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SEPTIEMBRE-OCTUBRE NO. 81 / 2013

s común que nos genere incertidumbre el cambio, para muchos es difícil aceptarlo y por eso es más cómodo el continuar en la zona de confort que ya conocemos y hasta dominamos.

No sé sí a ti te pase, tal vez eres muy bueno haciendo prótesis re-movible o fija sobre metal, es algo que has hecho por muchos años, sin embargo el mercado cambia vertiginosamente: se habla de que utilizar el metal es dañino para la salud, por consiguiente se nos invita a cambiar de materiales y técnicas. Sientes como si te estuvieran atacando a ti, porque hablan mal de algo con lo que has convivido casi toda tu vida laboral, entonces te quedan dos cosas por hacer:1. Aferrarte a lo que te ha dado de comer durante años y alejarte de congresos, capacitación y publicaciones.2. “Tomar al toro por los cuernos” y empaparte de información ya sea para susten-tar tu elección de seguir trabajando con metal o si te convence la nueva tendencia entonces cambiar pero con sustento. Así convencerás a tus odontólogos para que ofrezcan los nuevos materiales y beneficiar al paciente con las ventajas de esta opción.Si bien es difícil tomar decisiones cuando estamos en un periodo de crisis porque tendemos a encerrarnos en esa “seguridad” que nos genera lo ya conocido, sólo quienes poseen astucia, audacia y valentía darán el salto al cambio: tomarán esa crisis como oportunidad para ser pioneros y se apoderarán de esa novedad, la ha-rán suya y sacarán la mayor ventaja.No te digo que cambies sólo porque la moda lo impone, más bien te invito a que juntos nos aventuremos a explorar nuevos horizontes, exponernos al error y expe-rimentar la libertad que nos da el conocimiento.

Ahora vamos por el 2do. Encuentro Internacional de prótesis parcial removible y prostodoncia total, este 7 y 8 de Marzo en la Ciudad de

México. ¡Aquí nos vemos!!!

“La crisis se produce cuando lo viejo no acaba de morir y cuando lo nuevo no acaba de nacer”

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2. Encerado del sector anterior3. La guía de diagnóstico

4. Encerado del sector posterior5. Los detalles de la morfología

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titulo

Ricardo Brito G. Odontólogo, Rehabilitador Oral.

Mock-up como herramienta para resultados predecibles en el sector anterior

Lograr que el paciente acepte los tra-tamientos odontológicos siempre ha sido un reto. Actualmente las nuevas tendencias nos conducen a resultados más predecibles y confiables tanto para ellos como para el técnico proté-sico y odontólogo. El Diseño de Sonrisa

Digital, las técnicas de Mock-Up aditiva y restauraciones mínimamente inva-sivas serán el objeto de esta sinopsis, siendo todos ellos un factor determi-nante en la nueva era de la odontología. Los encerados diagnósticos y las res-tauraciones provisionales siempre han

sido la mejor herramienta para lograr resultados deseados en la odontología.Lamentablemente, nos hemos encon-trado históricamente con inconvenien-tes como la aceptación por parte del paciente a recibir dichas restauracio-nes provisionales, ya que esto normal-


mente conlleva una preparación den-tal previa.

Actualmente el American Collage of Prosthodontic (ACP) propone que el estado psicológico del paciente pue-de afectar la dificultad del tratamiento odontológico, en particular un trata-miento invasivo, alterando el resultado definitivo.

Tomando en cuenta lo anterior, es res-ponsabilidad de los odontólogos junto con las nuevas tendencias, el llevar a cabo procedimientos donde los resul-tados finales puedan ser visualizados antes de realizar modificaciones irre-versibles en la dentadura de nuestros pacientes, creando así un ambiente de conformidad y aceptación total por parte de ellos.

Procedimientos de montaje articular, encerado diagnóstico y restauraciones provisionales están muy documenta-dos en la literatura clásica. Lo que se pretende es ubicar el mismo contexto con las nuevas tendencias y aplicarlos a la práctica moderna, dando así un salto generacional a un problema an-tiguo de la odontología.

Los odontólogos estamos de acuerdo cuando decimos que siempre tenemos que agotar todos los medios diagnósti-cos, para que la restauración tenga el mayor éxito y aceptación por parte del paciente, en concreto: la importancia de una meticulosa observación, antes de colocar cualquier tipo de material a la boca.

Hecha esta consideración previa, re-sulta una guía interesante el modelo

Primera EtapaDiagnóstico Digital más arte de laboratorio

del Diseño de Sonrisa Digital (DSD), (Técnica elaborada con el Dr. Christian Coachman), como primer estadio de la consulta odontológica encaminada al sector anterior. Ya que es una herra-mienta conceptual multiuso, en tanto fortalece la visión diagnóstica, mejora comunicación entre odontólogo, técni-co protésico y paciente, permite mejo-rar la predicción durante el tratamiento, y a su vez, facilita un cauteloso análisis facial y dental del caso a tratar.

