene de manos, con agua y

jabón, al menos 40-60 segundos.

• La BOLSA 3 se depositará exclusivamente en el contenedor de fracción resto (o

en cualquier otro sistema de recogida de fracción resto establecida en la entidad

local), estando terminantemente prohibido depositarla en los contenedores de

recogida separada de cualquiera de las fracciones separadas (orgánica, envases,

papel, vidrio o textil) o su abandono en el entorno.

Limpieza:

• Lavar la ropa de cama, toallas, etc. de las personas enfermas con jabones o

detergentes habituales a 60-90 °C y dejar que se seque completamente. Esta ropa

deberá colocarse en una bolsa con cierre hermético hasta el momento de lavarla.

No sacudir la ropa antes de lavarla.

• Los cubiertos, vasos, platos y demás utensilios reutilizables se lavarán con agua

caliente y jabón o preferiblemente en el lavavajillas.

• Las superficies que se tocan con frecuencia (mesitas de noche, muebles del

dormitorio…), las superficies del baño y el inodoro deberán ser limpiadas y

desinfectadas diariamente con un desinfectante doméstico que contenga lejía

diluida (1 parte de lejía doméstica al 5% en 50 partes de agua) preparado el mismo

día que se va a utilizar.

• La persona encargada de la limpieza deberá protegerse con guantes y mascarilla

(si está disponible).

• Tras realizar la limpieza se deberá realizar higiene de manos.



61

ANEXO 7: CUESTIONES ETICAS: RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE

DECISIONES EN LA SITUACION EXCEPCIONAL DE PANDEMIA COVID-19.

DECISION DE INGRESO EN UCI CON RECURSOS LIMITADOS (SEMICYUC):

• Establecer, en todos los pacientes ingresados en las plantas de hospitalización

(ingresados por COVID-19 u otros motivos), una planificación anticipada y

documentarlo en la historia clínica, con definición clara de si existe o no indicación

de ventilación mecánica y/o ingreso en UCI y comunicarla al resto del equipo y

especialidades.

• Se debe consultar siempre si el paciente dispone de voluntades anticipadas y seguir

sus instrucciones, consultando a los representantes designados en el documento de

voluntades anticipadas.

• Siempre debe existir un beneficio grande esperable y reversibilidad.

• Principio coste/oportunidad: tener en cuenta que admitir un ingreso puede implicar

denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más. Evitar el criterio

“primero en llegar, primero en ingresar”.

• No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como, por ejemplo,

situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de muerte calculado por

escalas de gravedad elevado —cuando éstas sean fiables en su uso individual— o

situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc.

• En situaciones en las que los recursos necesarios superen los disponibles deberán

aplicarse criterios de triaje de ingreso en la UCI.

• Todo paciente, afectado de Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), tiene derecho a

recibir asistencia sanitaria y se determinará la intensidad terapéutica, según criterios

objetivos de idoneidad y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de

vida y funcionalidad. Solo ingresaran en UCI pacientes de prioridad 1 y 2.

• Ante pacientes críticos con otras patologías críticas que no puedan estar en otras

áreas asistenciales, como reanimación o semicríticos, diferentes a la infección

respiratoria por COVID-19, se debe valorar ingresar prioritariamente a quien más se

beneficie o tenga mayor expectativa de vida, en el momento del ingreso.

• Ante dos pacientes similares, se debe priorizar a la persona con más años de vida

ajustados a la calidad (AVAC) o QALY (Quality-Adjusted Life Year). Son un indicador

combinado del estado de la salud que aúna cantidad y calidad de vida. Priorizar la

mayor esperanza de vida con calidad.

• En personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de

discapacidad por encima de la supervivencia aislada.

• Valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con una expectativa de

vida inferior a 2 años, establecida mediante herramienta NECPAL o similar.

www.semicyuc.org [12/15]



62

• Todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente

mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación

mecánica no invasiva (en estos dos últimos procedimientos se considerará la relación

riesgo/beneficio por la producción de aerosoles en habitaciones compartidas y la

disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalización convencional) y se seleccionará,

cuidadosa e individualmente, la indicación ventilación mecánica invasiva según indicación

y evaluando riesgo/beneficios.

• Todo paciente entre 70 y 80 años con IRA sin patología previa importante es

subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva.

• En los pacientes entre 70 y 80 años que presentan alguna de estas comorbilidades

moderadas-graves (ICC, miocardiopatía dilatada, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal

crónica, etc.) se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará

preferentemente con VMNI o similar según disponibilidad.

• Cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades

degenerativas, no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva.

• Ingresos condicionados o ICU trial: en los casos en los que no esté claro el

potencial beneficio de la instauración de tratamientos invasivos se ingresarán de

forma condicionada a la evolución clínica en las primeras 48 horas, valorando el fracaso

orgánico medido por el SOFA al ingreso y reevaluando la evolución medida por esta

escala 48 horas después de tratamiento de soporte total. Se informará al paciente y/o



63

a sus familiares del plan terapéutico y de la posibilidad de aplicar adecuación de

medidas terapéuticas en caso de falta de respuesta.

• El criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones

generales, siempre que sea razonado, argumentado y se consensue en la sesión clínica

diaria o por el Comité de Ética asistencial.

• Las decisiones de adecuación terapéutica, idealmente, deben consensuarse con el

paciente y/o familiares, pero en esta situación excepcional puede ser difícil tomar

decisiones ya sea vía telefónica. En estos casos, si no hay posibilidad de consensuar las

decisiones, recordar que el garante de la toma de decisiones es el equipo sanitario del

paciente.

• Contactar con el Comité de Ética Asistencial para que pueda ayudar en la prevención o

resolución de conflictos de valores entre las partes implicadas (profesionales,

pacientes, familiares e institución) relacionados con la toma de decisiones.

• Establecer objetivos a conseguir durante el ingreso y, si no se consiguen, se pondrá de

manifiesto la futilidad del mismo y la necesidad de retirar los soportes y se cambiará a

objetivos paliativos.

• En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional,

plantear la retirada terapéutica sin dilación por futilidad e iniciar la aplicación de

medidas paliativas.

Documents

ADAPTACION DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Y ......información sobre comorbilidades, VVAA/exploración paciente y/o familiar sobre preferencias y valores, calidad de vida objetiva