Diseño de Sonrisa Digital. Planificación previa para la restauración de Carillas de dientes centrales, coronas en dientes laterales y lentes cerámicos para dientes caninos Fig 1. DSD. paso 1 la cruz.

Fig 2. Paso 7 del DSD. Diseño de siluetas dentales.


Lo versátil del concepto del Dr. Coach-man resulta aún más interesante cuando se mira desde una doble pers-pectiva: la primera por el hecho de que una vez realizado el DSD, el paciente tendrá la capacidad de poder ver una aproximación acertada del caso con fotografías de sí mismo bastándole al odontólogo con tomar unas impresio-nes preliminares y montaje en articula-dor. La segunda, sería que dicho aná-lisis es totalmente estandarizado con mediciones reales, que el técnico de laboratorio podrá utilizar en cualquier momento para poder generar los ence-rados diagnósticos.

Brevemente el DSD consta de fotogra-fías extra e intraorales, para luego pa-sar a una serie de 10 pasos en la com-putadora para completar el análisis:1. La cruz: Trazo en el centro de la fo-tografía facial con componente dental (Fig. 1).2. Arco facial digital.3. Análisis de sonrisa.4. Simulación de sonrisa.5. Transferencia de la cruz de fotogra-fía facial a la fotografía dental.6. Medición de la proporción dental.7. Diseño de siluetas dentales. (Fig. 2)8. Evaluación de estética rosada y blanca.9. Calibración con regla digital.10. Transferencia de la cruz virtual al modelo de yeso.

Una vez realizado este análisis, es pre-ciso plasmar lo diseñado en el modelo de estudio, con las medidas genera-das por computadora. He aquí el tra-bajo del técnico de laboratorio: el de reproducir el arte virtual en arte real.Como se ha dicho anteriormente, el arte virtual ahora se tiene que mate-rializar bajo las manos expertas que generarán el encerado funcional sobre

Fig 3. Encerado funcional individualizado bajo composición de visagismo.

el modelo en yeso (Figs. 3-4). Y a partir de éste modelo encerado, se realizará un duplicado para poder llevar el ma-terial restaurador provisional a la boca del paciente sin que tenga que ser pre-parada la boca del mismo.

Segunda EtapaMock-up con Técnica Aditiva

Los provisionales sirven como una excelente herramienta para la evalua-ción de las necesidades del pacien-te. Está en nuestras manos el uso de métodos más sofisticados donde se integre un Mock-up (restauración pro-visional) bajo la técnica aditiva directa como medio de diagnóstico, para com-pensar el envejecimiento o pérdidas severas de tejido dental.

El Mock-up directo puede ser definido como la fabricación de un modelo de resina acrílica auto-polimerizable di-recta, sobre las superficies de los dien-

tes del paciente no preparados, por medio de un templete o duplicado de silicona con base en un encerado de laboratorio (Fig 5).

Ésta técnica permite una comunica-ción entre odontólogo, paciente y técnico protésico, que involucra una visualización del resultado tridimen-sional intraoral durante un período de tiempo, con la posibilidad de ser modi-ficado o retirado.

27tecnicadental.com


La técnica es sencilla una vez reali-zados todos los pasos anteriormente descritos. Lo que corresponde aho-ra es citar a la paciente y proponerle opciones de tratamiento. Una vez de-cidido (en este caso se rechaza la co-locación de ortodoncia y se valora el contorneo gingival como plan de trata-miento), se procede a realizar el Mock-up en la boca del paciente.

1. Verificación del encerado y aceptación del mismo por parte del paciente (Fig 4).

2. Duplicado del mismo con silicona de laboratorio (Fig 5).

Fig 4. Encerado funcional.

Fig 5. Duplicado del encerado.

Fig 6. Eliminación de silicona sobre tejido gingival.

Fig 7. Índice cargado con Bis-Acryl.

Fig 8. Posicionamiento en boca del paciente.

Fig 9. Eliminación de excesos de material.

Lo más atractivo de la técnica es que durante todo el

procedimiento, sigue siendo 100% reversible si no se llega

a un acuerdo o se tienen discrepancias sobre del

tratamiento odontológico.

3. Eliminación con bisturí y luego con una fresa de diamante de silicona que se encuentra sobre el tejido gingival con el fin de no cubrir esta área con la resina acrílica y para fácil remoción de excesos (Fig 6).

4. Aislamiento con vaselina de las su-perficies palatinas y gingivales vesti-bulares para una fácil remoción de la resina acrílica.

5. Grabado de un punto en la porción vestibular de los dientes a recibir el Mock-up y asegurar la retención (lavar y secar).

6. El índice de silicona es cargado con material restaurador provisional (bis-acryl Sistemp. Ivoclar. A2) (Fig 7).

7. Posicionamiento del mismo en boca del paciente bajo presión axial junto con la eliminación del material exce-dente hasta que se haya completado la polimerización del mismo (Fig 8 -9).

8. Retiro del índice de silicona y verifi-cación del mismo.

9. Si se desea se pueden colocar pig-mentos de resina polimerizados para hacer una aproximación aún más real.

Una vez concluido este procedimiento, se tendrá una idea clara y tridimensio-nal sin haber realizado preparaciones dentales de lo que se plantea con el tratamiento odontológico. Se procede a tomar nuevas fotografías y videos para que la paciente tenga otra pers-pectiva de su boca y cómo se ve aho-ra (Fig 10). Justo en este momento se realizan las primeras modificaciones con base a proporciones de largos y anchos dentales, valoración funcional que comprende la verificación fonéti-ca, oclusal y estética. Se instruye a la paciente, sobre la manera que debe ser mantenida este tipo de restaura-ción provisional y se procede a que los mismos pasen por un período de prueba de hasta de 2 semanas con la paciente para que se acostumbre al cambio.

Una vez verificadas y aceptadas las restauraciones, se le cita para realizar la preparación dental adecuada.



En el consultorio con el paciente, y trasladando los nuevos arreglos diag-nósticos a un segundo duplicado, nos tomamos el tiempo para continuar y hacer la preparación dental directa so-bre el Mock-Up. Esta estrategia de la preparación se basa en la técnica des-crita por el Dr. Galip Gurel y por el Dr. Pascal Magne, ya que la reducción se realiza a expensas de la restauración provisional con volumen final que va a tener la misma, preservando así tejido dental tanto de esmalte como la crítica unión amelo-dentaria.

Fig 10. Fotografía del provisional concluido.

Fig 11. Fresas Calibradas.

Fig 13. Preparación en boca.

Tercera EtapaPreparación mínimamente invasiva

Una vez finalizada esta primera prepa-ración, se pasa un grafito por los ca-nales dejados por las preparaciones para que nos sirva de guía de reduc-ción, ya que se terminará de realizar la preparación. En este momento, se puede remover el resto del Mock-Up, y realizar la preparación definitiva den-tal, con técnica convencional hasta que se borren las marcas de grafito de las primeras reducciones, y se realice la separación proximal.

Luego de terminadas las preparacio-nes, se realiza un doble chequeo con una matriz de silicona para verificar que tengamos suficiente espesor para el futuro material restaurador. Des-pués se procede a realizar la toma de impresión definitiva para la confección de restauración definitiva, se realiza montaje en articulador, registro de mordida para poder enviar al labora-torio y que éste pueda confeccionar la

restauración definitiva (Fig 14 y 15).Una vez concluido todo, se procede a colocar ahora una nueva restauración provisional de la misma manera des-crita anteriormente, pero ahora con el espesor incrementado, ya que se ha realizado ahora la preparación dental para recibir un material restaurador. Tomando en cuenta lo descrito, es pertinente decir que en esta técni-ca no sólo la preservación es lo más importante, sino la ventaja mecánica residual que obtenemos al adherir la mayor cantidad de esmalte, exponien-do la mínima cantidad de dentina.

Conclusión

Con esta sinopsis podemos demostrar, que como clínicos podemos proveer al paciente de procedimientos predeci-bles, de alta estética y por consiguien-te, altamente satisfactorios.Fig 12. Calibración de la preparación.

3 etapas

un resultado estético

predecible

5 mm

La preparación es crítica, y es asisti-da con fresas calibradas para poder generar patrones de profundidad de corte adecuada (Fig 11). Ambas fre-sas tienen características ideales. La primera para tercio medio e incisal, tiene un diámetro de 1.4mm, para que cuando se coloque paralela a la cara

vestibular, genere una profundidad de 0.7mm y la segunda, sólo para tercio cervical, la cual tiene un diámetro total de 1mm, para que cuando se coloque de la misma posición que la anterior, genere una profundidad de 0.5mm (Fig 12-13).


Fig 14.- Restauración difinitiva cementada.

Fig 15.- Restauración difinitiva cementada, vista oclusal.

Tercera EtapaPreparación mínimamente invasiva

La tecnología nos lleva al desarrollo de nuevas técnicas, cada vez menos invasivas, mejores pensadas, fortale-ciendo los vínculos entre odontólogos, paciente y técnicos protésicos, desde el primer contacto con el paciente has-ta la inserción de la restauración defi-nitiva en boca del mismo.

Se debe hacer una mención específica de esta técnica, ya que como se nom-bró anteriormente, es capaz de evitar preparaciones dentales agresivas, y a su vez generar una ventaja adicional, ya que se mantiene en gran parte la integridad del esmalte, ampliamen-te descrito y evaluado como sustrato ideal para poder realizar adhesión a tejidos dentales.

También podemos decir que bajo estos parámetros actuales de la odontología es grato considerar obras bibliográfi-cas donde nos recuerdan que siempre debemos preservar lo existente, ante la meticulosa restauración de lo per-dido.

BIBLIOGRAFÍA

- Allen. E, Baynes. S, Cronin. R, Donovan. T, Kois. J, “Annual review of selected dental lit-erature: Report of the committee on scientific investigation of the American Academy of Re-storative Dentistry”. Vol 91, No 1. Jul 2004. - Anuasavice K J, editor. Pîhilip’s Science of Dental Material. 11 ed: Elsevier Science; 2003- Coachman. C, Calamita. M. Digital “Smile De-sign: A tool for treatment planning and comu-nication in Esthetic Dentistry”. QDT 1-3 2012.- Della Bona. A, Kelly. R. “The clinical success of all-ceramic restoration”. J Am Dent Assoc 200;139;8s-13s- Donovan. T. “Factors essential for success-ful all-ceramic restoration”. J Am Dent Assoc 2008;139;14s-18s.-Edelhoff. D, Sorensen JA. “Tooth structure re-moval associated with various preparation des-ings for anterior teeth”. JPD 2002;87:503-509- Gamer S, Tuch R, García LT. M. M. “House mental classification revisited: Intersection of particular patient type and particular dentist´s needs”. J Prosthet Dent. 2003;89:297-302.- Gurel. G. “The Science and Art of Porcelain

Laminated Veneers”. Quintessence Publishing Co. Ltd. 2003.- Heintze. S, Rousson V. “Fracture rates of IPS Empress all-ceramic crowns- A systematic re-view”. Int J Prosthodont 2010;23:129-133- Magne. P. “Novel porcelain laminate prepara-tion approach driven by a diagnostic Mock-Up”. J Esthet Restor Dent 16:7-18,2004- Magne. M, Magne.P, Cascione. D. “Optimized laboratory-fabricated provitionals. Dental Dia-logue”.68-75 April 2006.- Mamaly. R, Cascione. D, Magne. P, “Diagnos-tic mock-ups as an objective tool for predict-able outcome with porcelain laminated veneers in esthetically demanding patients: a clinical re-port”. J Prosthet Dent. 2008;99:333-339.- Paolucci. B, Calamita. M, Coachman. C, Gurel. G, Shayder. A, Hallawel. P. “Visagism: The art of dental composition”. QDT 2012.- Schmidt. K, Chiayabutr. Y, Phillips. K, Kois. J. “Influence of preparation desing and existing condition of tooth structure en load failure of ceramic laminate veneres”. JPD 2011;105:374-382.- Spear. F, Holloway. J. “Which all-ceramic sys-tem is optimal for anterior esthetics?”. JADA 2008:139(9 suppl):19s-24s.


El cuarto factor no depende de la prótesis sino de los ele-mentos que la soportan; para poder explicar esto de una ma-nera más facil llamaré a la prótesis “aparato protésico” y al soporte “terreno protésico” tendríamos pues, unidades fun-cionales que dependan de uno (en su diseño y constitución) y unidades funcionales que dependen del otro (en cuanto a su preparación previa). Ejemplo de ello es la Torre de Pisa, cuya inclinación se debe tanto a sus componentes estructu-rales, como al terreno que la soporta: cuando empezaron a construirla el terreno empezó a ceder, por lo que la parte su-perior tiene una inclinación distinta a la de la parte inferior.

Siendo así, cada aparato protésico tiene sus propias unida-des de retención como lo son: soporte y estabilidad; cada prótesis tendrá su propia unidad de fijación.

En Prótesis total, la unidad de fijación estará dada por la es-tabilidad de la mucosa adherida al hueso, vale decir que, un excelente soporte en cuanto a cantidad de superficie y

Fijación: Asegurar un cuerpo a otro.En este caso los elementos con los que cuente el paciente en boca serán los que pondrán la base para fijar la prótesis que realizamos. Es muy importante conservar dicha fijación la cual dependerá de la salud dental o periodontal del paciente, la higiene será esencial en el éxito a mediano o largo plazo de la rehabilitación lograda por una prótesis.

al contorno fisiológico del reborde residual debe-rá depender de la cantidad de hueso remanente (que es en definitiva quien soportará las fuerzas oclusales) y no de un tejido hiperplásico móvil o pendular.

En prótesis removible o fija estará dada por la re-lación de inserción periodontal de las piezas pi-lares con respecto a la corona clínica del mismo.

En prótesis implanto retenida la unidad de fija-ción está íntimamente ligada a la oseointegración del implante.



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